Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2723
  • ISBN - 978-82-8081-523-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 30.09.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 15.11.2013
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
Personer med opphopning av malignt melanom i familien bør gis tilbud om henvsining av fastlege eller spesialist til en av landets avdelinger for medisinsk genetikk for genetisk vurdering (se kriterier over) for evt. gentesting.
Personer med økt risiko for malignt melanom med eller uten påvist genfeil tilbys oppfølging med målrettede undersøkelser. Målet er tidlig diagnostikk og behandling av malignt melanom, noe som antas å bedre prognosen. B
 

Familiært malignt melanom og arvelig malignt melanom

Bakgrunn

Det er kjent at personer med visse hudtyper er mer disponert for malignt melanom enn andre. Hudtype er et resultat av kompleks arv der mange ulike gener virker sammen. En relativt vanlig kreftform som malignt melanom vil derfor ha en tendens til å vise familiær opphopning hos individer i en og samme familie med lys hudtype, uten at vi dermed ville vurdere det som arvelig malignt melanom.

Leger som behandler og kontrollerer personer med malignt melanom og med predisponerende hudtype, bør informere om at andre familiemedlemmer, særlig de med samme hudtype bør beskytte seg mot solstråling og følge med på hudforandringer.

Familiær opphopning av malignt melanom kan skyldes genfeil i to ulike gener: CDKN2A og CDK4. Personer med medfødt genfeil i et av disse genene har betydelig forhøyet risiko for malignt melanom. Tilstanden kalles dominant arvelig malignt melanom (46). Det foreslås at betegnelsen «Arvelig malignt melanom» forbeholdes de som har påvist genfeil i kjent predisponerende gen, for tiden er dette CDKN2A og CDK4.

Det er diskutert om genfeil i andre gener som gir arvelig kreft også gir høy risiko for malignt melanom, men dette er veldig usikkert. En eventuell forhøyet risiko for malignt melanom ved f.eks. genfeil i BRCA2-genet, er så liten at det har liten praktisk betydning.

Det drives fortsatt omfattende arbeid for å finne andre gener og gentiske varianter som påvirker risiko for malignt melanom bl.a. i regi av det internasjonale consortiet GENOMEL (www.genomel.org). Stadig nye varianter beskrives, men foreløpig har disse ikke betydning for vurdering av risiko for sykdom hos enkeltindivider (47).

Målrettede undersøkelser i høyrisikogrupper

Begrunnelsen for å gjøre målrettede undersøkelser er at malignt melanom skal diagnostiseres tidlig. Det foreligger god dokumentasjon for sammenheng mellom tidlig diagnostikk og prognose ved malignt melanom (48; 49). Nytten av systematiske kontroller av personer med familiær opphopning av malignt melanom er vist i svensk studie fra 2007 (50) (Evidensgrad B).

Personer med påvist genfeil som er antatt å være sykdomsgivende, vil i dag tilbys oppfølging med årlig klinisk undersøkelse av hudlege. Eventuell billeddiagnostikk som dokumenterer melanomene kan gjøres, men dette avgjøres av den hudlege/avdeling som er ansvarlig for undersøkelsene.

I dag tilbys personer med genfeil i CDKN2A eller CDK4 årlig kontroll ved hudavdelinga på Rikshospitalet (OUS) eller Haukeland universitetssykehus. Dersom pasienten synes det er for langt å reise dit, kan kontroller organiseres på annet sted. Årlige undersøkelser kan starte ved fylte 20 år, eventuelt tidligere i spesielle tilfeller.

Personer fra familier med opphopning av malignt melanom uten påvist genfeil bør også tilbys regelmessig oppfølging med kontroller av hudforandringer, men dette kan skje hos fastlege eller spesialist i hudsykdommer. Før slike kontrollopplegg iverksettes, bør personen vurderes ved en medisinsk genetisk avdeling og eventuelt tilbys gentesting.

Målgrupper for høyriskoscreening på grunn av arv

Disse anbefales kontroller med tanke på tidlig diagnostikk av malignt melanom:

Dette er samtidig kriterier for hvem som skal tilbys gentest.

  • Personer med påvist genfeil i CDKN2A- eller CDK4-genet
  • Personer med minst 3 tre slektninger med malignt melanom.
  • Personer med 2 førstegradsslektninger med malignt melanom (det vil si søsken, foreldre eller barn).
  • Personer med 2 slektninger med malignt melanom og en av disse har hatt to eller flere maligne melanom.
  • Personer med tilfeller av både pankreaskreft og malignt melanom blant nære slektninger, eventuelt hos en og samme person.

Genetisk veiledning og gentesting

Personer som tror de kan ha arvelig risiko for kreft kan etter henvisning bli vurdert ved en av landets medisinsk genetiske avdelinger (Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, St Olavs hospital og Universitetssykehuset Nord-Norge). Bare medisinsk genetiske avdelinger har konsesjon til å oppbevare og sammenholde opplysninger om ulike individer i en og samme familie.

Gentesting skal normalt gjennomføres ved medisinsk genetisk avdeling. Gentesting av personer med påvist kreft med formål å finne ut om det er en arvelig årsak til sykdommen, såkalt diagnostisk gentesting, kan etter dagens lover gjøres av behandlende lege, men dette praktiseres i dag i liten grad utenfor definerte prosjekter. Ved slik testing må legen informere om hva gentesting er og om at funn av genfeil kan innebære at de har risiko også for andre krefttyper. Gentesting av personer uten kreft kan bare gjennomføres av medisinsk genetisk avdeling.

Tiltak som målrettede helsekontroller blir anbefalt og igangsatt dersom klinisk genetiker finner at det er grunnlag for dette. Det er ikke uvanlig at folk overvurderer sin risiko for kreft. Genetisk veiledning kan dermed redusere folks uro og redusere mengden ubegrunnede helseundersøkelser.

Ved genetisk veiledning vil bl.a. risiko for kreft hos den enkelte gjennomgås, det vil si penetrans av den arvelige sykdommen (hvor stor andel av de med genfeil utvikler sykdommen). Det er kjent at det er en såkalt genotype-fenotype-korrelasjon for CDKN2A-genet. Det betyr at ulike genfeil i genet kan gi ulik risiko for sykdom (51). Det vil i de fleste tilfeller være vanskelig å angi eksakt livstidsrisiko for malignt melanom, men mer kunnskap om dette vil komme etter hvert som familier med genfeil observeres over mange år.

Risiko for at sykdommen slår ut hos den enkelte vil også henge sammen med andre faktorer. Penetransen av arvelig malignt melanom i CDKN2A-familier er vist å henge sammen med geografiske forhold. I land der forekomsten av malignt melanom er høy, for eksempel i Australia er også penetransen høyere av sykdommen hos de med arvelig disposisjon. Soleksponering påvirker altså også risiko for sykdom hos individer med medfødt predisponerende genfeil (52).

En viktig fordel med gentesting er at man kan avklare at et individ ikke har dominant arvelig høy risiko for malignt melanom. I familier med kjent genfeil i CDKN2A eller CDK4 vil de som ikke har familiens genfeil få vite at de mest sannsynlig har en normal risiko for malignt melanom. Det er rapportert at også de som ikke har familiens genfeil kan ha en forhøyet risiko for malignt melanom. Dette kan delvis forklares ved at det er et samspill mellom genetisk disposisjon og solbestråling som avgjør risiko for sykdom.

Diagnostisk og prediktiv gentesting for genfeil er etablert som et helsetilbud i Norge. Forekomsten av genfeil er kartlagt i en befolkningsundersøkelse av personer med mist to primære maligne melanomer (53). En spesiell CDK4-mutasjon er beskrevet på vestlandet (54). Gentesting gjøres i dag ved Rikshospitalet (CDKN2A) og ved Haukeland universitetssykehus (CDK4).

Kriterier for hvem som skal tilbys gentest er gitt i avsnittet over Målgrupper for høyriskoscreening på grunn av arv.

Risiko for pankreas-cancer

Medfødt genfeil i CDKN2A-genet kan også gi risiko for kreft i bukspyttkjertelen. Det er mest sannsynlig bare enkelte av genfeilene i genet som gir slik forhøyet risiko (55; 56). Dette må åpent drøftes med de som ber om gentest. Det finnes i dag ikke tilbud om tidligdiagnostikk for pankreas-cancer, og dette må de som testes være klar over på forhånd. Dersom det kommer i stand et tilbud med kontroller av de som har risiko for pankreas-cancer i Norge, bør denne gruppen vurderes for slike kontroller.