Erythema multiforme, Stevens–Johnson syndrom, Toksisk epidermal nekrolyse

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Ole Bjørn Kittang og Marite Rygg
    • Revidert 2013: Marite Rygg

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Erythema multiforme (EM), Stevens–Johnson syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN) var lenge sett på som deler av et spektrum, men betraktes nå mer som to adskilte tilstander der SJS og TEN utgjør samme tilstand med ulik alvorlighetsgrad. Mens EM vanligvis er en benign selvbegrensende tilstand, er det en betydelig økt risiko for morbiditet og mortalitet ved SJS og TEN.

    Patoanatomisk ser man akkumulering av mononuklære celler rundt overfladiske blodårer i tidlige hudforandringer. Bakgrunnen er trolig en immunologisk reaksjon på et utløsende agens/årsak.

    Etiologi

    EM trigges/utløses ofte av infeksjoner, mens SJS og TEN vanligvis trigges/utløses av medikamenter:

    Infeksiøse agens

    • Herpes simplex virus type 1, 2
    • Mykoplasma pneumoniae
    • Mykobakterium tuberculosis
    • Gr. A streptokokker
    • Hepatitt B virus
    • Ebstein-Barr virus
    • Franciscella tularensis
    • Yersinia
    • Enterovirus
    • Histoplasma
    • Coccidioides

    Neoplasier

    • Leukemi
    • Lymfom

    Annet:

    • Stråleterapi
    • Sollys
    • Graviditet

    Medikamenter

    • Antibiotika
    • Penicillin
    • Sulfonamider
    • Isoniazid
    • Tetracycliner
    • Cefalosporiner
    • Kinoloner
    • Antiepileptika
    • Fenytoin
    • Fenobarbital
    • Karbamazepin
    • Lamotrigin
    • Valproat
    • Andre: Acetylsalicylsyre, NSAIDs, Captopril, Etoposid, Allopurinol


    Erythema multiforme

    EM minor: Affeksjon av hud, upåvirket allmenntilstand.

    EM major: Affeksjon av hud og slimhinner samt påvirket allmenntilstand. Hudlesjonene er symmetrisk distribuert distalt på ekstremitetene og begynner som en erytematøs papel med senere utvikling av kokarder med mørkt sentrum omgitt av en blek og en rød sone (target lesions). Ved EM major er det i tillegg orale lesjoner (after, overfladiske ulcerasjoner), affeksjon av konjunktiva og ev. genitalia.

    Diagnostikk og utredning

    Infeksjonsutredning + medikamentanamnese.

    Behandling

    • Seponer mistenkte utløsende medikamenter.
    • Behandle ev. underliggende infeksjon (Mycoplasma, HSV).
    • Antihistaminer kan ha noe lindrende effekt.
    • Systemiske steroider synes ikke å ha effekt på forløpet og er i enkelte tilfeller kontraindisert (f.eks. ved HSV infeksjon).
    • For pasienter med residiverende EM relatert til HSV kan forebyggende behandling med aciklovir i 6 måneder være effektivt.

    Stevens–Johnson syndrom (SJS)/Toksisk epidermal nekrolyse (TEN)

    SJS er karakterisert av vesikler (særlig på brystet), erytematøse eller purpurfargede makler samt slimhinne-erosjoner (oftest i munn, nese og øyne, ev. i genitalia/perirektale områder). Hudmanifestasjonene forutgås av allmennsymptomer med høy feber, sår hals, hoste, oppkast, diare, brystsmerter og artralgier. Prodromfasen varer oftest 1–3 dager, men kan vare opp til 14 dager.

    TEN oppfattes av de fleste som en mer alvorlig form for SJS karakterisert av utbredte vesikler, morbilliformt eller konfluerende erythem assosiert med smerter og ømhet i huden. Prodromfasen består av feber, sår hals, nedsatt allmenntilstand og et generalisert solbrent utseende erythem, mens hudlesjonene debuterer akutt og generaliseres i løpet av 24–48 timer.

    Komplikasjoner: Respiratorisk distress syndrom, sekundære bakterielle infeksjoner, keratitt og synekier i øyne og andre slimhinner. SJS er en alvorlig tilstand med 5–20 % mortalitet, mens mortalitet ved TEN kan være enda høyere.

    Differensialdiagnoser

    • Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) – involverer ikke slimhinner, se kap. Bløtdelsinfeksjoner
    • Kawasaki – vanligvis ikke vesikler, men lymfadenitt. Avskalling vanligvis bare i hender/fotsåler, se kap. Kawasakis sykdom
    • Systemisk barneleddgikt – sjelden vesikler og avskalling. Lite slimhinneaffeksjon. Oftest «septiske» febertopper, se Generell veileder, kap. Juvenil idiopatisk artritt
    • Medikamentallergi – sjelden slimhinneaffeksjon og feber/allmennsymptomer
    • Scarlatina – sjelden vesikler. Avskalling vanligvis bare i hender/fotsåler + GAS-tonsilitt, se kap. Akutt tonsillitt
    • Meslinger – sjelden vesikler, avskalling vanligvis bare i hender/fotsåler + bringebærtunge og Kopliske flekker

    Utredning og diagnostikk

    • Infeksjonsutredning + medikamentanamnese
    • Hudlegetilsyn ev. med hudbiopsi

    Behandling

    • Mistenkte medikamenter seponeres så snart som mulig.
    • Støttebehandling med vekt på væske- og elektrolyttbalanse.
    • Nært samarbeid med hudlege.
    • Øyelege trekkes raskt inn ved øyeaffeksjon.
    • i.v. immunglobulin (dose 2 g/kg eller mer) og/eller høydose Solu-Medrol (10–30 mg/kg) vurderes, men mangler vitenskapelig dokumentasjon.
    • Andre behandlingsformer som plasmaferese, cyclosporin og anti-TNF behandling mangler vitenskapelig dokumentasjon.
    • Vurder ev. overflytting til nærmeste brannskadeavdeling.

    Litteratur

    1. Del Pozzo-Magana BR, et al. A systematic review of treatment of drug-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2011; 18:e121–33.
    2. Worswick S, Cotliar J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of treatment options. Dermatol Ther. 2011; 24: 207–18.
    3. Fernando SL. The management of toxic epidermal necrolysis. Australas J Dermatol. 2012; 53: 165–71.
    4. Gerull R, et al. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: a review. Crit Care Med. 2011; 39: 1521–32.
    5. Sokumbi O, Wetter DA. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: a review for the practicing dermatologist. Int J Dermatol. 2012;  51: 889–902.
    6. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Expert Rev Clin Immunol. 2011;7: 803–13
    (/pediatriveiledere?key=153199&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6538)