Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 8
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2853
  • ISBN - 978-82-8081-606-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 10.09.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 15.11.2013
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Innledning

Norge er blant de land i verden med høyest forekomst og dødelighet av malignt melanom. Insidensen er stigende (164). I løpet av de siste årene er det innført systematisk bruk av vakt­postdiagnostikk og det har kommet nye, mer effektive medikamenter i behandling av metasta­tisk sykdom. I tillegg er det en mer aktiv holdning til kirurgi og stereotaktisk strålebehandling ved metastatisk sykdom. Det har også vært utvikling innen billeddiagnostikk,med blant annet forbedring av ultralydteknikker og bruk av PET i kombinasjon med CT eller MR.

Det eksisterer i dag ulike anbefalinger interna­sjonalt om oppfølging og kontroll av malignt melanom. Det finnes ingen studier som dokumen­terer optimal rutineoppfølging av melanom­pasienter når det gjelder kontrollenes innhold, frekvens eller bruk av billeddiagnostikk (165-171). De fleste studier er retrospektive og utført på et tidspunkt med færre behandlings­moda­li­teter enn i dag, hovedsakelig bruk av kirurgi ved lokoregionalt residiv eller solitære metas­ta­ser. Noen studier peker på at hyppig bruk av billed­diagnostikk er lite kostnadseffektivt, mens andre peker på muligheten for bedret over­levelse ved å oppdage residiv tidlig mens de ennå er operable.

Effekt av immunterapi og stereotaktisk hjernebestrålig er assosiert med behandlingsstart før pasienten har utviklet omfattende metastaser. Tidlig deteksjon av metastatisk sykdom kan derfor ha betydning for pasientens prognose (8;172-174).

Anbefalinger om kontroll og oppfølging av malignt melanom har vært gjenstand for revisjon i flere land de senere år, og både Danmark, Tyskland, Sveits og USA har innført nye anbefalinger om bruk av billeddiagnostikk hos undergrupper av pasienter (167).  Adjuvant behandling blir også nå implementert etter radikaloperert stadium III og IV-sykdom.

Av alle pasienter som får residiv er vel 20 % lokale residiv; dvs. satellitt eller in-transit metas­taser, 50 % i regionale lymfeknuter og 30 % fjernmetastaser (8). Ved lokalisert malignt mel­a­nom er tumortykkelse (Breslow) den viktigste prognostiske faktor, dernest ulcerasjon. Eldre data viser at tumortykkelse 0,76–1,5 mm er forbundet med 25 % risiko for lokoregionale meta­s­taser, og tykkelse > 1,5 mm mer enn 50 % risiko. Tilsvarende er det ved tumortykkelse 0,76–1,5 mm 8 % risiko for fjernmetastaser, mens det ved 4 mm tykkelse er mer enn 70 % risiko (175).

En europeisk multisenterstudie fra 2016 viste 5-års OS  95–100 % for stadium I, 65–92.8 % stadium II, 41–71 % stadium III, og 9–28 % stadium IV. 5-års residivfri overlevelse var 56 % for stadium II og 28–44 % for stadium III. Det bemerkes stor prognostisk variasjon innad i stadiene og differensieringen i oppfølgingen bør gjenspeile dette, for eksempel mellom IIA og IIB/C og mellom IIIA og IIIB/C (176).

Vel 80 % av residiv etter gjennomgått malignt melanom kommer i løpet av de første 3 årene, selv om residiv etter mange år også er beskrevet. Fjernmetastaser inntreffer senere (median 24–25 måneder) enn lymfeknutemetastaser (median 16–19 måneder) og satellitt og in-transit metastaser (median 17 måneder) (177). En retrospektiv studie viste at for stadium III skjer de fleste residiv i løpet av de første 2–3 årene. Antall lymfeknuter med metastaser er viktigste prog­nostiske faktor hvor IIIA har en langt gunstigere prognose enn både stadium IIC, IIIB og IIIC (64).

Der det ikke lenger indikasjon for lymfeknutetoalett hos alle som får påvist metastase i vaktpostlymfeknute. Hos pasienter med positiv vaktpostlymfeknute som ikke opereres med lymfeknutetoalett, vil et mer aktivt kontrollregime understøttet av billeddiagnostikk være aktuelt.

Formålet med kontrollene

•       Å diagnostisere lokale og regionale residiv mens de fortsatt er operable.

•       Diagnostisere nye melanom (2–8 %)

•       Gi kunnskap om egenundersøkelse og gode solvaner. Kreftforeningen har en folder «Følg med på føflekkene dine» som kan bestilles for utdeling til pasienter

•       Gi trygghet for pasienten

•       Oppdage fjernmetastaser på et tidlig stadium hvor de ennå er egnet for behandling

Valg av billedmodalitet

En stor multisenterstudie med over 10 000 pasienter viser at ultralyd har høyest sensitivitet for å påvise lokoregionalt residiv, og PET-CT høyere sensitivitet enn CT på å oppdage fjernmetastaser (59). Når ultralyd benyttes i oppfølgingen av høyrisikopasienter, skal undersøkelsen gjøres av lymfeknutestasjon(er) identifisert med lymfescintigrafi.

Når det er utført SNB-diagnostikk på forhånd, undersøkes lymfeknutestasjon(er) basert på lymf­o­scintigrafifunn. Ultralydundersøkelse av arrområdet lokalt, samt området mellom lokalt arr og nærmeste lymfeknutestasjon(er), anbefales for å påvise eventuelle in-transit metastaser.

Der SNB-stasjon er ukjent gjelder følgende anbefaling:

•       Ved primært melanom på truncus kan tumor metastasere til lymfeknutestasjon på motsatt side av kroppen. Ved melanom lokalisert superiort på rygg eller thorax, bør begge axiller og collum undersøkes. Er primærtumor lokalisert til bekken eller nedre del av abdomen, bør begge lysker undersøkes. Ved melanom lokalisert sentralt på truncus hvor det er usikkerhet om hvor lymfedrenasjen går, anbefales UL av både lysker og axiller bilateralt.

•       Ved primærtumor i hode/halsområdet anbefales undersøkelse av begge sider collum.

•       Ved lokalisasjon av tumor på ekstremitet undersøkes enten lyske eller axille samme side.

Ved ultralydvurdering av eventuelle metastatiske lymfeknuter, benyttes følgende kriterier, basert på erfaring med lymfeknutediagnostikk ved malignt melanom (Oslo Universitets­sykehus, Radiumhospitalet):

•       Perifer perfusjon

•       Tap av sentralt ekko (fettsinus), inkludert dislokasjon av denne mot periferien

•       Ballongformet lymfeknute

•       Oppsvulmet/voluminøs del av lymfeknute

•       Område med lavere ekko enn i lymfeknutecortex for øvrig

•       Annen uventet lymfeknutemorfologi

De tre førstnevnte kriteriene inngår i «Berlin-kriteriene» som er godt validerte (178). Vurdering av eventuelle in-transit metastaser er enklere siden dette er tumordeposisjoner langs lymfebaner i områder man ikke forventer å finne lesjoner/knuter, typisk i det subcutane rom. Ved ultralyd fremstår disse som svært hypoekkoiske.

Kontrollenes innhold

Anamnese: vekttap, endringer i helbredet siden sist, andre nye symptomer.

Klinisk undersøkelse: inspeksjon og palpasjon av operasjonsarr og området fra arr til nærmeste lymfeknutestatsjon(er) for å se etter satellitt og in-transit metastaser. Palpasjon av alle lymfeknutestasjoner, inspeksjon av hudoverflaten.

Billeddiagnostikk: Se tabeller nedenfor.

Blodprøver: Ikke rutinemessig.  LD er en prognostisk faktor ved fjernmetastatisk sykdom og del av stagingen.

Andre grupper som har høyere risiko for residiv, som for eksempel immunsupprimerte, pasienter med systemsykdom og gravide, kan trenge tettere og mer langvarig oppfølging, men dette må vurderes individuelt.

Radiologisk utredning /oppfølging forutsetter at pasienten er vurdert til å tåle kirurgi eller systembehandling ved påvist spredning.

Anbefalinger om kontrollenes hyppighet og bruk av billeddiagnostikk

Skjermbilde 2020-05-27 kl. 14.17.19

*   Suspekte lymfeknuter bør undersøkes cytologisk før henvisning til PET-CT. Ved høy mistanke om spredning, tas de opp på melanom MDT.

Det er svært viktig at man stager etter AJCC 8th edition der IIIA defineres slik:  T-stadium maks 2 a (1–2 mm uten ulcerasjon) og maks N2a (2–3 lymfeknuter med mikrometastaser).

gg 

Avslutning stadium 1A (pT1a og pT1b med negativ vaktpost)

Her må man ta hensyn til om det foreligger individuell økt risiko for nye melanom eller residiv.

For alle som avslutter kontroller, forutsettes god informasjon om egenundersøkelse og solvett.

Individuell risiko i forhold til nye melanom (kjent mutasjon, unge pasienter (<20), multiple inhomogene føflekker, hudtype 1, familiær forekomst uten påvist mutasjon, andre faktorer) kan være grunn til å følge opp pasienten f.eks årlig.

Det er også viktig å lese hele histologibeskrivelsen, da det kan foreligge histologiske funn som kan indikere mer aggressiv tumor uavhengig av Breslow. Der man har f.eks nodulær histologisk type (179;180), ≥ 2 mitoser, vaskulær infiltrasjon, ulcerasjon, nevrotropisme, akral lokalisering (181-183) eller desmoplastisk vekstmønster, bør man melde disse tilfellene opp til MDT. Dette gjelder også immunsupprimerte pasienter.

Pasientene må vurderes individuelt når det gjelder kontrollopplegg.

Hvem skal følge opp pasientene

Den første kontrollen etter malignt melanom stadium I og II, samt ved ukjent primær tumor, bør foregå hos hudlege. Her skisseres videre kontrollopplegg ut fra gjeldende retningslinjer, og det gis en samlet vurdering. Den videre oppfølgingen kan ofte skje hos fastlege, men pasienter som vurderes å være i høyrisikogrupper for residiv (stadium IIB-IIC), eller med økt risiko for nye melanom, bør helt eller delvis følges opp av hudlege som også koordinerer billediagnostikken.

For stadium III bør hovedansvaret for oppfølgingen tilfalle spesialist tilknyttet de sykehusene som utfører SNB-diagnostikk og lymfeknutedisseksjon. Hvilken spesialist som har hovedansvar kan tilpasses lokale forhold avhengig av tradisjon og ressurser. Det kan være plastikkirurg, endokrinkirurg/generell kirurg, hudlege eller onkolog. Kontrollene kan fordeles mellom ulike spesialister der det er hensiktsmessig, men en spesialist må stå som hovedansvarlig og sørge for at billedundersøkelser blir gjennomført.

Seneffekter etter behandling

I 2017 ga Helsedirektoratet ut rapporten Seneffekter etter kreftbehandling: faglige råd (184). Målgruppen for rapporten er klinikere og annet helsepersonell som er i kontakt med kreft­pasienter, og pasienter som har vært gjennom kreftbehandling. Rapporten har kapitler om sekundær kreft, kardiovaskulære seneffekter, pulmonale seneffekter, hormonforstyrrelser etter kreftbehandling, seksualitet etter kreftbehandling, kognitive problemer, fatigue, langtids­bivirkninger etter behandling av hjernesvulst, psykososiale forhold, tann- og munnhule­proble­mer og spesielle forhold etter kreftbehandling hos barn. En oppdatert og utvidet utgave ble publisert april 2020, der også temaene muskel- og skjelettskader, perifere neuropatier, seneffekter etter kreft i bekkenregion, fertilitet og lymfødem er inkludert: Seneffekter etter kreftbehandling

Det er særlig viktig at fastleger, som skal følge opp pasienter som er skrevet ut fra spesialist­helsetjenesten, er oppmerksomme på risikoen for seneffekter etter kreftbehandling, og at disse kan debutere lenge etter avsluttet behandling.