3.6 Bakteriell meningitt

Innhold på siden

    • Versjon 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans Olav Fjærli, Arnt Winsnes og Trond Flægstad
    • Revidert 2006: Petter Brandtzæg
    • Revidert 2013: Astrid Rojahn, Petter Brandtzæg, Claus Klingenberg, Per Kristian Knudsen og Henrik Døllner

    Bakgrunn

    Meningitt er en betennelse i hjernehinnene som nesten alltid opptrer sekundært til bakteriemi. Meningitt opptrer i alle aldersgrupper, men det er betydelig økt forekomst og risiko for komplikasjoner hos barn < 2 mnd. 

    Etiologi

    • Alder < 2 mnd.: Streptococcus agalactiae (gruppe B streptokokker, GBS) og E. coli er vanligste årsak. Streptococcus pneumoniae (pneumokokker), Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker, GAS), Listeria monocytogenes og andre Gram negative stavbakterier forekommer sjeldnere.
    • Alder ≥ 2 mnd.: S. pneumoniae er vanligere enn Neisseria meningitidis (meningokokker) før 10 års alder, deretter dominerer N. menigitidis. Haemophilus influenzae (ikke type b), Gram negative mikrober og GBS kan forekomme. I spesielle tilfeller ser man Mycobacterium tuberculosis (innvandrere, tuberkulose i familien), Staphylococcus aureus, koagulase negative stafylokokker (operasjon, fremmedlegeme), Pseudomonas spp. (underliggende sykdom), andre Gram negative stavbakterier bl.a. Salmonella hvis samtidig diare og utenlandsopphold.
    • Residiverende pneumokokk-meningitter tyder på tidligere hodeskade og rift i dura over nesen (lamina cribrosa).
    • Borrellia burgdorferi: Flåttbåren subakutt meningoencefalitt ofte med facialisparese, se Veileder i generell pediatri, Borreliose.

    Symptomer og funn

    • Feber, irritabilitet, oppkast, lysskyhet, fjernhet, kramper, nakke/ryggstivhet (kan være vanskelig å bedømme hos spedbarn), spent fontanelle (sent symptom, kan bare bedømmes når barnet ikke skriker), petekkier (meningokokker), positivt Kernigs og Brudzinskis tegn. Symptomene utvikler seg over lenger tid enn sepsis (1–3 døgn er vanlig).
    • Differensialdiagnoser: Serøs meningitt (se Serøs meningitt (ADEM)), alvorlig soppinfeksjon i CNS (underliggende immunsvikt/terapi for malignitet) og CNS-leukemi

    Diagnostikk og utredning

    Blodkulturer (2 x 2 ml aerob til barn < 4 år), 2 x 5 ml til barn > 4 år.
    Bakteriell aerob dyrking fra nasofarynks (dyp neseprøve) og tonsiller.
    Blodprøver: Hb, hvite m/diff, trombocytter, CRP, glucose, Na, K, Ca, syre-base status, kreatinin, ASAT, ALAT, GT, ev. virusserologi
    Spinalpunksjon: overvei å bruke en ekstra tynn nål for å hindre dura-lekkasje etter punksjonen. La pasienten ligge etter punksjonen. Undersøkelser av spinalvæsken:

    • Klinisk kjemisk analyse: leukocytter (antall, morfologi), glukose, protein
    • Direkte preparat til Gram-farging og mikroskopi
    • Dyrkning (dryppes direkte på dyrkningsskål og inkuberes i varmeskap) og identifisering med agglutinasjon og PCR.

    Følgende funn i spinalvæsken regnes som patologisk:

    • Funn av nøytrofile celler er alltid patologisk
    • > 20 celler i neonatalperioden
    • > 9 celler fra 29–90 dagers alder
    • > 5 celler hos barn > 90 dagers alder

    Ev. PCR i serum, nasofarynksaspirat og avføring for påvisning av entero- og parechovirus og evt. andre virus, se Serøs meningitt (ADEM).

    Ev. urin: kapselantigen ved mistanke om GBS eller pneumokokk infeksjon. Ev. urin dyrking da urinveiene kan være utgangspunkt for infeksjon, spesielt i første leveår.

    Behandling og oppfølging

    Prehospital håndtering (Primærlegen)

    Ved mistanke om meningokokkinfeksjon med truende sirkulasjonssvikt skal det gis benzylpenicillin (se Meningokokksepsis) før innleggelse dersom transporttiden til sykehuset er > 30 min. Hvis annen etiologi er mest sannsynlig, krever ikke retningslinjene i Norge at antibiotika gis før innleggelse. Kontakt lokal barneavdeling og AMK sentral og bli enig om behandling og skånsom transport. Sørg for at pasienten har kompetent følge til sykehuset. Da det er betydelig fare for brekninger og aspirasjon bør pasienten ligge i sideleie. Det er uvanlig at pasienter med meningittsymptomer utvikler et livstruende sjokk samtidig.

    Første vurdering av pasienten ved ankomst til sykehuset

    • Har pasienten sikre meningittsymptomer og tegn?
    • Feber? Utslett, eller andre tegn på meningokokksepsis/infeksjon?
    • Er pasienten våken eller har hun/han slørete sensorium?
    • Kramper? Uro?
    • Skal pasienten spinalpunkteres nå eller senere? I de fleste tilfeller kan spinalpunksjon trygt gjøres da det er liten fare for herniering. Man bør imidlertid avvente spinalpunksjon og først starte antibiotikabehandling og ta cerebral CT senere, hvis pasienten er i koma, ved svært sløret sensorium eller påfallende uro, ved fokalnevrologiske symptomer, ved papilleødem (som dog vanligvis ikke er tilstede ved akutt bakteriell meningitt selv med betydelig økt trykk), eller ved ustabil sirkulasjon.

    Valg av empirisk antibiotikabehandling (alle gitt iv)

    • Alder < 2 mnd. Ampicillin og gentamicin eller cefotaksim
    • Alder ≥ 2 mnd: Ceftriaxon 50 mg/kg x 2 (max 2 g x 2) eller cefotaxim 50 mg/kg x 4 (max 3 g x 4).

    I ”Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus” er det hos voksne inkludert ampicillin kombinert med cefotaksim eller ceftriaxon i det empiriske oppstartsregimet. Hos unge, ikke gravide, immunfriske pasienter uten tegn til rhombencefalitt anses det imidlertid som forsvarlig å utelate Listeriadekning (ampicillin) i oppstartsregimet.

    Valg av antibiotika ved kjent mikrobe:

    • Meningokokker, pneumokokker, H. influenzae eller gram neg. bakterier: Fortsett med ceftriaxon/cefotaksim med mindre resistensmønsteret skulle tilsi annet (lite sannsynlig).
    • S. aureus: Behandles ut ifra resistensmønster, ofte med kloksacillin eller cefalotin, evt. forsterket med rifampicin.
    • S. epidermidis: Ofte resistent mot penicilliner og cefalosporiner, men følsomme for vancomycin. Evt. tillegg av rifampicin
    • GBS: Kombinasjonen av ampicillin og gentamicin kontinueres til spinalvæsken er steril og barnet er i fin bedring. Deretter gis penicillin monoterapi.
    • Nevroborreliose: Ceftriaxon 50–75 mg/kg i.v. x 1. Barn > 8 år kan behandles med doksycyklin 4 mg/kg x 1 (maks 200 mg  x 1 ) p.o. (Se Veileder i generell pediatri, Borreliose).
    • L. monocytogenes: Ampicillin og gentamicin
    • Barn som nylig er hjemkommet fra utlandet bør evt få vancomycin i tillegg til cefalosporin pga risiko for resistens, konferer med infeksjonsmedisiner.

    Varighet av antibiotikabehandling

    • Meningokokker: 5 dager
    • H. influenzae: 7–10 dager
    • Pneumokokker: 10 dager

    Kortere behandlingstid (5–7 dager) av pneumokokk meningitt hos barn med et ukomplisert forløp er sannsynligvis trygt basert på resultater av en eldre studie som undersøkte tid til sterilisering av spinalvæsken (6) og en stor randomisert studie som ikke viste forskjell på 5 og 10 dagers behandling ved bakteriell meningitt med meningokokker, pneumokokker, H. influenzae og andre mikrober (7). Vi har likevel valgt, inntil videre, å anbefale 10 dagers behandling av barn med pneumokokk meningitt i tråd med NICE guidelines fra 2010 (4) og anbefalinger fra eksperter i USA (5).

    • L. monocytogenes, S. aureus og Gram-negative stavbakterier skal behandles i 14–21 dager, og B. burgdorferi i 14 dager.

    Steroider

    Tilleggsbehandling med steroider er kontroversielt. Steroider har ingen dokumentert effekt ved meningokokk meningitt. Det kan trolig redusere hørselstap ved H. influenzae meningitt, men pga vaksinasjon er H. influenzae en svært sjelden årsak til meningitt i dag. Hos barn finnes ingen studier som sikkert kan si om steroider har beskyttende effekt ved pneumokokk meningitt. Da det er manglende dokumentasjon på nytten av steroider ved meningitt hos barn og fordi det er ulike meninger blant eksperter om det bør benyttes eller ikke foreslår vi at hver avdeling bestemmer seg for om de vil bruke steroider eller ikke som tilleggsbehandling ved purulent meningitt uten petekkier. Steroider har ingen sikker effekt dersom de gis mer enn 1 time etter første antibiotikadose. Det er ingen studier som viser effekt i neonatalperioden. Dosering: Deksametason 0,15 mg/kg x 4 i 2–4 dager.

    Oppfølging under behandling

    • Ny spinalpunksjon anbefales dersom barnet har vedvarende feber, forverring av klinikken/nye nevrologiske symptomer eller vedvarende forhøyede infeksjonsparametre.
    • Ved neonatal meningitt, med økt risiko for komplikasjoner, anbefales spinalpunksjon 48–72 timer etter behandlingsstart for å dokumentere sterilisering av spinalvæsken. Dersom spinalvæsken er vedvarende dyrkningspositiv må man vurdere å skifte antibiotika og utelukke utvikling av ventrikulitt og/eller abscessutvikling. MR evt CT anbefales ved fokale nevrologiske symptomer, økende hodeomkrets, irritabilitet eller kramper mer enn 72 timer etter behandlingsstart.
    • Ved mer enn en episode med meningitt anbefales coronal CT med spørsmål om kommunikasjon mellom nese og/eller øre og meningene.

    Væskebehandling

    Det er viktig å opprettholde en normal sirkulasjon gjennom hjernen for å hindre forverring av iskemi. Autoreguleringen av hjernens gjennomblødning fungerer dårligere enn normalt pga betennelsen. Hypotensjon må derfor korrigeres med væske og vasopressorer. Dehydrering skal korrigeres. Pasientene har et normalt basalbehov og væskerestriksjon anbefales ikke lenger. Pasientene må imidlertid heller ikke overvæskes pga fare for økt hjerneødem og herniering. Vi anbefaler å gi vanlig vedlikeholdsbehov + tap (pga. brekninger). Gi først NaCl 9 mg/ml til pasienten har en stabil sirkulasjon og er rehydrert, deretter en blanding av glukose og NaCl. Kontroller at diuresen er adekvat (> 1 ml/kg/time). Pasienter med bakteriell meningitt og samtidig lavt blodtrykk, trenger erfaringsmessig vesentlig mindre væske enn pasienter med persisterende septisk sjokk uten meningitt.

    Overvåkning

    Puls, blodtrykk, temperatur, sensorium (ev. Glasgow coma scale), diurese (se over), respirasjon, SaO2. Unngå hypoglykemi og forebygg fluktuasjoner i cerebral flow. Hvis mulig overvåkes barnet på intensivavdelingen som betjener barn eller som «intensiv» pasient. Dødsfall ved meningitt kommer av hjerneødem. Observer særlig symptomer som kan tyde på begynnende herniering, se kapittel om Økt intrakranialt trykk og hjerneødem. Etter 24 timers behandling er pasienten vanligvis vesentlig mer stabil og kan i de fleste tilfeller flyttes på vanlig sengepost til videre behandling.

    Kramper

    Diazepam: 0,3–0,5 mg/kg. Maksimaldose 5 mg. Relativ høyere dose til spedbarna enn større barn. Se kapittel om Status epilepticus (SE).

    «Atypiske» meningitter

    Mycobacterium tuberculosis. Overvei diagnosen ved lavt celletall (< 200 x 106/l), lav spinal glukose, og økt protein hos barn som kan være utsatt for tuberkulosesmitte i familien (i Norge i dag særlig innvandrere fra Afrika > Asia). Rtg. thorax og Mantoux prøve kan være negative. Ved mistanke startes behandling umiddelbart, Se kapittel om Tuberkulose i Generell veileder i pediatri.  Konferer med lege som har erfaring med tuberkulosebehandling. Prognosen er helt avhengig av tidligst mulig behandling dvs. mens pasienten ennå er våken og klar!

    Komplikasjoner

    • Akutte: Akutt hørselstap, ventrikulitt, hydrocefalus, hjerneabscess, infarkter, subdurale effusjoner
    • Kroniske: Cerebral parese og annen psykomotorisk funkjsonshemming, permanent hørselstap, multicystisk encefalomalasi porencefali, atrofi kortikalt og i hvit substans, kortikal blindhet.

    Prognose

    15–25 % utvikler nevrologisk sekvele. Risikoen er økt ved langvarige kramper som er vanskelige å kontrollere eller kramper som kommer senere enn 72 timer ut i forløpet, fokale nevrologiske symptomer, underernæring, fødselsvekt < 2 500 g og prematuritet, lav glukose i spinalvæsken, lave hvite og nøytrofile ved diagnosetidspunktet, behov for mekanisk ventilasjon eller inotropi, og ved abscessutvikling. Pneumokokker gir størst risiko for døvhet, rundt 5 % har behov for cochleaimplantater. Det er ikke uvanlig med lærevansker og atferdsproblemer. Mortaliteten er rundt 5 % i i-land.

    Etterkontroll

    • EEG undersøkelse innen 2 måneder etter utskrivning. Er EEG tatt og normalt før utreise fra sykehuset trengs ingen kontroll senere.
    • Audiometri innen 4 uker. Meningitt er den hyppigste form for ervervet totalt hørselstap hos barn. Avtales med lokal ØNH avdeling.
    • Klinisk etterkontroll. Søvnvansker, endret søvnmønster, konsentrasjonsvansker forekommer noe hyppere hos barn som har gjennomgått en bakteriell meningitt enn normale barn ved skolealder.

    Samhandling

    Mistanke om meningokokkmeningitt skal varsles omgående til smitteansvarlig kommunelege og Folkehelseinstituttet (FHI). Se kapittel om Meningokokksepsis. Andre bakterielle meningitter meldes FHI.

    Vaksinasjon

    Man bør kontrollere barnets vaksinasjonsstatus og oppdatere om nødvendig. Fullvaksinerte barn som har hatt pneumokokkmeningitt bør tilbys en ekstra dose konjugatvaksine (< 2 år) eller 23 valent polysakkaridvaksine (> 2 år) .

    Litteratur

    1. Saez-Llorens X et al. Bacterial meningitis in children. Lancet. 2003; 361: 2139–48.
    2. Brandtzaeg P et al. Meningococcal infections at the start of the 21st century. Advances in Pediatrics, 2005; 52: 129–62.
    3. Thigpen MC, et al. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med 2011; 364:2016.
    4. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia In Children. CG102. London, UK: NICE, 2010. http://guidance.nice.org.uk/CG102.
    5. www.uptodate.com: søkeord “Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children older than one month of age” og “Treatment and prognosis of acute bacterial meningitis in children older than one month of age” (Kaplan S et al, updated april 2013)
    6. Peltola H et al. Randomised comparison of chloramphenicol, ampicillin, cefotaxime, and ceftriaxone for childhood bacterial meningitis. Finnish Study Group. Lancet 1989; 1; 1281–7.
    7. Molyneux E et al. 5 versus 10 days of treatment with ceftriaxone for bacterial meningitis in children: a double-blind randomized equivalence study. Lancet 2011;377: 1837–45
    8. Brouwer MC et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD004405 Sep 8.
    9. Chandran A et al. Long-term sequelae of childhood bacterial meningitis: an underappreciated problem. Pediatr Inf Dis 2011; 30: 3–6.
    10. Agrawal S et al. Acute Bacterial Meningitis in Infants and Children. Epidemiology and Management. Pediatr Drugs 2011; 13: 385–400.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=151454&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6513)