Akutt hypertensiv krise

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Eirik Monn, Petter S. Hagemo og Jørgen Knudtzon
    • Revidert 2006: Jardar Hals, Gottfried Greve, Petter S. Hagemo og Gunnar Norgård
    • Revidert 2013: Anna Bjerre, Knut Helge Kaspersen, Gottfried Greve og Claus Klingenberg

    Revidert 2013

    Se også Generell veileder: Blodtrykk måling hos barn, inkl. aldersspesifikke normalverdier og kapittel om Systemisk hypertensjon

    Bakgrunn

    • Alvorlig hypertensjon hos barn er vanligvis sekundært til annen underliggende sykdom. Det kan f.eks være nyresykdom inkl. pasienter på dialyse og i post-transplantasjonsfasen, renovaskulære årsaker, endokrinologisk sykdom, nevroendokrin tumor/ feokromocytom, autonom instabilitet ved alvorlig nevrologisk sykdom og evt. misbruk av sentralstimulerende substanser (kokain, amfetamin etc.) hos ungdom.
    • Hos barn anses ofte et syst. BT > 20 mmHg over 95 perc. som alvorlig hypertensjon.
    • Akutt hypertensiv krise er definert som en akutt og alvorlig BT-stigning fra ”baseline”. Det kan være enten akutt, alvorlig BT-økning fra et tidligere normalt BT eller en akutt, alvorlig økning hos et barn med eksisterende hypertensjon.
    • En akutt hypertensiv krise deles videre inn i:
      • ”Emergency”: Akutt og alvorlig BT-stigning med tegn på endeorganskade (hjerne, nyre, hjerte, øyne).
      • ”Urgency”: Akutt og alvorlig BT-stigning uten tegn på endeorganskade.

    Symptomer og funn

    Spedbarn har i tidlig fase uspesifikke symptomer. Generelt ved akutt hypertensiv krise:

    • BT opp mot krampegrensen (160–170/110–120 mmHg)
    • CNS-symptomer (hodepine, nedsatt bevissthet, kramper, encefalopati/PRES)
    • Stasepapiller, øyebunnsblødninger, synsforstyrrelse
    • Akutt nyresvikt med fallende GFR/stigende kreatinin
    • Hjertesvikt

    Diagnostikk og utredning

    • Sykehistorie og undersøkelse fokuserer initialt på tegn på endeorganskade.
    • Deretter målrettet diagnostikk mtp evt underliggende sykdom (se kapittel om Systemisk hypertensjon i Genenerell veileder).
    • Mål BT på alle fire ekstremiteter
    • Ved fare for endeorganskade er invasiv arteriell blodtrykksmonitorering nødvendig!
    • Aktuelle blodprøver: Hematologi, elektrolytter, nyrefunksjon, glukose, renin, aldosteron.
    • Urin: katekolamin-kvantitering og urinstiks.
    • Billedtaking: UL nyrer inkl doppler av nyrearterier, EKG, rtg thorax, ekkokardiografi.
    • Hvis mulig bør man få gjennomført en øyebunnsundersøkelse.

    Behandling

    Rask start av behandling er viktig. Obs. ”fluid overload” hos pasienter på dialyse.

    Ved alvorlig symptomatisk hypertensiv krise (”emergency”) skal barnet innlegges i intensivavdeling for intravenøs antihypertensiv behandling og ha invasiv intra-arteriell BT-monitorering. I akutt fase tilstreber man reduksjon av mean blodtrykket opptil ca 25 % første 6–8 timer. Deretter en langsom videre reduksjon over 2–3 dager for så å gå over til peroral behandling. Blodtrykket skal ikke senkes for raskt da det kan føre til hypoperfusjon av hjerne, nyre og koronararterier!

    Ved akutt hypertensiv krise uten tegn på endeorganskade (”urgency”) kan pasienten behandles med perorale antihypertensiva. Ved kronisk etiologi er målet en reduksjon av BT over dager.

    Intravenøs behandling

    De fleste medikamenter brukes off-label. En Cochrane analyse fra 2008 konkluderer med at det er manglende evidens for hvilke medikament som er mest effektive.
    Ved valg av medikament må man ta hensyn til alder, etiologi og evt. kontraindikasjoner.

    Medikamenter (iv)

    Dosering

    Kommentar

    Labetolol (Trandate®)

    Støt: 0,2–1 mg/kg.
    Vedlikehold:
    Nyfødte: 0,5–4 mg/kg/time
    1–12 år: 0,5–3 mg/kg/time
    12–18 år:  0,03–0,12 mg/kg/time
    Dosene kan titreres ca hvert 15. min.

    Lang halveringstid (3–5 t).

    Obs hyperkalemi, astma, hjertesvikt.

    Esmolol (Brevibloc®)

    Støt: 500 mikrogram/kg over ca 1 min.

    Vedlikehold: 50–200 (maks 300) mikrogram/kg/min

    Rask effekt, kort halveringstid (10–20 min).
    Negativ inotrop.
    Obs ved bruk til pas med astma, hjertesvikt.

    Nitroprussid (Nitropress®)   

    Oppstart: 0,5–1 mikrogram/kg/min.  Kan titreres opp 0,2 mikrogram/kg/min hvert 5–10. min.
    Maks 8 mikrogram/kg/min
    (4 mikrogram/kg/min ved bruk > 24 t)

    Rask effekt. Reduserer pre- og afterload. Lett å titrere. Egnet ved samtidig hjertesvikt. Obs cyanid nivåer etter 72 t, høyt ICP.

    Hydralazin (Apresolin®)

    0,1–0,5 mg/kg/dose. Gis hver 4.–6. time
    Maks 3 mg/kg/d.
    Barn > 12 år: 5–10 mg hver 4–6. time
    Kan evt. gis intramuskulært.

    Start av effekt 10 min, varighet 2–4 t.

    Egnet til nyfødte. Kan gi flushing, takykardi og Na-retensjon

    Furosemid

    0,5–4 mg/kg/d, fordelt på 2–4 doser 
    Max 12 mg/kg/d

    Spes. ved overvæsking

      Peroral behandling 

    Medikamenter (po)

    Dosering

    Kommentar

    Klonidin
    (Catapresan®)

    0,5–1 mikrogram/kg x 3, økes ved behov. Maks 25 mikrogram/kg/d

    Sederende potensiale.

    Hydralazin(Apresolin®)

    0,25 mg/kg x 2–4
    Maks 7,5 mg/kg/d   

     

    Furosemid    

    0,5–4 mg/kg/d, fordelt på 2–4 doser 

    Max 12 mg/kg/d

    Labetolol
    (Trandate®

    1–2 mg/kg x 3–4

    Max 50 mg/dose < 12 år,
    Max 100 mg/dose > 12 år

    Isradipin
    (Lomir®)

    0,05–0,1 mg/kg x 3–4 

    Max 5 mg/dose, lavere dose til barn < 2 år. Meget raskt innsettende effekt.
    Kan slemmes opp.

    Nifedipin
    (Adalat®)

    0,1–0,25 mg/kg/dose x 4
    Maks 5 mg/dose og 3 mg/kg/d

    Brukes med stor forsiktighet pga fare for raskt BT fall. Start med laveste dose.

    Amlodipin 

    0,1–0,2 mg/kg x1
    Max 10 mg/dag  

    Tabletter kan slemmes opp og gis til spedbarn hvis nødvendig

    Minoxidil(uregistrert) 

    0,1–0,2 mg/kg/d, fordelt på 1–3 doser 
    < 12 år: Max 50 mg/d
    > 12 år: Max 100 mg/d

    Betydelig økt hårvekst som bivirkning

    Videre behandling

    Klonidin, esmolol og labetolol må alle trappes ned før seponering for å unngå rebound effect.
    Etter 2–3 dager med stabilt blodtrykk eller ved akutt hypertensjon uten endeorganskade overgang til peroral behandling. Etiologisk utredning fullføres (se  kapittel om Systemisk hypertensjon i Genenerell veileder).

    Litteratur

    1. Pediatric Hypertension.  Editors RJ Portman, JM Sorof, JR Ingelfinger. Chapter 27 Management of Hypertensive Emergencies. 2004.
    2. Constantine E, Linakis J. The assessment and management of hypertensive emergencies and urgencies in children. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 391–6.
    3. Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1101–1112
    4. Oxfordhandbook on Paediatric Nephrology, second edition. 2011. Editors LRees,PABrogan, D Bochenhauer, N Webb. Chapter 16, s 353–376.
    5. Flynn JT, Warnick SJ. Isradipine treatment of hypertension in chidlren: a singel centre experience. Pediatr Nephrol 2002;17748–753.
    6. Chandar J, Zilleruelo G. Hypertensive crisis in children.  Pediatr Nephrol 2012; 27:741–751.  
    7. Singh D, et al. Emergency Management of Hypertension in Children.  International Journal of Nephrology 2012; Article ID 420247.
    8. Drug Treatment of Hypertensive Crisis in Children, Thomas, Cristopher A: Pediatric drugs 13.5 (Oct 2011).
    9. Up To Date: Management of hypertensive emergencies and urgencies in children
    10. BNF for Children: Section 2.5 Hypertension
    (/pediatriveiledere?key=152051&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6567)