Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 9
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2931
  • ISBN - 978-82-8081-620-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 22.05.2020
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 15.11.2013
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Fastlegens rolle i forebygging av malignt melanom

Fastlegene må kjenne til forekomst av, og risikofaktorer for, malignt melanom.

Forekomst

Malignt melanom (MM) er blant de kreftformer som har økt mest i den vestlige verden. Mer enn ni av ti dødsfall som skyldes hudkreft i Europa, tilskrives malignt melanom.

Malignt melanomrammer relativt mange unge mennesker og er den nest vanligste kreftform hos både kvinner og menn i alderen 25–49 år. Dødsfall forårsaket av MM medfører derfor tap av mange leveår. (Jf. kap. 3 Epidemiologi.)

Den eneste kjente ytre risikofaktor er eksponering for UV-stråling, og spesielt korte intense eksponeringer som medfører solbrenthet. Primærforebygging bør derfor fokusere på informa­sjon til befolkningen om endring av solingsadferd. Sekundær forebygging er å gi befolkningen informasjon om faresignaler, slik at sykdommen kan diagnostiseres tidlig og dermed bidra til bedret overlevelse.

Norge har høy og økende forekomst av melanom. Vi har også høy dødelighet sammenlignet med land med tilsvarende forekomst. Det er sannsynlig at den høye dødeligheten skyldes forsinkelse i diagnose, både pga. pasient og lege (9), men behandling av melanom kan også ha betydning.

Kreftforeningens solråd: https://kreftforeningen.no/forebygging/sol-solarium-og-kreft/

Arvelighet

Personer med lyse hudtyper er mer disponert for malignt melanom enn andre. Malignt melanom er en relativt vanlig kreftform som vil ha en tendens til å vise familiær opphopning i familier med lys hudtype, uten at det vurderes som arvelig. En veldig liten andel av melano­mene er arvelige og skyldes genfeil med autosomal dominant arvegang, først og fremst mutasjoner i genene for CDKN2A og CDK4. Leger som behandler og kontrollerer personer med malignt melanom og med predisponerende hudtype, bør informere om at andre familie­med­lem­mer også bør beskytte seg mot UV-stråling og følge med på hudforandringer se:

Personer fra familier med opphopning av malignt melanom bør tilbys regelmessig oppfølging med kontroller av hudforandringer, dette kan skje hos fastlege eller spesialist i hudsykdom­mer. Før slike kontrollopplegg iverksettes, bør personen vurderes ved en medisinsk genetisk avdeling og eventuelt tilbys gentesting.

Fastlegens rolle i diagnostikk og henvisning til pakkeforløp ved malignt melanom

Fastlegen har en viktig oppgave i tidlig diagnostikk av maligne melanomer. Tidlig diagnose og behandling av malignt melanom er av avgjørende betydning for prognose. Det er god doku­menta­sjon for sammenheng mellom tidlig diagnostikk og prognose ved malignt melanom (2;3).

Pasienten tar kontakt fordi vedkommende eller pårørende har lagt merke til en hudforandring som er ny eller har forandret seg. Melanomer er som oftest pigmentert og oppstår i ca. 50 % av tilfellene på huden uten forutgående føflekk.

Den kliniske presentasjon av malignt melanom er variabel, men grundig anamnese sammen­holdt med klinisk undersøkelse og evt. dermatoskopi, vil kunne bidra til diagnosen.

Anamnese

•       Debuttidspunkt/varighet, endring i form, størrelse eller farge, kløe/smerter/stikninger, blødning/sårdannelse.

•       Risikofaktorer: UV-eksponering, tidligere gjennomgått malignt melanom eller annen hudkreft, familiær forekomst av malignt melanom, immunsuppresjon, langvarig PUVA-behandling.

Klinisk undersøkelse

Den kliniske undersøkelse bygger først og fremst på inspeksjon og ev. dermatoskopi.

Ved undersøkelse anbefales en systematisk tilnærming, ABCDE-regelen (4;5) (C):

for Asymmetri

B   for Begrensning

C   for Kulør («colour»)

for Diameter > 6 mm

(E  for Endring) (4)

For nodulære melanom brukes EFG i stedet (6):

E   for elevert

F   for fast (firm)

for Growth (vekst/endring)

Pigmenterte lesjoner som avviker fra pasientens øvrige føflekker, og påkaller oppmerksomhet, kalles ofte «den stygge andungen». Dette er vist å være et melanomsensitivt tegn (7).

Eksisjonsbiopsi av en melanomsuspekt hudlesjon skal gjøres ved at hele tumoren fjernes med en båtformet incisjon 2–5 mm ut i normal hud og med en pute av subdermalt fett.

Dette gjør en histologisk undersøkelse av hele lesjonen mulig, med bestemmelse av Breslow tykkelse, som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling.

Inkomplett biopsi, stansebiopsi av deler av lesjonen, eller shavebiopsi og laserbehandling skal ikke gjøres (unntak ved eksempelvis store lentigo maligna/ lentigo maligna melanom). Ved mistanke om melanom, merkes preparatet med pakkeforløp kreft på histologiremissen.

Primæreksisjonen skal som regel foregå i primærhelsetjenesten, men ved meget store lesjoner, spesielle lokalisasjoner, som øyelokk eller under negl, er det naturlig å henvise pasienten videre til spesialist i hudsykdommer. Eksisjon på ekstremiteter skal foregå i ekstremitetens lengdeakse, ikke på tvers av lengdeaksen, for å minske morbiditet hos pasientene ved eventuell utvidet eksisjon.

Lesjoner som er uavklarte, og spesielt alle pigmenterte hudlesjoner som fjernes, skal rutine­messig innsendes for histologisk undersøkelse selv om det ikke er mistanke om malignitet. Det er mange tilfeller av at man fjerner en normalt utseende føflekk som pasienten har reagert på som overraskende viser seg å være et melanom.

Pakkeforløp malignt melanom: https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/foflekkreft

Fastlegens rolle for pasienter som er i aktiv behandling

Fastlegens rolle i denne fasen vil variere, alt etter pasientens kliniske situasjon, livssituasjon og avstand til sykehus. Fastlegen bør bidra etter pasientens ønsker og behov:

•       Smerter og komplikasjoner etter kirurgi.

•       Vite om bivirkninger av immunbehandling, og henvise til kreftavdelingen for råd og håndtering.

•       Justere smerte- og kvalmebehandling.

•       Gi råd om ernæring.

•       Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom.

•       Avdekke alvorlige, akutte komplikasjoner ved behandling, og henvise til sykehus i pakkeforløp føflekkreft ved mistanke om:

–      Lokoregionaltresidiv

–      Fjernmetastaser

Fastlegen kan bidra i behandling av angst, depresjon og andre psykiske plager, samt søvn­vansker. Fastlegen kan også bidra til ivaretagelse av berørte familiemedlemmer, herunder eventuelle barn, og samarbeide med hjemmetjeneste der dette er aktuelt. Henvisning til vardesenter kan også gjøres av fastlegen.

Fastlegens rolle for pasienter som er i kontrollopplegg etter behandling for malignt melanom

Vel halvparten av alle pasienter behandlet for malignt melanom får residiv. Av disse er vel 20 % lokale residiv, 50 % i regionale lymfeknuter og 30 % fjernmetastaser (8).

Vel 80 % av residiv etter gjennomgått malignt melanom kommer i løpet av de første 3 årene etter behandling, selv om residiv etter mange år også er beskrevet.

Første kontroll etter behandling for kutant malignt melanom stadium I og II skal foregå hos hudlege som skisserer videre kontrollopplegg ut fra gjeldende retningslinjer. Videre oppfølging kan skje hos fastlege, men pasienter i risikogrupper som familiær opphopning, atypisk nevus­syndrom eller flere primære melanomer, bør helt eller delvis følges opp av hudlege. Deretter er kontrollerende lege ansvarlig for oppfølging og eventuelt henvisning tilbake til spesialisthelsetjenesten.

Anamnese:

Vekttap, smerter, nye symptomer. Spørre om pasienten gjør selvundersøkelse da pasienten er den viktigste i kontrollopplegget.

Klinisk undersøkelse:

Inspeksjon og palpasjon av operasjonsarr og området fra arr til nærmeste lymfeknutestatsjon for å oppdage satellitt og in-transit metastaser.

Palpasjon av alle lymfeknutestasjoner og inspeksjon av hudoverflaten.

For nærmere beskrivelse se kap. 9 om oppfølgning og etterkontroll.

Fastlegens rolle for pasienter som har avsluttet oppfølging for malignt melanom på sykehus/hudlege

Fastlegen bør:

•       Følge opp eventuelle senskader etter kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling, nevropati, asteni, lymfødem, endokrin sykdom og fatigue.

•       Bistå i rehabilitering og oppmuntre til egentrening.

•       Bistå med eventuell sykemelding/friskmeldingsprosess.

•       Fange opp symptom på tilbakefall av sykdom og henvise til nytt pakkeforløp.

Fastlegens rolle for overlevere etter malignt melanom

Pasienter med tynne melanom (<1 mm) i radial vekstfase har 95 % 5-års overlevelse, mens tykkelse >4 mm kombinert med ulcerasjon er assosiert med ca. 50 % 5-årsoverlevelse (9).

Det vises for øvrig til dokumentet om fastlegenes rolle ved kreft på Helsedirektoratets nettsider:

https://www.helsedirektoratet.no/tema/kreft/fastlegens-rolle-ved-kreft#oppfølging-av-kreftoverlevere

Tilbakefall eller spredning

Ved maligne melanomer er lokal spredning til hud og lymfeknuter vanligst, men spredning til lever, lunge, hjerne og underhud er ikke uvanlig. Det er fjernmetastasene som tar livet av pasienten.

Fastlegens arbeid med palliasjon og omsorg ved livets slutt for pasienter med malignt melanom

I denne fasen mottar mange pasienter behandling på sykehus, dels for symptomlindring, dels for livsforlengelse. Parallelt følges pasientene av fastlege og øvrig kommunehelsetjeneste. For fastlegen er det i denne fasen viktig å kjenne til alarmsymptomer knyttet til alvorlige komplika­sjoner ved malignt melanom, som hovedsaklig skyldes komplikasjoner pga. metastasenes lokalisering eller bivirkninger av medikamentell behandling.

Palliasjon og omsorg ved livets slutt for kreftpasienter må for øvrig tilpasses den enkeltes kliniske situasjon og behov.

Det vises til Helsedirektoratets nettsider med mer informasjon om fastlegenes rolle ved kreft, herunder «Fastlegens rolle i palliasjon og omsorg ved livets slutt». https://www.helsedirektoratet.no/tema/kreft/fastlegens-rolle-ved-kreft#palliasjon-