Påførte hodeskader

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Solveig Marianne Nordhov og Eva A. Jacobsen
    • Revidert 2012: Mia C. Myhre, Torkild Aas og Jens B. Grøgaard

    Revidert 2012

    Bakgrunn

    Alvorlige hodeskader som følge av mishandling forekommer hyppigst hos de minste barna (< 2 år). Kraftig risting av barnet eventuelt i kombinasjon med slag og støt mot hode, er vanligste mekanisme ved påførte hodeskader, derav utrykket ”Shaken Baby Syndrom”. Risting skaper kraftige akselerasjon-/deselerasjons-krefter, og gir stor fare for skade av hjernevev og intrakranielle blodkar. Andre skademekanisme kan også forekomme.

    Symptomer og funn

    Symptomer på hodeskader hos små barn kan mistolkes som sykdom dersom det ikke foreligger informasjon om skade. Ofte er det få eller ingen ytre tegn til skaden.

    • Nedsatt bevissthet og/eller endret bevissthet/irritabilitet
    • Kramper og anfall
    • Uregelmessig respirasjon og pustestans
    • Økt fontanelle spenning
    • Oppkast og spisevansker
    • Økende hodeomkrets (skjærer sin HO-vekstkanal), suturdiastase
    • Fokale nevrologiske funn forekommer sjelden

    Påført skade bør vurderes ved alle typer hodeskader hos små barn hvor hendelsen ikke kan bekreftes av utenforstående. Påført skade bør mistenkes dersom (1):

    • Oppgitt skademekanisme ikke kan forklare skadeomfanget, er uklar eller usannsynlig
      • Det er usannsynlig at fall fra høyder under 1 m skal gi alvorlige hodeskader.  
    • Funn av subdural hematom, mistanken styrkes ved:
      • Funn av retinale blødninger
      • Funn av flere hematomer
      • Ledsagende hypoksiforandringer
      • Funn av andre skader som er forbundet med mishandling

    Alle typer av hodeskader kan være påført, men hyppigste funn ved påført alvorlig hodeskade er subduralt hematom (SDH) som følge av broveneruptur. Barna kan i tillegg ha skade av hjernevevet; spesielt synes hypoksiskade å være relatert til mishandling (1–5).

    Subarachnoidal blødning, diffus aksonal skade og kontusjonsskade kan også forekomme enten sammen med SDH eller alene. Subdurale hematomer som følge av mishandling kan være multiple, er gjerne små og beliggende over bakre del av hemisfærene, samt langs bakre del av falx. Funn av SDH med ulik tetthet på CT og MR er ikke uvanlig og kan tale for gjentatte skader.

    Skallebrudd forekommer ofte etter ulykker, men kan også skyldes påført skade. Små lineære frakturer kan forekomme etter lave fall og behøver ikke være uttrykk for påført skade. Kompliserte frakturer og lineære frakturer som krysser suturene mellom skallebena taler for et kraftigere traume. Epiduralhematomer kan forekomme i tilslutning til selv små skallefrakturer, og kan gi symptomer på økt intrakranielt trykk.

    Funn av andre skader som er forbundet med mishandling slik som ribbensbrudd, metafysebrudd og blåmerker i tillegg (Se kapittel om Fysisk mishandling) til en hodeskade vil naturlig styrke mistanken om påført skade (1–3). Det samme vil multiple retinale blødninger som er sterk indikasjon på at barnet har vært utsatt for risting.

    Spinalskader

    Spinalskader kan forekomme etter mishandling, men er sjeldent (2). Spinalskader er assosiert med hodeskader og er oftest rapportert hos de yngste barna. Det bør være lav terskel for å inkludere MR av spinalkanalen når det utføres MR caput av mulig påførte hodeskader.

    Øyefunn

    Hos 70–85 % av barn med hodeskade etter mishandling oppstår blødninger i øyebunnen. Multiple intraretinale blødninger er sterk indikasjon på at barnet har vært utsatt for risting da slike blødninger er sjeldent ved hodeskader av annen årsak.. Øyebunnsblødninger kan sees i inntil 8 uker etter fødsel, men resorberes oftest i løpet av få dager og har andre karakteristika enn blødninger forbundet med filleristing av barnet.

    Diagnostikk og utredning

    Fullstendig sykehistorie og grundig klinisk undersøkelse med god dokumentasjon hører med, se kapittel om Fysisk mishandling. Differensialdiagnoser er, ved siden av fødselstraume og aksidentell skade, blødningstendens og metabolsk sykdom. (5) Det er viktig å merke seg at SDH kan sees hos opptil 50 % av nyfødte etter en normal, vaginal forløsning. Slike blødninger er som regel små, peri-tentorielle og resorberes oftest i løpet av de første 4 leveuker.

    Laboratorieutredning

    Hb, hvite med diff, trombocytter, CRP, syre/base, blodglukose, ASAT, ALAT, amylase, kreatinin, CK, Na
    Blodutstryk ved avvikende hematologiske parameter (3,5).
    Koagulasjonsutredning: I akuttfasen gjøres orienterende undersøkelser med trombocytt- tall APTT og INR. Videre gjøres spesifikk utredning for von Willebrands sykdom samt hemofili og andre koagulasjons forstyrrelser dersom orienterende undersøkelser gir mistanke om patologi. Utredning for bruk i retten bør gjøres utenfor den akutte fasen.

    Metabolsk screening.

    Radiologisk utredning

    Skader som følge av mishandling kan være uten symptomer på undersøkelsestidspunktet. Bred utredning med tanke også på skjulte skader er nødvendig (Se kapittel om Fysisk mishandling)

    • Cerebral CT
    • Røntgen totalskjelett så snart barnet er stabilisert
    • Hvis funn på cerebral CT utført dag 1; cerebral MR inkludert spinalkanal dag 3–4.
    • Hvis funn på første MR, oppfølging med cerebral MR etter 2–3 md. CT omkring dag 10 kan være nyttig for å følge utviklingen av hematomer.

    Øyeundersøkelse

    Oftalmoskopi med dilatert pupille må gjøres av erfaren øyelege hos alle barn hvor det er mistanke om påført hodeskade. Detaljert tegning, eller helst fundusfotografering hører med. OCT undersøkelse (Optical Coherence Tomography) for å avdekke bakre corpusavløsning, traumatisk makulær retinoschise og traumatisk makulahull anbefales. 

    Behandling og oppfølging

    Alvorlig påførte hodeskader gir ofte skade på hjernevevet og har en dårlig prognose med dødelighet på over 10 %, og nevrologisk seinskader hos 60–70 % av de overlevende.

    Barn med påført hodeskade må henvises til barnenevrolog og evt. habiliteringsteam for videre oppfølging. Barna vil ofte ha behov for individuell plan. Se for øvrig kapittel om Fysisk mishandling

    Samhandling

    Ved mistanke om påført hodeskade må barneverntjenesten og politiet varsles. (hlspl §§ 31, 33) For utdyping (Se kapitler om Spiseforstyrrelser hos barn og unge, Depressive lidelser hos barn og ungdom og Fysisk mishandling) Husk at det er viktig å unngå å gå gjennom detaljer i mistanken med omsorgspersonene før man har konferert med barneverntjeneste og politiet om når og hvordan dette skal gjøres.

    Referanser og litteratur

    1. When to suspect child maltreatment. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg89
    2. CORE INFO. Cardiff Child Protection Systematic Reviews. Neurological Injuries, http://www.core-info.cardiff.ac.uk/reviews/neurological
    3. Håndbok for helsepersonell ved mistanke om fysisk barnemishandling. https://www.nkvts.no/sites/Barnemishandling/kliniske-tegn/skadetyper/Pages/hodeskader.aspx
    4. Christian CW, Block R. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics 2009;123:1409–11.
    5. Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. UpToDatehttp://www.uptodate.com/contents/physical-abuse-in-children-diagnostic-evaluation-and-management 
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=148998&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6572)