Forside   Myelomatose  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Vedlegg
 

Hensikten er å registrere beste behandlingsrespons etter behandling og deretter å oppdage tilbakefall. Standard kontrollintervall 4–6 uker avhengig av behandlingstype. I stabil platåfase kan intervallet forlenges til 8–12 uker.
I vanlig klinisk praksis foreslås følgende monitorering:
Hb, hvite, trombocytter, kreat, Ca, albumin.
Serumproteinelektroforese (med kvantitering av M-komponenten). 
Urinelektroforese eller serum lette kjeder

Immunfiksering for å bekrefte komplett remisjon dersom M-komponenten er usynlig ved vanlig serumelektroforese.
Serum IgG, IgA og IgM ved infeksjonstendens
Hos pasienter som ikke har lette kjeder i urin/serum kan lettkjedemonitorering reduseres

Pasienter med lavsekretorisk eller ekte nonsekretorisk myelomatose
Hb, hvite, trombocytter, kreat, Ca, albumin.
Serum frie lette kjeder, hvis disse er tilstede.
M-komponent i urin er et alternativ dersom denne ble påvist initialt.
Hvis M-komponent eller FLC ikke er tilstede, følges pasienten med anamnese, benmargsundersøkelse og billedfremstilling etter behov. Monitorering av pasienter uten M-komponent er vanskelig og blir nødvendigvis mer usikker.

Billedfremstilling
Billedfremstilling gjøres på klinisk indikasjon. Skjelettlesjoner på røntgen og CT persisterer oftest, og undersøkelsene gir dårlig informasjon om regress, men er bedre ved spørsmål om progresjon. Plasmacytomer evalueres etter behov ved MR eller CT. Nye symptomer utredes som beskrevet initialt.

Responskriterier

Responskriterier er utviklet for bruk i studier og for sammenligning mellom forskjellige institusjoner (218). De kan brukes i utvalgte situasjoner for å styre behandlingen hos den enkelte pasient, men enkelte detaljer i undersøkelsene utelates da ofte. Minor respons (MR, 25 % reduksjon av M-protein) brukes bare ved tilbakefall.  Skillet mellom CR og sCR har bare betydning i studier og systematisk oppfølging. Ved lavsekretorisk sykdom (M-komponent i serum<10 g/l, M-komponent i døgnurin<200 mg/l eller involvert lettkjede <100 mg/l) blir kriteriene usikre.

Definisjon av responskategorier:

Respons kategori

Definisjon av responskategori

s (stringent) CR

CR, i tillegg normal S-FLC ratio og ingen klonale plasmaceller i benmarg ved immunhistokjemi eller immunfluorescens

CR (complete response)

M-komponent 0, negativ immunfiksasjon på serum og urinelektroforese, regress av bløtdelsplasmacytomer, ≤5 % plasmaceller i benmarg

VGPR (very good partial response)

≥90 % reduksjon av serum M-komponent og urin M-komponent < 100 mg/24 timer eller serum og urin M-komponent kan ikke påvises ved elektroforese, men ved immunfiksasjon. Hvis ikke målbar M-komponent i serum eller urin, reduksjon av differanse mellom involvert og ikke-involvert lettkjeder (dFLC) >90 %.

PR (partial response)

≥50 % reduksjon av serum M-komponent og reduksjon av 24 timers urin M-komponent med ≥90 % eller < 200 mg/24 timer.
Hvis ikke målbar M komponent i serum eller urin, reduksjon av dFLC >90 %.
Hvis serum og urin M-komponent ikke kan måles, og serum FLC også er normal, kreves det ≥50 % reduksjon av antall plasmaceller i benmargen, forutsatt at baseline plasmacelleandel var ≥ 30 %.
Ekstramedullære plasmacytomer skal reduseres ≥ 50 % i størrelse

SD (stable disease)

Tilfredsstiller ikke kriterier for sCR, CR, VGPR, PR eller PD

PD (progressive disease)

Stigning av M-komponent på ≥25 % fra baseline (men minst 5 g/l) og/eller urin M-komponent (minst ≥200 mg/24timer).
Hos pasienter uten målbar M komponent i serum eller urin: ≥ 25 % stigning av dFLC (absolutt stigning skal være > 100 mg/L).
≥25 % økning av prosentandel plasmaceller i benmarg (men skal være minst 10 %)
Utvikling av nye CRAB kriterier, se kapittel Diagnostiske kriterier.

 
«Minimal residual disease» (MRD)

MRD kan defineres som restsykdom som kun kan detekteres med de mest sensitive metoder som er tilgjengelig. De senere år har det blitt utviklet mer sensitive  flowcytometrisk undersøkelse av benmargen, DNA sekvensering og PET-CT. I det første tilfellet har det vært utarbeidet en spesiell kombinasjon av markører som har vært benevnt «euroflow» og «Next generation flow» (NGF). Denne undersøkelsen kan under ideelle betingelser detektere en kreftcelle blant 104–5 benmargsceller. DNA sekvensering identifiserer kreftspesifikke mutasjoner og har en sensitvitet som er minst like god. Myelomatose har flere fasetter og vokser også som plasmacytomer. PET-CT og MR kan oppdage små ansamlinger av myelomceller som ikke nødvendigvis detekteres av flow eller sekvensering av benmargsceller. Det er 10–15% diskordans mellom de forskjellige MRD-metodene. MRD-analyser og den behandlingsmessige betydningen av disse er under rask utvikling. Det er tydelig vist at pasienter som blir MRD negative har en bedre prognose enn de som ikke oppnår dette, men vi snakker fortsatt ikke om kurasjon. Per i dag er det uklart hvorledes MRD-analyser bør brukes i praksis (219;220).  Vi anser MRD ved flow, sekvensering eller PET-CT som et relevant endepunkt i kliniske studier. I vanlig klinisk praksis utenom studier er det imidlertid fullgodt å bruke de tradisjonelle responskriteriene.

Stadieinndeling og prognose

Det fins mange prognostiske markører. ISS er mest brukt og kan anvendes hos alle pasienter, også ved høydosebehandling og nedsatt nyrefunksjon (221). R-ISS (revised-ISS) er utarbeidet for pasienter behandlet med IMIDs og proteasomhemmere (222).

Internasjonalt prognostisk stadium (ISS)

Stadium I

S-β2 mikroglobulin <3.5 mg/l og S-albumin ≥ 35 g/l

Median overlevelse: 62 måneder

Stadium II

Verken I eller II

Median overlevelse: 44 måneder

Stadium III

S-β2 mikroglobulin ≥ 5.5

Median overlevelse: 29 måneder


Revised-Internasjonalt prognostisk stadium (R-ISS)

R-ISS stadium I

ISS stadium I og normal LD og FISH-us.

5 års overlevelse

82 %

R-ISS stadium II

Verken R-ISS I eller R-ISS III

62 %

R-ISS stadium III

ISS III og samtidig høy LD eller pos del17p, t(4;14) eller t(14;16).

40 %