Anafylaktiske reaksjoner

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Gunnar Jonasson, Dag Hvidsten og Kai-Håkon Carlsen
    • Revidert 2006: Ole Bjørn Kittang og Kai-Håkon Carlsen
    • Revidert 2013: Ole Bjørn Kittang og Helene Lindvik

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Anafylaksi defineres som ”en alvorlig, livstruende, generalisert eller systemisk overfølsomhetsreaksjon” eller ”en alvorlig allergisk reaksjon som starter raskt og som kan medføre død”.

    Anafylaktiske reaksjoner er vanligvis IgE-medierte, som ved reaksjoner på matvarer og insekstsstikk. De kan også skyldes ikke-IgE medierte mekanismer, som ved reaksjon på røntgenkontrastmiddel, og i sjeldne tilfeller også ved direkte mastcelleaktivering som ved fysisk aktivitet. Den akutte reaksjonen kan etterfølges av en senallergisk reaksjon som kan opptre flere timer etter den akutte reaksjonen.

    De vanligste utløsende faktorer er

    1. Matvarer (peanøtter, nøtter, fisk, skalldyr, egg og melk)
    2. Insektstikk (vepse- og/eller biestikk)
    3. Medikamenter (antibiotika, allergenekstrakter etc.)

    Faktorer som gir økt risiko for alvorlig anafylaktisk reaksjon er astma, annen kronisk lungesykdom, mastocytose, atopisk eksem og allergisk rhinitt. Andre faktorer som kan forverre en reaksjon er anstrengelse, alkohol, medikamenter, infeksjoner, stress, og premenstruell fase. Anstrengelse kan hos enkelte utløse anafylaksi i forbindelse med inntak av bestemte matvarer som vanligvis tåles, gjelder oftest hvete.

    Symptomer og diagnostikk

    En anafylaktisk reaksjon kan komme i løpet av få minutter etter eksponering. Ved alvorlig matvareallergi er det likevel ikke helt uvanlig med et symptomfritt intervall på 30–60 minutter før de alvorlige symptomene setter inn.

    Anafylaksi er meget sannsynlig når en av de tre kriteriene er oppfylt (kliniske kriterier for diagnose) og symptomene oppstår innen minutter til timer:

    1. Akutt innsettende sykdom med involvering av hud og/eller slimhinne, for eksempel generalisert urtikaria, kløe eller ”flushing”, hevelse i leppe, tunge, uvula. I tillegg en av følgende:
      • Påvirket respirasjon (eks. dyspnoe, piping, bronkospasme, stridor, hypoksemi)
      • Redusert blodtrykk eller assosierte symptomer (eks. bevissthetsendring, synkope, inkontinens)
    2. To eller flere av følgende symptomer som opptrer raskt etter eksponering over for et sannsynlig allergen for pasienten
      • Involvering av hud og/eller slimhinne (eks. generalisert urtikaria, kløe/flushing, hevelse av leppe, tunge, uvula)
      • Påvirket respirasjon (eks. dyspne, ”wheeze”, bronkospasme, stridor, hypoksemi)
      • Redusert blodtrykk eller assosierte symptomer (eks. synkope, inkontinens)
      • Vedvarende gastrointestinale symptomer (eks. magekramper, oppkast)
    3. Redusert blodtrykk etter eksponering overfor et kjent allergen for pasienten (minutter til timer)
      • Lavt systolisk blodtrykk (aldersspesifikk) eller mer enn 30 % fall i systolisk blodtrykk

    Anafylaksi er en klinisk diagnose. Grundig sykehistorie og nøye vurdering av kliniske funn er derfor de viktigste hjelpemidlene for å komme frem til riktig diagnose. Blodprøve for å måle tryptase (frigjort fra mastceller ved IgE mediert allergi) kan gjøres, helst 15 minutter til 3 timer etter symptomstart. Tryptasenivået kan imidlertid verken bekrefte eller avkrefte anafylaksidiagnosen. 

    Differensialdiagnoser

    • Akutt astma.
    • Vasovagal reaksjon: Synkope, kortvarig blodtrykksfall med bradykardi, blekhet og kaldsvette, men mangler de klassiske symptomer fra hud, luftveier og gastrointestinaltraktus.
    • Hereditært angioødem: Gjentatte anfall med angioødem, uten urtikaria eller astma. Kan gi stridor ved angioødem i larynx-området. Diagnostiseres ved påvisning av lav eller manglende biologisk aktivitet av C1-esterase inhibitor i serum. Oftest familiært. 
    • Histaminrike matvarer kan gi straksreaksjon med urtikaria, kløe, hodepine og diaré.
    • Krampeanfall, hypoglykemi og hysteriforme reaksjoner kan forveksles med anafylaksi.

    Behandling

    Anafylaksi er øyeblikkelig hjelps situasjon, og rask behandling er meget viktig.
    Fjern allergen hvis mulig.

    Luftveier (A = Airway)

    Komplett obstruksjon

    • Intubering, larynxmaske eller nødtrakeostomi.
    • Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m.

    Delvis obstruksjon og stridor

    • Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m. Kan evt. i tillegg også gi adrenalin/racemisk adrenalin inhalasjon som ved astma, se kapittel om Akutt astma bronkiale.
    • Hydrokortison 4 mg/kg i.v. deretter 2–4 mg/kg hver 6. time.

    Pust (B = Breathing)

    Apné

    • Bag-maske ventilering.
    • Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m.

    Hvesende respirasjon

    • Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m.
    • Salbutamol 5 mg/ml. Dose: 0,1–0,2 ml/10 kg blandes i 2–5 ml NaCl 9 mg/ml inh. på forstøverapparat.
    • Hydrokortison 4 mg/kg i.v. deretter 2–4 mg/kg hver 6. time.
    • Vurder aminofyllin 5 mg/kg i.v. over 15 minutter.
    • Vurder behov for oksygentilskudd.

    Sirkulasjon (C = Circulation)

    Ingen puls

    Sjokk og sirkulasjonssvikt

    • Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m. Gjenta hvert 5. minutt hvis nødvendig.
    • NaCl 9 mg/ml 20 ml/kg raskt i.v. Gjenta hvis nødvendig.
    • Se ellers kapittel om Multiorgansvikt for behandling med vasoaktive substanser ved alvorlig sjokk.

    Pasienten bør ligge, gjerne med underekstremitetene hevet. Pasienten bør ikke reise seg raskt opp i sittende eller stående stilling. Ved kvalme/oppkast og/eller pustebesvær bør pasienten plasseres komfortabelt med hevede underekstremiteter.

    BT, puls, respirasjon og oksygenering kontrolleres jevnlig.

    Når kontroll over A, B og C

    • Gi dexklorfeniramin (Phenamin®) 80–90 mikrogram/kg, maks 5 mg langsomt i.v./i.m

    NB. Alle barn med en anafylaktisk reaksjon skal innlegges til observasjon.

    Forebyggende tiltak

    • Allergologisk utredning bør gjennomføres, for eksempel 3–4 uker etter akutt episode.
    • Pasienten bør få en skriftlig behandlingsplan.
    • Pasienten/foreldrene skal få opplæring i å unngå eksponering, gjenkjenne symptomer og i behandling.
    • Pasienter som har gjennomgått anafylaksi bør bære med seg adrenalin til injeksjon. EpiPen/Jext 0,3 mg/dose til barn > 25 kg. EpiPen Jr./Jext 0,15 mg/dose til barn 10–25 kg.
    • Der pasienten/foreldre administrerer adrenalin selv anbefales også at pasienten har steroider  (eks. Prednisolon 1–2 mg/kg p.o.).
    • Samarbeid med primærhelsetjenesten vedr. informasjon og opplæring til ansatte i barnehage og på skole, samt vedr. tilrettelegging for barnet.
    • Pasienter som har hatt anafylaktisk reaksjon p.g.a. allergi mot veps eller bie bør vurderes m.t.p. hyposensibilisering.

    Referanser

    1. Simons FE et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2011; 127; 587–93.
    2. Muraro A. et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007; 62: 857–871.
    3. Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics 2003; 111: 1601–8.
    4. Wyatt R. Anaphylaxis. How to recognize, treat and prevent potentially fatala attacks. Postgraduate medicine 1996; 100: 87–99.
    5. Braganza SC et al. Paediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from adults. Arch Dis Child. 2006; 91: 159–63.
    6. Advanced Life Support Group. APLS. The Practical Approach 5th edition, 2011. BMJ Publishing Group.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=151207&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6538)