Postoperative komplikasjoner

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Erik Thaulow og Egil Seem
    • Revidert 2006: Jardar Hals, Erik Thaulow og Egil Seem
    • Revidert 2013: Henrik Brun og Egil Seem

    Revidert 2013

    Som hovedregel gjelder at uklare symptomer og funn krever kontakt med den kirurg som har operert barnet og med den kardiolog som har undersøkt barnet før utskrivelse fra OUS-Rikshospitalet.

    Alarmerende symptomer kan være:

    Slutter å spise, slapphet, kalde hender/føtter, takykardi, takyppne, feber og rubor i sår.

    Følgende tilstander er særlig aktuelle

    Perikardvæske/sentamponade er en tilstand som kan oppstå fra like etter til flere uker etter en operasjon. Sentamponade kan sees etter alle typer hjertekirurgi. Det forekommer hos 2–3 %, men er hyppigst hos pasienter med ASD, Fallot og Fontankirurgi (Univentrikulært hjerte).
    Perikardeksudatet kan komme raskt og gjenkjennes ved at barn som har vært fullt mobilisert og kjekt, kan utvikle alvorlige symptomer i løpet av få timer eller et døgn. Behandlingen vil oftest kreve rask tapping av perikardvæsken.
    Perikardvæske kan også bygges opp gradvis uten å gi klare symptomer. Aktuelle tegn på lavt hjerte-minuttvolum er dårlig hudfarge, takykardi, stønnende respirasjon, svekket/variabel pulsfylde, kvalme, tap av matlyst og smertefølelse i epigastriet.
    Diagnosen stilles ved ekkokardiografi, men et alminnelig røntgen thorax vil kunne gi en pekepinn sammen med kliniske funn. Perikardvæskebremmens størrelse måles i endediastole og bør registreres på standardiserte steder for å sikre objektive mål for progresjon der det initialt finnes beskjedne eller moderate væskemengder. Mål normalt på hjerteveggen parasternalt og subkostalt. Minste bredde er riktig mål. Indikatorer på betydningsfull væskemengde er kompresjon av høyre atrium, høyre ventrikkel og > 30 % respirasjonsvariasjon i mitral og aortahastigheter.
    Pasienter med perikardvæske og tamponadetegn skal umiddelbart henvises til den klinikk der operasjonen ble foretatt. I uttalte tilfeller, hvor barnet er alvorlig sykt, må behandlingen foretas umiddelbart med perikardiosentese. Dette kan enten gjøres ved ultralydveiledet punksjon eller ved et lite kirurgisk inngrep der nederste del av sternotomisåret åpnes inn til perikard. Det kan hos de fleste gjøres uten store problemer inntil 2–3 uker postoperativt. Ved tamponade er venefylningen avgjørende, og det må gis god væsketilførsel for å sikre atriefylningen. Dette er spesielt viktig dersom det gis narkose som kan gi vasodilatasjon og dermed fall i minuttvolumet hos disse pasientene.

    Pacemakertråder som skal fjernes etter operasjon når pasienten står på antikoagulantia, vil som oftest bli fjernet før overflytting fra regionssykehuset. INR-verdien tilstrebes som en hovedregel i området ikke høyere enn 2,0–2,2 før trådene fjernes pga. økt risiko for blødning og ev. tamponade. Ved innsatt kunstig ventil bør verdien allikevel ikke legges særlig lavere enn 2,0. Det er viktig at barnet observeres 1–3 timer med EKG-overvåking etter at de temporære pacemaker-trådene er dratt ut. Blødning og tamponade sees meget sjelden når pacemaketråder dras ut.

    Postkardiotomisyndrom ble tidligere diagnostisert hos pasienter som noen uker etter hjerteoperasjon utviklet perikardvæske, påvirket allmenntilstand og svingende feber. Behandlingen er systemiske kortikosteroider, NSAIDS og evt colchicin. Det er også kjent at hos enkelte skyldes tilstanden CMV-infeksjon som kan behandles med spesifikke antivirale midler. Det er derfor viktig med CMV-diagnostikk hos slike pasienter, for å sikre korrekt behandling.

    Mediastinitt er en meget sjelden komplikasjon (< 1 %) hos barn som har gjennomgått sternotomi og kan være vanskelig å skille fra en overfladisk sårinfeksjon. Ved mediastinitt er allmenntilstanden oftest betydelig påvirket, det sees febersvingninger og klare utslag i infeksjonsparametre. Ved signifikant mediastinitt vil det komme løsning og instabilitet i sternum. Røntgen thorax kan vise løsning av sternumsuturer. Dersom det er klinisk mistanke om mediastinitt, skal barnet behandles ved OUS-Rikshospitalet. Overfladiske sårinfeksjoner kan behandles ved region-, sentral- og lokalsykehus med antibiotika og lokal sårbehandling. Blodkulturer er viktig ved alle postoperative infeksjoner.

    Det kan oppstå både takyarytmier og bradyarytmier i den postoperative fase.

    • Takyarytmier: Viktig at det gjennomføres ekkokardiografi (perikard eksudat, tamponade, ventrikkel funksjon, atriestørrelse og hypovolemi) før det startes med antiarytmika. Det er viktig å lete etter elektrolyttforstyrrelser. Digitalis, verapamil, sotalol, flekainid og amiodaron er aktuelle medikamenter (kfr. kapittel om Takyarytmier). Hos noen pasienter er behandlingen meget krevende og bør gjennomføres i sykehus med spesialkompetanse.
    • Bradyarytmier kan kreve pacemakerbehandling. Hos noen vil et postoperativt blokk være permanent og det må legges inn permanent pacemaker, men det er oftest grunn til å vente 2–3 uker etter et inngrep for å se om sinusrytmen gjenvinnes når ødem i området for ledningssystemet går tilbake. Temporær pacemaker kan benyttes i denne perioden, og de temporære ledningenes elektriske terskler må følges nøye, da denne kan øke gradvis. Pasienter med behov for langvarig postoperativ temporær pacemakerbehandling vil ofte bli behandlet ved region- eller sentralsykehus. Pacemakertråder tillater også «takykardi-brytende» atriepacing.

    Elektrolyttforstyrrelser

    Elektrolytt-forskyvninger kan sees i den postoperative periode. Feber og polyuri øker risikoen. Også albumin og totalprotein-verdiene må følges, spesielt hos pasienter med univentrikulære hjerter som har gjennomgått Fontaninngrep.

    Re-/restdefekter

    Oftest blir re-/restdefekter påvist før utskrivelse fra det behandlende sykehus. Det skal da normalt foreligge en vurdering og plan over betydningen av defekten og hva som skal gjøres videre. Det kan imidlertid oppstå defekter senere postoperativt (spesielt defekter i atrie- og ventrikkelseptum, klaffeinsuffisiens, restenoser/rekoarktasjon eller okklusjon av shunter). Det er da viktig å tenke på infeksjoner (endokarditt) og ta blodkulturer og infeksjonsparametre. Ved nye re-/restdefekter og forverrelse av tilstanden er det viktig å kontakte den kirurg som har operert barnet og den kardiolog som har vurdert barnet før overflyttingen. Som hovedregel gjelder: Ved tvil og uklarheter skal det tas kontakt med dem som har operert og med dem som har fulgt barnet i den umiddelbare postoperative fase.

    Referanser

    1. Ofori-Amanfo G, Cheifetz IM. Pediatric postoperative cardiac care. Crit Care Clin. 2013;29:185–202.
    2. Imazio M.The post-pericardiotomy syndrome. Curr Opin Pulm Med. 2012;18:366–74.
    (/pediatriveiledere?key=151493&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6554)