Akutt hypertensiv krise

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Eirik Monn, Petter S. Hagemo og Jørgen Knudtzon
    • Revidert 2006: Jardar Hals, Gottfried Greve, Petter S. Hagemo og Gunnar Norgård
    • Revidert 2013: Anna Bjerre, Knut Helge Kaspersen, Gottfried Greve og Claus Klingenberg
    • Revidert 2021: Hjørdis Thorsteinsdottir, Karin Toft Skjellegrind, Knut-Helge Kaspersen og Ann Christin Gjerstad

    Revidert 2021

    Se også Generell veileder ”systemisk hypertensjon” for alders – og høydespesifikke normalverdier og prosedyre for riktig måling av blodtrykks (BT) hos barn.

    Avsnittet er egnet for behandling av pasienter etter nyfødtperioden.
    Det vises til veileder i nyfødtmedisin for behandling av hypertensjon hos nyfødte.

    Bakgrunn

    Definisjon:

    • Akutt og alvorlig BT-stigning fra «baseline».
    • Det finnes ingen absolutt blodtrykksgrense for hypertensiv krise, men blodtrykksverdier som ligger 20–30 % over 95 persentilen må anses som alvorlig hypertensjon og trenger rask behandling.
    • Det er viktig å skille mellom to grupper pasienter:
      1. MED alvorlige symptomer/tegn på alvorlig endeorganskade (hjerne, nyre, hjerte, øyne) – krever rask oppstart av intravenøs behandling på intensivavdeling med kontinuerlig blodtrykksovervåkning.
      2. UTEN eller milde symptomer på endeorganskade – krever rask oppstart av peroral behandling og hyppig blodtrykksmonitorering.

    Etiologi:

    • Alvorlig hypertensjon hos barn er vanligvis sekundært til annen underliggende sykdom.
    • Barn med underliggende nyresykdom, ny-transplanterte og barn under onkologisk behandling har økt risiko.
    • Viktig å se på helheten, ikke bare tallene. For eksempel trenger pasienter med symptomer, rask stigning av
    • blodtrykket eller økt blødningsrisiko raskere tiltak enn de som har hatt kronisk dårlig kontrollert hypertensjon.
    • Vanligste årsaker er etter alder:

    Nyfødte

    BarnUngdom

    Renovaskulær sykdom

    Medfødte misdannelser i urinveier

    Bronkopulmonal dysplasi

    Koarktasjon av aorta

     

     

    Nyresykdom

    Renovaskulær sykdom

    Feokromocytom

    Intrakraniell hypertensjon

     

     

    Nyresykdom

    Intrakraniell hypertensjon

    Renovaskulær sykdom

    Essensiell hypertensjon

    Medikamenter/intox

    Preeklampsi


    Symptomer og funn

    • CNS: hodepine (vanligst), synsforstyrrelser, oppkast, nedsatt bevissthet, kramper, irritabilitet (spedbarn),
    • facialisparese, hemiplegi
    • Nyre: nyresvikt, proteinuri/hematuri som tegn på glomerulonefritt
    • Hjerte: obs bilyd, symptomer på hjertesvikt, venstre ventrikkel hypertrofi
    • Øye: stasepapiller, øyebunnsblødninger

    Diagnostikk og utredning

    • Sykehistorie og undersøkelse fokuserer initialt på tegn på endeorganskade.
    • Deretter målrettet diagnostikk mtp evt underliggende sykdom
    • Mål BT på begge armer og en underekstremitet mtp koarktasjon
    • Ved CNS symptomer og/eller hjertesvikt er invasiv blodtrykksmonitorering nødvendig
    • Aktuelle blodprøver: Hematologi, elektrolytter, nyrefunksjon, blodgass, glukose, TSH, fri T4, evt beta-HCG
    • Urin: urinstiks. Evt toksikologi screen på mistanke.
    • Bildediagnostikk:
      • UL nyrer inkl doppler av (nyrearterier)
      • Rtg thorax
      • Ekkokardiografi og EKG
      • Akutt CT evt MR caput (dersom tilgjengelig) ved CNS symptomer
    • Øyebunnsundersøkelse.

    Behandling

    • Rask start av behandling er viktig.
    • Målet med behandlingen er forebygging/opphør av endeorgan skade.
    • Blodtrykket skal ikke senkes for raskt pga fare for hypoperfusjon av andre organer.
      • Første 6–8 timer: 25 % av ønsket blodtrykksfall
      • Neste 48 timer: ned til 95 persentilen.
    • Ved økt intrakraniell trykk skal dette behandles først pga fare for hypoperfusjon.

    Intravenøs behandling

    De fleste medikamenter brukes off-label og det er begrenset evidens for medikamentell strategi. En Cochrane analyse fra 2014 konkluderer med at det er manglende evidens for hvilke medikament som er mest effektive, men alle var trygge i bruk uten større bivirkninger.
    Ved valg av medikament må man ta hensyn til alder, etiologi og evt. kontraindikasjoner.
    Man bør konferere lege som har erfaring med pediatrisk hypertensjon – erfaren barnenefrolog / barneintensivist.

    MedikamentDoseringAnslags-tidKommentar

    Labetalol

    (Trandate®)

    Infusjon: 0,25–3 mg/kg/time

    Dosene kan titreres ca hvert 15. min.

    Støt: 0,2–1 mg/kg, max 40 mg.

    5–10 min

    Lang halveringstid (3–5 t).

    Obs forsiktighet ved hyperkalemi, bronkospasme, hjertesvikt, bradykardi.

    Nitroprussid

    (Nitropress®)

     

     

    Startdose: 0,5–1 mikrogram/kg/min.

    Kan titreres opp 0,2 mikrogram/kg/min hvert 5–10. min.

    Vanlig dose 1–2 mikrogram/kg/min

    Maks 8 mikrogram/kg/min.

    (4 mikrogram/kg/min ved bruk > 24 t)

    Innen få sekunder 

    Rask effekt og lett å titrere.

    Egnet ved samtidig hjertesvikt.

    Obs cyanid nivåer etter 72 t og obs ved høyt ICP.

    Furosemid

    0,5–4 mg/kg/døgn, fordelt på 2–4 doser

    Maks 12 mg/kg/d

    Innen få minutter

    Spes. ved overvæsking

    Obs. hypokalemi

    Hydralazin

    (Apresolin®)

    0,1–0,5 mg/kg/dose. Gis hver 4.–6. time

    Maks 3 mg/kg/d.

    Barn > 12 år: 5–10 mg hver 4–6. time

    Kan gis intramuskulært.

    5–20 minEgnet til nyfødte. Kan gi flushing, takykardi og Na-retensjon


    Peroral behandling

    MedikamentDoseringAnslags-tidKommentar
    Furosemid

    0,5–2 mg/kg/døgn, fordelt på 2–4 doser

    Max dose 6 mg/kg/d

    ~ 1 timeObs hypokalemi

    Labetolol

    (Trandate®)

    1 mg/kg/døgn, fordelt på 2 doser

    Max dose 10–12 mg/kg/døgn eller 1200 mg

    ~ 1 time

    Titreres opp etter behandlingsrespons

    Obs forsiktighet ved hyperkalemi, bronkospasme, hjertesvikt, bradykardi.

    Kaptopril

    Startdose: 0,1 mg/kg/dose

    Titreres opp med 0,2 mg/kg/dose til max 6 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser.

    10–20 min

    Kontraindikasjon: Bilateral nyrearteriestenose. Uavklart nyresvikt, hyperkalemi.

    Fare for rask BT-fall i yngre pasienter pga høy renin aktivitet

    Hydralazin

    (Apresolin®)

    0,75 mg/kg/døgn, fordelt på 3–4 doser

    Maks 7,5 mg/kg/d

    ~ 1 time

    Vasodilaterende.

    Obs ved samtidig bruk av andre vasodilaterende medikamenter (Ca-blokker)

    Nifedipin -dråper

    (Adalat®)

    Startdose: 0,1 mg/kg/dose

    Vedlikehold: 0,25–0,5 mg/kg/døgn

    Max 1 mg/kg/d

    Raskt virkende doseres 3–4 x daglig

    20–30 minRask virkende nifedipin brukes med stor forsiktighet pga fare for raskt BT fall. Unngå å bruke hvis mulig
    Amlodipin

    0,1–0,2 mg/kg/døgn i 1 dose (2 doser hos yngre pasienter)

    Max 0,6 mg/kg/døgn eller 10 mg/dag (20 mg i unntakstilfeller)

    ~ 6 timer

    Lang T1/2 og Cmax så ikke egnet til behandling av hypertensiv krise men kan brukes ved siden av andre

    medikamenter


    Videre behandling

    Labetolol må trappes ned før seponering for å unngå rebound effekt.
    Etter 2–3 dager med stabilt blodtrykk eller ved akutt hypertensjon uten endeorganskade overgang til peroral behandling.
    Etiologisk utredning fullføres (se gen.veileder «systemisk hypertensjon»).

    Litteratur

    1. Oxford handbook on Paediatric Nephrology, third edition 2019. Editors L Rees, PA Brogan, D Bochenhauer, N Webb.
    2. Seeman T et al, Hypertensive Crisis in Children and Adolescents. Pediatr Nephrol 2019; 34: 2523-37.
    3. Lurbe E, et al. 2016 European Society of Hypertension Guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens 2016;34:1887-920.
    4. Flynn et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017 Sep;140(3):e20171904.
    5. Baracco R. A Practical Guide to the Management of Severe Hypertension in Children. Paediatr Drugs 2020; 22: 13-20.
    6. Up To Date: Initial management of hypertensive emergencies and urgencies in children. Last update May, 2020.
    7. KOBLE: www.koble.info
    (/pediatriveiledere?key=152051&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6567)