Narkotika, sedativa

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Claus Klingenberg og Lars Tveiten
    • Revidert 2006: Claus Klingenberg og Lars Tveiten
    • Revidert 2013: Fridtjof Heyerdahl

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Utilsiktet eller bevisst inntak (peroralt, ved injeksjon eller ved inhalasjon) av narkotika eller sedativa i doser som medfører forgiftningssymptomer. Aktuelle agens er benzodiazepiner, opioider, amfetaminer, kokain, cannabis, GHB og diverse hallusinogener. I tillegg er det de senere år et betydelig problem med såkalte designer-drugs, oftest solgt over internett. Det er et betydelig antall forskjellige substanser, ofte markedsført som ”legal highs”, ”bath salts” ”herbals”, ”spice” osv. Mange av disse tilhører gruppene syntetiske cathinoner (Khat-liknende stoffer), syntetiske kannabisreseptoragonister, ketaminanaloger og piperazin-derivater.

    I ungdomsalderen spiller intoksikasjon i suicidal hensikt og overdoser av narkotika en økende rolle. Ungdom med nær kontakt til rusmiljøer og barn/ungdom med psykososiale problemer tilhører risikogrupper.

    OBS. kombinasjonspreparater med paracetamol og blandingsforgiftning med etanol.

    Symptomer og funn

    • Opioider og benzodiazepiner: Nedsatt bevissthetsnivå, hypotensjon, respirasjonsdepresjon. Miose ved opioidforgiftning.
    • Sentralstimulerende agens: Psykiske fenomener som uro, agitasjon og forvirring. Kramper, takykardi, hypertoni, arytmier, feber. Hjerneblødning ved amfetaminbruk.
    • GHB: Alternerende agitasjon og somnolens, ved økende forgiftning koma, respirasjonsdepresjon, bradykardi.
    • Fare for rhabdomyolyse ved alvorlige forgiftninger.

    Diagnostikk og utredning

    • Nøyaktig anamnese: Be pårørende ta med tablettglass/medikamentpakninger o.a.
    • Klinisk undersøkelse: Vær spesielt oppmerksom på bevissthetsnivå, respirasjon, blodtrykk, hjertefrekvens, pupillestørrelse, hudstatus, sprøytestikkmerker og temperatur.
    • Aktuelle blodprøver: Hematologisk status, Na, K, Cl, serum-osmolalitet, syre-base status, glukose, karbamid, kreatinin og CK. Serum etanol. Ta av ekstra serum til analyse av medikamenter/narkotiske stoffer.
    • Urinprøver: Stiks (utslag på blod kan skyldes myoglobinuri ved rhabdomyolyse) og mikroskopi (krystaller ved etylenglykolforgiftning). Ta av urin til analyse av medikamenter/narkotiske stoffer.
    • Påvisning av toksisk agens: Kvalitativ analyse i urin er vanligst ved forgiftning med narkotiske stoffer. Analyser i serum kan ha terapeutisk konsekvens ved forgiftning med alkoholer, barbiturater og paracetamol. Påvisning av toksisk agens vil være av diagnostisk/differensialdiagnostisk interesse ved forgiftning med ukjent agens eller ved tilstander med endret bevissthetsgrad og mistanke om inntak av medikament eller narkotisk stoff (f.eks. opioider, benzodiazepiner, cannabis, kokain). Ved påvirket pasient må ikke behandlingen forsinkes ved at man venter på prøvesvar.

    Differensialdiagnoser

    Metabolske eller infeksiøse årsaker til nedsatt bevissthetsnivå og respirasjonsdepresjon.
    Kardiovaskulære årsaker til takykardi, hypertensjon og arytmier (sjelden).
    Alle andre årsaker til kramper og psykiske fenomener.

    Behandling og oppfølging

    • Symptomatisk behandling/førstehjelp: Sikre frie luftveier og god sirkulasjon. Hjerte-lunge-redning fortsettes lengre enn vanlig. Ved langvarig HLR, vurder ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte. Husk at pasienten er frisk hvis man klarer seg gjennom perioden med forgiftning.
    • Motvirke absorpsjon av inntatt stoff: Se Generelle retningslinjer).
    • Respirasjonsdepresjon: Assistert ventilasjon med maske, ev. intubering. Ved minste mistanke om opioidforgiftning gis naloxon (dosering, se under). Hvis ingen effekt av naloxon og vedvarende respirasjonsdepresjon startes respiratorbehandling. Ved GHB-forgiftning og respiratorbehandling bør man gi noe sedasjon for å unngå brå oppvåkning og selv-ekstubering.
    • Hypotermi: Oppvarming nødvendig før gjenopplivning ev. avsluttes. Defibrillatorbredskap. Se kapittel om Aksidentell hypotermi
    • Hypotensjon: Vanligvis tilstrekkelig med infusjon av krystalloider. Ev. gis pressorsubstanser.
    • Komatøse pasienter: Aktiv væsketerapi som sikrer timediurese > 1 ml/kg. Hos pasienter med rhabdomyolyse tilstrebes urin-pH 7–8 (alkalinisering med natriumhydrogenkarbonat) for å motvirke nyreskade fremkalt av fritt myoglobin. Se kapittel om Acetylsalicylsyre.
    • Forgiftning med hallusinogener/sentralstimulerende stoffer: Uro, agitasjon, kramper og hypertensjon kan dominere. Vanligste behandling er å dempe sanseinntrykk (rolig enerom, dempet belysning) og ev. gi diazepam. Ved alvorlige forgiftninger må behandlingen også rettes mot kramper, hypertensjon, hyperpyreksi og arytmier. Obs temperatur kan bli farlig høy ved kokain og amfetaminoverdoser, vurder nedkjøling i tillegg til benzodiazepiner.
    • Antidotbehandling (ikke vent på blodprøvesvar hvis mistanke!):
      • Naloxon: Opioidantagonist. Ampuller a 1 ml, 0,4 mg/ml. Effekt inntrer innen ett minutt etter i.v. injeksjon. Kan brukes i diagnostisk øyemed. Naloxon skal ikke erstatte vanlig akuttbehandling med frie luftveier og tilstrekkelig ventilasjon, men gis liberalt som tillegg, med titrering til effekt så pasienten selv overtar med tilstrekkelig respirasjon. Dosering ved kjent/mistenkt opioid-overdosering: Avhengig av tilstand gis 0,01–0,1 mg/kg/dose i.v. (i.m./s.c.), typisk startdose er 0,01 mg/kg iv (voksne 0,4 mg), men kan være større. Gjenta med dobling av dose inntil normal respirasjon. Naloxon har kort virketid (ca. 45 minutter gitt i.v.). Gi derfor samme dose i.m. ved etablert respirasjon og overvåk nøye. Obs langtidsvirkende opioider (metadon) som trenger repeterte doseringer, evt infusjon. Buprenorfin kan være vanskelig å reversere.
      • Flumazenil: Benzodiazepinantagonist. Ampuller a 5 ml, 0,1 mg/ml. Effekt inntrer i løpet av få minutter. Kan brukes i diagnostisk øyemed. De fleste forgiftninger med benzodiazepiner er mindre alvorlige, og bruk av flumazenil vil sjelden være indisert. Dosering ved kjent/mistenkt benzodiazepin-overdosering: 0,01 mg/kg/dose i.v /15 sek, maks enkeltdose 0,2 mg. Dosen kan gjentas inntil fire ganger med minst ett minutt mellomrom til maksimal totaldose 0,05 mg/kg eller 1 mg, alt etter hvilken dose som er lavest. Flumazenil har relativt kort varighet (ca. 1 time). Forsiktighet hos pasienter med krampetendens eller benzodiazepin-tilvendte.
    • Kriseintervensjon og oppfølging: Ved forgiftningsuhell med sedativa eller narkotika hos små barn – lav terskel for vurdering av hjemmesituasjon, omsorgssituasjon osv. Rusproblem hos foreldre eller andre nære? Ved rusoverdoser hos ungdom – psykososial oppfølging (BUP?), involvering av foreldre/foresatte. Melding barnevern?

    Prognose

    Generelt meget god hvis pasienten er i live ved ankomst til sykehus. Forøvrig avhengig av komplikasjoner eller varighet av misbruk. Stor repetisjonsfare hos ungdom.

    Litteratur

    1. Goldfrank's Toxicologic emergencies, 8th edition 2006, 590–613 og 1098–1111.
    2. Rajka T et al. Acute child poisonings in Oslo: a 2-year prospective study. Acta Paediatr 2007; 96: 1355–9.
    3. Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. NEJM 2012;367:146–155.
    4. Rosenbaum CD et al. Here today, gone tomorrow...and back again? A review of herbal marijuana alternatives (K2, Spice), synthetic cathinones (bath salts), kratom, Salvia divinorum, methoxetamine, and piperazines. J Med Toxicol. 2012;8:15–32.
    (/pediatriveiledere?key=153067&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6578)