Nefrotisk syndrom

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Eirik Monn
    • Revidert 2006: Damien Brackman og Hasse Bangstad
    • Revidert 2013: Damien Brackman og Hasse Bangstad

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Definisjon på nefrotisk syndrom (NS) er massiv proteinuri og s-albumin < 25 g/l.

    Etiologi og patofysiologi

    • 90 % av pasientene har et såkalt idiopatisk NS (INS). En evt. nyrebiopsi, som sjelden er indisert, ville vanligvis vist minimale forandringer (”minimal change”), sjeldnere fokal og segmental glomerulær sklerose eller mesangial proliferasjon.
    • 10 % har sekundær NS, dvs. NS i forbindelse med en ellers veldefinert nyresykdom med omfattende lesjoner ved nyrebiopsi: Henoch-Schönlein glomerulonefritt (GN), akutt poststreptokokk GN, IgA nefritt, membranoproliferativ GN, Alport syndrom eller andre.

    Symptomer og funn

    • Ødemer (som resultat av Na-retensjon)
    • Proteinuri: + 3 på stiks eller protein/kreatinin ratio > 250 mg/mmol.
    • s-albumin < 25 g/l

    Man snakker om ”rent” NS syndrom når pasienten ikke også har noen av følgende symptomer/funn: hypertensjon, hematuri, redusert nyrefunksjon eller ekstra-renale symptomer.

    Diagnostikk og utredning

    • Blodprøver: Elektrolytter, kreatinin, karbamid, albumin, GT, ALAT, ANA, ANCA, Anti-GBM, C3, C4, og AST.
    • Urin: Stiks, protein/kreatinin ratio
    • Blodtrykk

    Behandling og oppfølging

    1. Initial behandling og diagnose er avhengig av det kliniske bildet og respons på behandling

    Rent NS hos et barn > 1 år og < 12 år: En slik pasient har sannsynligvis et INS. Derfor starter man steroid behandling umiddelbart uten at det gjøres nyrebiopsi først:
    Prednisolon 60 mg/m2/d fordelt på 2 doser (maks. 60 mg/d) i 4 uker.
    I 90 % av tilfeller, fører behandlingen til remisjon, oftest innen 3–30 dager. Ved remisjon ser man fra en dag til en annen at urinen blir proteinfri, diuresen øker, og ødemene forsvinner i løpet av 2–3 dager. Dette typiske forløpet er patognomonisk for INS og gjør nyrebiopsi unødvendig.
    Hos noen pasienter, fører prednisolon ikke til remisjon innen 4 uker; behandlingen forlenges i 2 uker, enten med samme dose eller med høye intravenøse doser, kfr. barnenefrolog.

    I 10 % av tilfellene har behandlingen ingen eller liten effekt etter 6 uker. Kfr. barnenefrolog. Det er da indikasjon for nyrebiopsi som enten viser:

    • ’’Minimal change’’, fokal og segmental glomerulær sklerose eller mesangial proliferasjon; et steroid-resistent NS.
    • Omfattende lesjoner: dvs. en sekundær type av nefrotisk syndrom.

    NS + hypertensjon eller hematuri eller forhøyet kreatinin: Det kan være en INS, men sannsynligheten for sekundær NS er så stor at det som regel er indikasjon for nyrebiopsi, kfr. barnenefrolog.

    NS hos barn < 1 år eller > 12 år: Under 1 år, er det indikasjon for nyrebiopsi og genetisk utredning. Indikasjon for nyrebiopsi er mer liberal hos barn > 12 år. Kfr. barnenefrolog.

    2. Videre behandling

    • Steroidfølsom NS: Etter 4 uker med prednisolon 60 mg/m2/d, fortsetter behandlingen med 60 mg/m2 annenhver dag i 6 uker, deretter 30 mg/m2 annenhver dag i 2 uker, deretter 20 mg/m2 annenhver dag i 2 uker, deretter 10 mg/m2 annenhver dag i 2 uker (til sammen 16 uker med steroider).
    • Steroid-resistent NS: Når effekt ikke er oppnådd etter de første 6 ukene, dreier det seg om et steroid-resistent NS. Hvis nyrebiopsi bekrefter at det er en INS, er det indikasjon for calcineurin-inhibitor behandling (cyklosporin eller tacrolimus), se kapittel om Steroidsparende behandling (NS)  i Generell veileder i pediatri. Genetisk utredning er da også indisert mtp mutasjoner i gener som koder for podocytt-proteiner. Kfr. barnenefrolog.
    • Sekundær NS: Behandlingen er avhengig av diagnosen og omfang av lesjonene ved nyrebiopsi. Kfr. barnenefrolog.

    3. Komplikasjoner

    • Betydelige ødemer ved fortsatt stort inntak av NaCl.
    • Hyponatremi ved for stort inntak av væske.
    • Uttalt oliguri, evt. med kreatininstigning og hyperkalemi.
    • Infeksjoner, tromboemboliske komplikasjoner.
    • Hypovolemi når diuresen øker ved remisjon.

    4. Oppfølging

    • Det er ikke behov for (langvarig) innleggelse hvis pasienten ikke har tegn til komplikasjoner.
    • Kontroll av vekt, BT, Na, K, kreatinin på individuell basis, fra daglig til en gang i uken.
    • Urinstiks, evt. ved foreldrene 2 ganger i uken inntil remisjon, 1 gang i uken eller annenhver uke senere under behandlingen.
    • Forebygge komplikasjoner av steroidbehandling: Tilskudd av kalsium og vitamin D kan gis etter vurdering av kost. Tilpasset kost (kalorier) ved økt matlyst. Følge BT og høydetilvekst.
    • Ettersom risikoen for residiv er høy (mer enn 90 %) og behandlingen da må tilpasses individuelt, bør pasienten ha et hefte der datoene, tilbakefall, behandlingsdoser, og komplikasjoner noteres ned.

    5. Behandling av residiv

    Behandles alltid initialt med prednisolon 60 mg/m2/d. Totaldosen av kuren vil variere avhengig av varighet av den residivfrie perioden, bivirkninger av steroider, samt om man starter steroid-sparende behandling (Se kapittel om Steroidsparende behandling (NS) i Generell veileder i pediatri). Steroiddosen vil dermed variere:

    • Samme opplegg som initial behandling hvis pasienten har vært residivfri i et år eller mer.
    • Kort opplegg når residiv oppstår under eller rett etter nedtrapping, for eks: prednisolon 60 mg/ m2/d inntil 3 dager etter remisjon, deretter 40 mg/m2/annenhver dag i 4 uker med videre nedtrapping på individuell basis. Kfr. barnenefrolog.

    6. Symptomatisk behandling

    • Na: Streng saltfattig diett inntil remisjon. Deretter saltfattig diett så lenge pasienten får steroiddoser > 0,5 mg/kg/d.
    • Diuretika: Ødemer og ascites i seg selv trenger som oftest ikke behandling i påvente av remisjon, men i noen tilfeller er de så plagsomme at diuretika kan forsøkes. Amilorid i kombinasjon med furosemid eller hydroklorotiazid er mest effektiv. Obs. risiko for hypovolemi. Kfr. gjerne barnenefrolog.
    • Vann: Oftest er det tilstrekkelig å la barnet regulere inntaket etter tørste. Ved hyponatremi: væskerestriksjon.
    • Albumin-infusjon er svært sjelden nødvendig, men kan være indisert ved stigende kreatinin, hyperkalemi, samt ved symptomatisk hypovolemi. Det gis 200 mg/l løsning, 1 g/kg over 1–3 timer, evt. etterfulgt av furosemid i.v. 1–3 mg/kg.

    7. Profylakse mot tromboemboliske komplikasjoner

    For alle pasienter: mobilisering, unngå sengeleie, unngå SVK.
    Noen har lav terskel for å gi acetylsalicylsyre: 3–5 mg/kg/d, maks. 100 mg/d.
    Risikofaktorer er: sengeleie, SVK, hypovolemi, hereditær trombotisk tilstand, albumin < 20 g/l, antitrombin III < 70 %, fibrinogen > 6 g/l. Indikasjon for lav-molekylærvekt heparin vil vurderes avhengig av antall og alvorlighetsgrad av risikofaktorer. Warfarin vurderes på samme måte ved langvarig (mer enn flere uker) NS.

    8. Infeksjonsprofylakse

    Noen anbefaler penicillin lavdose (20 mg/kg/d) hos risikopasienter (albumin < 20 g/l). Man skal ha lav terskel for antibiotikabehandling ved mistanke om bakteriell infeksjon.
    Aciclovir ved herpes og varicella.
    Vaksiner: Vannkopper og pneumokokk (23 valent polysakkaridvaksine gis til barn over 5 år, også de som er vaksinert med konjugert pneumokokkvaksine tidligere) i behandlingsfri periode.

    Litteratur

    1. Hodson EM et al. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17; (4):CD001533.
    2. Niaudet P. Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. UpToDate
    3. Gipson DS et al. Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome. Pediatrics 2009; 124; 747.
    4. Van Husen M et al. New therapies in steroid-sensitive and steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2011; 26: 881–892.
    5. Benoit G et al. Hereditary nephrotic syndrome: a systematic approach for genetic testing and a review of associated podocyte gene mutations. Pediatr Nephrol; 2010: 25 1621–32.
    (/pediatriveiledere?key=151079&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6567)