Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Vedlegg
 

Oversikt NOPHO ALL-2008 18-65 år
NOPHO 18-65 SR og IR kurer
NOPHO 18-45 HR induksjon og blokker
NOPHO 18-45 HR vedlikehold

ALL >65 år
Norsk eldreprotokoll ALL >65 år

Øvrige kurer
ALL (Hammersmith) induksjonsregime
ALL (Hammersmith) vedlikeholdsbehandling
HyperCVAD induksjon
HyperCVAD vedlikehold (POMP)
OPAL kur
GM-ALL B-ALL/NHL2002 for Burkitt Lymfom/leukemi

For mer informasjon, kontakt NOPHO ALL-2008 nasjonalt ansvarlig (voksne) Petter Quist-Paulsen, St. Olavs Hospital.

Fullstendig protokoll kan lastes ned fra NOPHO hjemmeside: www.NOPHO.org

nopho2008

Profylakser: Allopurinol 300 mgx2 uke 1, Flukonazol 100-200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1

 nophosr

Stopp salicylater, phenytoin, Bactrim, penicilliner, protonpumpehemmere og NSAID før HD-MTX.

 nophodelayed

Profylakser: Flukonazol 100-200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1

 nophomaintenance

Stopp salicylater, phenytoin, Bactrim, penicilliner, protonpumpehemmere og NSAID før HD-MTX.

 nopho2

nophoconsolidation

Stopp salicylater, phenytoin, Bactrim, penicilliner, protonpumpehemmere og NSAID før HD-MTX.

 nophoir

Profylakser: Flukonazol 100-200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1

 nophox

Stopp salicylater, phenytoin, Bactrim, penicilliner, protonpumpehemmere og NSAID før HD-MTX.

 nopho23

Profylakser: Flukonazol 100-200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1

 nophox2

nophohr

Profylakser: Allopurinol 300 mgx2 uke 1, Flukonazo 100-200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1

 

HR-Kjemoterapi

Alder 0-45: A1-B1-C1 alltid, deretter er standard A2-B2-C2-A3-B3-C3, men man kan individualisere etter de tre første blokkene. Ved MRD<10-3 etter A1 gis kun 7 blokker
(A1-B1-C1-A2-B2-A3-B3).

Alder 46-55: Seks blokker; A1-B1-C1-A2-B2-A1 med mulighet for individualisering etter første tre blokker. MTX 3 g/m2 i vedlikeholdsfasen, ellers som for 0-45 år. Forsinket intensifisering: Cytarabin kun første fire dager (uke 102)

Alder 56-65: Seks blokker; A1-B1-A2-B2-A3-B3. Individualisering mulig, inkluder C blokk ved resistent sykdom. MTX 1.5 g/m2 i vedlikeholdsfasen, ellers som for 0-45 år. Forsinket intensifisering (uke 99-104): Cytarabin kun fire første dager, Dexametason 6 mg/m2, Vinkristin kun uke 99 og 101.

 nophoblock

Fra dag 8:  Posakonazol profylakse, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1, GCSF

 nophoblockb

Fra dag 8:  Posakonazol profylakse, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1, GCSF

 nophoblockc

Fra dag 8:  Posakonazol profylakse, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1, GCS

norskeldreprot

Doxorubicin dag 22 vurderes individuelt. Rituximab 375 mg/m2 kan gis dag 8 ved CD20 positiv sykdom, og gjentas hver 4. uke til 6-8 doser er gitt. Imatinib 400 mgx1 kontinuerlig ved Ph+ sykdom. Asparaginase utgår ved Ph+ sykdom.
Sjekk tå/hælgang før Vinkristin. Undersøk blodsukker jevnlig. Trc>50 før i.t. MTX.
Profylakse: Allopurinol 300 mgx2 uke 1, Valtrex 250 mgx2, Flukonazol 100-200 mgx1 (høyere doser/andre azoler interagerer med Vinkristin), vurder Bactrim 1 tblx1 og Laktulose (vinkristin-ileus).
Overvåking og anafylaksiberedskap etter asparaginase.

 norskeldreprotkonsolidering

Rituximab hver 4. uke x 6-8 ved CD20 pos sykdom. Imatinib 400 mgx1 kontinuerlig ved Ph+ sykdom. Asparaginase utgår ved Ph+ sykdom. Stopp Asparaginase ved pankreatitt, hepatitt eller alvorlig allergi. Overvåking og anafylaksiberedskap ved første to Asparaginaser.
Trc>50 før i.t. MTX. Sjekk tå/hælgang før vikristin.
HD MTX kan startes ved normal nyrefunksjon og granulocytter >0.5 og gis over 24 t med hydrering og alkalinisering av urin, Leukovorin startes etter 42 t og gis hver 6. time til konsentrasjon <0.2 umol/l.
6-MP (Puri-nethol) tas om kvelden utenom melkeprodukter. Cave Allopurinol ved 6-MP behandling.
Valtrex profylakse 250 mgx2. Vurder Bactrim 1 tblx1.
Vurder direkte overgang til POMP vedlikehold (som etter Hyper-CVAD) fra dag 36 til de eldste og mest komorbide.

norskeldreprotintens

Rituximab hver 4. uke x 6-8 ved CD20 pos sykdom. Imatinib 400 mgx1 kontinuerlig ved Ph+ sykdom. Asparaginase utelates ved Ph+ sykdom. Dexametason fordeles på tre daglige doser. Stopp Asparaginase ved pankreatitt, hepatitt eller alvorlig allergi.
Undersøk tå/hælgang før Vinkristin. Trc>50 før i.t. MTX.Sjekk blodsukker under Dexametason.
Valtrex 250 mgx2, Flukonazol 100-200 mgx1 (høyere doser/andre azoler interagerer med Vinkristin), vurder Bactrim 1 tblx1 og Laktulose (vinkristin-ileus). 6-TG (Lanvis) tas om kvelden utenom melkeprodukter.
Vurder direkte overgang til POMP vedlikehold dag 92 hos de eldste/mest komorbide eller ved høy toksisitet.

 norskeldreprotvedlikehold

6-MP og MTX doseres med siktemål 0.7-1.5 i neutrofile granulocytter, dosene reduseres ved hyperbilirubinemi. 6-MP tas om kvelden utenom melkeprodukter.
HD MTX kan startes ved normal nyrefunksjon og granulocytter >0.5 og gis over 24 t med hydrering og alkalinisering av urin, Leukovorin startes etter 42 t og gis hver 6. time til konsentrasjon <0.2 umol/l. Trc>50 før i.t. MTX. 
Dexametason fordeles på tre daglige doser. Stopp Asparaginase ved pankreatitt, hepatitt eller alvorlig allergi. Undersøk tå/hælgang før vinkristin.
Rituximab hver 4. uke x 6-8 ved CD 20 pos sykdom. Imatinib 400 mgx1 kontinuerlig ved Ph+ sykdom. Asparaginase utgår ved Ph+ sykdom.
Valtrex 250 mgx2. Vurder Bactrim 1 tblx1. Vurder Flukonazol 100-200 mgx1 i uker med Dexametason.
Vurder direkte overgang til POMP vedlikehold (som etter Hyper-CVAD) fra dag 134 hos de eldste/mest komorbide eller ved høy toksisitet.

 norskeldreprotved2

6-MP og MTX doseres med siktemål 0.7-1.5 i neutrofile granulocytter, dosene reduseres ved hyperbilirubinemi. 6-MP tas om kvelden utenom melkeprodukter.  Standard behandlingstid er 2.5 år fra diagnose, men man kan vurdere å forlenge dette til 3.5 år.

 allinduksjonhammer

allvedlikeholdh

Akutt lymfatisk leukemi: HYPER-CVAD induksjon

1. blokk (HyperCVAD) og 2. blokk (Metotrexate-AraC) gis alternerende i alt 8 ganger (4 av hver type kur), etterfulgt av vedlikeholdsbehandling. Neste kur startes ved hvite >3 og trc>60 x 10 9/l. Dosereduksjoner ved hyperbilirubinemi, kreatininstigning, alder >60 eller alvorlig toksisitet i tidligere kur. Originalprotokoll bruker G-CSF fra dag 5 til granulocyttrecovery, og oral profylakse med ciprofloxacin, fluconazol og acyclovir.
Ved Philadelphia-kromosom-positiv/BCR-ABL+ ALL gis Imatinib 400 mg /dag kontinuerlig fra diagnosetidspunkt.
Ved CD20 positiv sykdom (>20%) gis Rituximab 375 mg/m2 iv dag 1 og 11 av Hyper CVAD og dag 1 og 8 ved Metorexat-Ara-C ved de fire første syklusene, til sammen 8 doser.

1. blokk: Hyper CVAD

Dag1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 8

Dag 11

Dag  12-14

Cyklofosfamid 300 mg/m2 iv over 3 timer x 2 (hver 12. time)

Cyklofosfamid 300 mg/ m2 iv over 3 timer x 2 (hver 12. time)

Cyklofosfamid 300 mg/ m2iv over 3 timer x 2 (hver 12. time)

Vinkristin

 2 mg iv

 

Vinkristin

2 mg iv

Evt Rituximab

 

Mesna 300 mg iv/ m2 x 2 kontinuerlig inf Start 1t før cyklofosfamid, til 6 timer etter siste dose

Mesna 300 mg iv/ m2x 2 kontinuerlig inf.

Start 1t før cyklofosfamid,til 6 timer etter siste dose

Mesna 300 mg iv/ m2x 2 kontinuerlig inf.

Start 1 t før cyklofosfamid, til 6 timer etter siste dose

 

 

 

 

Evt Rituximab

 

 

Doxorubicin 50 mg/ m2 iv/2t

 

 

 

Dexamethason 40mg x1 po

Dexamethason 40mg x1 po

Dexamethason 40mg x1 po

Dexamethason 40mg x1 po

 

Dexamethason 40mg x1 po

Dexamethason 40mg x1 po

 

Metotrexat

12 mg it

 

 

Ara-C 100 mg it

 

 


2. blokk se neste side

Hyper-CVAD (forts)

2. blokk: Metotrexat-Ara-C

Dag1

Dag2

Dag3

Dag8

Metotrexat 200 mg/ m2iv over 2 timer fulgt av 800 mg/m2 iv over 22 timer1

 

Folininsyre 15 mg iv hver 6. time, 8 doser. Start 36 timer etter start av MTX-infusjon2

Evt Rituximab

Evt Rituximab

Ara-C 3g/m2over 2 timer x2 (hver 12. time)3

Ara-C 3g/m2 over 2 timer x2 (hver 12. time)3

 

Metylprednisolon

50 mg iv x2

Metylprednisolon

50 mg iv x2

Metylprednisolon

50 mg iv x2

 

 

Metotrexat

12 mg it

 

Ara-C

100 mg it


Dosereduksjoner:

  1. Metotrexate reduseres med 25% hvis kreatinin er mellom 130 og 170 umol/l, med 50% for høyere nivåer.
  2. Doseøkning av folinsyre ved forsinket eliminering: se egen Mtx instruks.
  3. Ara-C reduseres til 1 g/m2 ved alder>60 år, kreatinin >170 umol/l, eller forsinket Mtx-utskillelse i tidligere kur.
  4. Hyperbilirubinemi: Vinkristin 1 mg ved bilirubin>34 umol/l, doxorubicin reduseres med 25% ved bilirubin 34-51  mmol/l , 50% ved 51-68 mmol/l, og med 75% ved høyere verdier.
  5. Alvorlig toksisitet i tidligere kur: Vurder 25-50% reduksjon særlig av Mtx og Ara-C (109).

Vedlikehold, se neste side.

Akutt lymfatisk leukemi: HYPER-CVAD vedlikehold POMP

1. Kontinuerlig peroral behandling med

  • 6-Mercaptopurin (Puri-Nethol) tbl 50 mg x 3 po/ dag
  • Metotrexat tbl 20 mg/m2 po én dag hver uke

Det anbefales å starte med 6-MP og finne tolerabel dose over 2-3 uker før metotrexat legges til en dag/uke.
Det tilstrebes moderat beinmargshemning (neutrofile 0,5-1,5x 109/l). Ved problemer anbefales å redusere metotrexat først.
Ved større neutropeniproblemer bør pasientens TPMT aktivitet bestemmes (hereditær polymorfisme).

Forslag til dosereduksjon:

Neutrofile Trombocytter Dose
1.0-1.5 100-150 2/3 MP 2/3 MTX
0.5-1.0 50-100 ½ MP  ½  MTX
<0,5 <50 Seponer til  verdiene går over 1.0 og 100.


Ved behandlingstrengende infeksjoner bør behandlingsintensiteten dempes noe. Metotrexatdosen reduseres ved plagsom munnsårhet. Cave allopurinol (interaksjon med merkaptopurin).

2. En gang /mnd:

  • Vinkristin 2mg iv,
  • Prednisolon 200 mg po/dag i 5 dager

Vinkristin seponeres ved pareser. Steroiddosen reduseres ved høy alder/komorbiditet. Vedlikeholdsbehandlingen avsluttes etter to år.

Palliativ ALL-behandling: OPAL

  • Vinkristin  2 mg iv dag 1
  • Prednisolon tbl 50 mg x 4 dag 1-6
  • Adriamycin (doxorubicin) 40 mg iv dag 1
  • L-Asparaginase Medac 5000 U/m2  iv dag 1, 3 og 5. Kan evt erstattes med en dose Pegylert Asparaginase 1000 IE/m2 i.m.

Kurene gis med ca 3 ukers mellomrom.
Ved oppnådd maksimaldose antrasyklin eller ved redusert ejeksjonsfraksjon kan Adriamycin erstattes med Cytosar 100 mg sc dag 1-6

GM-B-ALL 2002: Behandling av Burkitt lymfom/leukemi

Behandlingsplan: St III-IV og alle med mediastinaltumor eller ekstranodal sykdom: 6 blokker (ABCABC). St I-II: 4 blokker (ABCA). GCSF 5 ug/kg med første dose dag 8 etter hver blokk.
Dosereduksjon av MTX og AraC over 55 år. Pasienter over 60-65 år eller betydelig komorbiditet får ikke C-blokk.
Rituximab 375 mg/m2 gis dag 1 ved start av hver blokk. Ved forbehandling kan Rituximab dag 1 sløyfes.

1.Forbehandling

 

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Rituximab 375 mg /m2  dag 1 (kan sløyfes)

 

 

 

 

Prednisolon 60 mg/m2 (po, delt på 3 doser daglig)

Cyklofosfamid (Sendoxan) 200 mg/m2 (iv)


2.A-blokk

 

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Rituximab 375 mg /m2  dag 1

 

 

 

 

 

Dexametason 10 mg /m2 (delt  på 3 doser po)

Vincristine(Oncovin) 2 mg(iv)

 

 

 

 

 

Metotrexat 1,5g/m2#/(24 t) (iv) + Leukovorin¤

 

 

 

 

Tenoposid (VM 26) 100 mg/m2(iv)

 

 

 

Ifosfamid(Holoxane) 800 mg/m2(iv)

 + Mesna 400mg x 3 (iv)

Cytarabin (Cytosar) 150 mg/m2(iv) x 2

 

 

 

Cytosar 40 mg it
Precortalon 10 mg it
Metotrexat 15 mg it

 

 

 

#Pasienter over 55 år får metotrexat 0,5 g/m2, ved god toleranse økes dosen til 1,5 g fra neste kur.
¤Leukovorinredning: 42 timer etter start av metotrexat-infusjon gis leukovorin 30 mg iv. hver 6. time 3 ganger. Videre dosering etter metotrexat serum nivå.

3.B-blokk

 

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Rituximab 375 mg /m2  dag 1

 

 

 

 

Dexametason 10 mg /m2 (delt  på 3 doser po)

Vincristine (Oncovin 2) mg (iv)

 

 

 

 

Metotrexat 1,5g/m2#/(24 t) (iv)+ Leukovorin¤

 

 

 

 

Doxorubicin (Adriamycin) 25 mg/m2(iv)

 

 

 

Cyklofosfamid (Sendoxan) 200 mg/m2(iv)+

Mesna  400mg x 3 (iv)

Cytosar 40 mg it

Precortalon 10 mg it

Metotrexat 15 mg it

 

 

 

*Kun ved CNS-affeksjon
#Pasienter over 50 år får metotrexat 0,5 g/m2, ved god toleranse økes dosen til 1,5 g fra neste kur.

4.C-blokk

 

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Rituximab 375 mg /m2  dag 1

 

 

 

 

Dexametason 10 mg /m2 (delt  på 3 doser)

Metotrexat 1,5g/m2/(24 t) (iv)+ Leukovorin ¤

 

 

 

 

Vindesine (Eldesin) 3 mg (iv)

 

 

 

 

Cytarabin (Cytosar) 2 g/m2/ x2 (iv) (hver 12. time) #

 

 

 

 

Vepesid 250 mg/m2

 

 

 

 

¤Pasienter over 50 år får metotrexat 0,5 g/m2
#Pasienter over 50 år får Cytosar 1 g/m2 x 2