Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad

Risikoklassifisering og behandling ved ET

  • Albyl E 75 – 100 mg daglig anbefales til høyrisiko ET pasienter, til lavrisiko ET pasienter med mikrovaskulære symptomer eller ved kardiovaskulære risikofaktorer, og kan vurderes hos lavrisiko JAK2 positive pasienter. Det bør ikke gis ved blodplatetall >1500 x109/L (eller >1000 og blødningssymptomer) eller andre kontraindikasjoner mot salicylat.
  • B
  • Cytoreduktiv behandling bør gis til alle pasienter over 60 år, ved tidligere trombotisk komplikasjon og ved blodplatetall >1500 x 109/L.
  • A

    og ved blodplatetall >1500 x 109/L.

    D
  • Blodplatetallet bør reduseres til under 400 x 109/L.
  • Man kan vurdere cytoreduktiv behandling ved lavrisiko ET hvor det er risikoøkende faktorer som JAK2V617F mutasjon, kardiovaskulære risikofaktorer, og leukocytose (særlig hvis økende). Cytoreduktiv behandling kan også vurderes ved mikrovaskulære komplikasjoner.
  • Hydroxyurea (HU) er det best dokumenterte behandlingsvalg ved ET,
  • A

    men det er påvist non-inferiority mot anagrelide i fase 3 studie (257). Det er ikke funnet noen sikker økt risiko for sekundær AML ved bruk av Hydroxyurea alene, men det anbefales tilbakeholdenhet ved bruk av hydroxyurea hos pasienter < 60–65 år. HU må ikke brukes ved graviditet eller om graviditet planlegges.

    D
  • Hos pasienter < 60–65 år anbefales derfor interferon-a  eller anagrelide som førstevalg, hydroxyurea som andre valg.
  • Hos pasienter i aldersgruppen 60/65 til 75 år anbefales hydroxyurea som førstevalg, interferon-a  eller anagrelide som andrevalg.
  • Hos pasienter over 75 år anbefales hydroxyurea som førstevalg, som andrevalg eventuelt kombinasjonsbehandling (hydroxyurea-anagrelide, hyrdoxyurea-interferon), som tredjelinje valg intermitterende busulfan.
  • Kombinasjonsbehandling kan være aktuell i alle aldersgrupper.
  • Risikoklassifisering og behandling ved PV

  • Venesectio anbefales for å holde hematokrit <45 %.
  • A
  • Albyl-E 75–100 mg daglig med mindre det foreligger kontraindikasjoner.
  • A
  • Adekvat behandling av kardiovaskulære risikofaktorer.
  • I tillegg til venesectio, bør cytoreduksjon gis ved tidligere trombose, og hos pasienter >60 år for å unngå trombose, uavhengig av blodplatetall, og ved blodplatetall > 1500 x 109/L for å unngå blødning og trombose.
  • C
  • I tillegg til venesectio, bør cytoreduksjon gis ved høyrisikosykdom. Behandlingsmålet er normalisering av perifere verdier.
  • C
  • Cytoreduksjon bør vurderes hos lavrisikosykdom ved dårlig toleranse for venesectio, symptomatisk eller progressiv splenomegali, systemiske symptomer (vekttap, nattesvette) eller kløe.
  • D
  • Hydroxyurea er det best dokumenterte behandlingsvalg ved PV.
  • A
  • Som for ET anbefales det tilbakeholdenhet ved bruk av HU hos pasienter <60–65 år. Hos pasienter <60–65 år anbefales derfor interferon-α som førstelinje behandling, hydroxyurea som andrelinje behandling, ruxolitinib som tredjevalg.
  • D
  • Hos pasienter i aldersgruppen 60–65 til 75 år anbefales hydroxyurea eller interferon-α som førstevalg, ruxolitinib som andrevalg.
  • Hos pasienter >75 år anbefales hydroxyurea som førstevalg. Ved resistens eller intoleranse mot dette, står valget mellom interferon, ruxolitinib, eller kombinasjons behandling (hydroxyurea-anagrelide, hydroxyurea- interferon-a, interferon- α + anagrelide). Intermitterende busulfan kan anvendes, men gir økt risiko for sekundær AML etter tidligere hydroxyurea behandling.
  • Anagrelide har bare effekt på trombocytosen, og kan anvendes på denne indikasjonen, men da oftest i kombinasjon med andre medikamenter.
  • Behandlingsvalg ved PMF

  • Allotransplantasjon: Det er konsensus for å vurdere allotransplantasjon hos ellers transplantable pasienter med PMF hvis leveutsiktene er mindre enn 5 år vurdert ut fra DIPSS eller DIPSS pluss.
  • B
  • For transplantable pasienter må DIPSS (pluss) vurderes jevnlig mtp progresjon og nødvendigheten av å henvise til transplantasjon.
  • For ikke transplantable pasienter er behandlingen symptomatisk, og må ta utgangspunkt i de aktuelle kliniske problemer.
  • Behandling av splenomegali og konstitusjonelle symptomer og/eller kontroll av trombocytose / leukocytose:
  • Hydroxyurea er første valg hos eldre pasienter som ikke er transplantasjonskandidater, og kan brukes ved symptomatisk  splenomegali og konstitusjonelle symptomer, og for å kontrollere trombocytose og leukocytose.
  • B
  • Som for ET og PV anbefales det tilbakeholdenhet ved bruk av hydroxyurea hos pasienter <60 år. 
  • D
  • Interferon-a anbefales som førstelinjebehandling hos yngre pasienter som ikke er umiddelbare kandidater for transplantasjon. Pasienten bør være i den tidlige hyperproliferative fase av sykdommen uten avansert fibrose.
  • Jakavi (Ruxolitinib) kan vurderes ved symptomatisk splenomegali eller konstitusjonelle symptomer hos pasienter som ikke har tilstrekkelig nytte av konvensjonell behandling med hydroxyurea eller interferon.
  • A
  • Alternativ cytostatikabehandling kan ha effekt ved hydroxyurearesistens, f. eks cladribin.
  • Anagrelide kan brukes ved symptomatisk trombocytose og intoleranse for andre konvensjonelle cytoreduktive medikamenter.
  • Strålebehandling av milt kan gi symptomatisk bedring, med effekten varer kun 3–6 måneder. Strålebehandling kan anvendes mot symptomgivende ekstramedullær hematopoiese.
  • Splenectomi er indisert ved symptomatisk portal hypertensjon, medikament- refraktær betydelig splenomegali, og etablert transfusjonstrengende anemi, men har en perioperativ mortalitet på 5–10 %, og komplikasjoner oppstår hos ca 50 %.
  • Behandling av anemi:
  • Monoterapi med androgener, prednison, danazol± prednison, thalidomid  ± prednison, lenalidomid ± prednison, og erytropoietin (særlig ved lavere EPO verdier) har effekt, men responsratene er mellom 15–25 % med responsvarighet 1–2 år. 
  • Erythropoietin anbefales som førstelinje behandling ved anemi, men har liten effekt hos transfusjonstrengende pasienter.
  • B
  • Danazol (± prednison), hvis tilgjengelig, anbefales som alternativ førstelinjebehandling ved anemi.
  • B
  • Prednisolon anbefales ved Coombs positiv hemolytisk anemi.
  • B
  • Lavdose thalidomide og Prednisolon anbefales ved manglende effekt av erytropoietin eller danazol.
  • B
    Vedlegg
     

    Risikoklassifisering og behandling ved ET

    Risikoklassifiseringen ved ET tar først og fremst utgangspunkt i risikoen for trombotiske og blødnings komplikasjoner, og behandlingsmålet er å redusere disse komplikasjoner, og å minimalisere risikoen for senere overgang i akutt leukemi og post-ET myelofibrose, samt å redusere symptomene.

    Høyrisiko gruppe: Alder > 60 år og/eller tidligere arteriell eller venøs trombose eller ET relatert blødning, eller blodplatetall >1500 x 109/L.
    Intermediærrisiko gruppe: Alder mellom 40–60 år uten høyrisikofaktorer.
    Lavrisiko gruppe: Alder <40 år uten høyrisikokriterier (254–256).

    Risikoklassifisering og behandling ved PV

    Risikoklassifiseringen ved PV tar som for ET først og fremst utgangspunkt i risikoen for trombotiske og blødnings komplikasjoner, og behandlingsmålet er å redusere risikoen for disse komplikasjoner, redusere symptomer, og å minimalisere risikoen for senere overgang i akutt leukemi og post-PV myelofibrose.

    Høyrisikogruppe: Alder >60 år og/eller tidligere trombose eller PV relatert blødning, og/eller blodplatetall >1500 x 109/L. PV pasienter med isolert erytrocytose (dvs normale leuko- og trombocyttall) kan initialt behandles med venesectio alene inntil det tilkommer leukocytose eller trombocytose.
    Intermediærrisikogruppe: Alder <60 år uten disse faktorer, men med kardiovaskulære risikofaktorer.
    Lavrisikogruppe: Alder <60 år uten disse faktorer og uten kardiovaskulære risikofaktorer (254;258;259).

    Risikoklassifisering og behandling ved primær myelofibrose (PMF)

    Forventet overlevelse ved myelofibrose er adskillig kortere enn ved essensiell trombocytose og poycytemia vera, og risikoklassifiseringen ved myelofibrose er derfor først og fremst relatert til overlevelse/risiko for død av sykdommen.
    Den eneste livsforlengende og mulige kurative behandlingen er allogen stamcelletransplantasjon, og der hvor den muligheten ikke foreligger, er behandlingen symptomrettet og palliativ, og må ta utgangspunkt i de aktuelle kliniske problemer (253;254;260–262).

    Det er flere prognostiske scoringssystemer. De mest vanlige er IPSS (ved diagnose) og DIPSS og DIPSS pluss, som begge kan brukes under hele sykdomsforløpet.

    Skårings-system

    Anvendbarhet

    Prognostiske  Faktorer

    Risiko-skår

    Risikoskår og median overlevelse (MO)  (måneder)

    IPSS (263)

    Ved diagnose

    Alder >65 år

    1

    Lav risiko (skår 0), MO 135
    Intermediær- 1 risiko (skår 1), MO 95
    Intermediær- 2 risiko (skår 2), MO 48
    Høyrisiko (skår ≥ 3), MO 27

    Anemi (Hb <10 g/dL)

    1

    Leukocytter >25 x 109/L

    1

    Blaster i blod ≥1 %

    1

    Konstitusjonelle
    Symptomer (feber, nattesvette, vekttap)

    1

    DIPSS (264)

    Under hele sykdomsforløpet

    Alder > 65 år

    1

    Lav risiko (skår 0), MS ikke nådd
    Intermediær-1 risiko (skår 1–2), MO 170
    Intermediær-2 risiko (skår 3–4), MO 48
    Høyrisiko (skår 5–6), MO 18

    Anemi (Hb< 10g/dL)

    2

    Leukocytter >25 x 109/L

    1

    Blaster i blod ≥1 %

    1

    Konstitusjonelle
    Symptomer

    1

    DIPSS pluss*(265)

    Under hele sykdomsforløpet

    DIPSS lav risiko

    0

    Lavrisiko (skår 0), MO 185
    Intermediær-1 risiko (skår 1), MO 78
    Intermediær-2 risiko (skår 2–3), MO 35
    Høyrisiko (skår ≥4), MO 16

    DIPSS intermediær-1

    1

    DIPSS intermediær-2

    2

    DIPSS høyrisiko

    3

    Transfusjons-avhengighet

    1

    Ugunstig cytogenetikk¶

    1

    Trombocytter <100 x 109/L

    1

    * Kalkuler først DIPSS skår, og legg deretter til skår for transfusjonsavhengighet, cytogenetikk og trombocytopeni for å kalkulere endelig DIPSS pluss skår.
    ¶ Prognostisk ugunstige karyotyper er kompleks karyotype eller ett eller to avvik som inkluderer +8, -7/7q-, i(17q),  -5/5q-, 12p-, inv(3), eller 11q23 rearrangering.

    Disse scoringsystemene er viktige for planlegging av behandlingen, spesielt der hvor allogen stamcelle-transplantasjon kan være aktuell behandling.

    Det er undergrupper av myelofibrose med alvorligere prognose knyttet til forskjellige genmutasjoner  (ASXL1, EZH2, SRSF2 or IDH1/2 ), uavhengig av DIPSS og DIPSSpluss skår. Undersøkelse på disse mutasjonene gjøres ikke rutinemessig, men vil bli viktige faktorer i risikoklassifisering og behandlingsstrategi (266).

    Det er for øyeblikket ikke avklart hvordan de prognostiske scoringsystemene kan brukes ved myelofibrotisk transformasjon av ET og PV, men det anbefales å vurdere og behandle disse transformasjonene på samme vis som de novo PMF.