4.7 Behandling med medikament

Vel data du ynskjer med i utskrifta
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgjevar(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1925
  • ISBN - 9788280812353
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 12.12.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgjevar(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Ein skil mellom bipolare lidingar type I og II både når det gjeld symptom og nevrobiologi. Medikamentforskinga har i hovudsak dreidd seg om bipolar liding type I. Den forskingsbaserte kunnskapen om medikamentell behandling av bipolar liding type II er svært mangelfull. Vi vil her gi nokre generelle retningslinjer for behandling av bipolare lidingar med medikament.

Behandling av bipolare lidingar med legemiddel tek utgangspunkt i den aktuelle episoden og har eit langsiktig perspektiv. Legemiddel kan forkorte episodane og forhindre nye episodar. Klinisk erfaring tilseier også at legemiddel kan gjere nye episodar mindre alvorlege. I kapittel 5–8 gjer vi nærmare greie for behandling av dei ulike episodane.

Når personen er deprimert, manisk, hypoman eller i ein blanda episode, er målet for behandlinga at vedkomande skal bli symptomfri. Vedlikehaldsterapien, som begynner når personen er i eit nøytralt stemningsleie, har som mål å hindre, forseinke eller mildne nye episodar. Ei grafisk framstilling av medikamentell behandling og sjukehistorie er eit godt hjelpemiddel når ein skal vurdere effekten av behandlinga. Tidlegare forløp seier mykje om framtidig forløp, særleg på kort sikt. Dette tyder at neste episode oftast er av same polaritet som den førre, og at personar som nettopp har gjennomgått ein mani, derfor er meir utsette for å få ein ny mani enn for å bli deprimerte den første tida etterpå.
Kunnskapen om medikamentell behandling av barn og unge er mangelfull. Når det er nødvendig med medikamentell behandling og det er mangel på studiar, må ein sjå på studiar om medikamentell behandling av vaksne. Dette er tryggare dess eldre ungdomen er.

Legemiddel som er omtalte i desse retningslinjene, har ikkje alltid førehandsgodkjend refusjon for omtalte indikasjonar. Lista over legemiddel som har førehandsgodkjend refusjon (refusjonslista), er dynamisk, og det er tilrådd at lesarar som ønskjer oppdatert refusjonsinformasjon, går til heimesidene til Statens legemiddelverk – www.legemiddelverket.no. Dersom eit legemiddel ikkje har førehandsgodkjend refusjon, kan ein søkje om individuell refusjon til HELFO. Meir informasjon om dette finst på www.helfo.no
Desse retningslinjene brukar konsekvent generiske medikamentnamn. I vedlegg D er ei liste over generiske namn og salsnamn på dei midla som er i vanleg bruk mot bipolare lidingar.
Legemiddel mot bipolare lidingar kan verke inn på evna til å køyre bil eller andre motorkøyretøy. Sjå også avsnitt 1.12. om sedasjon, som kan oppstå når ein startar behandlinga, men som vanlegvis minkar etter kort tid. Det er grunn til å tru at personar med bipolare lidingar som er rett behandla med legemiddel, utgjer ein mindre trafikkfare enn personar som har ubehandla bipolar liding.

Å begynne med medikament

Personar med bipolar liding type I vil nesten alltid ha behov for langvarig behandling med legemiddel. Ved bipolar liding type II, der hovudproblemet er dei depressive episodane, kan behandlinga også vere tidsavgrensa. I mange tilfelle er det likevel nyttig med langvarig medikamentell behandling for å førebyggje nye depresjonar hjå personar med bipolar liding type II.

Dersom pasienten skal følgje opp behandlinga, er det ein føresetnad å få grundig og forståeleg informasjon om lidinga, og om kva forløp ho har, med og utan farmakoterapi. Retten til informasjon er heimla i pasient- og brukarrettslova (63) § 3-2. Personen skal få informasjon om kva han eller ho kan vente seg av effekt og biverknader. Ein bør understreke at få personar blir varig symptomfrie av legemidla, og at ikkje alle har effekt av dei.

Mange er skeptiske til å bruke legemiddel som dei assosierer med alvorlege sinnslidingar, slik som litium og antipsykotiske middel. Mange er redde for å bli overmedisinerte og dopa ned. Slikt må ein ta på alvor. Ein bør gi seg god tid til å forklare kva målet med behandlinga er, og kva verknader ein er ute etter. I samarbeid med pasienten bør ein setje opp ein plan for medikamentell behandling som tek omsyn til pasienten sine preferansar og tidlegare erfaringar. Når det gjeld kvinner i fruktbar alder, bør ein drøfte prevensjon og risiko ved svangerskap.

Valet av medikament bør byggje på ein nøyaktig medikamentanamnese der det er gjort greie for kva legemiddel pasienten tidlegare har brukt for lidinga, og kva nytte og biverknader dei hadde.

Å etterleve medikamentell behandling

Mindre enn halvparten av personane med bipolare lidingar følgjer opp langvarig medikamentell behandling slik det var meint (25;155). Mange avviklar behandlinga på eige initiativ, mens andre endrar dosen, tek medikamentpausar eller ikkje møter til kontrollar. Dette kan få store negative konsekvensar. Særleg ved bruk av litium er det avgjerande å gå til kontroll jamleg av omsyn til tryggleiken og for å få eit godt resultat (156).

Det er blitt hevda, mellom anna av Guscott & Taylor (157), at litium er mykje meir effektivt i kliniske studiar enn i klinisk praksis. Grunnen til at det er mindre effektivt i klinikken, kan mellom anna vere manglande etterleving av behandlinga både hjå helsepersonell og pasientar.

Det er særleg viktig for helsepersonell å ta høgd for at pasientar ikkje tek medisinen slik han er føreskriven. Det kan skuldast at pasientane ikkje likar at humøret blir kontrollert av medisinar, at dei ikkje opplever at dei har ei kronisk liding, at dei saknar dei maniske episodane, at dei meiner dei blir mindre kreative, og at dei får utrivelege biverknader. Behandlaren si oppgåve er å ta dette opp med pasienten, tilby undervisning og rådgiving for pasienten og dei pårørande og vere nøye med å registrere og behandle biverknader.

Legemiddel som blir brukt mot bipolare lidingar, har biverknader. Behandlande lege skal kjenne til desse og sørgje for at pasienten får munnleg og skriftleg informasjon om biverknadene. Det er viktig å formidle dette på ein måte som gjer at pasienten forstår informasjonen. Som det går fram av 4.8.8 Psykoedukativ behandling, må informasjonen tilpassast kvar enkelt pasient. Ved kontrollar bør ein spørje om vanlege biverknader. I spesialistpraksis kan bruk av ein biverknadsskala, for eksempel UKU-skalaen (158), vere til nytte. Dersom pasienten sjølv fyller ut eit skjema, fangar det betre opp pasienten sine eigne oppfatningar enn vurderingar gjort av lege.

Biverknader som vektauke, kognitive symptom og sedasjon fører til dårlegare etterleving av den medikamentelle behandlinga (159). God psykoedukasjon kan betre etterlevinga (160). Pasientar som legg på seg under behandling med legemiddel, bør få behandlinga revurdert. Eit alternativ kan vere å byte medikament. Ein bør også vise til kostrettleiing eller program for vektreduksjon og tilrå auka fysisk aktivitet. Ernæringsfysiolog og treningsrettleiar kan vere til hjelp i dette arbeidet.

Polyfarmasi

Polyfarmasi – samtidig bruk av mange legemiddel – er vanleg ved bipolare lidingar. Det kan vere fornuftig og godt gjennomtenkt, særleg i akutte episodar, dersom pasienten ikkje har fått tilstrekkeleg effekt av eitt eller to legemiddel og har sikker effekt av kombinasjonen av fleire. Det finst ingen randomiserte og kontrollerte studiar som kan seie noko sikkert om verdien av å bruke meir enn to medikament for å førebyggje nye episodar. Samtidig er det godt dokumentert at mange pasientar ikkje har tilstrekkeleg førebyggjande effekt av å bruke to legemiddel.

Mange legemiddel samtidig aukar sjansen for biverknader og farmakologiske interaksjonar. Det er derfor viktig å bruke så få legemiddel som mogleg. Personar som tek mange legemiddel for bipolare lidingar, bør få revurdert tilstanden og indikasjonen hjå ein kompetent spesialist med jamne mellomrom. Ein bør vere tilbakehalden med å skrive ut vanedannande medikament, for eksempel middel som roar ned pasienten, og sovemedisin, til fast bruk.

Seponering

Personar med bipolare lidingar bør åtvarast mot å avslutte medisineringa på eiga hand. Det vil nesten alltid vere betre om seponering skjer i samråd med behandlande lege. Då kan ein leggje til rette for tett oppfølging og planleggje kva som skal skje dersom personen på ny får symptom på lidinga. Ikkje minst er det viktig at sjølve seponeringa blir gjennomførd på forsvarleg vis. Bråseponering av legemiddel aukar risikoen for raskare tilbakefall. Denne risikoen er langt mindre dersom dosen blir redusert gradvis.

Mange ønskjer å slutte med medisinen sin frå tid til annan, og ein må då oppfordre dei om å ta opp slike spørsmål med behandlande lege. Helsepersonell må ha respekt og forståing for personar som ønskjer å avslutte medisineringa, og setje av nok tid til å drøfte spørsmålet grundig. Eit viktig element i vurderinga er risikoen for at det skal oppstå nye episodar, og kor raskt det kan skje.

Val av medikament ved sjølvmordsrisiko

Litium reduserer sjølvmordsfaren ved bipolare lidingar når middelet blir brukt over noko tid (161). Registerstudiar tyder på at den sjølvmordførebyggjande effekten blir større dess lengre ein tek medikamentet (162). Det er framleis usikkert om andre middel vernar mot sjølvmord ved bipolar liding type I i same grad som litium. Ein må likevel hugse på at litium er eit svært toksisk medikament i overdose, og at sjølv ei vekes dosering kan vere dødeleg dersom ein tek alt på ein gong. Ved akutt suicidalitet bør ein derfor sørgje for at litium blir oppbevart og utlevert på ein forsvarleg måte.

Alternativ og komplementær medisin

Mange nyttar alternative middel åleine eller i kombinasjon med vanlege legemiddel for bipolare lidingar. Klinikaren bør møte dette opent og med respekt og drøfte bruken med pasienten. Det finst ikkje nokon eintydig vitskapleg dokumentasjon på at denne typen behandling har effekt ved bipolare lidingar (163), men mykje er framleis under utforsking (164). Det er viktig at personar med bipolare lidingar ikkje avsluttar bruk av velprøvde medikament til fordel for middel med ukjent verknad.

Enkelte middel, mellom anna feittsyrer (165–167), inositol (168–170) og S-adenosylmetionin, er undersøkte i randomiserte kontrollerte studiar ved bipolare lidingar. Funna er dels motstridande. Den største studien av ethyl-eicosapentaensyre fann ingen effekt mot bipolar depresjon (167), mens ein mindre studie fann ein viss effekt av middelet ved milde bipolare depresjonar (166). Ingen av dei tre inositolstudiane viste klare effektar av middelet. Sjølv om s-adenosylmetionin har dokumentert effekt mot depresjon, er ikkje middelet vitskapleg undersøkt hjå personar med bipolar depresjon.

Det finst ingen randomiserte kontrollerte studiar som kan seie noko om effekten av urtemedisin hjå vaksne eller barn og unge med bipolare lidingar (171).