Vurdering av ”Akutt febrilt barn”

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen
    • Revidert 2006: Tore G. Abrahamsen
    • Revidert 2013: Per Kristian Knudsen og Lars Høsøien Skanke

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Feber, med eller uten andre infeksjonstegn, er den hyppigste årsaken til akutt legekontakt og akutt innleggelse av barn på sykehus. Selvbegrensende virale infeksjoner er den vanligste årsak til feber hos barn (1). Forekomsten av alvorlige bakterielle (pneumoni, sepsis etc) og virale infeksjoner er høyere hos de yngste < 3 måneders alder (spesielt < 1 mnd) (3), og når andre risikofaktorer som prematuritet, immunsvikt og noen kroniske sykdommer er tilstede.

    Målsetningen ved vurderingen av det akutt febrile barnet er å stille korrekt diagnose og iverksette adekvate tiltak/behandling. Spesielt viktig, men også utfordrende, er det å raskt identifisere de pasientene som har eller er i ferd med å utvikle en alvorlig infeksjon blant majoriteten av barn med milde, selvbegrensende infeksjoner.

    Måling av feber: Selv om normaltemperaturen varierer i løpet av et døgn, defineres feber i praksis som kroppstemperatur > 38 Cº målt rektalt. Ved temperaturmåling aksillært må en legge til en hel grad og ved oral måling en halv grad. Andre målemetoder som panne- eller øretermometer er svært produsentavhengig.

    Håndtering av feber: Feber er en del av kroppens infeksjonsforsvar og er i utgangspunktet gunstig. På generell basis, og særlig ved ikke-livstruende infeksjoner, anbefales ikke medikamentell behandling av feber.

    Ved akutt sykdom som f.eks ved sepsis, bør en likevel behandle feber da feber øker metabolismen og f.eks kan forverre hjertesvikt. Antipyretika gir også kortvarig oppsving i allmenntilstand slik at syke barn drikker og spiser bedre. Antipyretika forebygger ikke feberkramper. Se kapittel om Dosering av antipyretika

    Diagnostikk og utredning

    Omfanget av utredning og behandling avhenger av barnets kliniske tilstand (”alvorlig syk” vs. ”ikke alvorlig syk” basert på symptomer/vitale tegn) og barnets alder (< 3 mnd vs. > 3 mnd).

    Sykehistorie: Observer barnet mens det tas opp sykehistorie: Symptomer, varighet, tidligere infeksjoner og andre sykdommer, reiser, andre akutt syke i familie, barnehage og på skolen, vaksinasjoner, spesielle sykdommer i familien.

    Symptomer og tegn: Følgende registreringer er grunnleggende for en god vurdering:

    Temperatur, puls, respirasjonsfrekvens, kapillær fylningstid, SaO2 og evt. blodtrykk

    Minimum av observasjoner og tegn som må beskrives: Bevissthetsnivå, nakkestivhet/meningeal irritasjon og ev. fontanellefylde, dehydreringstegn (se kapittel om Gastroenteritt og dehydrering ), utslett (spesielt petekkier), marmorert, blek, kald eller klam hud, respirasjon (inndragninger, hjelpemuskulatur, nesevingespill, stønning, cyanose ), smerte (lokalisasjon).

    Vurdering av det syke barnet med bakgrunn i registreringer og observasjoner

    • Allmenntilstand (den viktigste vurderingen)
      • Virker barnet sykt? Husk at foreldres opplevelse av barnets tilstand stemmer i stor grad med sykdommens alvorlighet
      • Redusert matinntak (spedbarn) eller aktivitetsnivå?
      • Svak, høyfrekvent eller kontinuerlig gråt?
    • Hvor høy temperaturen er sier lite om sykdommens alvorlighetsgrad, men kan bli en komplikasjon i seg selv.
      • Faresignal: Tp > 38° hos barn < 3 mnd, Tp > 39⁰ hos barn 3–6 mnd (3)
    • Tegn til CNS-infeksjon er redusert/endret bevissthetsnivå, nakkestivhet/spent fontanelle. De minste barna kan være irritable.
      • Har barnet (hatt) kramper?
      • Fokale nevrologiske symptomer/tegn?
    • Vurder sirkulasjonen ved hjelp av observasjonene med tanke på sepsis
      • Høy puls er et faresignal og sammen med lavt blodtrykk indikerer det utvikling av sjokk
      • Hudfarge og sentral kapillær fylningstid (normalt < 3 sekunder)
    • Respirasjonen vurderes i forhold til alder. Økt respirasjonsfrekvens er et faresignal (0–5 mnd: > 60/min, 6–12 mnd: > 50/min, > 12 mnd: > 40/min)
      • Foreligger det obstruksjon, stridor, cyanose, SaO2 < 95%?
      • De minste barna har liten reservekapasitet, saturasjonsfall hos spedbarn er et faresignalsignal
    • Hydreringsstatus
      • Hudturgor, innsunkne øyne, slimhinner, diurese

    Supplerende utredning: Omfanget er avhengig av klinisk tilstand/alvorlighetsgrad og alder:

    Minimumsutredning av henviste barn med akutt febertilstand

    • Hb, hvite m/diff, trombocytter, CRP
    • Urin* stix (+ dyrkning hvis positiv stix)

    Supplerende utredning etter indikasjon
    (lav terskel for utredning ved alvorlig sykt barn og/eller alder < 3 mnd)

    • Na, K, S/B
    • Blodkultur
    • Urin dyrkning
    • Spinalpunksjon** (hvite, protein, glucose, bakt, virus PCR***)
    • Rtg. thorax – ved respiratoriske symptomer og/eller uavklart infeksjonsfokus
    • Virus PCR i nasofarynx, halsbakt, avf. prøver på klinisk indikasjon
    • < 3 mnd: PCR enterovirus (og evt Parechovirus) i blod, avføring, evt CSF, urin og nasofarynx

    *Urin: Midtstråle, kateterprøve eller ”clean catch” (evt. blærepunksjon)

    **Spinalpunksjon: Alle alvorlig syke (kan utsettes hvis klinisk ustabil), alle < 1 mnd uten sikkert infeksjonsfokus utenfor CNS, alle med symptomer på CNS infeksjon

    ***Virus PCR i CSF: Herpes simplex virus 1 og 2, varicella zoster virus, enterovirus, evt. parechovirus

    Behandling og andre tiltak

    (Se øvrige infeksjonskapitler, spesielt Sepsis med ukjent utgangspunkt, Meningokokksepsis, Bakteriell meningitt)

    Målrettet antibiotikabehandling hvis spesifikk diagnose (bakteriell infeksjon) er stillet. Ofte kan peroral antibiotikabehandling velges dersom allmenntilstanden er tilfredsstillende og barnet klarer å innta medisin uten å kaste opp (se andre kapitler).

    • Ved feber uten kjent årsak og alvorlig sykt barn (påvirket sirkulasjon, respirasjon, bevissthet) må det raskt gis i.v. antibiotikabehandling i sepsisdoser etter blodkultur, se kapittel om Sepsis og toksisk sjokk syndrom.

    Spesielt hos barn < 1 (-3) mnd alder vil det ofte være aktuelt å starte i.v. antibiotikabehandling, ved uavklart infeksjonsfokus, med mindre barnet høyest sannsynlig har en viral infeksjon og upåvirket allmenntilstand. Enterovirus eller parechovirus infeksjon er aktuelle differensialdiagnoser, og antibiotika kan oftest seponeres dersom disse virusene påvises i blod eller CSF (evt urin, nasopharynx, avføring).

    Indikasjoner for å starte i.v. aciclovir ved mistanke om herpes simplex infeksjon (3):

    • Redusert bevissthet
    • Fokale kramper
    • Fokale nevrologiske symptomer/tegn
    • Spedbarn med anamnese på herpes infeksjon hos mor og/eller vesikler på hud, slimhinne. (OBS: 1/3 av spedbarn med HSV infeksjon har kun uspesifikke infeksjonstegn, spesielt ved disseminert infeksjon (2))

    Vurder smitterisiko, evt behov for isolasjon (som skal dokumenteres i journalen)

    Dersom barnets allmenntilstand er relativt god og det ikke er mistanke om alvorlig infeksjon, kan barnet reise hjem (evt etter 1–2 timers observasjon). Faktorer som må vurderes før hjemreise:

    • Alder (spesiell årvåkenhet ved lav alder).
    • Foreldrenes evne og mulighet til å observere barnet hjemme (sosial situasjon, språkforståelse).
    • Foreldrene må få konkret informasjon om faresignaler og symptomer på forverring av tilstanden.
      • Reiseavstand til lege/sykehus.
      • Informasjon om ny legekontakt ved forverring av tilstanden (”åpen retur”? hvor? når? telefonnr.)

    Samhandling

    • Barn < 2–3 mnd med feber bør henvises til barneavdeling for vurdering. Unntak: Ved klinisk sikker viral luftveisinfeksjon og god allmenntilstand og tilfredsstillende matinntak uten respirasjonsbesvær.
    • Barn med feber, uavklart infeksjonsfokus og redusert allmenntilstand bør henvises til barneavdeling for vurdering.

    Referanser

    1. Brent AJ et al. Evaluation of temperature-pulse centile charts in identifying serious bacterial illness: observational cohort study. Arch Dis Child. 2011; 96: 368–73.
    2. Jhaveri R et al. Management of the Non-Toxic-Appearing Acutely Febrile Child: A 21st Century Approach. J Pediatr. 2011; 159: 181–5.
    3. NICE. Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management in Children Younger Than 5 Years. London 2007. ww.nice.org.uk/nicemedia/live/11010/30525/30525.pdf
      http://guidance.nice.org.uk/CG47
    (/pediatriveiledere?key=150730&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6513)