Henoch-Schönleins purpura (HSP)

Innhold på siden

    • Versjon 1998: Tore G. Abrahamsen
    • Revidert 2006: Nils Thomas Songstad og Karin Tylleskär
    • Revidert 2012: Lars Høsøien Skanke, Marite Rygg og Damien Brackman

    Bakgrunn

    HSP er en leukocytoklastisk vaskulitt i små kar med utfelling av immunglobuliner (IgA) i karvegg. Med leukocytoklase menes infiltrasjon av polymorfnukleære celler i karvegg med nekrose og celledefragmentering som resultat. HSP opptrer typisk i barneårene og 90 % av pasientene er under 10 år (median alder 7 år). Tilstanden er sjelden hos barn under 2 år. HSP forekommer hyppigere hos gutter enn hos jenter (1,5 : 1). Årsaken til HSP er ukjent, men man spekulerer i om det kan oppstå etter infeksjon (post-infeksiøs).

    Symptomer og funn

    HSP er en akutt, forbigående tilstand. Symptomene kan komme i form av gjentatte utbrudd med dager eller uker imellom. Ved innleggelse har derfor mange barn en ”inkomplett” HSP.

    Typiske symptomer og funn

    • Hud: Nærmest alle får utslett, oftest på underekstremiteter og nates, men også bryst, rygg, overekstremiteter og ansikt kan være involvert. Utslettet starter makulopapuløst og utvikles til hudblødninger, varierende fra petekkier til store ekkymoser. Av og til sees angioødem i hodebunn, på ryggen og ekstremiteter samt subkutant ødem på håndbak og fotrygg, øyelokk, lepper og i perineum eller scrotum.
    • Ledd: 2/3 av pasientene får artritt og artralgi, som oftest i store ledd som knær og ankler. Typisk varierer plagene betydelig fra dag til dag og forsvinner oftest i løpet av noen dager uten sekvele. Ofte ses periartikulær hevelse uten rubor, men med bevegelsesinnskrenking og smerter.
    • Tarm: Omtrent 2/3 av pasientene får symptomer fra GI-traktus. Merk at dette også kan være første symptom. Smerte og oppkast er vanlige symptomer. Blod i avføring, oftest mikroskopisk, sees i opptil halvparten av tilfellene. Invaginasjon eller massiv GI-blødning ses hos < 5 % av pasientene.
    • Nyre: Omtrent halvparten av pasientene utvikler glomerulonefritt med symptomer som varierer fra mild nyreaffeksjon til nefrotisk eller nefrittisk syndrom, hypertensjon og nyresvikt. Mindre enn 10 % av pasientene utvikler alvorlig akutt nyresykdom; av disse utvikler opptil 20 %  kronisk nyresykdom, spesielt i den eldste aldersgruppen.

    Atypiske symptomer og funn

    • CNS: Symptomer fra CNS med endret bevissthet, kramper, pareser, synsforstyrrelser opptrer svært sjelden og nesten utelukkende hos de med akutt alvorlig nyresykdom. Tilgrunnliggende patologi kan være intracerebral blødning/iskemi, ødem eller sinusvenetrombose. Merk at hodepine er et typisk funn.
    • Øvrige: Ulcerøse evt. nekrotiske lesjoner i utslettet, eventuelt også slimhinneaffeksjon, revmatiske knuter, perifer nevropati, Guillain-Barré syndrom, ataksi eller affeksjon av hjerte, øye, muskler og testikler kan forekomme. Involvering av lunger er sannsynligvis underdiagnostisert, men de fleste har en klinisk uvesentlig lungeaffeksjon. Noen få får imidlertid uttalt affeksjon evt. med lungeblødning. 

    Diagnostikk og utredning

    HSP er først og fremst en klinisk diagnose. Internasjonale kriterier [5] oppgis å gi 100 % sensitivitet og 87 % spesifisitet:

    1. Obligat kriterium: Purpura eller petekkier som ikke er relatert til trombocytopeni.
    2. I tillegg 1 av 4 følgende kriterier:
    • Abdominale smerter; kan inkludere blødning og/eller invaginasjon
    • Histopatologi: Leukocytoklastisk vaskulitt med IgA-utfelling
    • Artritt eller artralgi med akutt begynnelse
    • Nyreaffeksjon med proteinuri og/eller hematuri

    Husk imidlertid at symptomenes orden er likegyldig (utslettet kommer som regel tidlig mens nyreaffeksjon kan komme sent). Hudbiopsi er ikke nødvendig ved klassisk bilde.

    Det viktige er å fange opp de pasientene som har glomerulonefritt med fare for permanent nyreskade og de med fare for akutte komplikasjoner fra gastrointestinaltrakt.

    Diagnose av glomerulonefritt (GN)

    • U-stix må taes av alle pasienter med HSP
    • Mikroskopisk hematuri er det første tegnet på GN
    • Graden av proteinuri er den beste indikator for aktivitet av GN og dermed prognose samt behov for behandling
    • Ved proteinuri på U-stix skal også BT og protein/kreatinin-ratio måles

    Indikasjonene for nyrebiopsi (kfr. Barnenefrolog)

    • Alvorlig nefrittisk syndrom med kreatinin-stigning og hypertensjon
    • Nefrotisk syndrom (se kapittel om Nefrotisk syndrom) som varer over 10 dager
    • Uttalt proteinuri; protein/kreatinin-ratio > 100 mg/mmol over 3–4 uker

    Differensialdiagnoser

    • Utslett: Andre vaskulittsykdommer. Meningokokksepsis. ITP. Blødningstilstander
    • Tarmtraktus: Akutt abdomen. IBD
    • Nyre: GN av annen genese

    Behandling og oppfølging

    De fleste pasienter med klinisk HSP og som er i god allmenntilstand kan følges poliklinisk etter følgende retningslinjer. Noen få barn med HSP har behov for innleggelse, se under.

    Klinisk HSP, initialt negativ U-stix og god allmenntilstand

    • Følges med U-stix en gang i uken til det er gått 2 uker etter siste utbrudd av sykdommen. Er U-stix fortsatt negativ, er det svært liten risiko for utvikling av GN, men de skal ha en avsluttende kontroll med U-stix og BT etter 3 måneder
    • Moderate smerter behandles med paracetamol eller NSAIDs

    Klinisk HSP, isolert hematuri og god allmenntilstand

    • Følges med U-stix en gang i uken til det er gått 2 uker etter siste HSP-utbrudd, deretter sjeldnere til hematurien forsvinner eller det er gått 3 mnd. etter siste HSP-utbrudd
    • Hvis protein/kreatinin-ratio da er normal, kan man avslutte oppfølgingen, selv om det fortsatt er hematuri. Isolert mikroskopisk hematuri kan vedvare over mange måneder før den forsvinner til slutt

    Klinisk HSP, proteinuri (± hematuri) og god allmenntilstand

    • Følges med BT og protein/kreatinin ratio 1 gang i uken til 1 måned etter siste HSP-utbrudd. Sjeldnere deretter, men til proteinuri normaliseres.
    • Dersom protein/kreatinin-ratio er > 80 mg/mmol følger man også s-kreatinin. Graden av proteinuri er den beste indikator for GN-aktivitet. Vurder henvisning av pasienter i denne gruppen ved høye utslag eller manglende bedring i løpet av noen uker.

    Alle pasienter som ikke viser spontan regress av proteinuri i løpet av 2 måneder bør følges av barnelege og diskuteres med barnenefrolog.

    Behandling av moderat og alvorlige tilfeller av HSP

    Ingen kausal behandling tilgjengelig. De fleste med HSP trenger ikke innleggelse.

    Moderate smerter behandles med paracetamol eller NSAIDs. Glukokortikoider er omdiskutert. Følgende situasjoner synes imidlertid å indisere innleggelse og behandling:

    • Uttalte smerter fra abdomen eller ledd som ikke lindres av paracetamol eller NSAIDs. Særlig ved orkitt og betydelig blødning fra GI-traktus: Gi Prednisolon 1 mg/kg/d
    • Enhver lungeblødning: Gi høydose Metylprednisolon, cyclofosfamid evt plasmautskifting, se avsnitt under behandling av glomerulonefritt. Konferer spesiallitteratur
    • Nefritt: Se indikasjoner i eget avsnitt under

    NB. Behandling av ekstrarenale symptomer med glukokortikoider er å regne som symptomatisk behandling og kan vanligvis trappes ned raskt og seponeres i løpet av få uker. Behandlingen kan imidlertid maskere en underliggende nefritt. Kontroller derfor urinen med stix i 3 måneder etter avsluttet steroidbehandling.

    Behandling av HSP-glomerulonefritt (GN)

    Det mangler studier som kan gi klare anbefalinger om hvordan HSP-GN skal behandles/følges opp. Per i dag gjelder at:

    • Tidlig behandling med prednisolon forhindrer ikke utvikling av GN
    • Den viktigste risikofaktoren for permanent nyreskade er GN-aktivitet og varighet

    De fleste med HSP-GN har lettgradig hematuri, eventuelt med proteinuri. Denne tilheler spontant, som regel sammen med de andre symptomene og det er ikke indikasjon for medikamentell behandling. Følges opp som angitt over.
    Pasienter som fyller kriterier for å ta nyrebiopsi bør derimot trolig behandles, selv om en ikke har studier som dokumenterer effekten av behandlingen. Risikofaktorer er uttalt mesangial proliferasjon, ekstrakapillær proliferasjon (halvmåner), nekrose og interstitiell inflammasjon.

    I de fleste tilfeller ved en moderat GN, som fyller behandlingskriterier, vil man velge å gi en 6 måneder kur med Prednisolon: 60 mg/m2/d (maksimalt 60 mg/d) i 1 måned. 30 mg/m2/d i 2 måneder. Deretter nedtrapping over 3 måneder.

    I sjeldne tilfeller, med alvorlig ekstrakapillær proliferasjon (mer enn 30 % halvmåner), må man vurdere behandling med høydose methylprednisolon, cyclofosfamid og plasmautskifting. Diskuter med barnenefrolog eller andre med relevant erfaring.

    ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker er ellers indisert hos alle som behandles for GN og har proteinuri.
    Oppfølging av disse pasientene vil være individuell etter alvorlighetsgrad, men generelt anbefales lang oppfølgingstid, minimum 5 år. Det dreier seg om svært få pasienter, men med stor fare for vedvarende nyreskade.

    Prognose

    Generelt er prognosen svært god. Sykdommen varer vanligvis 1–6 uker med flere utbrudd. Noen få vil få tilbakefall på et senere tidspunkt.

    De aller fleste med GN har en lett/moderat nyreaffeksjon og av disse vil mer enn ¾ normaliseres innen 2 år. Alt i alt utvikler under 0,5 % nyresvikt og av disse vil de aller fleste ha hatt symptomer på alvorlig GN fra begynnelsen av. Svært sjelden utvikler pasienter kronisk aktiv nyresykdom av type IgA nefritt. Det er vist at jenter som har gjennomgått HSP har signifikant økt risiko for proteinuri i svangerskap, noe som indikerer at ikke-detekterbar nyreskade kan være hyppigere enn antatt.

    Referanser

    1. Jauhola O et al. Outcome of Henoch–Schönlein purpura 8 years after treatment with a placebo or prednisone at disease onset Pediatr Nephrol. 2012; 27:933–939
    2. Chartapisak W et al. Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schönlein purpura (HSP). Cochrane Database Syst Rev. 2009:005128
    3. Ronkainen J et al. Early prednisone therapy in Henoch-Schönlein purpura: A randomized,double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr. 2006, 149:241–247
    4. Weiss PF et al. Effects of Corticosteroid on Henoch-Schönlein Purpura: A Systematic Review. Pediatrics. 2007, 120; 1079
    5. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch–Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria
    6. Kawasaki Y. The pathogenesis and treatment of pediatric Henoch–Schönlein purpura nephritis Clin Exp Nephrol. 2011, 15: 648–657
    7. Saulsbury F. Henoch-Schönlein purpura. Curr Opin Rheumatol. 2010, 22: 598–602
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=151196&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6522)