Akutt tonsillitt og skarlagensfeber

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans-Olav Fjærli og Trond Flægstad
    • Revidert 2006: Claus Klingenberg og Hans-Olav Fjærli
    • Revidert 2013: Henrik Døllner og Claus Klingenberg

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Virus (rhino-, RS-, adeno-, parainfluensa-, corona- og coxsackievirus m.fl.) er årsak til de fleste halsinfeksjoner, spesielt i alderen under 3 år. Epstein-Barr virus (EBV) og cytomegalovirus (CMV) kan gi akutt tonsillitt med mononukleose hos ungdommer. Adenovirus kan gi en tonsillitt som kan være vanskelig å skille klinisk fra bakteriell tonsillitt, samt pharyngoconjuctival feber. Hyppigste bakterielle årsak er Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker-GAS). Gruppe C og G streptokokker og Mycoplasma pneumoniaekan også være årsaker. Anaerobe bakterier kan føre til residiverende tonsillitis og Lemierre’s syndrom. Difteri (Corynebacterium difteriae) er eliminert gjennom et effektivt vaksinasjonsprogram.

    Symptomer og funn

    • Viral faryngo-tonsillitt: Ofte ledd i en mer generell øvre luftveisinfeksjon med feber, hoste, snue, heshet og øyekatarr. Man ser rødlige, injiserte slimhinner i svelget og på tonsiller, med eller uten mindre eksudater. Ved adenovirus og især EBV-infeksjon kan det være nokså store eksudater og utslett. 
    • Streptokokktonsillitt: Hos barn > 5 år ses de klassiske symptomer svelgsmerter, feber, forstørrede, injiserte og pussbelagte tonsiller, glandelsvulst under kjevevinkel, og vanligvis fravær av hoste. Hos de minste gir GAS imidlertid oftere en diffus faryngitt.
    • Skarlagensfeber (scarlatina): Noen GAS-stammer danner pyrogene toksiner. Scarlatina utslettet skyldes immunresponsen på disse toksinene. Vanligvis har pasienten halsbetennelse, men det kan også ses ved impetigo. Feber, tegn til faryngitt eller tonsillitt, initialt hvit og senere rød «bringebærtunge» (papillehypertrofi). Utslettet består av tallrike 1–2 mm små papler («sandpapir») og ev. konfluerende erytem som lett lar seg avbleke. Starter ofte i ansiktet, unntatt perioral blekhet, og brer seg til kropp og ekstremiteter i løpet av et par dager. Kan være mest utbredt i lysker og aksiller, men til tider ganske flyktig og lite uttalt. Huden skaller av i andre sykdomsuke, særlig på hender og føtter. Det er sjelden man får skarlagensfeber mer enn én gang.
    • Lokale komplikasjoner til bakterielle halsinfeksjoner (< 1 %): 
      • Peritonsillær abscess: Trismus, dysfagi, sikling. Uvula devierer bort fra infeksiøs side. Ødem og erytem før abscess blir synlig. Behandling med penicillin + incisjon.
      • Lemierre’s syndrom med peritonsillar abscess, vena jugularis trombose og septiske lungeembolier (Fusobacterium infeksjon).
      • Retrofaryngeal abscess: Livstruende infeksjon mellom buccofaryngeal og prevertebral fascie. Gir nakkesmerter/nakkestivhet (DD: Meningitt), feber, sår hals, trismus og torticollis. Kan gi dysfagi og stridor hos yngre barn. Ved inspeksjon av svelg kan en symmetrisk eller asymmetrisk hevelse sees. Diagnosen sikres ved CT hals (høyest sensitivitet) eller rtg. collum (lateralt bløtdelsbilde). Blodprøvesvar tyder på bakteriell infeksjon. Ved ustabil pasient med respirasjonsbesvær må luftveiene sikres før videre diagnostikk. Antibiotikabehandling må dekke streptokokker, gule stafylokokker og anaerobe bakterier (f.eks. clindamycin og cefotaksim).
    • Systemiske komplikasjoner (sjeldne): Akutt poststreptokokk nefritt (se kapittel om  Glomerulonefritt), reumatisk feber (se kapittel om Akutt revmatisk feber) og poststreptokokk artritt (se kapittel om Akutt revmatisk feber). «Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder» (PANDAS) med tics etter GAS-infeksjon er ikke verifisert.

    Diagnostikk og utredning

    • Ved fire eller fem av de såkalte Centor kriteriene (akutte halssmerter, feber over 38,5 oC, store og betente tonsiller med belegg, forstørrete ømme glandler på fremre del av halsen og fravær av hoste) er sannsynligheten for GAS-infeksjon stor, og det er vanligvis unødvendig å ta noen tester. I mange andre tilfeller er det vanskelig å skille viral fra bakteriell årsak, her anbefales streptokokk-antigentest.
    • Ved residiverende eller kompliserte tilfeller er aerob og evt. anaerob dyrkning viktig.
    • På indikasjon: Hb, hvite og CRP. Ev. mononukleosetest og/eller EBV-CMV-serologi.

    Behandling og oppfølgning

    Indikasjon for antibiotikabehandling: Det er bare gruppe A streptokokker (GAS) og noen ganger gruppe C og G streptokokker som skal antibiotikabehandles.

    • Penicillin V 10–15 mg/kg x 3 p.o. i 10 dager.
    • Ved penicillinallergi: Erytromycin 20 mg/kg x 2 p.o. i 10 dager.
    • Ved terapisvikt eller tidlig residiv (innen 2 uker etter avsluttet behandling) anbefales clindamycin p.o.

    Rutinemessig kontroll etter avsluttet antibiotika behandling er ikke nødvendig.

    Samhandling

    Halsbetennelse behandles i allmennpraksis, men dårlig allmenntilstand eller komplikasjoner kan nødvendiggjøre innleggelse.

    Referanser

    1. Sharland M et al. M. Manual of childhood infections. The blue book. 3. Ed.. 2011:379–81.
    2. Hjortdal P, Fossum GH. Streptokokkhalsinfeksjon og skarlagensfeber. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. 2. utgave. 2013: 52–54.
    3. www.fhi.no  Smittevernboka. Streptokokk gruppe A-infeksjon.
    (/pediatriveiledere?key=151557&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6543)