Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2723
  • ISBN - 978-82-8081-523-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 30.09.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 15.11.2013
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Innledning

Norge er blant de land i verden med høyest forekomst av malignt melanom og insidensen er stigende (131). I løpet av de siste 5 år er det innført vaktpostdiagnostikk og det har kommet nye, mer effektive medikamenter i behandling av metastatisk sykdom. Det synes å være en mer aktiv holdning til kirurgi og stereotaktisk strålebehandling ved metastatisk sykdom. Det har også vært utvikling innen billeddiagnostikk med blant annet forbedring av ultralydteknikker og bruk av PET i kombinasjon med CT eller MR. Det eksisterer i dag ulike anbefalinger internasjonalt om oppfølging og kontroll av malignt melanom. Det finnes ingen studier som dokumenterer optimal rutineoppfølging av melanompasienter når det gjelder kontrollenes innhold, frekvens eller bruk av billeddiagnostikk (132–138). De fleste studier er retrospektive og utført på et tidspunkt med færre behandlingsmodaliteter enn i dag, hovedsakelig bruk av kirurgi ved lokoregionalt residiv eller solitære metastaser. Noen studier peker på at hyppig bruk av billeddiagnostikk er lite kostnadseffektivt, mens andre peker på muligheten for bedret overlevelse ved å oppdage residiv tidlig mens de ennå er operable (139). Ny medikamentell behandling som signalveihemmere og immunterapi er innført i løpet av de siste 4–5 år. Eventuell effekt av immunterapi knyttes blant annet tilbehandlingsstart før pasienten har utviklet omfattende metastaser. Tidlig deteksjon av metastatisk sykdom kan ha betydning for pasientens prognose (140–143). Anbefalinger om kontroll og oppfølging av malignt melanom har vært gjenstand for revisjon i flere land de senere år, og både Danmark, Tyskland, Sveits og USA har innført nye anbefalinger om bruk av billeddiagnostikk hos undergrupper av pasienter (134).

Vel halvparten av alle pasienter behandlet for malignt melanom får residiv. Av disse er vel 20 % lokale residiv; dvs. satellitt eller in-transit metastaser, 50 % i regionale lymfeknuter og 30 % fjernmetastaser (142). Ved lokalisert malignt melanom er tumortykkelse (Breslow) den viktigste prognostiske faktor, dernest ulcerasjon (144). Selv om tidligere studier har vist at vel 60 % av residivene fanges opp av pasientene selv, vil kontrollene være viktige også for å gi pasienten trygghet og informasjon om sykdommen. Høyere stadium tilsier økt risiko for residiv og metastaser. Tumortykkelse 0.76–1.5 mm er forbundet med 25 % risiko for lokoregionale metastaser, og tykkelse >1.5 mm mer enn 50 % risiko. Tilsvarende er det ved tumortykkelse 0.76–1.5 mm 8 % risiko for fjernmetastaser, mens det ved 4 mm tykkelse er mer enn 70 % risiko (145). Grad av risiko bør gjenspeiles i kontrollenes hyppighet og innhold. Vel 80 % av residiv etter gjennomgått malignt melanom kommer i løpet av de første 3 år, selv om residiv etter mange år også er beskrevet. Fjernmetastaser inntreffer senere (median 24–25 måneder) enn lymfeknutemetastaser (median 16–19 måneder) og satellitt og in-transit metastaser (median 17 måneder). Det er størst risiko for residiv ved stadium IIB, IIC og III (146). En retrospektiv studie viste at for stadium III skjer de fleste residiv i løpet av de første 2–3 år. Antall lymfeknuter med metastaser er viktigste prognostiske faktor hvor IIIA har en langt gunstigere prognose enn både stadium IIC, IIIB og IIIC (147).

Etter nye retningslinjer er det ikke lenger indikasjon for lymfeknutetoilette hos alle som får påvist metastase i vaktpostlymfeknute. Hos pasienter med positiv vaktpostlymfeknute som ikke opereres med lymfeglandeltoilette, vil et mer aktivt kontrollregime understøttet av billeddiagnostikk være en alternativ tilnærming.

Formålet med kontrollene

  • Å diagnostisere lokale og regionale residiv mens de fortsatt er operable.
  • Diagnostisere nye melanom (2–8 %).
  • Gi kunnskap om egenundersøkelse og gode solvaner. Kreftforeningen har en folder om «Hvordan sjekke egne føflekker» som kan bestilles for utdeling til pasienter.
  • Gi trygghet for pasienten.
  • Oppdage fjernmetastaser på et tidlig stadium hvor de ennå er egnet for behandling.

Valg av billedmodalitet

En stor multisenterstudie med over 10 000 pasienter viser at ultralyd har høyest sensitivitet for å påvise lokoregionalt residiv og PET-CT høyere sensitivitet enn CT på å oppdage fjernmetastaser (148). Når ultralyd benyttes i oppfølgingen av høyrisikopasienter, skal undersøkelsen gjøres av nærmeste lymfeknutestasjon ved primært malignt melanom på ekstremitet.

Ved primært melanom på truncus kan tumor metastasere til lymfeknutestasjon på motsatt side av kroppen. Ved melanom lokalisert superiort på rygg eller thorax, bør begge axiller og collum undersøkes. Er primærtumor lokalisert til bekken eller nedre del av abdomen, bør begge lysker undersøkes. Ved melanom lokalisert sentralt på truncus hvor det er usikkerhet om hvor lymfedrenasjen går, anbefales UL av både lysker og axiller bilateralt.

Når det er utført SN-diagnostikk på forhånd, undersøkes lymfeknutestasjon(er) basert på lymfoscintigrafifunn . Ultralydundersøkelse av arrområdet lokalt, samt området mellom lokalt arr og nærmeste lymfeknutestasjon anbefales for å påvise evt. in-transit metastaser.

Ved ultralydvurdering av eventuelle metastatiske lymfeknuter, benyttes følgende kriterier, basert på erfaring med lymfeknutediagnostikk ved malignt melanom (Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet):

  • Perifer perfusjon
  • Tap av sentralt ekko (fettsinus), inkludert dislokasjon av denne mot periferien
  • Ballongformet lymfeknute
  • Oppsvulmet/voluminøs del av lymfeknute
  • Område med lavere ekko enn i lymfeknutecortex for øvrig
  • Annen uventet lymfeknutemorfologi

De tre førstnevnte kriteriene inngår i «Berlin-kriteriene» som er godt validerte (149). Vurdering av eventuelle in-transit metastaser er enklere siden dette er tumordeposisjoner langs lymfebaner i områder man ikke forventer å finne lesjoner/knuter, typisk i det subcutane rom. Ved ultralyd fremstår disse som svært hypoekkoiske.

Kontrollenes innhold

Anamnese: Vekttap, smerter, andre nye symptomer.

Kliniskundersøkelse: Inspeksjon og palpasjon av operasjonsarr og området fra arr til nærmeste lymfeknutestatsjon for å se etter satellitt og in-transit metastaser. Palpasjon av alle lymfeknutestasjoner, inspeksjon av hudoverflaten

Radiologisk undersøkelse: ultralyd for påvisning av eventuelle lymfeknute– og/eller in-transit metastaser anbefales ved stadium IB-III i henhold til tabell under, og deretter ved klinisk mistanke for å oppdage tidlig lokalresidiv.

PET-CT anbefales for høyrisikogruppene IIB, IIC og III de første 3 år, deretter ved klinisk mistanke.

Pasienter med metastatisk sykdom utgjør en heterogen gruppe og vil tilbys individuell behandling og oppfølging. Se kapittel om metastatisk sykdom.

Blodprøver har foreløpig ingen plass i kontrollene med unntak av stadium IV.

Andre grupper som har høyere risiko for residiv, som for eksempel immunsupprimerte, pasienter med systemsykdom og gravide kan trenge tettere og mer langvarig oppfølging, men dette må vurderes individuelt.

Anbefalinger om kontrollenes hyppighet og bruk av billeddiagnostikk

  • Tis (melanom in situ) og Stadium IA (T1aN0M0): Første kontroll etter 3 måneder hos hudlege. Ingen ytterligere kontroller. Kun egenundersøkelse
  • Stadium IB-IIA(T1bN0M0 – T3aN0M0): Klinisk kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6.måned i 3 år. Det kan vurderes bruk av ultralyd hver 3. måned i 1 år, deretter hver 6. måned i 2 år.
    Arbeidsgruppen for oppdatering av handlingsprogrammet har foreslått  endringer i bruken av billeddiagnostikk i oppfølgingen. Vurdering av rutinemessig bruk av billeddiagnostikk i oppfølgingen sendes til vurdering i NyeMetoder.
  • Stadium IIB-III(T3bN0M0 - T1-4N1-3M0): Klinisk kontroll hver 3.måned i 2 år, deretter hver 6.måned i 3 år. Det kan vurderes bruk av ultralyd hver 3. måned i 1 år, deretter hver 6. måned i 2 år, deretter årlig i 2 år, og evt. PET-CT etter 6, 18 og 30 måneder.
    Arbeidsgruppen for oppdatering av handlingsprogrammet har foreslått endringer i bruken av billeddiagnostikk i oppfølgingen. Vurdering av rutinemessig bruk av billeddiagnostikk i oppfølgingen sendes til vurdering i NyeMetoder.
  • Stadium IV: Individuell oppfølgning
    Senere anbefales UL / PET-CT/ MR ved klinisk mistanke om residiv.

For pasienter som inngår i studier kan det være særskilt oppfølgning i alle stadier.

Ultralydundersøkelse gjøres ikke ved sammenfall med PET-CT.

Stagingundersøkelse med MR eller CT caput bør gjøres ved stadium III og IV dersom det er aktuelt med lokal eller systemisk behandling ved funn av eventuelle metastaser.

Referanse TNM/Stadium: AJCC 8th edition 2017 (40; 84).

Hvem skal følge opp pasientene

Den første kontrollen etter malignt melanom bør foregå hos hudlege som kan skissere videre kontrollopplegg ut fra gjeldende retningslinjer, og gi en samlet vurdering. Den videre oppfølging kan ofte skje hos fastlege, men pasienter som vurderes å være i risikogrupper (f.eks. familiær opphopning, atypisk nevussyndrom, flere primære melanom) bør helt eller delvis følges opp av hudlege. Ved kutane melanom er hudlege ansvarlig for å skissere videre kontrollopplegg. Deretter er kontrollerende lege ansvarlig for oppfølging og eventuelt henvisning tilbake til spesialisthelsetjenesten.

For stadium III bør hovedansvar for oppfølging tilfalle spesialist tilknyttet de sykehusene som utfører SN-diagnostikk og lymfeknutedisseksjon. Hvilken spesialist som har hovedansvar kan tilpasses lokale forhold avhengig av tradisjon og ressurser. Det kan være plastikkirurg, endokrinkirurg/generell kirurg, hudlege eller onkolog. Kontrollene kan fordeles mellom ulike spesialister der det er hensiktsmessig, men en spesialist må stå som hovedansvarlig og sørge for at billedundersøkelser blir gjennomført.

Senbivirkninger av behandling

I 2017 ga Helsedirektoratet ut rapporten Seneffekter etter kreftbehandling: faglige råd (150). Målgruppen for rapporten er klinikere og annet helsepersonell som er i kontakt med kreftpasienter, og pasienter som har vært gjennom kreftbehandling. Rapporten har kapitler om sekundær kreft, kardiovaskulære seneffekter, pulmonale seneffekter, hormonforstyrrelser etter kreftbehandling, seksualitet etter kreftbehandling, kognitive problemer, fatigue, langtidsbivirkninger etter behandling av hjernesvulst, psykososiale forhold, tann- og munnhuleproblemer, og spesielle forhold etter kreftbehandling hos barn. Det planlegges også en oppdatert og utvidet rapport med flere nye temaer utgitt ved årsskiftet 2017/2018.

Det er særlig viktig at fastleger, som skal følge opp pasienter som er skrevet ut fra spesialisthelsetjenesten, er oppmerksomme på risikoen for seneffekter etter kreftbehandling, og at disse kan debutere lenge etter avsluttet behandling.