Akutt bronkiolitt

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Morten Pettersen, Thomas Halvorsen og Kai-Håkon Carlsen
    • Revidert 2006: Morten Pettersen, Thomas Halvorsen og Kai-Håkon Carlsen
    • Revidert 2012: Håvard Ove Skjerven, Knut Øymar, Thomas Halvorsen, Karin Lødrup Carlsen og Kai-Håkon Carlsen
    • Revidert 2019: Håvard Ove Skjerven, Knut Øymar, Jon Olav Hunderi og Torbjørn Nag

    Revidert 2019

    Bakgrunn

    Akutt bronkiolitt er den hyppigste nedre luftveisinfeksjon hos barn i første leveår, rammer ca. 10 % og fører til innleggelse på sykehus hos 2–3 % av spedbarn. I Norge/Europa avgrenses diagnosen bronkiolitt til første leveår.

    Etiologi og patofysiologi

    Viral infeksjon, der respiratorisk syncytialt virus (RSV) påvises oftest (70–80 %). Humant Rhinovirus (HRV) og humant metapneumovirus (hMPV) er årsak til de fleste andre tilfeller av bronkiolitt. Blandingsinfeksjoner kan forekomme. RSV opptrer typisk i vinterepidemier. Patologisk-anatomiske forandringer kjennetegnes av inflammasjon i slimhinnen i bronkiolene, rask virusreplikasjon med destruksjon av ciliekledt epitel og økt proliferasjon av celler uten cilier, ofte i syncytier redusert slim-drenasje og øket slimproduksjon, avstøtning av epitelceller, peribronkial infiltrasjon av inflammasjonsceller og slimhinneødem. Dette gir sekretstagnasjon med luftveisobstruksjon, små atelektaser og hyperinflasjon.

    Barn med risiko for alvorlig bronkiolitt

    • Alder < 6 uker.
    • Prematuritet.
    • Neonatale respiratoriske komplikasjoner
    • Kronisk lungesykdom (bronkopulmonal dysplasi, cystisk fibrose).
    • Immunsvikt.
    • Medfødt hjertesykdom med betydelig shunt.
    • Alvorlig nevrologisk sykdom.
    • «Syndrombarn»

    Symptomer og funn

    Etter noen timer til dager med øvre luftveissymptomer får barnet

    • Hoste, oftest våt, til dels intens med betydelig besvær.
    • Feber, moderat, evt. ingen.
    • Takypne, respirasjonsfrekvens > 40–50/min.
    • Sub-/interkostale og jugulære inndragninger og forlenget ekspirium.
    • Apneer kan komme tidlig i forløpet, også før luftveisymptomene. Dette kan være livstruende, spesielt hos de minste og ved annen tilgrunnleggende sykdom.
    • Redusert matinntak, symptomer på uttørring
    • Auskultasjonsfunnene varierer med fasen i utviklingen av sykdommen. Tidlig i forløpet høres ofte fine knatrelyder, for senere å gå over i mer fuktige pipelyder.

    Symptomer og funn som tyder på mer alvorlig forløp

    • Nedsatt allmenntilstand (slapp, utmattet, evt. urolig og «kavete»).
    • Respirasjonsfrekvens > 60/min.
    • Uttalt bruk av hjelpemuskler – betydelig respirasjonsbesvær
    • Apneer
    • «Lite å høre» ved auskultasjon kan være tegn på svært alvorlig bronkial obstruksjon.
    • Bruk øynene – observer pustemønster og bevegelser i thorax / abdomen!
    • SpO2 < 92 % i romluft
    • Høy eller stigende pCO2 (> 7.5–8 kPa)
    • Sirkulatorisk ustabil

    Komplikasjoner

    • Bakterielle ko-infeksjoner forekommer sannsynligvis sjelden. Vesentlig forhøyede infeksjonsparametere er relativt hyppig også ved rene virale infeksjoner og sammenfaller med grad av virale infiltrater.
    • Store synlige eller multiple mindre atelektaser

    Diagnostikk og utredning

    • Nasofarynksprøve til virusdiagnostikk kan være nyttig om barn må samlokaliseres (se under). Påvisning av RS virus, hMPV eller influensavirus gir ytterligere støtte til ikke å gi antibiotika da sekundærinfeksjoner er sjeldne (se over).
    • Blodprøver kun på klinisk indikasjon. Ved moderate og alvorlige forløp kan følgende være aktuelle:
      • Infeksjonsstatus – spesielt ved mistanke om sekundær bakteriell infeksjon
      • Elektrolytter – spesielt ved tilskudd av væske / ernæring
      • Syre/base – hos alvorlig syke i vurdering av behov for ventilasjonsstøtte.
    • Rtg. thorax skal ikke tas rutinemessig, men vurderes ved alvorlig forløp og ved mistanke om komplikasjoner som atelektaser og bakteriell pneumoni

    Behandling og oppfølging

    Generelle tiltak

    • Ro, og færrest mulig forstyrrelser av barnet
    • Oksygentilskudd til median SpO2 ≥ 90% hos barn med moderate symptomer. Hos barn med alvorlig sykdom anbefales SpO2 ≥94%. Før utskrivelse etter O2-bruk bør pasientene ha median SpO2 > 90% uten O2 i 6 timer, inkludert en periode under søvn.
    • Gi oksygen på nesekateter eller ansiktsmaske.
    • Bør ligge med hevet hode og overkropp.
    • Saltvannsdråper i nesen – ved tett nese, kan lette mating.

    Medikamenter

    Inhalasjonsbehandling:

    • Ingen former for inhalasjonsbehandling har dokumentert effekt på liggetid i sykehus, komplikasjoner eller behov for støttebehandling, selv om enkelte studier har vist en kortvarig, symptomatisk effekt. Eventuell inhalasjonsbehandling bør vurderes nøye i forhold til klinisk effekt opp mot den uro inhalasjoner kan medføre. Det er dokumentert at hyppig inhalasjonsbruk (adrenalin/saltvann) gitt på faste intervaller medfører lenger liggetid og økt bruk av støttebehandling enn inhalasjoner gitt «ved behov». I tråd med internasjonale retningslinjer anbefales derfor ikke lenger rutinemessig bruk av noen form for inhalasjoner.
    • NaCl 9 mg/ml (isotont saltvann) anbefales ikke rutinemessig, men kan forsøkes som symptomlindring. Ved klare tegn på klinisk effekt kan behandlingen gjentas, men bør da alltid forskrives ”ved behov” fremfor faste intervaller, med fortløpende vurdering av klinisk nytte.
    • Adrenalin/racemisk adrenalin, hypertont saltvann, Βeta 2-agonister, antikolinerga eller ribavirin anbefales ikke ved akutt bronkiolitt.1-4

    Antibiotikabehandling: Sekundær bakteriell infeksjon er ikke vanlig, og forekommer anslagsvis hos kun 0.5 % av innlagte pasienter med bronkiolitt. Antibiotika skal derfor ikke brukes rutinemessig. Viruspneumoni kan gi moderat forhøyet CRP. Hos svært dårlige pasienter bør antibiotika i.v. (ampicillin eller penicillin G) vurderes inntil etiologi er nærmere klarlagt.

    Systemiske steroider har ikke dokumentert effekt ved bronkiolitt og skal ikke brukes.

    Væskebehandling og ernæring

    • Kan amme fritt
    • Inntak måles og barnet veies hvert døgn inntil klar klinisk bedring.
    • Tilstrebe væsketilførsel ca 100 ml/kg/d. Ved inadekvat inntak bør nasogastrisk sonde vurderes med tilførsel av morsmelk eller morsmelkerstatning. Dersom dette ikke tolereres gis GEM (eventuelt i blanding med morsmelk).
    • Ved lengre behandling kan andre ernæringsløsninger vurderes. Det er ofte gunstig å dele døgnmengden på 8 eller 12 slik at man unngår «full mage».
    • Dersom po væske ikke tolereres eller ved alvorlig forløp kan det gis væske intravenøst. Vær obs på faren for å overvæske lungesyke barn intravenøst, og unngå hypoosmolære løsninger.
    • Ved spesielt alvorlig forløp eller mistanke om SIADH kan væsketilførsel reduseres til 80 ml/kg/d

    Annen behandling

    • Nasal high-flow therapy (nHFT) har blitt tatt i bruk i økende grad hos barn med respirasjonssvikt i Norge og internasjonalt. Høy luftstrøm gis med varmet og fuktet luft, som gir en relativt god toleranse, potensielt bedret gassutveksling og har en varierende trykkeffekt. Bruk av nHFT kan forhindre eskalerende behandlingsbehov, men det er likevel ikke dokumentert effekt på liggetid, behandlingslengde eller overflytting til intensivbehandling i en metaanalyse sammenliknet med konvensjonell oksygenbehandling.5 Det er fremdeles usikkert hvilken plass nHFT har i behandlingen av akutt bronkiolitt, og det er viktig at en eventuell implementering i vanlige sengeposter ikke fører til forsinkelse av overflytting av dårlige pasienter til et økt overvåknings- og behandlingsnivå. Det må utarbeides lokalt tilpassete rutiner for dette. Komplikasjoner inkluderer luftdistensjon i abdomen, aspirasjon og (svært sjelden) pneumothorax.
    • CPAP: Kan sannsynligvis brukes relativt liberalt for å forebygge og behandle mindre atelektaser og bedre gassutvekslingen. Skal vurderes ved utmattet barn, oksygeneringsproblemer og høy/stigende PCO2 (> 7.5–8 kPa). Klinisk vurdering viktigst. Behandling i vanlig avdeling eller intensivavdeling. Trykk 5–7 cmH2O. BiPAP kan vurderes.6
    • Respiratorbehandling vurderes i samråd med anestesilege hos barn med respirasjonssvikt eller utilstrekkelig effekt av CPAP behandling. Ved sviktende behandling er ECMO aktuelt.

    Isolering

    Ideelt sett bør alle barn med bronkiolitt eller virusinfeksjoner isoleres hver for seg. Blandingsinfeksjoner er sannsynligvis svært vanlig, men klinisk betydning er usikker. Ved plassmangel kan barn der samme virus er påvist legges sammen.

    Forebyggende behandling

    Palivizumab (Synagis®) kan forebygge alvorlig forløp hos risikobarn, på spesiell indikasjon. Se Generell veileder i pediatri kapittel, Vaksiner og immunprofylakse for indikasjoner og gjennomføring.

    Differensialdiagnoser

    Kikhoste (hos ikke vaksinerte), gastroøsofageal refluks, bronkomalasi (og andre misdannelser), fremmedlegeme, pneumoni. Barn med residiverende bronkial obstruksjoner kan ha underliggende hypersensitive luftveier og en tidlig debuterende astma, men det er ikke dokumentert at bronkodilaterende inhalasjoner eller systemiske steroider har effekt hos barn under 1 år. NB: konferer erfaren barnelege.

    Referanser og litteratur

    1. Florin TA, et al. Viral bronchiolitis. Lancet 2017; 389:211-224
    2. Ralston SL, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134(5): e1474-502.
    3. Skjerven HO, et al. Racemic adrenaline and inhalation strategies in acute bronchiolitis. N Engl J Med 2013; 368(24): 2286-93.
    4. Ricci V, et al. Bronchiolitis in children: summary of NICE guidance. BMJ 2015; 350: h2305.
    5. Lin J, et al. High-flow nasal cannula therapy for children with bronchiolitis: a systematic review and meta analysis. Arch Dis Child 2019; 104(6): 564-76.
    6. Øymar K, et al. Acute bronchiolitis in infants, a review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014; 22: 23.
    (/pediatriveiledere?key=148914&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6543)