Akutt bronkiolitt

Innhold på siden

    • Versjon 1998: Morten Pettersen, Thomas Halvorsen og Kai-Håkon Carlsen
    • Revidert 2006: Morten Pettersen, Thomas Halvorsen og Kai-Håkon Carlsen
    • Revidert 2012: Håvard Ove Skjerven, Knut Øymar, Thomas Halvorsen, Karin Lødrup Carlsen og Kai-Håkon Carlsen

    Bakgrunn

    Akutt bronkiolitt er den hyppigste nedre luftveisinfeksjon hos barn i første leveår, rammer ca. 10 % og fører til innleggelse på sykehus hos 2–3 % av spedbarn.

    Etiologi og patofysiologi

    Viral infeksjon, der respiratorisk syncytialt virus (RSV) påvises oftest (70–80 %). Humant Rhinovirus (HRV) og humant metapneumovirus (hMPV) er årsak til de fleste andre tilfeller av bronkiolitt. Blandingsflora kan forekomme. RSV opptrer typisk i vinterepidemier.
    Patologisk-anatomiske forandringer kjennetegnes av inflammasjon i slimhinnen i bronkiolene, rask virusreplikasjon med destruksjon av ciliekledt epitel og økt proliferasjon av celler uten cilier, ofte i syncytier redusert slim-drenasje og øket slimproduksjon, avstøtning av epitelceller, peribronkial infiltrasjon av inflammasjonsceller og slimhinneødem. Dette gir sekretstagnasjon med luftveisobstruksjon, små atelektaser og hyperinflasjon.

    Barn med risiko for alvorlig bronkiolitt

    • Alder < 6 uker.
    • Prematuritet.
    • Neonatale respiratoriske komplikasjoner
    • Kronisk lungesykdom (bronkopulmonal dysplasi, cystisk fibrose).
    • Immunsvikt.
    • Medfødt hjertesykdom med betydelig shunt.
    • Alvorlig nevrologisk sykdom.
    • «Syndrombarn»

    Symptomer og funn

    Etter noen timer til dager med øvre luftveissymptomer får barnet

    • Hoste, oftest våt, til dels intens med betydelig besvær.
    • Feber, moderat, evt. ingen.
    • Takhypne, respirasjonsfrekvens > 40–50/min.
    • Sub-/interkostale og jugulære inndragninger og forlenget ekspirium.
    • Apneer kan komme tidlig i forløpet, også før luftveisymptomene. Dette kan være livstruende, spesielt hos de minste og ved annen tilgrunnleggende sykdom.
    • Redusert matinntak, symptomer på uttørring
    • Auskultasjonsfunnene varierer med fasen i utviklingen av sykdommen. Tidlig i forløpet høres ofte fine knatrelyder, for senere å gå over i mer fuktige pipelyder.

     Symptomer og funn som tyder på mer alvorlig forløp

    • Nedsatt allmenntilstanden (slapp eller utmattet, evt. urolig og «kavete»).
    • Respirasjonsfrekvens > 60/min.
    • Kraftig bruk av respiratoriske hjelpemuskler – betydelig respirasjonsbesvær
    • Gjentatte apnoer
    • Auskultasjon; «Lite å høre» kan være tegn på svært alvorlig bronkial obstruksjon.
    • Bruk øynene – observer pustemønster og bevegelser i thorax / abdomen!
    • SaO2 < 92 % i romluft, eller stort oksygenbehov
    • Høy eller stigende kapillær CO2 (> 7,5–8 kPa)
    • Sirkulatorisk ustabil

    Komplikasjoner

    • Bakterielle ko-infeksjoner forekommer sannsynligvis sjelden. Vesentlig forhøyede infeksjonsparametere er relativt hyppig også ved rene virale infeksjoner og sammenfaller med grad av virale infiltrater.
    • Atelektaser, store synlige, eller multiple mindre atelektaser

    Utredning og diagnostikk

    • Nasofarynksprøve til virusdiagnostikk er nyttig, blant annet i forhold til isolering (se under) og er vist å begrense antibiotikabruk. PCR diagnostikk av virusprøven gir informasjon om funn av virus i et langt høyere antall enn immunfluorescence eller ELISA diagnostikk, og kan også gi informasjon om mengden virus i nasopharynx.
    • Blodprøver kun på klinisk indikasjon. Ved moderate og alvorlige forløp kan følgende være aktuelle:
      • Infeksjonsstatus – spesielt ved mistanke om sekundær bakteriell infeksjon
      • Elektrolytter – spesielt ved tilskudd av væske / ernæring
      • Syre/base – hos alvorlig syke i vurdering av behov for ventilasjonsstøtte.
    • Rtg. thorax skal ikke tas rutinemessig, men vurderes ved alvorlig forløp og ved mistanke om komplikasjoner som atelektaser og bakteriell pneumoni

    Behandling og oppfølging

    Generelle tiltak

    • Oksygentilskudd: SaO2 bør være > 90–92 %, men diskusjon pågår internasjonalt om nedre SaO2-grense og behov for monitorering hos barn i klinisk bedring.
    • Gi oksygen på nesekateter eller ansiktsmaske.
    • Bør ligge med hevet hode og overkropp.
    • Evt. nebulisering av medikamenter med oksygen som drivgass.
    • Saltvannsdråper i nesen – ved tett nese, kan lette mating.

    Medikamenter

    Inhalasjonsbehandling:

    • Dokumentasjon mangler for effekt på liggetid i sykehus. Kortvarig, symptomatisk effekt er vist, men det er ikke vist sikker effekt på behov for støttebehandling eller komplikasjoner ved bruk av inhalasjoner. Inhalasjonsbehandling bør vurderes nøye i forhold til klinisk effekt opp mot uro inhalasjoner kan medføre. Men for de eldre barna der tidlig astmadebut kan være medvirkende, kan inhalasjoner være mer aktuelt.
    • NaCl 9 mg/ml (isotont saltvann) er førstevalg. Ved klare tegn på klinisk effekt kan behandlingen repeteres, men bør alltid forskrives ”ved behov” fremfor faste intervaller, med fortløpende vurdering av klinisk nytte.  
    • Adrenalin/Racemisk adrenlin kan i enkelte tilfeller forsøkes men ikke hos barn < 3 mdr.. Bør forskrives ”ved behov” med løpende, kritisk vurdering av effekt.
      Dosering:
      • Adrenalin 1 mg/ml: 1 ml/10 kg i 2–5 ml NaCl 9 mg/ml
      • Racemisk adrenalin 22,5 mg/ml: 0,1 ml/10 kg i 2–5 ml NaCl 9 mg/ml. Maksimal dose 0,2 ml.
    • Hypertont saltvann: Kan ha effekt, men er foreløpig ikke anbefalt rutinemessig da effekt og administrasjonsregime per i dag ikke er tilstrekkelig dokumentert (desember 2012). Online utgaven vil oppdateres når bedre dokumentasjon foreligger.
    • Β-2-agonister og antikolinerga er ikke dokumentert effektive, og anbefales ikke.

    Antibiotikabehandling: Sekundær bakteriell infeksjon er ikke vanlig, forekommer anslagsvis hos kun 0,5 % av innlagte bronkiolitt pasienter. Antibiotika skal derfor ikke brukes rutinemessig. Viruspneumoni kan gi moderat forhøyet CRP. Hos svært dårlige pasienter bør antibiotika i.v. (ampicillin eller penicillin G) vurderes inntil etiologi er nærmere klarlagt.

    Systemiske steroider er ikke dokumentert effektivt og bør ikke brukes.

    Ribavirin: Senere studier har ikke vist klinisk effekt, heller ikke hos pasienter med alvorlig bronkiolitt eller svekket allmenntilstand. Anbefales ikke.

    Væskebehandling og ernæring

    • Kan amme fritt
    • Inntak måles og barnet veies hvert døgn inntil klar klinisk bedring.
    • Tilstrebe væsketilførsel ca 100 ml/kg/d. Ved inadekvat inntak bør nasogastrisk sonde vurderes med tilførsel av morsmelk eller morsmelk erstatning. Dersom dette ikke tolereres gis GEM (eventuelt i blanding med morsmelk). Ved lengre behandling kan andre ernæringsløsninger vurderes. Det er ofte gunstig å dele døgnmengden på 8 eller 12 slik at man unngår «full mage».
    • Dersom po væske ikke tolereres eller ved alvorlig forløp kan det gis væske intravenøst. Vær obs på faren for å overvæske lungesyke barn intravenøst.
    • Ved spesielt alvorlig forløp eller mistanke om SIADH kan væsketilførsel reduseres til 80 ml/kg/d

    Annen behandling

    • CPAP: Kan sannsynligvis brukes relativt liberalt for å forebygge og behandle mindre atelectaser og bedre gassutvekslingen. Skal vurderes ved utmattet barn, oksygeneringsproblemer og høy/stigende PCO2 (> 7.5–8 kPa). Klinisk vurdering viktigst. Behandling i vanlig avdeling eller intensivavdeling. Trykk 5–7 cmH2O. BiPAP kan vurderes. Et alternativ er nasal kanyle med fuktet og varmet høy flow.
    • Respiratorbehandling: vurderes i samråd med anestesilege hos barn med respirasjonssvikt eller utilstrekkelig effekt av CPAP behandling. Ved sviktende behandling er ECMO aktuelt.

    Isolering

    Ideelt sett bør alle barn med bronkiolitt eller virusinfeksjoner isoleres hver for seg. Blandingsinfeksjoner er sannsynligvis svært vanlig, men klinisk betydning er usikker. Ved plassmangel kan barn der samme virus er påvist legges sammen.

    Forebyggende behandling

    Palivizumab (Synagis®) kan forebygge alvorlig forløp hos risikobarn, på spesiell indikasjon. Det er også rapportert redusert forekomst av astma senere i barneårene hos premature som har fått palivizumab. Se Generell veileder i pediatri kapittel, Vaksiner og immunprofylakse for indikasjoner og gjennomføring.

    Differensialdiagnoser

    Kikhoste (hos ikke vaksinerte), gastroøsofageal refluks, bronkomalasi (og andre misdannelser), fremmedlegeme, pneumoni. Hos barn > 6–9 mnd med residiverende bronkial obstruksjon kan tidlig astma debut vurderes og det kan da være aktuelt å behandle som ved astma med systemiske steroider og β-2-agonister. NB: konferer erfaren barnelege.

    Referanser og litteratur

    1. Zorc JJ, et al. Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and management. Pediatrics 2010; 125:342–9.
    2. Baumer, J.H., SIGN guideline on bronchiolitis in infants. Arch.Dis.Child Educ.Pract.Ed, 2007
    3. Nagakumar P, et al. Current therapy for bronchiolitis. Arch Dis Child 2012;97.827–30.
    4. Donlan M, et al. Use of continous positive airway pressure (CPAP) in acute viral bronchiolitis: a systematic review. Pediatr Pulmonol 2011;46:736–46.
    5. McKiernan C, et al. High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis. J Pediatr 2010; 156: 634–8.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=148914&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6543)