Metanol og etylenglykol

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Lars Tveiten
    • Revidert 2006: Lars Tveiten og Thomas Rajka
    • Revidert 2013: Knut Erik Hovda

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Metanol (tresprit) og etylenglykol (frostvæske) er i seg selv ikke giftige, men de omdannes til meget toksiske metabolitter som gir metabolsk acidose og vevshypoksi. De har begge en høy mortalitet ved ubehandlede forgiftninger. Ved sterk mistanke om, eller verifisert etylenglykol-/metanolforgiftning: Ring alltid Giftinformasjonen.

    Symptomer og funn

    Metanol

    1 gram/kg (1 g = 1,2 ml) er angitt som potensielt dødelig dose. Latenstid 6–24 timer før symptomer. Samtidig inntak av etanol forlenger latenstiden med inntil flere døgn.
    Klinikk: Slapphet, anoreksi, hodepine. Kvalme, magesmerter, dyspne og brystsmerter. Synsforstyrrelser (synsfeltsutfall, tåkesyn, blindhet). Hyperventilasjon (!) ettersom acidosen utvikles. Gradvis forverring med utvikling av koma .

    Etylenglykol (EG)

    1–1,5 mL/kg er angitt som potensielt dødelig dose. Latenstid ca. 4–12 timer. Etanol forlenger latenstiden.
    Klinikk: CNS-depresjon som ved etanol. Etterhvert hyperventilasjon (acidoseutvikling), hypokalsemi, koma, kramper. Akutt nyresvikt (tubulær nekrose) pga. utfelling av kalsiumoksalat-krystaller.

    Figur 1: Metabolismen av metanol/etylenglykol

    Untitled

    Diagnostikk og utredning

    Blodprøver: Syre-basestatus, Aniongap* (Na, K, Cl, HCO3), osmolalt gap** (osmolalitet, Na, karbamid/urea, glukose), S-etanol, maursyre (hvor tilgjengelig), Ca, kreatinin, albumin, ekstra serum (for senere etylenglykol/metanolanalyser)
    Urinmikroskopi: Oksalatkrystaller (nål-, evt også konvoluttformede) indikerer etylenglykol
    Oftalmoskopi: Pseudopapillitt (hyperemi av papillen uten dioptriforskjell) indikerer metanol
    Cerebral CT eller MR: Evt blødninger i basalgangliene kan sees sent i forløpet ved metanol, mens MR-forandringer kan sees tidligere

    Definisjoner

    * Anion gap (AG) = (Na + K) – (Cl + HCO3).
    (Ref : ≤ 20 mmol/l. OBS lavt albumin gir falskt for lavt AG)
    ** Osmolalt gap = differansen mellom målt (MO) og beregnet S-osmolalitet.
    Osmolalt gap  (Ref: -10 til +20 mOsm/kgH2O)

    Økt osmolalt gap (> 20 mOsm/kgH2O) kan tyde på høy konsentrasjon av et alkohol.
    NB! Osmolalt gap øker også ved sirkulasjonssvikt, diabetisk- og alkoholisk ketoacidose, kronisk nyresvikt og infusjon av hyperosmolare løsninger (f.eks mannitol). Etanolens bidrag til øket osmolalt gap trekkes fra (1 ‰ etanol tilsvarer osmolalt gap = 24 mOsm/kgH2O).
    Aniongapet kan være normalt i tidlig fase (før dannelse av toksiske metabolitter), og osmolalt gap kan være normal i sen fase når all metanol/etylenglykol er metabolisert og det utelukker derved ikke toksiske alkoholer (se fig 2).
    Tenk alltid på toksiske alkoholer ved metabolske acidoser av ukjent årsak med forhøyede anion- og osmolale gap

    Figur 2: Aniongap og osmolalt gap ved metanol og etylenglykol forgiftning (ref. 4)

    Untitled02

     

    • Tidlig fase av forgiftning: Lite metabolitt akkumulert fra metanol/etylenglykol (forhøyet osmolalt gap, aniongap normalt). Sees også ved samtidig etanol i blodet.
    • Mellomstadium: Både metanol/etylenglykol og toskisk metabolitt er til stede og begge gapene er forhøyet (evt tilstedeværende etanol er metabolisert)
    • Sen fase av forgiftning: Mye giftige metabolitter (tilsvarende høyt aniongap), varierende mengde metanol/etylenglykol igjen (kan være tilnærmet null og osmolalt gap KAN være normalt).

    Behandling og oppfølging

    Stikkord for behandling er: Buffer – antidot – dialyse (+ folinsyre (f.eks Rescuvolin®) ved metanol). Ventrikkelskylling er lite aktuelt da alkoholer absorberes raskt. Aktivt kull har ingen effekt.

    • Korriger metabolsk acidose (Natriumbikarbonat til fullkorreksjon):
      0,3 x pasientens vekt x base excess (BE) = antall mmol).)
    • Ved mistenkt forgiftning med giftige alkoholer og OG > 25 (etter fratrukket bidrag fra etanol): start antidot i påvente av prøvesvar (se under). Behandling med antidot (fomepizol evt etanol) før eventuell transport til annet sykehus. Behandlingen må ikke avbrytes under transporten.
    • Dialyse (ref 5):
      Ved metanolforgiftninger med synsforstyrrelser og/eller alvorlig metabolsk acidose (pH < 7,10, BE < -15): Alltid dialyse. Ved serum-metanol > 16 mmol/l (= 0,5 g/l = 0,5 promille): Dialyse kan vurderes ved behandling med fomepizol (kontakt klinisk bakvakt, Giftinformasjonen).
      Ved etylenglykolforgiftning med alvorlig metabolsk acidose (se over) og nyresvikt: Alltid dialyse. Uten nyresvikt og bruk av fomepizol kan dialyse vurderes (kontakt klinisk bakvakt, Giftinformasjonen).
    • Ved metanolforgiftning: Folinsyre (feks Rescuvolin®) 50 mg iv hver 6 time (voksen kons; reduseres til barn). Denne vil trolig øke endogen nedbrytning av maursyre


    Antidoten fomepizol er en mer effektiv hemmer av enzymet alkoholdehydrogenase enn etanol, og den gir ingen CNS-depresjon eller hypoglykemi. Fomepizol foretrekkes derfor alltid hos barn, og kan enkelte ganger erstatte dialyse dersom pasienten kommer tidlig til behandling. Gis i.v. eller p.o. (samme dosering).

    Dialyse bør evt. diskuteres med klinisk bakvakt på Giftinformasjonen.

    Fomepizol (Fomepizole OPi®) 5 mg/ml, 20 ml ampuller (ref 6)
    Dosen tilsettes 100 ml NaCl eller glukose 5 % og gis over 30 minutter. Startdose er 15 mg/kg. Deretter ytterligere 4 doser a 10 mg/kg hver 12. time. Ved behov gis ytterligere doser a 15 mg/kg hver 12. time til s-metanol / etylenglykol er hhv < 6 mmol/L / 3 mmol/l, eller til OG er normalisert (< 10–15 mOsm/kgH2O) i to etterfølgende målinger

    Dersom man ikke får tak i fomepizol, kan etanol anvendes:

    Etanolbehandling (OBS: Selv ved kontinuerlig infusjon er S-konsentrasjonen MEGET uforutsigbar, og S-etanol bør måles hver time)
    Støtdose etanol 600 mg/kg i.v. over 15–30 min.
    Bruk gjerne 70 % steril sprit (592 mg/ml), dose 1 ml/kg fortynnet minst 1 : 6 med glukose 5 %.
    Deretter infusjon, 66–154 mg/kg/time av etanol 50–100 mg/ml (høyere konsentrasjon gir tromboflebitt).
    Man kan lage 500 ml stamløsning med etanol–konsentrasjon 100 mg/ml: 83 ml steril sprit (70 %) 592 mg/ml (= 50 g etanol) tilsettes 417 ml glukose 5 % (500–83 = 417).

    Av denne løsningen etanol 100 mg/ml passer det å fortsette med 0.7 ml/kg/time (= 70 mg/kg/time), med senere justeringer etter bestemmelse av S-etanol.

    Etanol kan også gis peroralt i samme dosering. Under behandlingen ønsker man å opprettholde etanolkonsentrasjon ca. 1g/l (22 mmol/l), dvs 1 promille. I ukompliserte tilfeller kan etanol-behandlingen avsluttes når S-metanol er mindre enn 6 mmol/l.

    Ved etylenglykol forgiftning bør man være tilbakeholden med å korrigere hypokalsemi fordi oksalat felles ut med kalsium i ulike organer (bl.a. i nyrene) og gir vevsskade. Kalsium gis i.v. kun ved kramper og hypokalsemi.

    Litteratur

    1. Paasma R, et al. Studies on metabolic and prognostic features in methanol poisoning and the relation to antidotes. Clin Toxicol. 2012; 50:823–31
    2. Hovda KE, et al. Utredning av metabolsk acidose av ukjent årsak. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 3203–5.
    3. Server A, et al. Conventional and diffusion-weighted MRI in the evaluation of methanol poisoning. Acta Radiol 2003; 44: 691–5.
    4. Hovda KE, et al. Anion and osmolal gaps in the diagnosis of methanol poisoning: Clinical study in 28 patients. Intensive Care Med 2004; 30: 1842–1846.
    5. Hovda KE, Jacobsen D. Expert opinion: Fomepizole may amiliorate the need for hemodialysis in methanol poisoning. Hum Exp Toxicol 2008; 27: 539–46.
    6. Brent J. Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. NEJM 2009; 360: 2216–23
    (/pediatriveiledere?key=152681&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6578)