Infeksjoner i bein og ledd

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans-Olav Fjærli og Trond Flægstad
    • Revidert 2006: Karl-Olaf Wathne og Astrid Rojahn
    • Revidert 2012: Astrid Rojahn, Henrik Døllner, Ellen Nordal og Claus Klingenberg

    Revidert 2012

    Septisk artritt

    Bakgrunn

    Artritt defineres som

    • Hovent ledd, eller
    • Bevegelsesinnskrenket ledd i kombinasjon med varme, ømhet eller smerte

    Septisk artritt er en artritt (klinisk) samt påvisning av

    • Positiv dyrkning på bakterier i leddvæske eller synovialhinne, eller
    • 50 000 celler/mikroL hvorav > 75 % er polynukleære, eller
    • Bakterier ved mikroskopi av leddvæsken

    Synovia kan infiseres ved hematogen spredning under en bakteriemi, eller ved direkte spredning i forbindelse med en osteomyelitt. De minste barna har kapillærer som kommuniserer fra metafysen, gjennom vekstsonen og ut i epifysen. Barn under 18 måneder har derfor økt risiko for septisk artritt sekundært til osteomyelitt i metafysen. Septisk artritt forkommer hyppigst hos barn under 3 år. Knær og hofter er hyppigst involvert.

    Staphylococcus aureus er vanligste årsak til septisk artritt i alle aldersgrupper. I de første levemånedene kan septisk artritt også være forårsaket av Streptococcus agalactiae (GBS) og Gram neg. bakterier. S. aureus, Streptococcus pyogenes (GAS), Streptococcus pneumoniae og Kingella kingae er dominerende mikrober fra 2 md. til 3 års alder, mens S. aureus og GAS dominerer etter 5 års alder. Virus, sopp og Mycobacterium tuberculosis er sjeldne årsaker. K. kingae er resistent mot clindamycin, men følsom ovenfor de fleste betalaktam antibiotika.

    Differensialdiagnoser – andre artritter: Reaktiv artritt oppstår sekundært til en bakteriell infeksjon et annet sted i kroppen. Borrelia burgdorferi forårsaker Lyme borreliose i endemiske områder. Artralgi kan være et tidlig symptom på Lyme borreliose (se kapittel om Borreliose i Generell veileder i pediatri).

    Differensialdiagnoser til artritt Traume, juvenil idiopatisk artritt, akutt reumatisk feber (se kapittel om Akutt reumatisk feber), intraartikulær blødning ved hemofili, leukemi, dyp cellulitt, septisk bursitt. Se se kapittel om Artritt hos barn i Generell veileder i pediatri.

    Symptomer og funn

    Hevelse, rubor, palpasjonsømhet og bevegelsesinnskrenkning i det affiserte leddet. Feber og nedsatt allmenntilstand. Når pasientenevegrer seg mot å bevege det infiserte leddet utvikles pseudoparalyse. Barn < 2–3 mnd har oftere affeksjon av mer enn ett ledd og ofte mindre åpenbare kliniske symptomer. De kan være septiske eller ha feber uten sikkert fokus.

    Diagnostikk og utredning

    Blodprøver: Blodkulturer tas alltid før oppstart av behandling (angis å være positiv i 1/3 av tilfellene). SR, CRP, Hb, hvite m/diff., trombocytter.

    Urin stix/mikro, ev. GBS kapselantigen.

    Billeddiagnostikk: Ultralyd (leddvæske?). MR av leddet tas dersom barnet ikke responderer etter 48 timer med adekvat behandling, inkl drenering av leddet. MR tas primært for å utelukke osteomyelitt og/eller osteomyelittassosiert abscess. Skjelettscintigrafi kan være aktuelt ved mistanke om flere foci.

    Leddvæske: Drenering og skylling av leddet er både diagnostisk og terapeutisk og utføres så raskt som mulig, gjerne i samarbeid med ortoped eller radiolog. Leddvesken sendes til gram farging, dyrkning (blodkulturflaske) og celletelling (EDTA-glass).

    Dyrkning direkte på blodkulturmedium øker muligheten for å få oppvekst av agens, spesielt K. kingae. (> 1/3 av tilfellene får man ikke oppvekst). Det bør vurderes å bestille generell bakterie PCR av leddvæsken, spesielt dersom pasienten har vært behandlet med antibiotika før prøvetakning.

    Ved mistanke om reaktiv artritt: Hals dyrkning (streptokokker), serologiske prøve (Borrelia, AST/DNAse B, ev yersinia) og avføringsprøve (patogene tarmbakterier).

    Behandling og oppfølging

    Leddpunksjon og drenasje: Drenering og skylling av leddet er både diagnostisk og terapeutisk og bør utføres. Vær oppmerksom på at septisk artritt i hoften er en ø-hjelp situasjon som krever akutt kirurgisk drenasje for å unngå kompromittert sirkulasjon til caput femoris med utvikling av nekrose.

    Valg av empiriske antibiotika behandlingsregimer

    • Alder: Nyfødt opptil 2 mnd alder:

    IV: Kloksacillin/dikloksacillin + gentamicin. For dosering av antibiotika i nyfødtperioden henvises til egen litteratur. Peroral behandling etter resistensmønster.

    • Alder: Fra 2 mnd til < 4 år:

    IV: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4.

    PO: Cefaleksin 37,5 mg/kg x 4 

    NB: denne dosen av cefaleksin er betydelig høyere enn det som er angitt i Felleskatalogen, men doseringen er brukt i store kliniske studier og regnes som trygg og effektiv (ref. 6–7).

    • Alder: 4 år og oppover

    IV: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4 eller clindamycin 10 mg/kg x 4.

    PO: Clindamycin 10 mg/kg x 4 eller cefaleksin 37,5 mg/kg x 4.

    Totalt behandlingstid: 2–4 uker avhengig av behandlingsrespons. Tradisjonelt er 20 dager anbefalt, men nyere studier indikerer at totalt 10 dager kan være tilstrekkelig (ref. 6–7). Det anbefales ingen minimumstid for IV behandling. Overgang til PO, se under.

    Overgang til peroral behandling

    Studier har vist at man trygt kan gå over til peroral behandling når pasienten har vært afebril i 48–72 timer, klinikken er i klar bedring og CRP er på vei ned. Dette forutsetter imidlertid at man fortsetter med høye perorale doser av antibiotika. I studier med tidlig overgang til peroral dosering er antibiotika gitt 4 ganger i døgnet (gis på ”dagtid”, man må ikke vekke barnet om natten for å gi antibiotika), dette anbefales derfor også i dette avsnittet.

    Annet

    • Dersom barnet har vært på en lengre reise eller er nylig innvandret til Norge kan MRSA være en mulig årsak. Det kan da være aktuelt å gi Vancomycin 15 mg/kg x 4.
    • Alle pasienter skal følges nøye og evt. justere valg av antibiotika dersom det ikke tilkommer klinisk/laboratoriemessig bedring innen 5–7 dagers behandling..
    • Ved kjent resistensmønster behandles etter resistensskjema.

    Akutt osteomyelitt

    Bakgrunn

    Hos barn oppstår de fleste tilfeller ved hematogen spredning av bakterier til skjelettet under en bakteriemi. Metafysen har en spesielt rik vaskularisering og er oftere enn andre skjelettstrukturer involvert. De lange rørknoklene i underekstremitetene er hyppigst affisert. Vanligvis er infeksjonen lokalisert ett sted, og bare i under 10 % av tilfellene affiseres to eller flere knokler. De minste barna er, pga. blodforsyningen fra metafysen til epifysen, mest utsatt for å få sekundær septisk artritt og permanent skade i vekstsonen. Infeksjon i epifysen er mest vanlig i skulder og hofte. Infeksjoner i proksimale femur og humerus involverer ofte hofteledd og skulderledd fordi metafysen omfattes av leddkapselen.

    S. aureus er hyppigste (70–90 %) agens i alle aldersgrupper, men i mange tilfeller får man ikke påvist agens. I Norge er forekomsten av MRSA positive blodkulturisolater < 1 %. Man må likevel tenke på MRSA som en mulig årsak hos barn som har oppholdt seg lenge utenlands eller er nylig innvandret til Norge. MRSA osteomyelitt har ofte et mer alvorlig forløp (inkludert betydelig bløtdelsaffeksjon), enn meticillin-følsom S. aureus (MSSA).

    I spedbarnsalder kan GBS eller Gram neg. bakterier forårsake osteomyelitt. Andre aktuelle agens hos barn er S. pyogenes (GAS), S. pneumoniae og K. kingae.  K. kingae osteomyelitt i småbarnsalder ses ofte etter forutgående luftveisinfeksjon. Salmonella species er den vanligste årsak til osteomyelitt hos pasienter med sigdcelleanemi.

    DD. Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis (CRMO)

    CRMO er en autoinflammatorisk tilstand med residiverende, sterile, lytiske lesjoner ofte i clavicula, humerus og lange rørknokler. Lesjonene kan komme tilbake på samme sted eller oppstå på flere steder samtidig. Tilstanden forekommer hyppigst i barnealderen. Diagnosen stilles på bakgrunn av vedvarende og residiverende symptomer til tross for adekvat antibiotikabehandling og/eller typiske funn på MR/biopsi. Behandlingen er vanligvis smertestillende og/eller NSAIDs. I den senere tid har man i økende grad behandlet med anti-TNF hemmere eller bisfosfonater. Pasienter med mistenkt CRMO bør diskuteres/henvises barnerevmatolog. 

    Symptomer og funn

    Vanligste symptom er vegring mot å bevege den affiserte ekstremiteten og feber.
    Andre symptomer er skjelettsmerter, halting, hevelse, rubor.
    Mulige akutte og mer kroniske komplikasjoner: Dyp venetrombose, tromboembolier, patologisk fraktur, akutt dislosering av ledd hos nyfødte, avaskulær nekrose, stivhet i ledd, veksthemming.

    Diagnostikk og utredning

    Direkte identifikasjon av bakterien: Viktig for å bekrefte diagnosen og for å kunne tilby behandling etter resistensskjema. Nålebiopsi fra ben eller abscess anbefales før oppstart av behandling hvis mulig; dette gjøres i samarbeid med ortoped/radiolog. Vurder å bestille generell bakterie-PCR, dette er spesielt aktuelt ved terapisvikt og/eller tidligere antibiotikabruk. Inokulering av biopsimateriale direkte i aerobt blodkulturmedium øker muligheten for å identifisere agens, spesielt K. kingae. K. kingae vokser langsomt og trenger lang inkubering.

    Blodprøver: Blodkulturer (helst flere). SR, CRP, Hb, hvite m/diff., trombocytter.

    Billeddiagnostikk og scintigrafi

    • Vanlig skjelettrøntgen av den affiserte knokkel: Initialt kan man se bløtdelshevelse. Periostale/lytiske prosesser i skjelettet ser man først etter 2–3 uker.
    • MR er den mest sensitive metoden. MR er spesielt viktig for å avklare affeksjon av bløtdeler i tillegg til osteomyelitt. Ultralyd kan i enkelte tilfeller vise periostal hevelse og er nyttig for å veilede prøvetakning.
    • Ved mistanke om multifokal affeksjon eller usikker lokalisasjon kan det være indikasjon for skjelettscintigrafi eller helkropps MR. Ikke rutine diagnostikk, diskuter med spesialist.

    Behandling og oppfølging

    Valg av antibiotika: Som for septisk artritt, se øverst i kapittelet. Har man tilgjengelige resultater fra kulturer, med resistensskjema, modifiseres behandlingen etter dette.

    Totalt behandlingstid: 20–30 dager med overgang til peroral behandling når pasienten har vært afebril i 48–72 timer, klinikken er i klar bedring og CRP er på vei ned. Det anbefales ingen minimumstid for i.v. behandling. Ved osteomyelitt i bekkenet eller ved store bløtdelsforandringer kan det være behov for å behandle lenger enn 30 dager. Hos nyfødte/spedbarn opp til 2–3 mnd alder anbefales en behandlingstid på minst 4 uker.

    Kontroll: 4–6 uker etter avsluttet behandling med klinisk undersøkelse. Ved restsymptomer bør det vurderes å ta SR/CRP og skjelettrøntgen (begynnende tilheling?). MR er ikke nødvendig i oppfølging av ukompliserte tilfeller da MR forandringer vedvarer lenge uten at det indikerer terapisvikt.

    Prognosen er god. Kronisk osteomyelitt og senskader er svært sjeldne ved rask og adekvat behandling.

    Diskitt

    Bakgrunn

    Diskitt er en sjelden inflammasjonstilstand i mellomvirvelskiven, oftest lokalisert lumbalt. Muligens representerer diskitt et spekter av tilstander, alt fra en godartet inflammasjon til en akutt pyogen (bakteriell) infeksjon. Forekommer hyppigst hos barn i 2–3 års alderen mens vertebral osteomyelitt er vanligst hos eldre barn/ungdom. En diskitt kan være en pyogen infeksjon med primærinfeksjon i vertebrale endeplater og sekundær affeksjon av mellomvirvelskiven. I småbarnsalder er brusken i mellomvirvelskiven vaskularisert, dette forsvinner senere i livet. I de tilfeller hvor agens er identifisert er det vanligvis de samme mikrobene som ved osteomyelitt med overvekt av S. aureus. I over 50 % av tilfellene finner man ikke vekst av bakterier i mellomvirvelskiven og mange pasienter blir friske uten antibiotikabehandling.

    Symptomer og funn

    Halting, stiv rygg, økt lumballordose, små barn kan slutte å gå/krabbe/sitte. Vanligvis upåvirket allmenntilstand, men kan ha lett feber. Vanligste lokalisasjon er i lumbalcolumna. Kan finne ømhet/nedsatt bevegelighet over affisert område.

    Diagnostikk og utredning

    Blodprøver som ved osteomyelitt. SR er vanligvis forhøyet, hvite/CRP kan være normale.
    Vanlig rtg: I tidlig fase normal. Etter 2–4 uker kan man se avsmalning av mellomvirvelskiven samt erosjoner av endeplatene på tilstøtende vertebra.
    Scintigrafi: Positiv i 70–100 %. Økt oppladning i tilhørende vertebra. Skiller ikke sikkert diskitt fra osteomyelitt.
    MR: Mest sensitive undersøkelsesmetode.
    Biopsi/aspirasjon: Anbefales ikke som rutineundersøkelse.

    Behandling og oppfølging

    Antibiotikabehandling ser ut til å føre til raskere klinisk bedring og det anbefales samme behandling som ved osteomyelitt, i hvert fall i tilfeller med akutt sykehistorie og feber.

    Prognose: Gjennomsnittlig varighet av symptomer er ca. 12 uker. Noen får varig sekvele i form av ryggsmerter og bevegelsesinnskrenkning.

     Referanser og litteratur  

    1. Gutierrez KG. Bone and joint infections in children. Pediatric Clinics of North America 2005; 52: 779–94.
    2. Lew DP et al. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364: 369–79.
    3. Fernandez M et al. Discitis and Vertebral Osteomyelitis in Children: An 18-Year Review. Pediatrics 2000 105: 1299–1304.
    4. Øymar K et al. Discitis in children. Description of the condition illustrated by two case reports. Tidsskr Nor Lægeforen 15, 1997; 117: 2184–6.
    5. Weichert S et al. Acute haematogenous osteomyelitis in children: is there any evidence for how long we should treat? Curr OpinInfect Dis 2008; 21: 258–62
    6. Peltola H et al. Short-versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: 1123–8
    7. Peltola H et al. Prospective, Randomized Trial of 10 Days versus 30 Days of Antimicrobial Treatment, Including a Short-Term Course of Parenteral Therapy, for Childhood Septic Arthritis. Clin Infect Dis 2009; 48:1201–10.
    8. Le Saux N  et al. Shorter courses of parenteral antibiotic therapy do not appear to influence response rates for children with acute hematogenous osteomyelitis: a systematic review. BMC Infect Dis 2001; 2: 16
    9. Yagupsky P et al. Kingella Kingae: from medical rarity to an emerging paediatric pathogen. Lancet Infect Dis 2004; 4: 358–67
    10. Faust S et al. Managing bone and joint infection in children Arch Dis Child 2012; 97:545–553.
    11. Saavedra-Lozano et al. Changing trends in acute osteomyelitis in children: impact of methicillin-resistant staphylococcus-aureus infection.J Ped Otrhop 2008; 28: 569–573
    12. Venugopalan V et al.  Selecting Anti-infective Agents for the Treatment of Bone infections. Orthopedics 2007; 30: 713–7.
    13. Ferguson PJ, Sandu M. Current understanding of the pathogenesis and management of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Curr Rheumatol Rep. 2012; 14: 130–41.
    (/pediatriveiledere?key=150732&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6513)