Akutt abdomen

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Henning Hoyer og Johan Ek
    • Revidert 2007: Anders Lindgren og Stein Erik Haugen
    • Revidert 2013: Ketil Størdal og Pål Aksel Næss

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Akutte magesmerter kan ha et mangfold av kirurgiske og medisinske årsaker. De fleste er ikke alvorlige tilstander som verken krever kirurgisk eller medikamentell behandling; utfordringen er å identifisere mer alvorlig sykdom uten forsinkelse.

    De minste barna har problemer med å beskrive smerten, og ved kirurgiske tilstander kan fasen med vage symptomer foregå ubemerket før en eventuell peritonitt oppstår. 

    Alder hos barnet tas med i vurderingen av sannsynlige differensialdiagnoser og presentasjonsform av tilstanden. Følgende skjema kan være nyttig ved vurdering av differensialdiagnoser ved ulike aldersnivå, mange av de alvorlige diagnosene forekommer sjelden:

      < 2 år  2–5 år> 5 år
    VanligeSpedbarnskolikk
    Gastroenteritt
    Obstipasjon
    Viral infeksjon
    Gastroenteritt
    Obstipasjon
    Faryngitt
    Viral infeksjon
    Gastroenteritt
    Obstipasjon
    Faryngitt
    Viral infeksjon
    Alvorlige

    Invaginasjon (> 2 mnd)
    Volvulus/malrotasjon
    Traume, inkl. påført
    Fremmedlegeme
    Inkarserert hernie
    Mb Hirschsprung
    Ileus etter tidligere kirurgi

    Invaginasjon (< 2 år)
    Appendicitt (oftere >5 år)
    Traume, inkl. påført
    Fremmedlegeme
    Volvulus/malrotasjon
    Ileus etter tidligere kirurgi
    Hemolytisk uremisk syndrom
    Primær bakteriell peritonitt
    Appendicitt
    Traume
    Diabetes ketoacidose
    Ileus etter tidligere kirurgi
    Perforert ulcus
    Hemolytisk uremisk syndrom
    Primær bakteriell peritonitt
    AndreUVI
    Fødemiddelreaksjoner
    Meckels divertikkel
    Testikkeltorsjon Sigdcellekrise
    UVI
    Pneumoni
    Mesenteriell lymfadenitt
    Meckels divertikkel
    Ovarie/testikkeltorsjon
    Tumor/abscess
    Sigdcellekrise
    UVI
    Pneumoni
    Mesenteriell lymfadenitt, Meckels divertikkel
    Sigdcellekrise
    Henoch Schönlein purpura
    Ovarie/testikkeltorsjon
    Tumor/abscess
    Abdominal migrene
    Inflammatorisk tarmsykdom
    Funksjonelle smerter
    Cholecystitt, pancreatitt
    Nyrestein

     

    Viktige momenter i anamnesen er

    • Er magesmertene tilbakevendende eller nylig oppstått?
    • Kom smertene før eventuell oppkast? Vanlig ved kirurgiske årsaker til akutt abdomen, ved medisinske tilstander er det ofte motsatt.
    • Oppkast? Gallefarget eller fekalt oppkast: Obstruksjon/ileus inntil det motsatte er bevist.
    • Er magesmertene kraftige eller økende, med forverring av almenntilstanden?
    • Avføringshyppighet, tidligere obstipasjon?
    • Blod eller slim i avføringen, diaré?
    • Luftavgang?
    • Samtidig sykdom i familie/ barnehage/skoleklasse – infeksjoner og gastroenteritt?
    • Traume
    • Feber, luftveissymptomer, hoste.
    • Dys/pollakisuri? Ofte fraværende før 5 års alder.
    • Matlyst eller anoreksi?
    • Tidligere kirurgiske inngrep? Obs risiko for adheranseileus.
    • Smertelokalisasjon, smertevandring, bevegelsestrang, behov for ro.
    • Hos jenter ved og etter pubertet: Menstruasjonsanamnese, seksuell debut, IUD.


    Viktige symptomer ved appendicitt er kvalme/oppkast, smertevandring til nedre høyre kvadrant. Diagnosen kan ofte være vanskelig, spesielt hos små barn, og mistolkning som gastroenteritt er ikke uvanlig inntil peritonitt oppstår.
    Hos jenter ved og etter menarche må også mittelschmerz, bekkeninfeksjoner, truende abort og ektopisk svangerskap vurderes.

    Symptomer og funn

    0–1 år : Langvarig og/eller kraftig gråt samt at barnet trekker bena oppunder seg er de viktigste symptomene på magesmerter i denne alderen.
    1–5 år: Barnet vil oftest lokalisere smerte til navleregionen uavhengig av hvor i abdomen sykdomsprosessen sitter.  I mange tilfeller vil ikke utredningen føre til noen sikker diagnose, men symptomene går spontant tilbake i løpet av utredningen. .
    > 5 år: Symptomer likner mer på symptomer hos voksne; større barn har lettere for å lokalisere smertene.
    Ved undersøkelse vil full avkledning være nyttig, gjerne med barnet på foreldrenes fang.
    Hele barnet må undersøkes, inkludert lysker og genitalia, husk at årsaken ofte ikke er å finne i buken.
    Viktig å vurdere ved abdominal undersøkelse:

    • Ufrivillig stramming av magemuskulatur (defénse)
    • Slippømhet
    • Dyp palpasjon uten smertereaksjon (ansiktsmimikk) – alvorlig årsak mindre sannsynlig
    • Uttalt abdominal distensjon med tympanittisk preg
    • Tegn på sirkulatorisk påvirkning: Akutt intraabdominal væske eller blodtap

    Diagnostikk og utredning

    Blodprøver: CRP, hematologisk status, glukose, kreatinin, elektrolytter, leverparametre, syre-base-status.
    Urin: Stiks, mikroskopi, dyrkning (ev. blærepunksjon), HCG på indikasjon.
    Mikrobiologi: Etter vurdering – avføringsprøve på bakterier/virus, ev. fra luftveier, blodkultur.

    Røntgen

    • Ultralyd abdomen: Førstevalg ved mistanke om invaginasjon eller galle/urinveiskonkrement. Begrenset verdi ved spørsmål om ukomplisert appendicitt. Når appendiks kan visualiseres, er undersøkelsen sensitiv og spesifikk – ellers ikke. 
    • Røntgen oversikt abdomen (inkl. innskutt bilde) – obstruksjon (og perforasjon)?
    • Rtg. thorax: Pneumoni? Ofte basal.

    På velfundert indikasjon er CT abdomen, tynntarmspassasje (ileus/volvulus), og Meckel-scintigrafi aktuelt. CT er sensitivt for appendicitt, abscesser og ved pankreatitt.

    Behandling og oppfølging

    Avhengig av underliggende årsak!

    Litteratur

    1. UpToDate: Causes of acute abdominal pain in children and adolescents. www.uptodate.com
    2. UpToDate: Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain.
    3. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain. J Clin Epidemiol. 2013; 66: 95–104
    4. Saito JM. Beyond appendicitis: evaluation and surgical treatment of pediatric acute abdominal pain. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 357–64.
    (/pediatriveiledere?key=154607&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6529)