Seksuelle overgrep

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Arne K. Myhre og Bjørn Ruud
    • Revidert 2007: Arne K. Myhre og Geir Borgen
    • Revidert 2012: Arne K. Myhre og Torkild Aas

    Revidert 2012

    Bakgrunn

    Akutte seksuelle overgrep defineres som skjedd innenfor 72 timer: Undersøkelsen må skje snarest for å sikre biologiske og fysiske spor. Sædceller kan overleve i kroppshuler inntil 72 timer, vesentlig lenger i tørket tilstand (på tekstiler etc.). Hos prepubertale barn kan 72 timers regelen tilpasses anamnese og omstendigheter.

    Overgrep som har skjedd innenfor de siste 2 uker bør også undersøkes raskt (før eventuell sårtilheling). Dersom > 2 uker siden overgrep har man bedre tid, og man kan tilpasse den medisinske undersøkelsen i forhold til andre involverte etater.

    Behandlingsnivå, kompetanse og utstyr

    Utredning av seksuelle overgrep er sentralisert til barneavdeling/barnehus med erfaring, men i noen situasjoner må sporsikring gjøres ved lokal barneavdeling eller overgrepsmottak pga tidsfaktoren. For piker etter menarche kan undersøkelsen foretas av eller i samarbeid med gynekolog. Aktuelt utstyr: Sporsikringspakke, fotoapparat eller kolposkop helst med kamera/video. Woods lampe kan benyttes, men problemer med falske positive.

    Avklaring av ansvarsområde

    Barnelegens viktigste oppgave er å ta godt vare på barnet. Barneverntjenesten er ofte en sentral samarbeidspartner og skal koordinere arbeidet med slike saker der mistanken retter seg mot den ene eller begge foreldrene, når foreldrene ikke klarer å ivareta sitt foreldreansvar og/eller når foreldrene trenger støtte og/eller hjelp.

    Undersøkelser rekvirert av politiet er i utgangspunktet rettsmedisinske. Når politiet ikke er involvert er det alltid mulighet for at disse i etterhånd blir koblet inn og vil da kunne be om en sakkyndig uttalelse. Gjør derfor alltid undersøkelsene etter «rettsmedisinsk» standard med tanke på journalopptak, undersøkelse og dokumentasjon, slik at opplysninger og funn av betydning for en ev. påfølgende etterforskning og rettssak ikke går tapt.

    Diagnostikk og utredning

    Før selve undersøkelsen: Foreligger alvorlig, livstruende skade? Hvis ikke: Komparent-opplysninger fortrinnsvis uten barnet til stede. Deretter anamnese med barn (og ev. pårørende). Forsiktighet ved utspørring av barnet dersom det ennå ikke har vært til dommeravhør. Unngå ledende spørsmål. Forbered barnet på undersøkelsen (hva skal gjøres, hvordan, ev. demonstrere på dukke).

    A. Sporsikring på klær og hud (dersom uvasket eller ikke har skiftet klær etter overgrepet)

    • Avkledning på to store papirark (samler løse partikler). Klesplagg lufttørkes dersom fuktige og legges i papirposer som merkes.
    • Ta prøver av kroppsvæsker (blod, sæd, spytt, materiale bak negler) på fuktede vattpinner som merkes og lufttørkes i papirpose eller fryses. Woods lampe kan påvise sædflekker på hud (blåhvitt lys). Falsk positive funn vanlig ved Woods lampe; støvpartikler (kan tørkes bort), urin, vaskemidler.
    • Hår legges i plastposer, fysisk materiale på post-it lapper og lagres i papirposer.
    • Generell helkroppsundersøkelse. Beskriv synlige skader, helst fotodokumentasjon. 

    B. Undersøkelse av munnhule og anogenitalregionen (beskriv og dokumenter alle funn)

    Munnhulen: Slimhinneskader, infeksjon, generell tannstatus, ev. emaljeskader.

    Genitalia jenter

    Prepubertale barn undersøkelse i ryggleie med flekterte knær og sprikende bein. Trekk kjønnsleppene til side (separasjon) og benytt ev. drag utover (mot undersøker) og litt nedover (mot pasientens rygg) for å få bedre oversikt over skjedeåpningen (traksjon). Ved unormale forhold eller ved manglende oversikt, kan undersøkelsen gjentas i kne-albue leie, ev. kan en med barnet i ryggleie bruke fuktet vattpinne for å løfte på eller tilside jomfruhinnen eller «floating» teknikk (fyll fysiologisk saltvann med romtemperatur i skjeden). Angi om barnet er avslappet eller strammer.

    Postpubertale jenter undersøkes best med beinholdere.

    Anus

    Undersøkelse med barnet i venstre sideleie eller i beinholdere. Lett separasjon av seteballene. Merk tidspunkt for ev. venestuvning og analdilatasjon. Merk størrelsen på dilatasjonen og hvorvidt avføring er til stede i ampullen.

    Mikrobiologiske prøver

    Tas ved anamnese på / funn forenlig med kontakt med overgripers genitalia, ved inflammasjon og utflodsproblemer hos prepubertale jenter, samt av alle etter menarche. Ta chlamydia (PCR), gonokokker (dyrkning) og trichomonas vaginalis (dyrkning). Alternativt ta urin for chlamydia PCR. Ved utflodsproblematikk: Suppler med aerob dyrkning og sopp (ingen sammenheng med overgrep). Herpes (PCR) på indikasjon; sår, vesikler, residiverende svie/sår/blødning. Serologi (hepatitt B og C, HIV, lues) ved mistanke om genital kontakt og ukjent smittestatus hos krenker. Dersom kort etter overgrep tas nye prøver etter 2 uker (inkubasjonsfase), samt gjentatt serologi etter 3 og 6 md.

    Prøver på sæd, spytt og blodflekker

    Tørr vattpinne brukes på fuktige slimhinner, fuktige vattpinner på tørr hud. Vattpinnene merkes, skal så lufttørres eller fryses. Sendes Divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforskning ved Folkehelseinstituttet via politiet.

    Vedrørende journal og konklusjon

    Skill nøye mellom det du selv har observert og det andre har fortalt. Vent med konklusjon til du har konferert med andre eller bilder og svar på supplerende undersøkelser foreligger. Husk at fravær av patologiske funn ikke utelukker at overgrep kan ha skjedd og at påviste funn sjelden er spesifikke. Klassifiser funnene etter oppdatert klassifikasjonsliste.

    Behandling og oppfølging

    • Somatisk behandling/oppfølging: Behandlingstrengende infeksjon eller profylakse (se UK National guidelines). Graviditetsprofylakse? Behov for sutur? Ruptur av analsfinkter eller perforasjon til bukhule? Ofte behov for kontroller ved akutte overgrep (se at skader tilheler og inkubasjonstid for infeksjoner). Dersom ingen skader, viktig at dette fortelles barn/foresatte (terapeutisk verdi).
    • Krise-/støtteterapi: Behov for BUP, psykolog eller psykiater? (Dette må avklares med politi hvis politi er / vil bli involvert og dommeravhør ikke er foretatt.)

    Samhandling

    • Omsorgssituasjon: Barnevern
    • Avergeplikt: Vurder politi
    • Primærhelsetjenesten: Viktig i forhold til oppfølging lokalt, også oppfølging av foreldre

    Referanser og litteratur

    1. Adams, J.A. Medical evaluation of suspected child sexual abuse: 2011 update. Journal of Child Sexual Abuse 2011; 20: 588–605.
    2. AmericanAcademyof Pediatrics. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005; 116: 506–12
    3. Royal Collegeof Paediatricsand Child Health. The Physical signs of child sexual abuse. 2008. http://www.rcpch.ac.uk/physical-signs-child-sexual-abuse
    4. UK National guidelines on the management of sexually transmitted infections and related conditions in children and young people – 2010. http://www.bashh.org/guidelines
    (/pediatriveiledere?key=149143&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6572)