Peritoneal dialyse

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Eirik Monn
    • Revidert 2006: Helga Gudmundsdottir, Thore Henrichsen og Lars Krogvold
    • Revidert 2013: Helga Gudmundsdottir og Anna Bjerre

    Revidert 2013

    Ved akutt nyresvikt hos barn finnes det tre behandlingsalternativer: peritoneal dialyse (PD), hemodialyse og hemodiafiltrasjon. PD er den mest fysiologiske av disse og den som er mest brukt på verdensbasis hos barn. Dersom PD er mulig er det en effektiv og enkel behandling. PD fører til steady-state biokjemisk kontroll uten fare for ”disequilibrium syndrom” (= akutt nevrologiske symptomer/hjerneødem; kan forekomme ved oppstart hemodialyse). PD har også liten effekt på hemodynamikk, noe som er viktig ved akutt nyresvikt.

    Nefrolog/barnenefrolog må involveres så snart man oppfatter at PD/dialyse kan bli aktuelt. Nefrolog og PD-sykepleier vil også ha viktige roller i selve dialysebehandlingen.

    Kateter

    Det finnes egne barnekatetre i forskjellige lengder, både til nyfødte og større barn og med en eller to cuffer. Der hvor det er mulig (barnet stort nok) anbefales det å bruke kateter med to cuffer. Katetrene og annet nødvendig utstyr oppbevares vanligvis på de respektive PD-poliklinikkene. Innleggelse av kateter utføres i narkose. Det finnes egne prosedyrer for innleggelse av PD-kateter og det er viktig at disse følges. Perioperativ antibiotikaprofylakse (f.eks cefalotin iv) skal gis 30–60 min før innsetting av kateter. Obs: katetre skal ikke sutureres i huden da det gir en økt risiko for infeksjoner.

    Dialysevæske

    Glukose er det osmotiske virkestoffet i dialysevæsken. Det finnes dialysevæsker i 3 forskjellige glukosekonsentrasjoner. Økt mengde glukose i dialysevæsken fører til økt væsketrekk ved dialysen. Man starter oftest med den laveste konsentrasjonen. Dialysevæsken skal være nær kroppstemperatur når den settes i bukhulen. Til dette formålet finnes det egne varmeplater.

    Dialyse

    Start med fyllingsvolum (FV) som hos barn doseres per overflate for å optimalisere effekten.
    Barn < 2 år: 600– 800 ml/m2
    Barn > 2 år: 1 000–1 400 ml/m2
    Start med PD-skift 1 gang i timen, dvs 24 sykluser/døgn med lavest FV som gradvis økes. Væsken går inn på ca 10 min, ligger inne i 40 min (dwelltid) og tømmes på ca 10 min. Dwelltiden kan ved behov økes, lengre dwelltid gir mer effektiv fjerning av større molekyler (som kreatinin og fosfat), mens kortere dwelltid gir bedre væsketrekk og effektiv fjerning av små molekyler. Når situasjonen er blitt stabil, kan man redusere antall PD-skift per døgn eller gå over til automatisk peritoneal dialyse (APD/dialysemaskin) som kan kjøres for eksempel kun halve døgnet/over natten.

    Væsken skal kontrolleres ved hvert skift med henblikk på utseende (klarhet, farge og fibrinutfellinger). Blakket væske gir mistanke om peritonitt, se eget avsnitt under. Fibrin utfellinger i PD-væsken kan forårsake treg tømming, det anbefales da å tilsette Heparin i PD-væsken. Vanlig mengde er 200 E Heparin per liter dialysevæske.

    Begrensninger

    PD er kontraindisert hos barn som nylig er operert i buken. Aktiv kolitt, ventrikuloperitoneal shunt eller stomi er kun en relativ kontraindikasjon. Enkelte medfødte misdannelser i abdomen kan også vanskeliggjøre PD.

    Komplikasjoner

    1. Smerter ved PD-skiftene.
    2. Effekt på respirasjon.
    3. Lekkasje.
    4. Herniedannelse
    5. Hydrothorax
    6. Tett kateter- vanligste årsak er at pasienten er obstipert.
    7. Hyperglykemi (spesielt ved bruk av PD-væske med høy glukose konsentrasjon). Insulin-infusjon kan bli nødvendig.
    8. Infeksjon ved PD-kateterutgang (’’exit site’’)
    9. Peritonitt mistenkes ved blakket PD-væske og/eller abdominalsmerter. Telling av leukocytter i PD-væsken brukes for å bekrefte/evt avkrefte den mistanken. Er leukocytter i PD-væsken over 0,1 (> 100/ mm3), har pasienten peritonitt per definisjon. Husk å sende PD-væske til dyrkning i så tilfelle. Antall leukocytter i PD-væsken skal undersøkes daglig i starten og jevnlig ved langvarig dialyse samt ved blakket væske.  PD-peritonitt behandles som regel ved å tilsette antibiotika til dialysevæsken.

    Førstevalg ved ukjent mikrobe er ceftazidim eller aminoglykosid kombinert med cefalotin.
    Vanlig dosering av både ceftazidim og cefalotin ved kontinuerlig dialyse er: Første metningsdose 500 mg per liter dialysevæske (dwelltid 3–6 timer), deretter videre kontinuerlig dosering med 125 mg per liter dialysevæske.
    Vanlig dosering av gentamicin ved kontinuerlig dialyse er: Første metningsdose 8 mg per liter dialysevæske (dwelltid 3–6 timer), deretter videre dosering med 4 mg per liter dialysevæske.
    For nærmere detaljer rundt behandling av PD-peritonitt, se Ref. 5.

    Litteratur

    1. Laakonnoen H et al. Peritoneal dialysis in children under two years of age. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1747–1753.
    2. Rønnholm K et al. Peritoneal dialysis in infants. Pediatr Nephrol 2006; 21: 751–756.
    3. Fischbach M et al. Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimal practice. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1633–1642.
    4. Paediatric Nephrology, 2nd Ed 2012 (Oxford specialist handbooks in Paediatrics). Editors: L Rees, PA Brogan, D Bochenhauer, N Webb. Chapter 19 Chronic peritoneal dialysis, pp. 465–482..
    5. Warady BA et al. Consensus Guidelines for the Prevention and Treatment of Catheter-related Infections and Peritonitis in Paediatric patients receiving Peritoneal Dialysis: 2012 update. Perit Dial Int 2012; 32: S29–S86
    6. Verrina et al. Selection of modalities, prescription, and technical issues in children on peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 2009: 24: 1453–1464
    (/pediatriveiledere?key=152046&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6567)