Paracetamol

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Lars Tveiten
    • Revidert 2006: Lars Tveiten og Thomas Rajka
    • Revidert 2013: Knut Erik Hovda

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Am. litteratur: acetaminophen = paracetamol

    Paracetamol metaboliseres hovedsakelig til ikke-toksiske metabolitter, men en liten andel omdannes til en levertoksisk metabolitt (NAPQI). Prognosen ved paracetamolforgiftning er generelt bedre hos barn enn hos voksne. 

    Akutt toksisk dose (lavere om inntaket strekker seg over tid og ved risikofaktorer)

    • Premature og spedbarn < 3 mnd: Trolig høyrisikogruppe. Kontakt Giftinformasjonen
    • Barn < 6 år: 200 mg/kg (24–48 t: 150 mg/kg/døgn, > 48 t: 100 mg/kg/døgn)
    • Barn > 6 år og voksne: 150 mg/kg (eller totaldose 12 gram for voksne)

    Subakutt forgiftning kan inntre ved litt for høy dose over flere døgn
    Terapeutisk dose for barn er 60–80 mg/kg/døgn p.o., litt høyere dosering rektalt.
    Samtidig bruk av enzyminduserende medikamenter (eks antiepileptika) øker toksisiteten av paracetamol, behandlingsgrensen er da lavere. De toksiske verdiene for barn er tildels beregnet etter skjønn. Se også Helsebiblioteket.no/Forgiftninger eller kontakt ev. Giftinformasjonen på tlf 22 59 13 00 hele døgnet (se også Generelle retningslinjer). 

    Symptomer og funn

    Lite symptomer første døgn (ev. kvalme, brekninger). Senere slapphet, magesmerter, ikterus, ev. leversvikt, nyresvikt. Ikke nødvendigvis sammenheng mellom transaminaser og forløp. Lett INR-stigning kan sees tidlig i forløpet uten leverskade (da normal ALAT).

    Diagnostikk og utredning

    S-paracetamol tas fire timer etter inntak. Det har mindre hensikt å ta denne prøven før det har gått fire timer (se fig 1). Ellers følges ASAT, ALAT, bilirubin, INR, Na, K, Ca, P, glukose, kreatinin, albumin, syre-base status (tas ev. flere ganger daglig).

    Behandling og oppfølging

    Ved akutt forgiftning

    Se Generelle retningslinjer. Gi kull: om mulig 10 gram per 1 gram inntatt paracetamol.

    Ved inntak over toksisk dose gis N-acetylcystein snarest og innen 10 timer. Kan gis senere, men er da mindre effektiv: Vurder da å droppe ladningsdosen og evt forlenge behandlingen (OBS: Nomogrammet gjelder bare første døgn). N-acetylcystein beskytter mot levertoksisk metabolitt av paracetamol.

    Dosering av N-acetylcystein (Mucomyst® «Draco» inhalasjonsvæske som administreres intravenøst) ved akutte forgiftninger

    • 150 mg/kg i 200 ml glukose 50 mg/ml i.v. over 1 time
    • 50 mg/kg i 500 ml glukose 50 mg/ml i.v. over 4 timer
    • 100 mg/kg i 1000 ml glukose 50 mg/ml i.v. over 16 timer

    Total dose over 21 timer blir dermed 300 mg/kg (kontroller at dosering er korrekt!). Væskemengden (1700 ml) passer barn > 30–40 kg. Ved lavere vekt reduseres væskemengden etter 1. time (f.eks neste fire timer: 50 mg/kg i 100–250 ml glukose og neste 16 timer: 100 mg/kg i 200–500 ml glukose). Husk å følge elektrolytter og væskebalanse.
    Na og K tilsettes etter vanlige retningslinjer for barn.

    Ved subakutt og kronisk forgiftning

    Nomogrammet kan ikke brukes. Mål S-paracetamol, lever– og nyrefunksjon: Ved detekterbar S-paracetamol eller unormale lever/nyreprøver: vurder antidot. Hopp da over ladningsdosen og vurder forlenget behandling. Ring gjerne Giftinformasjonen.

    Fig 1: Rumack-Matthew-nomogrammet (ref 2)

    Figur 1: Rumack-Matthew nomogrammet brukes ved akutte overdoseringer (i Norge angis vanligvis konsentrasjon i μmol/l)

    Untitled03

     

    Bivirkninger av N-acetylcystein

    Kvalme, brekninger, rødme, kløe og urtikaria kommer gjerne tidlig i behandlingen (ved høyere infusjonshastighet). Man kan da redusere infusjonshastigheten. I en norsk undersøkelse (ref 3) hadde bare 2 av 107 voksne pasienter bivirkninger som medførte at behandlingen med N-acetylcystein ble avbrutt. Alvorlige bivirkninger er uvanlige. Ved behov kan antiemetika eller antihistaminer vurderes. Vurder forbigående stopp i behandling, gjeninnsett denne når symptomene har roet seg. Ved alvorlige reaksjoner med bronkospasme kan salbutamol eller adrenalin gis.

    N-acetylcystein kan gis peroralt, dette kan være aktuelt ved alvorlig allergi, eller hos små barn der overhydrering kan bli et problem ved i.v. behandling. Dosen er da betydelig høyere, og bivirkninger i form av mavesmerter er vanlig. Kontakt ev. Giftinformasjonen (telefon 22 59 13 00 hele døgnet) for doseringsveiledning.

    Varighet av antidot-behandling

    • Hovedregel: 21 timer i henhold til ”Dosering av N-acetylcystein”, se over
    • Akutt forgiftning, startet før blodprøvesvar: Ved 4-timersverdier for paracetamol under behandlingslinjen kan påbegynt behandling avsluttes
    • Fortsett med forlenget behandling ved leverpåvirkning (både forhøyet INR og ASAT/ALAT) til prøvene er synkende (gi 150 mg/kg over neste 24 timer)
    • Ved forsinket oppstart, subakutt eller kronisk: Vurder forlenget behandling

    Symptomatisk behandling

    • Korriger væske- og elektrolyttbalanse, samt syre-/basestatus og S-glukose (OBS hypokalemi og acidose)
    • Følg lever-, nyreprøver og koagulasjonsstatus (INR kan stige lett første døgn uten leverskade, men da normal ALAT): Ved leversvikt gis laktulose og ved blødningstendens gis ferskfrosset plasma (se forøvrig kapittel om Akutt leversvikt )
    • Levertransplantasjon: Ring Giftinformasjonen eller OUS-Rikshospitalet

    Gravide

    Paracetamolforgiftning hos gravide er et økende problem, enten akutt eller subakutt. Hovedregelen er at mor behandles på vanlig måte. Fosterets lever kan i økende grad danne reaktiv metabolitt utover i svangerskapet, men i praksis er det sjeldent at fosteret affiseres med mindre mors tilstand blir alvorlig. Spørsmålet om ev. forløsning sent i svangerskapet er vanskelig og bør diskuteres med bakvakt på Giftinformasjonen og erfaren pediater/obstetriker.

    Litteratur

    1. www.helsebiblioteket.no/forgiftninger
    2. Toxbase. Database of the UK National Poison Information Service. 2013.
    3. Aakvik R, Jacobsen D. Paracetamolforgiftning – forekomst og behandling.  Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 26: 1731–3.
    4. Meredith TJ, et al. Antidotes for poisoning by paracetamol. Cambridge:  Cambridge University Press, 1995.
    5. Mahadevan SB, McKiernan PJ, Davies P, Kelly DA. Paracetamol induced hepatotoxicity.  Arch Dis Child. 2006; 91: 598–603.
    6. Tenenbein M. Acetaminophen the 150 mg/kg myth. J Toxicol, Clin Toxico 2004; 42: 145–8.
    7. Flomenbaum N, Goldfranks Toxiciological Emergencies. 8 ed. New York: McGraw-Hill; 2006.
    8. McIntyre S et al. Introduction of an N-acetylcysteine weight-based dosing chart reduces prescription errors in the treatment of paracetamol poisoning. Emergency Medicine Australasia 2013; 25: 28–35.
    (/pediatriveiledere?key=153065&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6578)