Serøs meningitt, akutt encefalitt og akutt disseminerende encefalomyelitt (ADEM)

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen
    • Revidert 2006: Claus Klingenberg, Henrik Døllner og Inger Sandvig
    • Revidert 2013: Henrik Døllner, Björn Bjurulf og Claus Klingenberg

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Serøs (aseptisk) meningitt og akutt encefalitt er primære infeksjoner med viral invasjon av CNS. Oppstår hyppigst via viremi med hematogen spredning til CNS. Sjeldnere intranevronal spredning til CNS, f.eks. herpes simpleks virus (HSV). Encefalitt forekommer relativt sjelden, men er hyppigst barn < 10 år (innsidens omtrent 10/100 000 barneår).

    Etiologi

    Serøs meningitt: Enterovirus er klart vanligste årsak i Norge (andre mulige agens, se under).

    Encefalitt:  «Vanligste» agens er avhengig av hvor i verden man befinner seg, se under.

    • Herpes-virus: HSV, VZV, EBV, CMV, human herpes virus 6.
    • «Luftveisvirus»: Adenovirus, RS virus, influensa virus, parainfluensa virus.
    • «Tarmvirus»: Enterovirus (rotavirus, norovirus), parechovirus
    • «Eksotiske» virus (reiseanamnese!): Tick borne encephalitis-TBE virus (gir sjeldent encefalitt hos barn, vanligere med serøs meningitt; finnes i Norge), Dengue feber, japansk encefalitt, rabies, poliovirus etc
    • Barnesykdommer: Kusma og meslinger.
    • Borrelia (se Generell veileder i pediatri, Borreliose).
    • Mycoplasma pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae. NB! Mycoplasma pneumoniae kan også indusere en immunmediert postinfeksiøs inflammasjon/encefalopati (ADEM), se under.

    Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM) er en tilstand med akutt/subakutt immunmediert, inflammatorisk, multifokal demyelinisering av sentralnervesystemet. Oppstår som oftest fra 1 uke til 1 måned etter virusinfeksjoner (luftveier). Ses også etter vaksinering. Basert på det kliniske forløpet kan en akutt infeksiøs encefalitt og ADEM være vanskelige å skille fra hverandre. Funn på MR cerebrum kan være nyttig for å skille disse to tilstandene, se under.

    Autoimmun encefalitt bør mistenkes ved uklar årsak til encefalitt med utvikling av symptomer i løpet av dager til uker. Barnet har tegn på inflammasjon i sentral nervesystemet som vanligvis responderer på immunmodulerende behandling. NMDA reseptor encefalitt er den vanligste (ca. 4 % av alle encefalitter hos barn). Andre er limbisk encefalitt, opsoclonus-myoclonus og Rasmussens og Hashimotos encefalitter.

    Symptomer og funn

    Serøs meningitt: Pasienten har oftest feber, hodepine og nakkestivhet, men ikke endret/nedsatt bevissthet, og ingen fokale nevrologiske symptomer. Serøs meningitt er en godartet infeksjon som imidlertid kan være vanskelig å skille fra en bakteriell meningitt initialt. Ved akutt sykdomsbilde vil den initiale vurdering og prøvetaking være som ved akutt bakteriell meningitt (se Bakteriell meningitt).

    Akutt encefalitt (meningoencefalitt): Pasienten har oftest triaden feber, hodepine og nedsatt/endret bevissthet. Taleforstyrrelse, desorientering, endret adferd, ataksi, nakkestivhet, fokale nevrologiske symptomer (hemiparese og kramper) forekommer. Det er stor variasjon i symptomer og forløp avhengig av agens og graden av hjerneaffeksjon. Det er risiko for senskader/nevrologisk sekvele etter en akutt encefalitt, spesielt etter HSV- og mykoplasma encefalitt.

    ADEM: Pasienten får rask utvikling av symptomer (timer til få dager), og kan raskt progrediere til koma. Sykdommen er multifokal med et vidt spekter av manifestasjoner: nedsatt bevissthet, feber, hodepine, oppkast, nakkestivhet, kramper, motoriske forstyrrelser som hemiparese, hjernenerveutfall, optikus nevritt, bulbære symptomer med svelgebesvær, cerebellære symptomer med ataksi, pyramidebane affeksjon (hyperrefleksi), symptomer på myelitt med f.eks. blære-tarm affeksjon etc. Økt hjernetrykk med risiko for herniering kan forekomme, og alvorlig CNS affeksjon samt cervikal affeksjon (myelitt) kan gi respirasjonssvikt. ADEM bedres ofte spontant i løpet av uker til måneder.

    Residiv er rapportert i 10–25 % av tilfellene, og da vanligvis innen et par måneder etter seponering av steroid behandling. Mange residiv har forekommet etter for rask nedtrapping av steroider. Ved residiv må man differensialdiagnostisk huske på MS.

    Prognosen er vanligvis god med lav mortalitet og de fleste utvikler ikke nevrologisk sekvele.

    Autoimmun encefalitt: Ved NMDA reseptor encefalitt ses initialt noen dager med influensalignende symtomer. Deretter søvnforstyrrelse, psykiatriske symptomer, autonom dysfunksjon, kramper, bevegelsesforstyrrelse (for eksempel dyskinesier) og redusert bevissthet. Tegn på inflammasjon i sentralnervesystemet på MR caput og ved undersøkelse av spinalvæske (lymfocytose).  Tegn på IgG produksjon i sentralnervesystemet ved undersøkelse av oligoklonale bånd. Det er lignende symptomer ved limbisk encefalitt men uten bevegelseforstyrrelse. Psykose og dyskinesier er uvanlig ved viral encefalitt.

    Differensialdiagnoser

    Bakteriell meningitt, tuberkuløs meningitt, hjerneabscess, transvers myelitt, optikus nevritt, andre encefalopatier ved metabolsk sykdom (mitokondriesykdom, glutarsyreuri, Wilson med flere), elektrolyttforstyrrelser, hypoglykemi, leversvikt, nyresvikt, Reyes syndrom hjernesvulst, økt intrakranielt trykk, vaskulære malformasjoner, vaskulitt/SLE, hjerneblødninger, progressiv myoklon epilepsi, nydebutert psykose, intoksikasjon, For oversikt se ”acute toxic metabolic encephalopaties in children” via Helsebiblioteket (ref. 6) 

    Diagnostikk og utredning

    Ved mistanke om akutt encefalitt og/eller ADEM må utredningen være bred. Nedenfor nevnes en rekke undersøkelser som er/kan være aktuelle

    Ved mistanke om serøs meningitt kan man klare seg med en mer begrenset utredning. Grundig sykehistorie. Sykdomsforløp (akutt, bifasisk), bevissthet, andre symptomer (luftveier, tarm etc.), forutgående infeksjoner, utenlandsopphold, etc.

    Blodprøver: Hb, hvite m/diff, trombocytter, glukose, elektrolytter, CRP, ALAT, GT, syre-base status, oligoklonale bånd, laktat og evt. ammoniakk. Blodkultur.

    Serologiske undersøkelser. Titer-stigning eller spesifikke IgM for: HSV, VZV, EBV, CMV, mykoplasma, Borrelia, TBE etc. Parotittvirus og meslingevirus kan være aktuelt hos innvandrere eller ved mistanke om sviktende vaksinasjonsoppfølging. Ved positiv reiseanamnese overvei: Asia (Dengue, japansk encefalitt), Sør-Sverige/Sentral Europa (TBE).

    Spinalpunksjon er viktig; ta minst 4 ml væske. Det gjøres følgende undersøkelser

    • Klinisk kjemisk analyse: Leukocytter, protein, glukose. Protein og leukocytter vanligvis økt (pleocytose) ved serøs meningitt (oftest mononukleære celler, men i initialfasen kan det være granulocytter i spinalvæsken). Økt protein ved encefalitt. Pleocytose og økt protein i spinalvæsken ved ADEM. Dog ikke uvanlig med normale funn ved encefalitt og ADEM. Oligoklonale bånd, laktat og albumin
    • Mikrobiologiske analyser: Dyrking for bakterier. PCR på HSV, VZV, enterovirus, samt parechovirus hos barn < 0,5–1 år. Det kreves minst 0,2 ml = 4 dråper CSF per agens for PCR. Supplerende diagnostikk diskuteres med mikrobiolog (PCR for Mycoplasma pneumoniae, CMV, EBV, Tb, borrelia etc.). Virusdyrkning i spinal væske gjøres sjeldent. Antistoff undersøkelser i spinalvæske kan utover borreliose brukes til å diagnostisere f.eks. alvorlige meslingetilfeller.
    • Ta av et ekstra glass som kan fryses ned til ev. andre undersøkelser (f.eks. autoimmun encefalitt-antistoffer i spinalvæske og serum, prøver sendes til Nevro-Revma-laboratorium, Haukeland universitetssykehus eller OUS).

    Avføring: 2 avføringsprøver med minst 24 timers mellomrom til enterovirus PCR.

    Prøve fra nasofarynks sekret: Luftveis virus, enterovirus og mycoplasma/chlamydia.

    EEG: Med EEG kan man utelukke non konvulsiv status epileptikus (se Status epilepticus).”Periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDS)” har nærmest vært regnet som diagnostisk for HSV-encefalitt. Påvises imidlertid ikke alltid og ses ved andre former for encefalitt. Mer uspesifikke EEG forandringer (f.eks. langsom bakgrunnsaktivitet) er vanlig ved alle former for encefalitt og ADEM.

    Cerebral MR (akutt encefalitt/ADEM). Ved mistanke om ADEM bør spinal kanalen også undersøkes. Akutt encefalitt: Ofte signalforandringer i grå substans/hjernebark, forandringer kan tidligst påvises med diffusjonsvekting. ADEM: Man ser ofte multifokale større lesjoner, primært i cerebral og cerebellær hvit substans og ev. i hjernestamme eller ryggmarg. Kan også ses i grå substans (som jo også inneholder myelin) i hjernebark, thalamus og/eller basale ganglier. Autoimmun encefalitt: signalforandringer i affiserte hjerneregioner (som mediale temporal lapper, hjernestamme, subcorticalt og cerebellum).

    Evt. Metabolsk screening i urin

    Behandling og oppfølging

    1. Serøs meningitt

    Er man sikker på diagnosen gis kun symptomatisk behandling (febernedsettende, smertestillende). I tvilstilfeller vil man starte med antibiotika (se Bakteriell meningitt) når bakteriell meningitt ikke kan utelukkes. Overbehandling bør unngås og antibiotika seponeres så snart diagnosen er avklart. Aciklovir ikke nødvendig hvis ikke tegn på encefalitt.

    2A. Akutt encefalitt – initial empirisk behandling

    • Start behandling med aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v. og og ceftriaxon 80 mg/kg x 1 i.v. (se under)
    • Let (videre) etter andre årsaker til encefalopati.
    • Beskytt hjernen mot ytterligere skade (OBS: kramper, feber, ernæring, elektrolytt balanse, hypoglykemi, respirasjon og sirkulasjon).

    OBS hjernetrykk. Se Økt intrakranialt trykk og hjerneødem for behandling av høyt hjernetrykk. Diskuter med nevrokirurg hvis truende herniering (overflyttes hvis ikke nevrokirurg på sykehuset). Ved betydelig nedsatt bevissthet, respirasjonsproblemer og/eller alvorlige kramper skal barnet overvåkes på Intensiv avdeling.

    2B. Akutt encefalitt – behandling ved etablert diagnose

    • Behandling av HSV encefalitt. Aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v. over 1 time (ved normal nyrefunksjon). God hydrering er viktig. Behandlingsvarighet 2–3 uker avhengig av grunnlaget for diagnosen og klinisk effekt. NB. Vær klar over at tidlig i sykdomsforløpet kan HSV-PCR være negativ. Ved sterk mistanke anbefales det å gjøre ny spinalpunksjon med ny HSV-PCR analyse før man seponerer aciklovir. Hvis HSV-PCR er negativ ved 2 undersøkelser seponeres aciklovir.
    • Behandling av Mycoplasma pneumonia encefalitt. Ved kort sykehistorie/mycoplasma pneumoniae påvist med PCR i spinalvæske: Vurder antibiotikabehandling, men det foreligger ingen gode studier som kan dokumentere nytten av det. De mest aktuelle alternativene er azitromycin eller doxycyklin (se oversiktsartikkel Thompson C, et al). Ved lengre sykehistorie med initial luftveisinfeksjon, negativ mycoplasma PCR i spinalvæske, men positiv mycoplasma serologi i serum er det mer sannsynlig ADEM. Antibiotika er trolig ikke indisert.
    • Behandling av VZV encefalitt: Oftest god prognose, men aciklovir behandling med doser som ved HSV anbefales i 10–14 dager. Cerebellær ataksi etter vannkopper er godartet og trenger ikke antiviral behandling. Se Akutt ataksi.
    • Behandling av enterovirus og parechovirus encefalitt: Antiviral behandling er per i dag ikke tilgjengelig.
    • Behandling av nevroborreliose: Ceftriaxon 50–75 mg/kg x 1 iv. eller alternativt hos barn > 8 år: Doxycyklin 4 mg/kg x 1 p.o. i 14 dager (maks 200 mg per dag). Se Borreliose i Generell veileder i pediatri.

    3. ADEM

    Steroidbehandling gir ofte rask og effektiv symptomremisjon. Det finnes ingen konsensus vedrørende preparatvalg, dosering eller varighet av behandlingen. Vi foreslår høydose iv metylprednisolon 20–30 mg/kg x 1 (maksimal dose 1000 mg per dag) som pulsbehandling i 4 dager etterfulgt av per os prednisolon 2 mg/kg x 1 (maksimal dose 60 mg per dag) i 7 dager, deretter langsom nedtrapping over 4 uker. Hvis ingen bedring i løpet av første uken eller forverring under pågående steroid behandling gis i tillegg i.v. immunglobulin (Kiovig®) 0,4 g/kg x 1 i 5 dager. Ved fortsatt manglende terapeutisk respons vurderes plasmaferese og/eller annen immunmodulerende behandling. Se spesiallitteratur og avsnitt Transvers myelitt.

    4. Autoimmun encefalitt

    Steroider, iv. gammaglobulin, plasmaferese, cytostatika. Ved NMDA reseptor encefalitt kan man starte med kombinasjon av steroider og iv. gammaglobulin (se ref. 5). Behandling bør starte raskt ved mistanke.

    5. Økt hjernetrykk og ev. truende herniering

    Behandles etter vanlige retningslinjer, se Økt intrakranialt trykk og hjerneødem.

    Referanser og litteratur

    1. Parrisk JB, Yeh EA. Acute dissiminated encephalomyelitis. Adv Exp Med Biol 2012; 724: 1–14.
    2. Long SS. Encephalitis diagnosis and management in the real world. Adv Exp Med Biol. 2011; 697: 153–73.
    3. Pohl D, Tenembaum S. Treatment of acute disseminated encephalomyelitis. Curr Treat Options Neurol. 2012; 14:264–75.
    4. Armangue T, et al. Autoimmune encephalitis in children. J Child Neurol. 2012; 27: 1460–69.
    5. Acute toxic metabolic encephalopathy in children. “Up to date“ via Helsebiblioteket.
    6. Thompson C, et al. Encephalitis in children. Arch Dis Child. 2012; 97: 150–61
    (/pediatriveiledere?key=149347&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6513)