Cytostatika, feilmedisinering

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Eva Widing og Bernward Zeller
    • Revidert 2006: Eva Widing, Bernward Zeller og Marit Hellebostad
    • Revidert 2012: Einar Stensvold

    Revidert 2012

    Feiladministrering

    Alle tilfeller av feilmedisinering (også mistenkte) skal omgående meldes til ansvarlig barne-onkolog for at terapeutiske tiltak skal kunne startes øyeblikkelig, uansett tid på døgnet. Tidlig oppdagelse og adekvat behandling ved feilmedisinering av cytostatika kan være livreddende!

    Generelle tiltak ved all overdosering

    Start omgående hydrering med i. v. væske 500 ml/m2 over 1–2 timer, deretter 3 000 ml/m2/24 timer. Gi allopurinol (hemmer dannelsen av urinsyre): 3 mg/kg x 3/døgn. Ev. diuretika. Jevnlig overvåking av adekvate prøver som blodstatus, koagulasjonsstatus, karbamid, kreatinin, elektrolytter, syre-base status, leverfunksjon, urinanalyser, infeksjonstatus ev. med dyrkninger. OBS benmargs-depresjon, transfusjon av blodprodukter etter behov, ev. oppstart av profylaktisk trombocyttilførsel. Adekvate mengder antidoter (f.eks. folinsyre) må alltid finnes på avdelingen.

    Ved peroral overdosering av cytostatika

    Følg vanlige retningslinjer for ev. bruk av brekkmiddel og/eller ventrikkelskylling med sonde, samt applikasjon av medisinsk kull. Behandlingen vil avhenge av tidspunkt etter inntak, type cytostatikum og pasientens tilstand.

    Ekstravasering av cytostatika

    Tiltak: Stopp infusjonen straks. Aspirer resten av væsken fra venflonen/kateteret, og trekk venflonen ut under fortsatt aspirasjon. Lege/barneonkolog kontaktes. Det tas også kontakt med plastikkirurg eller barnekirurg som inspiserer skadens omfang mtp. operativ behandling og ev. fjerning av affisert vev. Affiserte kroppsdel plasseres høyt i inntil 48 timer. Noter mengde ekstravasert stoff og tidspunkt. Merk området med hevelse/erytem og område for pasientens smerteangivelse. Noter hudmanifestasjoner. Legg på is eller kuldepakning i 15–20 minutter minst 4 gg. daglig i flere dager. NB! Gjelder ikke for vinkristin/vinblastin – der brukes injeksjon av hyaluronidase lokalt og svak varme på området.

    Man må observer hudområdet i mange uker fordi nekroser kan oppstå sent.

    Intratekal feiladministrering

    A. Intratekal administrering av vinka-alkaloider er livsfarlig da de er sterkt nevrotoksiske.

    Tiltak: Pasienten settes opp (hydrostatisk effekt). Det tas omgående ut 30 ml/m2 spinalvæske. Hvis dette gjøres etter kort tid, kan en vesentlig del av stoffet fjernes. Deretter gjøres utskifting over 2 timer med 200 ml/m2 med sterilt, fysiologisk saltvann, ev. ventriculo-lumbal perfusjon. Systemisk folinsyre kan forsøkes, f.eks. 225 mg/m2 i en times infusjon, deretter 30 mg hver 3. time i. v.

    Dersom pasienten overlever, må ikke Metotreksat gis intratekalt senere pga. vinkristin-encephalopathi, selv om kliniske symptomer på feiladministrering mangler. Også cave vinkristin i. v. senere.

    B. Intratekal overdosering av MTX:

    Symptomer: Hodepine, oppkastninger, pareser, kramper, feber.

    Tiltak: Sett pas. opp (hydrostatisk effekt). Det tas omgående ut 30 ml/m2 spinalvæske. (95 % av inngitt MTX kan fjernes ved aspirasjon av 30 ml spinalvæske innen 15 min!) Ved 100 mg MTX/m2 eller mindre gjøres utskifting av liquor i repriser på 5–10 ml med sterilt, fysiologisk saltvann, i alt 200 ml/m2 over 2 timer. Ved doser > 100 mg MTX/m2 gjøres omgående (etter initial aspirasjon) ventriculo-lumbal perfusjon. I tillegg gis store doser folinsyre, f.eks. 225 mg/m2 over 1 time, deretter 30 mg/m2 hver 3.time i. v. Store doser kortikosteroider kan også forsøkes, men er av usikker betydning. (F.eks. hydrokortison 30 mg/kg/døgn i de 3 første døgn.)

    Eksempler på feilmedisinering av ulike kjemoterapi

    Vinka-alkaloider (Vinkristin, vinblastin, vindesin)

    Symptomer: Nevrotoksisk! Pareser, parestesier, smerter, synsforstyrrelse, kramper, SIADH (kommer etter 2–3 døgn). Feber, infeksjon og blødningstendens (benmargs- og leverpåvirkning).

    Tiltak: Generelle tiltak (se foran). Forsert væske første døgn selv om halveringstiden er kort.

    NB! Fra 2. døgn væskerestriksjon grunnet risiko for utvikling av SIADH. Spesifikk antidot finnes ikke. Folinsyre, 15–30 mg i. v. eller peroralt hver 3.–6. time i de første døgn bør forsøkes. Bruk av steroider er kontroversielt. Ev. startes omgående dexametason 6 mg/m2/døgn. Antikonvulsivum, f.eks. Fenytoin 5–10 mg/kg/døgn, gis for å hindre kramper. Ved behov gis sedativa, f.eks. diazepam 0,5 mg/kg, og smertestillende. Tidlig respiratorbehandling kan være avgjørende for forløpet.

    Metotreksat (MTX).

    Symptomer: Stomatitt, eksantem, diaré, dyspnoe. Feber, infeksjon og blødningstendens (benmargs- og leverpåvirkning). Sen renal utskillelse kan forekomme som følge av tubulær utfelling, også ved bruk av terapeutisk dose. Svære og alvorlige symptomer kan fremkalles ved behandling med potensielt letale doser.

    Tiltak: Se Prosedyre ved bruk av Glucarpidase (Voraxaze®) og TREATMENT OF DELAYED Mtx-CLEARANCE WITH VORAXAZE® vedr. Glucarpidase (CPDG2) (Vedlegg til NOPHO-ALL 2008 Carboxypeptidase guidelines Nov 2010). Rikelig væsketilførsel, minst 3 000 ml/m2/døgn. Det er av avgjørende betydning å kunne monitorere MTX konsentrasjonen i serum og gi adekvate mengder folinsyre. 50 U/kg i. v over 3–5 min, rund nedover. Alkalisering av urinen (pH over 7) med tilførsel av natriumbikarbonat i. v. eller peroralt.

    Dactinomycin (Actinomycin-D)

    Symptomer: Den største risiko ved overdosering er fatal blødning.

    Tiltak: Forsert diurese. Spesifikk antidot finnes ikke. Viktig med trombocyttkonsentrat profylaktisk for å unngå katastrofalt fall i trombocyttkonsentrasjonen.

    Antracykliner (Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin)

    Symptomer: Kardial dysfunksjon (arytmi, hjerteinsuffisiens), feber, infeksjons- og blødningstendens som følge av beinmargsdepresjon. Stomatitt og gastrointestinale symptomer. Kardiotoksisiteten avhengig av enkeltdosen og kumulativ dose.

    Tiltak: Generelle tiltak (se foran). Spesifikk antidot finnes ikke. Kardiologisk overvåkning og eventuell arytmibehandling. Kardiologisk langtidsoppfølging. Ved ekstravasasjon av antracykliner finnes det et middel som benyttes hos voksne (Savene ®). Preparatet gis 1 gang daglig i 3 påfølgende dager. Den første. infusjonen bør starte så snart som mulig, innen 6 timer etter uhellet. Se Felleskatalogen for dosering

    Bleomycin

    Symptomer: Akutt blodtrykksfall med sjokk. Feber etter 5–6 timer. Lungefibrose kan forkomme ved høy kumulativ dose.

    Tiltak: Generelle tiltak (se foran). Spesifikk antidot finnes ikke. Ev. antisjokk behandling.

    Cytarabin (= Cytosar = ARA-C)

    Symptomer: Relativt lite toksisk. Det kan sees cerebrale og cerebellare symptomer. Dessuten feber samt infeksjons- og blødningstendens som følge av beinmargsdepresjon.

    Tiltak: Generelle tiltak (se foran). Spesifikk antidot finnes ikke.

    Cisplatin

    Symptomer: Brekninger med elektrolyttforstyrrelser. Nyreskade, eventuelt med anuri. Hørselsskade.

    Tiltak: Generelle tiltak (se foran). Spesifikk antidot finnes ikke. Spesielt viktig med rikelig væsketilførsel og forsert diurese (diuretika). Ved anuri kontaktes nefrologisk seksjon.

    Cyklofosfamid

    Symptomer: Feber, infeksjons- og blødningstendens grunnet beinmargsdepresjon. Hemorrhagisk cystitt kan være et stort problem på lengre sikt.

    Tiltak: Generelle tiltak (se foran). Spesifikk antidot finnes ikke. Forsert diurese, diuretika og mesna-tilførsel er viktig for å unngå hemorrhagisk cystitt.

    CNS toksisitet av Ifosfamid og Cyklofosfamid

    Ifosfamid og til dels Cyklofosfamid danner en nevrotoksisk metabolitt, kloracetaldehyd, som er assosiert med sentralnervøs toksisitet som kan være fatal. Mildere former med konfusjon er nokså vanlige. Pasienter med redusert nyre- og leverfunksjon er særlig utsatt. Hypoalbuminemi øker risikoen for CNS-toksisitet. Symptomene kommer snikende i form av treghet, letargi, amnesi og somnolens, men av og til opptrer alvorlige symptomer som konfusjon, hallusinasjoner, ataksi, kramper og koma. Tilstanden er som regel reversibel, men må behandles ved å avbryte videre tilførsel av kjemoterapi, korrigere eventuell metabolsk acidose og gi metylenblått. 

    Metylenblått (metyltionin). Metyltionin injektionsvätska «APL» inj. (metyltioninklorid 10 mg/ml) kan gis som antidot. Metyltionin farger urin, avføring og spytt blått. 

    Dosering: Metylenblått 1 mg/kg (maks 50 mg), løses i 50 ml NaCl 0,9 %, gis som infusjon over ½ time. Varighet: Kan gjentas, se ovenfor. Hvis man følger det som står ovenfor blir det maks 5–7 doser, man klarer seg sannsynligvis med mindre. CNS toksisiteten bør gå over innen 30–60 min.

    Litteratur

    1. Peter Johan Moe et al. Nordisk medisin vol. 101, 8–9/1986: Feilmedisinering av cytostatika hos barn – profylakse og terapi.
    2. Principles and practice of pediatric oncology. Pizzo P. A Poplack D.G. Lipponcott – Raven
    3. Medikamentell kreftbehandling Cytostatikaboken 7. utgave 2009
    4. EpSSG RMS 2005 protokollen, s. 113.
    (/pediatriveiledere?key=148989&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6557)