Forside  

Medikamentell behandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i magesekken (ventrikkelkreft), 15.06.2018
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2643
  • ISBN - 978-82-8081-404-3
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 25.05.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2007
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Ved obstruksjon må reseksjon, gastrojejunostomi eller stent vurderes. Gastrektomi kan vurderes i utvalgte tilfeller hos unge personer med forventet levetid over fire - fem måneder. Ved fjernmetastaser uten stenosesymptomer er reseksjon ikke indisert.
C
  • Ved lokale symptomer fra primærtumor bør strålebehandling vurderes.
    Pasienter i god almenntilstand og WHO 0-2 bør vurderes for cytostatikabehandling.
Anbefalinger Grad
  • Pasienter i god almenntilstand og WHO 0-2 bør vurderes for cytostatikabehandling
A
Anbefalinger Grad

Førstelinjes

Det finnes ikke ett regime som er å foretrekke framfor de andre.

  • Som hovedregel bør et tostoffs regime med et fluoropyrimidin i kombinasjon med oxaliplatin, irinotecan eller et taxan vurderes.

  • Aktuelle regimer er CapOx, FOLFOX, FLOX eller FOLFIRI.

  • Trippelregimer bør reserveres til yngre pasienter i god allmenntilstand (PS 0-1). Aktuelle regimer er EOX eller ECX.

  • Ved HER2-positiv sykdom (IHC 2+ og FISH+, eller IHC 3+) anbefales trastuzumab i kombinasjon med cisplatin og kapecitabin/5FU.

  • På individuelt grunnlag er det akseptabelt å erstatte Cisplatin med Oxaliplatin.

  • Hos eldre pasienter og
    pasienter som forventes å tåle trestoffs-kombinasjoner dårlig, kan
    kombinasjoner av 5FU og enten irinotekan eller oxaliplatin gis
D
Anbefalinger Grad

Andrelinjes

  • Vurderes hos pasienter i
    god allmentilstand (ECOG 0-1). Irinotecan- eller taxanbaserte regimer kan
    vurderes. Ramucirumab er vist å ha en tilleggseffekt mtp overlevelse spesielt i
    kombinasjon med paclitaxel, men også i mindre grad i monoterapi
A
Anbefalinger
  • Hvis tredjelinjes behandling skal gis, bør dette gjøres innenfor en protokoll. Rutinemessig behandling utenfor protokoll anbefales ikke.
 

Første linjes behandling

Ventrikkelkreft med fjernmetastaser er ikke mulig å helbrede, og intensjonen for all behandling er derfor palliativ. Hensikten med cytostatikabehandling er å stabilisere sykdommen, lindre plager, forlenge symptomfattig periode og helst også øke levetiden. I en Cochrane-review er det vist at kombinasjonskjemoterapi bedrer både livskvalitet og overlevelse framfor monoterapi, men har økt toksisitet (113). Det er rapportert responsrater på 17-51% og median overlevelse på 6-11 måneder.

Det er vist overlevelsesgevinst ved cellegiftbehandling både i 1.- og 2.-linjes behandling sammenlignet med ”best supportive care”. Flere ulike cytostatikagrupper er vist å ha effekt, og ved valg av terapi er det derfor viktig å se både på selve behandingseffekten og på bivirkningsprofilen.

Trestoffs-kombinasjonen av cisplatin, 5FU og epirubicin (ECF) har vært ansett som standard førstelinjes behandling i Europa og Norge. REAL2 studien fra 2008 viste at oxaliplatin i stedet for cisplatin og capecitabine i stedet for iv 5FU (EOX) var like effektivt i kombinasjon med epirubicin. Totaloverlevelse(OS) i EOX-gruppen i denne studien var 11,2 måneder (114).

Docetaxel i kombinasjon med cisplatin og 5FU (DCF) har vist en noe bedre OS enn CF alene (OS 9,2 mnd vs 8,6 mnd), men høyere toxisitet i taxangruppen gjør denne kombinasjonen mindre aktuell (115). En senere studie med modifisert DCF har antydet at man kan oppnå minst like gode resultater ved å doseredusere, og samtidig oppnå langt lavere toksisitet (116).

Trestoffs-regimer har en ikke ubetydelig toxisitet, og det er gjort flere studier hvor man har sammenlignet disse med kombinasjoner av to stoffer i 1.-linjes behandling. Irinotecan i kombinasjon med 5-FU er vist å ha sammenlignbar progresjonsfri overlevelse og OS med trestoffs-regimet ECX (epirubicin, cisplatin og capecitabin) (117). Man har også sett lik effekt av oxaliplatin i kombinasjon med 5-FU sammenlignet med ECF (118). Disse resultatene har også gjort at nytten av epirubicin har blitt diskutert. En tidligere metaanalyse fra 2010 viste signifikant overlevelsesgevinst ved tillegg av antracycliner til cisplatin og 5-FU (113;119), men en nylig meta-analyse konkluderer med manglende tilleggsgevinst av antracyclin. I tillegg konkluderer denne meta-analysen med at et fluoropyrimidinholdig tostoffs-regime med oxaliplatin, irinotecan eller et taxan er å foretrekke framfor et cisplatinholdig tostoffs-regime, et antracyclinholdig trestoffs-regime eller et TCF regime (taxan, cisplatin, 5FU) i 1ste linjes behandling ved avansert gastroøsofageal cancer. Det mest lovende trestoffs-regimet var vurdert å være kombinasjon av fluoropyrimidin, oxaliplatin og et taxan (119).

Trastuzumab

ToGa-studien, en randomisert fase III-studie, undersøkte effekten av trastuzumab i kombinasjon med kjemoterapi i 1. linje ved HER2-positive cancere i gastroøsofageale overgang og ventrikkel. Det ble påvist en signifikant bedret median OS i favør av trastuzumab-gruppen (13,8 vs 11.1 mnd) (93). Pasienter med høyest ekspresjon av HER2 (IHC 2+ og FISH+, eller IHC 3+) hadde størst gevinst med median overlevelse på 16 mnd.

Bevacizumab

I en randomisert fase III studie hvor 774 pasienter med inoperabel lokalavansert eller metastatisk ventrikkelcancer ble randomisert til behandling med capecitabine og cisplatin med tillegg av bevacizumab eller placebo, fant man økt responsrate (46 % vs. 37.4%) og forlenget progresjonsfri overlevelse (6.7 vs. 5.3 mndr) i favør av behandling med bevacizumab. Tillegg av bevacizumab ga ikke signifikant forlenget overlevelse (12.1 mndr vs. 10.1 mndr) (120).

Cetuximab

En randomisert fase III studie fra 2013 (Expand studien) randomiserte 904 pasienter med tidligere ubehandlet avansert ventrikkelcancer til cisplatin-capecitabin med/eller uten cetuximab. Studien viste ingen tilleggsgevinst av cetuximab (121).

Panitumumab

I REAL3 studien randomiserte man pasienter med tidligere ubehandlet gastroøsofageal cancer til modifisert EOX + panitumumab versus EOX. Denne viste en signifikant dårligere progresjonsfri- (6 vs. 7,4 mnd) og totaloverlevelse (8,8 vs. 11,3 mnd) hos den eksperimentelle versus standardarmen (122).

 Andrelinjes behandling

Flere enkeltstoffer og kombinasjoner har vist effekt på OS i 2.-linjes behandling. Ramucirumab er et monoklonalt antistoff som hemmer angiogenese via VGFR-2. Det foreligger to randomiserte studier hvor ramucirumab viser effekt på OS i 2.-linjes behandling. I REGARD-studien viste ramucirumab i monoterapi en OS på 5,2 mnd mot 3,8 mnd for placebogruppen. RAINBOW-studien sammenlignet paclitaxel alene med paclitaxel og ramucirumab i 2.-linje. Her viste kombinasjonsarmen en OS på 9,6 mnd mot 7,4 mnd for paclitaxel alene.

Irinotecan har vist øket overlevelse ved 2.-linjes behandling sammenlignet med best supportive care. Docetaxel viste i COUGAR-02-studien en OS på 5,2 mnd mot 3,6 mnd med best supportive care. En fase III-studie viste ingen signifikant forskjell for OS mellom paclitaxel og irinotecan for pasienter tidligere behandlet med 5-FU og platinum-basert cellegift (123-126).

Trastuzumab emtansine

En randomisert fase 2/3 studie (Gatsby studien) blant HER2 positive ventrikkelcancer pasienter som hadde progrediert på 1ste linjes trastuzumab basert behandling, viste ingen nytte av trastuzumab emtansine versus et taxan i 2dre linje (127).

Tredjelinjes behandling

I flere studier blir det rapportert at noen av pasientene får tredjelinjes behandling. Det er ikke dokumentert at tredjelinjes behandling har bedre effekt enn beste lindrende behandling i en vestlig populasjon.

Eldre pasienter eller pasienter med redusert allmenntilstand som får FLOX

Evaluering av behandling gjøres vanligvis etter hver 4 kur, cirka 2 mnd behandling.Behandlingen fortsetter så lenge pasienten har nytte av denne, dvs. stabil sykdom eller regress og akseptabel toleranse. Ved stabil sykdom kan behandlingspause være aktuelt og behandlingen kan reintroduseres ved senere progresjon.

Valg av kjemoterapiregime, og om det overhodet skal gis cytostatika, bør nøye overveies i forhold til pasientens allmenntilstand, forventet nytte og gjenværende levetid. Evaluering av behandlingen gjøres vanligvis etter hver 3-4. kur, cirka 2-3 mnd behandling, med vurdering av symptomer, bivirkninger og radiologisk respons. Vanligvis vil palliativ kjemoterapi hos pasienter med dårlig almenntilstand (ECOG status >2) gi liten eller ingen nytte, men må vurderes individuelt.