Digitalis

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Anne K. Wasenius Søyland og Lars Tveiten
    • Revidert 2006: Anne K. Wasenius Søyland og Lars Tveiten
    • Revidert 2013: Knut Erik Hovda

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Digitalisglykosider finnes naturlig i revebjelle og liljekonvall, medikamentelt som digitoxin (DigitoxinÒ – skal avregistreres) og digoxin (LanoxinÒ – fases inn i økende grad). De har forskjellig kinetikk og toksiske doser, men liknende klinikk og behandling. Begge har en smal terapeutisk bredde. Hjertefriske tåler forgiftninger bedre enn hjertesyke, barn tåler som oftest forgiftninger bedre enn voksne. Det er viktig å skille mellom brukere og ikke-brukere, akutte- og kroniske inntak ved vurdering av toksisk dose.

    • Digoxin: Terapeutisk nivå: 0,9–2,5 nmol/l. Max S-kons etter 4–6 t.
      T½ = 1,5– 2døgn (økt ved nyresvikt). Eliminasjon: Renal
      Distribusjonsvolum: 5 l/kg. Proteinbind: 25 %.
      Omregningsfaktor: 1 nmol/L = 0,78 ng/ml
    • Digitoxin: Terapeutisk nivå: 10–35 nmol/l. Max S-kons etter 6–12 t.
      T½ = 4–9 døgn. Eliminasjon: Metaboliseres i lever
      Distribusjonsvolum: 0,5 l/kg. Proteinbind: 97 %.
      Omregningsfaktor: 1 nmol/L = 0,76 ng/ml

    Symptomer og funn

    Det er betydelige variasjoner i forgiftningssymptomer.

    Akutt forgiftning

    • GI-symptomer: Kvalme, brekninger, diare, magesmerter og nedsatt appetitt er vanlig. Kommer ofte tidlig
    • CNS-effekter: Hodepine, svimmelhet, forvirring, koma forekommer
    • Synsforstyrrelser: Forekommer. Se ”kronisk forgiftning” under
    • Hjerte/kar: digitalis har både positiv inotrop og negativ kronotrop effekt. Kan gi alle typer rytmeforstyrrelser. Div bradyarytmier og AV-blokk vanligst hos barn og hjertefriske. Takyarytmier vanligere hos hjertesyke. Digoksin oftest alvorlige symptomer ila 24 timer, digitoksin ofte mer langtrukket forløp.
    • Elektrolyttforstyrrelser: Hyperkalemi (pga redistribusjon; markør for alvorlig forgiftning. Mindre vanlig hos barn) og hyponatremi vanligst.

    Kronisk forgiftning

    • GI-symptomer: Kvalme, brekninger, diare, magesmerter og nedsatt appetitt er vanlig. Sjeldent hemorragisk tarmnekrose eller andre GI-symptomer.
    • CNS-effekter: Tretthet, svakhet og forvirring er vanlig. Hallusinasjoner, paranoia, delirium, trigeminusnevralgi og koma mer sjeldent.
    • Synsforstyrrelser: Gulgrønt fargesyn og tåkesyn vanligst. Andre synsforstyrrelser forekommer.
    • Hjerte/kar: Se ”Akutt forgiftning” over
    • Elektrolyttforstyrrelser: Hypokalemi er vanlig. Hypokalemi potensierer effekten av digitalis.

     Diagnostikk og utredning

    Mål serumkons av digitalis

    (se terapeutiske nivå) OBS visse begrensninger

    • Hjertesyke/underliggende sykdom med økt følsomhet: kan få forgiftningssymptomer i terapeutisk område.
    • Kronisk overdosering: Distribusjonslikevekt foreligger ikke før etter 6 timer, trolig enda senere ved akutte forgiftninger, dvs vanskeligere å tolke svar.
    • Nyresvikt kan gi falskt forhøyede verdier
    • Digoksin og digitoksin kan kryssreagere (OBS ved skifte av medikament)
    • Digitalisantistoff interagerer med måling som blir misvisende

    Øvrige undersøkelser

    • Blodprøver: Elektrolytter, kreatinin, leverprøver (inkl INR)
    • Kontinuerlig EKG-overvåkning, fortrinnsvis på overvåkning/intensivavd

     

    Behandling og oppfølging

    • Ventrikkelskylling etter vanlige retningslinjer (se Generelle retningslinjer), men vurder profylaktisk atropin pga fare for vagusstimulering og bradykardi
    • Kull i gjentatt dosering (Spesielt viktig med gjentatt kull ved digitoksin pga enterohepatisk sirkulasjon, mer usikker effekt utover en dose med digoksin)
    • Bradyarytmier: atropin, evt pacemaker. Antiarytmika: Mg, fenytoin, evt lidokain. Unngå andre antiarytmika.
    • Korriger evt elektrolyttforstyrrelser (spesielt K og Mg) (best med antidot)
    • Antidot (DigibindÒ / DigifabÒ) gis ved (ta av S-prøver for oppstart): alvorlige arytmier, hyperkalemi, økende CNS-symptomer hos småbarn, hemodynamisk instabilitet når konvensjonell behandling ikke hjelper, nylige inntak med stor risiko for alvorlig forgiftning, risikopasienter (høy alder, hjertesykdom) med påvirket sirkulasjon
    • Risiko ved antidot: allergisk reaksjon/anafylaksi. Forverring av underliggende hjertesykdom fordi digitaliseffekten oppheves el S-K faller. Korriger elektrolyttforstyrrelser før antidot gis. 
    • Dosering av antidot:
      • Standarddosering (om man ikke kjenner inntatt mengde eller har S-kons etter likevekt):
        Akutt forgiftning: 6 mg/kg iv over 15–30 min, evt gjenta etter 30 mi
        Kronisk forgiftning: 3 mg/kg iv over 15–30 min, evt gjenta etter 30 mi
      • Individuelt beregnet dose: Se www.helsebiblioteket.no/forgiftninger (ref 4), evt kontakt Giftinformasjonen
    • Rebound: Kan sees ved utilstrekkelig mengde antidot gitt grunnet redistribusjon fra vevene. Sees ofte sent:
      Digoxin: 12–72 timer senere (inntil 14 dager)
      Digitoxin: 1–4 dager senere (inntil 11 dager i ekstreme tilfeller)

    Litteratur

    1. Goldfrank's toxicologic emergencies, 8th edition Mc-Graw Hill 2006.
    2. Borron, SW, et al. Advances in the management of digoxin toxicity. Drugs & Aging 1997; 10: 18–33.
    3. Woolf, AD.et al. The use of digoxin-specific Fab fragments for servere digitalis intoxication in children. N Engl J Med 1992; 326: 1739–44.
    4. www.helsebiblioteket.no/forgiftninger
    (/pediatriveiledere?key=153108&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6578)