7.2 Kirurgisk behandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i magesekken (ventrikkelkreft), 28.09.2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 3009
  • ISBN - 978-82-8081-404-3
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 28.09.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2007
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Siewert type II cardiacancer behandles enten som spiserørskreft alternativt med total gastrektomi og distal øsofagusreseksjon.
  • Siewert type III behandles med total gastrektomi.
D
  • Splenektomi kan vurderes ved proksimal tumor og lokalisasjon mot magesekkens majorside og bør utføres ved mistanke om metastatiske lymfeknuter i milthilus eller direkte tumorinnvekst i milten.
B
  • Ved intestinal type kreft i corpus og antrum kan det utføres subtotal gastrektomi.
A
  • Ved diffus type må det enten utføres total gastrektomi eller subtotal gastrektomi, forutsatt fri reseksjonskant ved frysesnitt.
A
  • Ved kreft i distale del utføres reseksjon uten splenektomi.
A
  • Subtotal gastrektomi bør foretas, hvor man kan oppnå fri proksimal reseksjonsrand på minst 6 cm.
A
  • Ved total gastrektomi skal det alltid utføres frysesnitt av reseksjonsranden
D
  • Resultatene ved laparoskopisk kirurgi synes så langt likeverdige med åpen tilgang.
B
  • Ved kurativ kirurgi utføres modifisert D2 lymfeknutedisseksjon.
A
 

Operatør bør ha gastroskopert pasienten, slik at en kan danne seg et så nøyaktig bilde som mulig av svulstens lokalisasjon og utbredelse.

Innvekst av svulsten til bakre bukvegg, metastaser til lever (50), lunge og peritoneum og/eller påvisning av større mengder ascites er oftest kriterier for irresektabilitet.

Valg av operasjonsmetode

Ved lokalisasjon av svulsten i proksimale del av magesekken (Siewert type III) gjøres total gastrectomi og øsofagojejunostomi. Det samme (evt. med torakotomi for tilstrekkelig proksimal reseksjonskant) kan også være aktuelt ved Siewert type II selv om de fleste nå vil behandle denne som spiserørskreft med øsofagusreseksjon/proksimal ventrikkelreseksjon og øsofagogastrostomi. Det skal utføres frysesnitt av reseksjonsrand mot spiserøret, ettersom det er vist at så mange som 13 % av opererte pasienter ikke har fri øvre reseksjonskant mot spiserøret ved kun makroskopisk vurdering av resektat (51). Resultater av rekonstruksjon med anleggelse av reservoar etter gastrektomi har nylig vært rapportert i en metaanalyse basert på 25 sammenlignende studier av 1651 pasienter (52). Sytten av undersøkelsene var randomiserte kontrollerte studier. Halvparten av pasientene fikk et reservoir (n=873), vanligvis jejunalt J-reservoir, og resultatene ble sammenlignet med pasientene uten reservoar etter gastrektomi. Ved postoperativ observasjonstid fra 1 til 2 år hadde pasientene med reservoar mindre forekomst av problemer med matinntak (14% vs. 44%), dumping syndrom (3% mot 24%), halsbrann (3% vs. 12%) og noe bedre livskvalitet. Parametere som hemoglobin, serumjern var uforandret mellom gruppene, mens forskjellen i BMI og albumin var marginale og uten klinisk betydning. I en eldre langtids-studie etter 5 år forelå ingen dokumentasjon for nytte av reservoar (53). Det forelå ingen forskjell i morbiditet og mortalitet mellom gruppene, men operasjonstiden var lengre hos reservoaropererte. Bruk av reservoir etter gastrektomi benyttes sjelden. Operasjonen øker kompleksiteten av inngrepet og anbefales kun ved spesielle indikasjoner og utført av erfaren operatør.

Ved kreft i corpus eller antrum utføres ved intestinal type subtotal gastrektomi. Ved diffus type må en enten utføre total gastrektomi eller sikre fri reseksjonskant med frysesnitt. Det er vist at proksimal reseksjonsmargin på 5 cm fra tumors palpable avgrensning er tilstrekkelig både for intestinal og diffus tumortype. Imidlertid krever svulster som har penetrert serosa (T4a) en større reseksjonsmargin, og en margin på 6 cm fra tumors proksimale avgrensning for begge typer er anbefalt (54)

Ved kreft i distal del utføres subtotal gastrectomi uten splenektomi. Splenectomi øker postoperativ morbiditet og mortalitet (55).

Ved innvekst i naboorganer anbefales reseksjon en bloc når operasjonen kan utføres kurativt.

Radikal laparoskopisk ventrikkelreseksjon og gastrektomi har vunnet stor utbredelse. Omlegging fra åpen til laparoskopisk tilgang er fundert på en antagelse om lavere sykelighet og like gode langtidsresultater. Enn så lenge er de fleste publikasjoner retrospektive sammenlignende studier og det er få og små randomiserte studier. Noen større sammenstillinger refereres her. I en randomisert studie av 296 pasienter med kreft i magesekken (alle lokalisasjoner) gikk 128 til laparoskopisk reseksjon (LR) og 142 til åpen reseksjon (ÅR) (56). Antall lymfeknuter som ble høstet ved LR (29,3±11,8) var temmelig likt antallet ved ÅR (39,1 ±11,4) (p=0,574). Det var noe mindre blødning ved ved LR enn ÅR (258±80 min vs 194 ± 49), p<0,001). Tid til første mobilisering og flatus var statistisk kortere ved LR enn ÅR. Liggetiden var lang i begge grupper og henholdsvis 14 dager i LR og 18 dager ved ÅR (p=0,005).

En studie med randomisert inklusjon av 1056 pasienter vurderte sykelighet og dødelighet ved (LR) og åpen (ÅR) D2 reseksjon av fremskredet distal ventrikkelcancer (57). Primærendepunkt og utvalgstørrelse var basert på 3 års sykdomsfri overlevelse. Operasjonstiden var signifikant lengre (217 min ± 60 vs 186 min ± 53) ved LR og blødning mindre (105 ml ± 88 vs 117 ± 84) ved LR. Intraoperative komplikasjoner oppstod hos 4,8 % etter LR og 3,5 % etter ÅR. Postoperative komplikasjoner oppstod blant 15,2 % ved LR og 12,9 % ved ÅR, og dødelighet var henholdsvis 0,4 % og 0. Det var ingen statistisk forskjell i alvorlighet av komplikasjoner etter Clavien Dindo’s klassifikasjon.

En metaanalyse i regi av Cochrane vurderte laparoskopisk versus åpen gastrektomi ved kreft i magesekken (58). 2528 pasienter hvorav 1288 LR og 1240 ÅR. Konklusjonen var at evidensgrunnlaget var lavt eller svært lavt. Død innen 30 dager var 6/1000 ved LR og 3/1000 ved ÅR, men de kunne ikke konkludert med noen forskjell. Data på alvorlige komplikasjoner innen 3 mnd (LR: 36/1000 vs 60/1000 ÅR) eller alle komplikasjoner (LR 161/1000 versus ÅR 253/1000), behov for transfusjon og liggetid i sykehus var alle upresise. De kunne derfor ikke konkludere med fordeler eller øket risiko ved laparoskopisk- eller åpen reseksjon.

Langtidsoverlevelse finnes så langt kun fra retrospektivt sammenlignende studier. I en studie av 1874 pasienter med tidlig eller avansert ventrikkelcancer (alle lokalisasjoner) hvor 816 ble behandlet med ÅR og 1058 med LR ble det ikke funnet forskjeller i sykdomsfri overlevelse (59).

Splenektomi

Flere randomiserte kontrollerte studier har vurdert behovet for splenektomi ved operasjon for kreft i magesekken. I en studie av 505 pasienter med proksimalt beliggende svulst uten tumorinfiltrasjon av curvatura major (T2-4/N0-2/M0) var splenektomi forbundet med høyere sykelighet og blodtap uten at 5-års overlevelse var påvirket, henholdsvis 75,1 % og 76,4 % i splenektomi og miltbevarende gruppe (60). Økt sykelighet og manglende effekt på overlevelse er også funnet i en annen RCT av 207 pasienter (61). 5- års overlevelse var her 54,8 % etter splenektomi og 48,8 % etter miltbevarende kirurgi. I dette materialet forelå ingen langtidsoverlevere blant pasienter med metastaseinfiltrerte lymfeknuter i milthilus (stasjon 10), selv om det ble utført fjerning av lymfeknuter ved stasjon 10 med eller uten splenektomi.

Splenektomi kan vurderes ved proksimal tumor og lokalisasjon mot magesekkens majorside og bør utføres ved mistanke om metastatiske lymfeknuter i milthilus eller direkte tumorinnvekst i milten (62).

Omentektomi

Det foreligger i dag ingen evidens for at omentektomi ved total eller subtotal gastrektomi gir noen overlevelsesgevinst. Japanske retningslinjer anbefaler at man deler det gastrokoliske ligament minimum tre cm fra gastroepiploica-karene, for å få med lymfeknutene svarende til stasjon 4. Det pågår en randomisert studie i Japan (63) hvor pasienter med T3 og T4 svulster randomiseres til omentsparende eller ikke-omentsparende gastrektomi. Bursektomi har tidligere ikke vist noen overlevelses gevinst (64). For øvrig er det publisert to japanske retrospektive studier og en koreansk propensity matched studie (65), som ikke viser overlevelsesgevinst ved omentektomi.

Lymfeknutedisseksjon

D2 lymfadenektomi omfatter etter Japanske retningslinjer (66) stasjon 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p og 12a ved subtotal gastrektomi og stasjon

1-7, 8a, 9, 11p, 11d og 12a ved total gastrektomi. I Europa og Vesten har det imidlertid ikke vært praksis å ta med miltnære lymfeknuter (stasjon 10), med mindre det foreligger indikasjon for splenektomi på grunn av innvekst av tumor.

I randomiserte studier har man påvist økt komplikasjonsfrekvens etter utvidet lymfeknutedisseksjon (D2 fremfor D1 reseksjon). Det skal bemerkes at det i disse studiene ved D2 som standard ble utført milt- og pankreasreseksjon. Det ble ikke funnet forskjell i 5-års overlevelse mellom de to metodene. Imidlertid har man nå fra den nederlandske studien publisert resultater etter 15 års observasjonstid. Man finner da signifikant reduksjon i lokalt og regionalt residiv samt bedret kreftrelatert overlevelse (29% versus 21%) ved D2-reseksjon (67). Det anbefales derfor at pasienter som får utført kurativ operasjon for kreft i magesekken opereres med D2 lymfeknutedisseksjon (minus stasjon 10) uten standard fjerning av milt eller distal pankreasreseksjon.

Antall lymfeknuter som ekstirperes/undersøkes er en god kvalitetsparameter både for kirurgien og patologien. Dette gir en pålitelig stadieinndeling som kan være nyttig for senere forskning, og det er en sammenheng mellom antall undersøkte lymfeknuter og langtidsoverlevelse (68). Det bør derfor fjernes og undersøkes minst 16 lymfeknuter.

Distal gastrectomy

Figur hentet fra Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (66)

Total gastrectomy

 

Besvarelse av ventrikkelresektater

Opplysning på remissen som følger preparatet:
Neoadjuvant behandling: ja/nei
Operasjonstype
Håndtering av preparatet før fiksering:
Oppklipping av preparatet langs curvatura major og oppspenning på korkplate
Besvarelse fra patologen:
Tumors histologiske type
Differensieringsgrad
Tumors største diameter på overflaten
Infiltrasjonsdybde
Avstand til proksimale og distale reseksjonsrand
Avstand til sirkumferent reseksjonsrand ved curvatura major og minor
Tumorinfiltrasjon i kar/perinevralt
Antall lymfeknuter med metastaser/totalt antall lymfeknuter
Evt. neoadjuvant behandlingseffekt
SNOMED-kode
TNM-klassifisering

Konferer forøvrig
Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster. 3. utg. Oslo: Den norske patologforening; 2016.


Postoperativt regime

Pasienten kan innta væske peroralt umiddelbart etter total gastrektomi, eller så snart det ikke er tegn til ventrikkelretensjon ved subtotal gastrectomi. Anastomosekontroll med vannløselig kontrast utføres ved klinisk mistanke om lekkasje (69).

Komplikasjoner

Av spesifikke kirurgiske komplikasjoner forekommer intraabdominale infeksjoner hos 5-10 % og sårinfeksjoner hos 3–5 % av pasientene. Anastomoselekkasje etter total gastrectomi finnes hos under 5 % av pasientene (51) og 90-dagers mortalitet bør være under 5 %.

Resultater

Standardisert preoperativ utredning, særlig med bruk av dedikert CT-undersøkelse, evt. supplert med eksplorativ laparoskopi, bør i høy grad identifisere pasienter som egner seg for kurativ kirurgi, palliative reseksjoner, stenting eller ingen intervensjon. Eksplorative laparotomier bør ikke forekomme hyppigere enn i 5 % av tilfellene. Fem års total overlevelse hos kurativt opererte er 35-50 % (70). Det er i flere studier dokumentert at resultatene er bedre i høyvolumsentra enn i enheter som gjør et lite antall inngrep for kreft i magesekken (71;72).