Akutt hjertesvikt

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Henrik Holmstrøm, Svein J. Sørland og Inger Elisabeth Silberg
    • Revidert 2006: Henrik Holmstrøm
    • Revidert 2013: Thomas Möller og Henrik Holmstrøm

    Revidert 2013

    NB: vær oppmerksom på den forestående publikasjonen av nye retningslinjer for hjertesviktbehandling hos barn for Canada i 2013 og internasjonalt i 2014 i regi av International Society of Heart and Lung Transplantation (www.ishlt.org)

    Bakgrunn

    Etiologi ved akutt hjertesvikt er forskjellig i ulike aldersgrupper

    1. leveuke (fortsatt høy lungekarmotstand, evt. åpne føtale shunter)
    PDA hos små premature, hypoplastisk venstre hjerte syndrom, transposisjon med stor shunt, totalt anomalt munnende lungevener med obstruksjon, arytmier, andre (kritisk aorta- og pulmonalstenose, AV-fistler mv.)
    Sjeldnere: myokardsykdom (for eksempel kardiomyopati, koronaranomalier, myokarditt)

    1–4 uker (fallende lungekarmotstand, ductus arteriosus lukker seg evt. forsinket)
    Koarktasjon, store venstre til høyre-shunter, kritisk aorta- eller pulmonalstenose, supraventrikulær takykardi, andre (inkl tidl. nevnte).

    Etter 1 måneds alder
    Store venstre til høyre-shunter (PDA, VSD og AVSD), interkurrente sykdommer hos barn med hjertefeil (RS, endokarditt mv), supraventrikulær takykardi
    Myokardsykdom (uten hjertefeil): kardiomyopati, myokarditt, anomale koronararterier, metabolske og infeksiøse årsaker.
    Evt. komplikasjoner hos tidligere opererte barn, f eks sentamponade, stenoser, myokardsvikt, klaffedysfunksjon eller obstruksjoner i Fontan-kretsløpet ved univentrikulære tilstander.

    Symptomer og funn

    • Anamnese: Vekststagnasjon/spisevansker og dårlig trivsel (spedbarn), rask pust, andpustenhet, svekket yteevne, økt tendens til luftveisinfeksjoner, uro, svetting, klam hud, tørre bleier.
    • Status: Takykardi, systolisk bilyd, ev. galopp-rytme.
      Stuvningssymptomer? Takypne ev. nesevingespill og inndragninger, krepitasjoner, Forstørret lever, ev. milt – sjelden ødemer, hos større barn halsvenestuvning.
    • Symptomer på pumpesvikt og inadekvat hjerteminuttvolum? kjølige ekstremiteter, lav pulsamplitude, oliguri/hyponatremi, rastløshet, angst, letargi

    Lavt hjerteminuttvolum

    Hos nyfødte og små spedbarn i forbindelse med venstresidige stenoser. Hos større barn ifm. nyoppstått myokardsykdom. Det kliniske bildet domineres av dårlig perifer sirkulasjon (kapillær refill > 2–3 sekunder, perifer kulde), oliguri (< 1 ml/kg/time), somnolens og acidosetendens. Takypne kan være mindre framtredende. (Vanligvis er det høye venetrykk og stuvning i varierende grad, uttalt pumpesvikt er mer sjelden, betyr mer krevende behandling og mer alvorlig prognose)

    Normalt eller høyt hjerteminuttvolum

    Særlig ved volumoverbelastning etter nyfødtperioden. Klinikken domineres av uttalt hepatomegali og takypne i kombinasjon med stuvningspreget thoraxrøntgen og ofte rask vektøkning. Den perifere sirkulasjonen er nedsatt i varierende grad.

    Utredning og diagnostikk

    • Klinisk us: Pulser (høyre arm + ben), blodtrykk, kapillær refill, perifer temp, hjertetoner og ev. bilyd, lungefysikalia, leverstørrelse. Bruk maks. 1 minutt hvis det er akutt kollaps!
    • Rtg. thorax: Forstørret hjerte og økte lungekartegninger ved stuvningssvikt, men bildet kan normaliseres ved respiratorbehandling.
    • EKG: Sier lite om ev. svikt, men kan ha diagnostisk betydning.
    • Ekkokardiografi: Viktig for kausal diagnostikk og avslører mulighet for kirurgisk behandling. Indirekte sviktparametre er atriestørrelse og mål for venstre ventrikkels funksjon.
    • Pro-BNP i plasma: Forhøyet verdi (ref.område, se gen. veileder se kapittel om Sjokk og alvorleg dehydrering) taler for kardial belastning/hjertesvikt hos barn over 3 måneders alder.
    • Hjertekateterisering: Indisert i tvilstilfeller, ved usikre ekko-doppler-funn som preoperativ utredning eller fremfor alt ved mulighet for kateterbehandling.

    Differensialdiagnoser

    Sepsis, pneumothorax, tamponade, astma, pneumoni, idiopatisk pulmonal hypertensjon mv.

    Behandling

    1. Generelle tiltak ved alvorlig akutt svikt (sirkulatorisk kollaps)

    Helst bør det være 2 leger og flere sykepleiere til stede, slik at ting kan gjøres parallelt. En person noterer tidspunkt for observasjoner, ordinasjoner og tiltak. Fortløpende klinisk vurdering.

    • Ventilering: Maske og bag. Gi O2, men unngå overoksygenering. For intubering, se nedenfor.
    • Intravenøs tilgang: Bruk vena jugularis externa (el. navlevene hos nyfødte) dersom vanskelig, be evt. anestesilege om hjelp. Ev. intraossøs tilgang (se kapittel om Intraossøs kanylering). Trekk gjerne blod fra veneflon til prøver for å slippe ytterligere stikking.
    • Prostaglandin E1: Til barn < 6 ukers alder startes PGE1-infusjon såfremt ikke ductusavhengig hjertefeil er avkreftet (se kapittel om Ductus avhengige hjertefeil). Hos eldre barn startes PGE1 bare ved klart begrunnet mistanke om ductusavhengig hjertefeil.
    • Volumekspansjon: Sjelden nødvendig og oftest kontraindisert! Barn i hjertesvikt er så å si alltid volumbelastet og trenger volumavlasting. Hvis hypovolemi likevel ansees som sikker, gi NaCl 9 mg/ml, evt. plasma eller annen volumekspander, 10 ml/kg over 5–15 minutter.
    • Acidosekorreksjon: Tribonat eller Na-bikarbonat (0,5 mmol/ml) 2,5 ml/kg over 5–10 min.
    • Intubering: Intubering kun dersom utilfredsstillende effekt av maskeventilasjon. Cave: vagusstimulering under intubering kan utløse hjertestans ved dekompensert hjertesvikt eller pulmonal hypertensjon. Respiratorbehandling dersom utilfredsstillende egen respirasjon, apnetendens, CO2-retensjon, acidose mv.

    2. Prinsipper for medikamentell behandling av akutt hjertesvikt

    Mål: øke cardiac output og organperfusjon, minimere stress og oksygenbehov

    Ved irritabilitet og uttalt dyspne gis sedasjon, fortrinnsvis Morfin 0,1–0,2 mg/kg x 3–4 i.v.

    Diuretika er nesten alltid indisert og på sin plass for å redusere venetrykk og korrigere væskeretensjon. Pasienten bringes tilbake i euvolemisk tilstand ila. 48–72 timer ofte med rask fall i kroppsvekt og pro-BNP.
    Furosemid intravenøst 0,5–1 mg/kg x 2–4 eller peroralt 1–2 mg/kg x 2–4
    Start fortrinnsvis intravenøst pga dårlig peroral resorbsjon (tarmødem)  i low output situasjon. Overgang til po. diuretika (halvering av mg-dosering ved overgang fra iv til po.) når utviklingen har gått i positiv retning (vekttap, fall i pro-BNP).
    Spironolakton startes etter akuttfasen for diurese og behandling av neuroendrokrin aktivering (Aldosteron-antagonist).  Dosering: 0,5–1 mg/kg x 2
    (≤ 10 kg 6,25 mg x 2, 11–20 kg 12,5 mg x 2, 21–40 kg 25 mg x 2, > 40 kg 25 mg x 3)

    ACE-hemmer (senker perifer motstand og afterload, motvirker neuroendokrin aktivering). Det må utvises en spesiell varsomhet ved bruk av ACE-hemmere før 6 ukers alder pga. fare for nyresvikt.
    Captopril 0,5–1 mg/kg x 3 til barn > 1–2 måneders alder (maks 6,25 mg pr dose), evt. 0,1–0,5 mg/kg x 3 til nyfødte. Opptrapping til måldose kan som regel skje i løpet av 9 doser (= 3 dager).
    Enalapril kan brukes ved behov for i.v. tilførsel til barn > 3 md. alder. Doseres 0,025–0,05 mg/kg x 1, max 1.25 mg.

    Digitalisering?
    Digitalis har mistet sin sentrale plass i behandlingen av akutt (og til en viss grad også kronisk) hjertesvikt hos barn. Den inotrope effekten er svak og digitalis er ikke lenger første-håndsbehandling, men kan være indisert hvis man vil utnytte (moderate) sympatikolytiske og dermed frekvensreduserende effekt. Obs: smalt terapeutisk vindu, lavt serumspeil (0,6–1.0) er tilstrebet. For dosering, se NBFs generelle veileder eller Felleskatalogen.

    Betablokker?
    Kun ved takykardi-utløste tilfeller (se Takyarytmier i kapittel om Akutte komplikasjoner). Utover dette har betablokkade ingen plass i akuttbehandling av hjertesvikt. Innsats av betablokker (fortrinnsvis karvedilol, evt. metoprolol) er forbeholdt hjertesviktbehandling i et stabilt kompensert stadium etter akuttfasen.

    Sikre preload
    Blodtransfusjon ved blodtap. Ev. gjentatt volum-ekspansjon etter 1–2 timer, spesielt dersom CVP måles lavt. Men vanligvis forsiktig med væske.

    3. Intensivbehandling ved manglende behandlingseffekt inkl. inotrop støtte

    Nytten av inotrop behandling er noe omstridt, men inotrop støtte er uunngåelig når diuretika/ACE-hemmer ikke gir tilstrekkelig effekt, særlig ved myokardsykdommer. Diskuter dette alltid med barnekardiolog eller barneanestesiteamet på OUS Rikshospitalet i et tidlig stadium, hvis inotrop behandling synes påkrevd. I så fall kan også mekanisk sirkulasjonsstøtte bli aktuell, og transport av barnet til OUS på et tidlig tidspunkt må diskuteres. Inotrop støtte kan være livreddende i en akuttsituasjon, men den fører til en ytterligere belastning av myokard og bedrer sannsynligvis ikke sykdomsforløpet ved primær myokardsykdom.

    Milrinon (obs. hypotensjon). Inotrop effekt kombinert med afterloadreduksjon. Ved stabilt BT initial i.v. bolus (75 mikrogram/kg over 1 time), deretter videre i.v. (0,5–0,75 mikrogram/kg/min). Start på vedlikeholdsdose ved ustabil situasjon.

    Levosimendan (Simdax®) (obs. hypotensjon). Levosimendan er en kalsium-sensitizer som har effekt kun i noen dager og brukes i akuttfasen mens annen medikamentell behandling bygges opp. Ulempen er at det kan bli vanskeligere å vurdere tilstand og effekt av andre medikamenter når Simdax-effekten avtar etter noen uker. Kan gis oftest uten initial iv. bolus (bolus: 12,5 mikrogram/kg over 10 min) med start rett på vedlikeholdsdose (0,2 mikrogram/kg/min). 

    Andre aktuelle inotrope substanser og adrenergika: dobutamin, adrenalin, dopamin.

    Bumetanid (Burinex®), et potent diuretikum, kan prøves i refraktære tilfeller. Sikkerheten hos barn er ikke dokumentert. Kan gis som enkeltdose 0,01 mg/kg eller som infusjon 0,01 mg/kg/time med mulighet for opptrapping til 0,06 mg/kg/time etter individuell respons. Infusjonsløsningen gis ofte ufortynnet (0,5 mg/ml).

    Vasodilatasjon: Uttalt vasodilatasjon kan oppnås med Nitroprussid (Nipride®) 0,5–8 mikrogram/kg/min. intravenøst. Brukes særlig etter hjertekirurgi der lavt minuttvolum er kombinert med økt venetrykk. Postoperativt brukes også fentolamin (Regitin®)-infusjon (0,2–5 mikrogram/kg/min).

    Ved manglende effekt av alle medikamentelle tiltak (og senest da!) må pasienten diskuteres med Oslo Universitetssykehus mtp. indikasjon og mulighet for ECMO-behandling (ekstrakorporal membranoksygenering) og/eller transplantasjon.

    4. Andre tiltak etter initial stabilisering eller ved akutt forverrelse av kronisk svikt

    Vurder årsaken
    Tenk spesielt på tamponade (postop.), arytmi og endokarditt, samt interkurrente sykdommer hos barn med kjent hjertefeil.

    Kompletterende undersøkelser
    EKG, røntgen thorax.
    Ekkokardiografi: Venstresidige stenoser som årsak til svikt behandles kirurgisk!
    Medisinsk behandling er vesentlig for å bringe pasienten i optimal stand før kirurgi eller ev. kateterisering. 

    Respiratorbehandling
    Ekstra oksygentilførsel reduserer lungekarmotstanden og kan gi økt pulmonal- og redusert systemisk blodstrøm og derved øke svikten ved ductusavhengig systemsirkulasjon (hypoplastisk venstre hjerte syndrom, kritisk aortastenose, avbrutt aortabue, kritisk koarktasjon) og ved store shuntfeil (VSD, aorticopulmonalt vindu, PDA). Vær varsom!
    NB: Ved akutt hjertesvikt i en Fontan-sirkulasjon kan overtrykksventilasjon og økt intrathorakal trykk hemme venøs retur og dermed ytterligere redusere minuttvolum og forverre tilstanden.

    Væskebalanse
    Ved stuvningssvikt reduseres væske- og Na-mengden til 50–75 % av normalt vedlikeholdsbehov. Husk initial vekt!

    Antibiotika
    Gis etter skikkelig prøvetaking dersom CRP-stigning / sannsynlig sepsis.

    Ernæring
    Ofte behov for infusjon med glukose 100 mg/ml ved lite peroralt inntak.

    Nyrefunksjon
    Svekket nyrefunksjon er vanlig spesielt hos nyfødte med akutt svikt, og må tas hensyn til ved medikamentdosering. Behandlingskrevende hyperkalemi forekommer.

    Overvåking
    Arterietrykk, oksygenmetning, hjertefrekvens og timediurese, helst også sentralt venetrykk. Initialt hyppig kontroll av elektrolytter og glukose (hver 3–4. time), blodgasser (hver time). Vekt 1–2 ggr daglig hvis mulig.

    Litteratur

    1. Rosenthal D et al. International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 1313–1333.
    2. Kantor PF et al. Clinical practice: heart failure in children. Part I: clinical evaluation, diagnostic testing, and initial medical management. Eur J Pediatr 2010; 169: 269–279.
    3. Kantor PF et al. Clinical practice: heart failure in children. Part II: current maintenance therapy and new therapeutic approaches." Eur J Pediatr 2010; 169: 403–410.
    4. Madriago E et al. Heart failure in infants and children. Pediatr Rev 2010; 31: 4–12.
    (/pediatriveiledere?key=153071&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6554)