Pneumoni

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans-Olav Fjærli og Trond Flægstad
    • Revidert 2007: Hans-Olav Fjærli, Trond Flægstad, Claus Klingenberg og Henrik Døllner
    • Revidert 2013: Hans-Olav Fjærli, Trond Flægstad, Claus Klingenberg, Henrik Døllner og Are S. Berg

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Nedre luftveisinfeksjon hos barn utløses hyppig av virus, og trolig forekommer virale pneumonier hyppigere enn bakterielle. Vanligste virale og bakterielle agens er henholdsvis RSV, og Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influensae. Særlig hos større barn bør man også tenke på Mycoplasma pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae . Bakteriemi forekommer bare hos noen få prosent. Ikke glem tuberkulose, særlig i innvandrermiljøer. I klinisk praksis er det en stor utfordring å bestemme om pneumonien er viral, bakteriell eller evt. blandet viral-bakteriell, og om antibiotikabehandling vil være nyttig.

    Symptomer og funn

    Klassisk er nedsatt allmenntilstand, hoste, rask og stønnende respirasjon, nesevingespill og inndragninger. Noen ganger kan det være overraskende lite respirasjonsbesvær utover takypnoe, f.eks. et stille, blekt barn med magesmerter. Funn ved undersøkelsen kan være demping, knatrelyder og nedsatt respirasjonslyd. Andre ganger finnes lite unormalt, tross store røntgenforandringer. Funn av overveiende obstruktivt pustebesvær (”pipelyder” og forlenget ekspirium) hos forkjølet barn er vanligvis forbundet med viral etiologi.

    Diagnostikk og utredning

    Blodprøver: Hb, hvite, diff.telling, trombocytter, CRP, syre-base status.

    Billeddiagnostikk: Rtg. thorax anbefales hos alle henviste barn med mistanke om pneumoni. Radiologiske infiltrater kan inndeles i 1) alveolære (”air space-filling” som for eksempel ved bronkopneumoni eller lobær pneumoni (ofte pneumokokk infeksjon), 2) nodulære/interstitielle (for eksempel ved mykoplasma infeksjon) eller 3) ringformede (for eksempel kaverne ved tbc). Man kan dog ikke stille noen sikker etiologisk diagnose utfra røntgenfunn.

    Mikrobiologiske prøver: Det er ofte vanskelig å påvise etiologisk agens sikkert. PCR- eller immunfluorescens (IF)-undersøkelser av nasofarynkssekret mtp. luftveisvirus, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae og Bordetella pertussis. Serologi (mykoplasma, chlamydophila) gir ofte uspesifikke svar hvis ikke undersøkelsen gjentas etter 2 uker. Pga hyppig kolonisering gir funn av bakterier ved ”dyp neseprøve” ikke sikker etiologi. Urinantigen for pneumokokker er ikke brukbart hos barn. Blodkultur er positiv hos noen få med høy feber og dårlig allmenntilstand. Evt. urinantigen mtp. legionella.

    Behandling og oppfølgning

    Klinisk monitorering: Oksygenmetning, respirasjonsfrekvens og respirasjonsmønster.

    Generell behandling: Oksygentilskudd ved SpO2 <  92 %. Inhalasjonsbehandling ved obstruktivt pustebesvær som ved bronkiolitt eller astma. Vurder væskebehandling per sonde eller intravenøst. Lungefysioterapi gir ikke raskere bedring ved pneumoni.

    Antibiotikabehandling ved pneumoni ervervet utenfor sykehus:

    • Det er vanskelig å gi presise anbefalinger i forhold til hvem som kan behandles uten antibiotika og hvem som skal behandles med antibiotika. Dette må vurderes i hvert enkelt tilfelle på bakgrunn av barnets alder, kliniske manifestasjoner, sykdommens varighet og forløp, samt resultatet av blodprøver, røntgen og mikrobiologiske prøver. Erfaringsmessig kan man vanligvis unnlate å starte antibiotikabehandling hos fullvaksinerte og tidligere friske barn med tegn på bronkopulmonal obstruksjon, moderat forhøyet CRP (< 100 mg/l), tilnærmet normale antall hvite, fravær av store infiltrater på røntgen thorax, og sykehistorie > 24 timer.
    • Per oral behandling er like trygt som intravenøs behandling, og foretrekkes hvis mulig. Total behandlingstid for bakteriell pneumoni er minst 7–10 dager. Penicillin V 20 mg/kg x 3 p.o. eller penicillin G 20–30 mg/kg x 4 i.v. (maks 1,2 gramper dose). Overgang til per oral penicillin når klinisk tilstand tillater det.
    • Ved mistenkt penicillinallergi: Erytromycin 10 mg/kg x 4 (alt. 20 mg/kg x 2) p.o. Ved behov for i.v. behandling kan et cefalosporin være aktuelt, f.eks. cefuroxim 30 mg/kg x 3 i.v. (OBS. kryssallergi i 5–7 %). Evt. erytromycin som i.v. behandling ved bekreftet alvorlig penicillinallergi (anafylaksi-anamnese).

    Nosokomial pneumoni:

    Risikofaktorer: Kronisk lungesykdom, degenerative nevrologiske sykdommer, intubasjon og respiratorbehandling og postoperative pasienter etter f.eks. abdominal kirurgi eller hjertekirurgi.

    Behandling: Vurderes for hver enkelt pasient. OBS! nosokomial virussmitte (f.eks. RS virus) er en hyppig årsak til nosokomial pneumoni. Mikrobiologiske prøveresultater fra pasienten selv og mikrobeflora i avdelingen er avgjørende. Hvis mistanke om bakteriell etiologi, anbefales bred antibiotika behandling, initialt f.eks. med cefotaksim 50 mg/kg x 3 i.v., evt. kombinert med f.eks. clindamycin 10 mg/kg x 3 i.v.

    Noen utvalgte og spesielle infeksjoner og agens:

    Mycoplasma pneumoniae:

    Gir sjelden pneumoni hos barn under 5 år, men det kan forekomme. Symptomer: Tørrhoste og langvarig feber, samt hodepine. Utredning og diagnostikk: Positiv PCR i nasofarynksprøve. Påvisning av spesifikke IgM/IgA i første blodprøve eller økende IgG ved parprøve. Rtg. thorax kan vise bilaterale (ofte infrahilære) interstitielle infiltrat. Behandling: Erytromycin 10 mg/kg x 4 (alt. 20 mg/kg x 2) p.o. i 7–10 dager.

    Chlamydophila pneumoniae:

    Vanligst i skolealderen. Chlamydophila pneumoniae infeksjoner før 6 års alderen gir vanligvis kun øvre luftveissymptomer. Symptomer: Langvarig halsbetennelse, heshet, feber, produktiv hoste og forstørrede halsglandler.

    Utredning og diagnostikk: Positiv PCR i nasofarynksprøve. Serologi med spesifikk IgM og IgA eller økende IgG titer undersøkt som parprøve. Serologi er ofte negativ hos de yngste barna. Infiltrat på rtg. thorax. Behandling: Erytromycin 10 mg/kg x 4 (alt. 20 mg/kg x 2) po i 7–10 dager.

    Legionellose:

    Svært sjeldent i Norge, utenlandsopphold? Luftsmitte med aerosoler (boblebad, air condition, kjøletårn), vanligvis ikke dråpesmitte. Symptomer: Legionellose kan gi svært varierende klinikk, og vil avhenge av legionella-bakterietype (vanligste er L. pneumophilia). Fra lett, nærmest influensalignende sykdom (Pontiac feber) til raskt progredierende alvorlig pneumoni (legionærsykdom).

    Utredning og diagnostikk: Antigen i urin. Antistoffpåvisning (IgM og IgG) i parprøver, evt. ELISA/IF. Behandling: Erytromycin i.v. eller azitromycin iv. Evt kombinert med ciprofloxacin.

    Samhandling

    De fleste barn med nedre luftveisinfeksjon kan behandles utenfor sykehus. Innleggelse bør overveies hos de yngste, ved dårlig allmentilstand og økende grad av respirasjonsbesvær. Bakteriell pneumoni hos barn < 3–6 måneder er alltid alvorlig og bør føre til innleggelse. Ukomplisert pneumoni hos ellers friske barn med god klinisk respons trenger ikke å følges opp etter avsluttet behandling, og radiologisk kontroll er ikke nødvendig. Radiologisk kontroll bør gjøres ved atelektaser, manglende bedring eller residiv.

    Referanser og litteratur

    1. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. Thorax 2011; 66: i1-i23
    2. Ostapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children. Am Fam Physician. 2004; 70: 899–908.
    3. Rojas M, Granados C. Oral antibiotics versus parenteral antibiotics for severe pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2).
    4. Sharland M, Heininger U, Abinum M. Manual of childhood infections. The blue book. 3. edition 2011 June 4. 230–239.
    (/pediatriveiledere?key=149463&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6543)