Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 9
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2931
  • ISBN - 978-82-8081-620-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 22.05.2020
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 15.11.2013
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger
  • Alle melanompasienter med sjeldne tumores bør tas opp på universitetssykehusets melanom-MDT.
  • Det bør utføres vid lokal fjernelse av mucusale melnomer ned til fascienivå.
  • SN prosedyre bør gjennomføres, men uten glandeltoalett ved positiv SN.
  • Ved preoperativt påviste regionale lymfeknutemetastaser uten fjernmetastaser anbefales lymfeglandeltoalett.
  • Tumors status vedrørende mutasjoner bør kartlegges.
  • Oppfølging som likt stadie for kutant melanom.
  •  

    Malignt melanom i kvinnelig genitaltractus

    Innledning

    Den lave forekomsten av primært genitalt malignt melanom tilsier at pasienten må utredes med tanke på annet origo for primærtumor.

    Begrensede data ligger til grunn for valg av behandling. Det foreligger få randomiserte studier, og anbefalinger er konsensusbasert. Mangel på studier innebærer at behandlingen i stor grad baseres på retningslinjer for kutane melanomer.

    Evidentnivå C–D.

    Vulva og vaginalt lokalisert malignt melanom behandles under ett i det følgende.

    Epidemiologi

    Malignt melanom i kvinnelig genitaltractur utgjør < 1 % av alle melanomer, men ca 10 % av alle maligne svulster i vulva (228). Insidensen synes å være stabil eller fallende. Median alder for diagnose er i slutten av 60-årene.

    Det finnes ingen etablerte predisponerende faktorer.

    Diagnostikk

    Man kan benytte stadieinndeling brukt ved malignt melanom i hode/hals, se ovenfor.

    Lymfeknutestatus i lysker må kartlegges. Dette kan gjøres ved CT eller ultralyd (UL) av lysker. Videre tas PET/CT for lokalisasjon av mulige fjernmetastaser. MR vurderes tatt der dette kan gi informasjon som er av betydning for valg av kirurgisk tilnærming.

    Prognose

    Pasienter med melanom i vulva har fem års overlevelse fra 24–77 %, og i vagina fra 5–25 % (229-231). Det foreligger ikke noen sikker prognostisk for overlevelse av vulvovaginalcancer, men tumor tykkelse, ulcerasjon og spredning til lymfeknuter anses å være av betydning.

    Behandling

    Kirurgi

    Det er estimert at ca 20 % av mucosale melanomer er multifokale (232). Uavhengig av lokalisasjon, vil en vid lokal fjernelse av mucosale melanomer ned til fascienivå gi den beste sykdomsfrie overlevelsen når dette er teknisk mulig. Fri margin ved reseksjon kan være vanskelig å oppnå på grunn av vekstmønsteret (ofte lentiginøs), tumors multifokalitet, samt anatomiske begrensninger.

    Ved vurdering av operabilitet, bør risikoen for ikke-fri margin veies opp mot sykelighet forbundet med et mere aggressivt inngrep. Hos en stor andel av pasientene må nytten av økt lokal kontroll vurderes i forhold til risikoen for fjernmetastaser. Retrospektive data viser ingen forskjell i sykdomsoverlevelse der man opererte med vid lokal eksisjon kontra mere omfattende kirurgi (233;234).

    Behandlingen må diskuteres med pasienten, og livskvalitet må hensynstas.

    Nytten av sentinel node (SN) prosedyre ved vulvovaginalt malignt melanom der man preoperativt ikke mistenker lymfeknutemetastaser, er usikker (235). I mindre serier har man antydet økt overlevelse ved lymfadenektomi, men flere studier har vist at radikal vulvektomi med bilateralt inguinofemoralt lyskeglandeltoalett ikke gir overlevelsesgevinst sammenliknet med vid lokal eksisjon alene (236;237).

    Man anslår at ca. en tredjedel av pasientene har regionale lymfeknutemetastaser på diagnose­tidspunkt, og dette taler for at SN prosedyre bør gjennomføres.

    Detanbefales bruk av SN ved tumorinfiltrasjon >1,0 mm, og kan også vurderes ved tumorinfiltrasjon <1,0 mm ved ulcerert tumor.

    Ved positiv SN er nytten av å gjøre lymfeglandeltoalett usikker. I to randomiserte studier der man sammenliknet lymfeglandeltoalett med tett observasjon etterfulgt av lymfeglandeltoalett ved påviste tilbakefall i regionale glandler hos pasienter med positiv SN, fant man ikke signifikant bedring av melanom-spesifikk overlevelse eller påvisning av fjernmetastaser (125;132). For kutane melanom antas overlevelsen og sykdomsfritt interval å øke når det tilbys adjuvant behandling.

    Ved preoperativt påviste regionale lymfeknutemetastaser anbefales lymfeglandeltoalett (238).

    Systemisk behandling

    Det foreligger mangelfulle data vedrørende bruk av adjuvant systemisk behandling av mucosale melanomer, og heller ikke data som støtter bruk av checkpoint inhibitors. Adjuvant immunterapi i form av nivolumab, som er etablert ved maligne melanomer lokalisert til hud og med lymfeknutemetastaser, kan vurderes, men da i  kliniske studie.

    Ved annen metastatisk sykdom finnes svært begrenset litteratur, og man kan der velge å behandle i tråd med retningslinjer for kutant malignt melanom.

    BRAF-mutasjon bør kartlegges. Ved omkring 10 % av mucosale melanomer påvises BRAF-mutasjon.

    Strålebehandling

    Adjuvant strålebehandling ved anorektalt melanom kan bedre lokoregionalt tilbakefall, men har ikke vist effekt på overlevelse (239). Det foreligger ikke tilsvarende studier ved genitalt malignt melanom, men en viss overføringsverdi er mulig.

    Adjuvant strålebehandling kan vurderes der det foreligger korte kirurgiske marginer, og der det ikke ligger til rette for ytterligere kirurgi. Videre kan strålebehandling vurderes der pasienten ikke vil kunne tåle kirurgi, eller der målet er symptomlindring.

    Oppfølging

    Det mangler støtte i litteraturen for den optimale plan for oppfølging, og konsensus mangler. The Melanoma Institute of Australia har gjennomført en prospektiv studie som vurderte nytten av oppfølging ved kutant malignt melanom før immunbehandling var tilgjengelig, og der man konkluderte med at 73 % av alle tilbakefall ble påvist av pasienten selv (240). Det ble ikke vist signifikant forskjell i overlevelse enten tilbakefallet ble påvist av pasient eller lege. Det ble konkludert med at økt opplæring av pasient kanskje ville være viktigere enn hyppigere kontroller.

    Etterhvert som man har fått mere effektiv systemisk behandling kan det være at lege-initiert oppfølging vil være av større nytte. To retrospektive studier fra Scandinavia har antydet en mulig nytte for PET/CT i oppfølgingen av asymptomatiske tilbakefall (241;242).

    Hos pasienter med positiv SN bør lyskene kontrolleres jevnlig, enten ved CT eller UL.

    For pasienter med mucosalt malignt melanom anbefales oppfølging som ved kutant melanom.

    Malignt melanom i mannlig genitaltractus

    Melanomer i mannlig genitaltractus er sjeldent og utgjør under 1 % av den samlede forekomst av mela­nomer. Disse innebefatter svulst lokalisert til glans penis, meatus, fossa navicularis, urethra og prostata. I den refererte retrospektive oversikten (243), var 2 og 5 års overlevelse hhv. 63 % og 31 %. Det var ingen overlevelse etter 2 år av pasienter med metastatisk sykdom ved diagnose­tidspunktet. Melanom på penishud og skrotum oppfører seg som kutane melanom, og skal behandles deretter.

    Det anbefales biopsitaking av alle pigmentforandringer på penis. Som ved melanomer med annen lokalisasjon, er behandlingen primært kirurgisk med vid margin. Penisamputasjon unngås hvis mulig. Det er for lite data til å kunne anbefale SNB.

    Det anbefales at pasienten tas opp på melanom MDT.

    Malignt melanom anorektalt

    Melanomer anorektalt er sjeldent, og utgjør under 1 % av anorektale tumores. De fleste tumores er tykke, og tykkelsen er ikke prognostisk slik den er for kutane melanom. Ca 20 % har glandelmetastaser.

    Det anbefales utredning med PET CT for fjernmetastaser og diskusjon på universitetssykehus melanom-MDT.

    Tidligere ble det gjort rektumaputasjon, men man har gått mere over til sfinkterbesparende vid eksisjon i 1–2 cm avstand, uten forverring av prognosen. Pga. størrelse kan rektumaputasjon stadig være nødvendig. SNB anbefales ikke pga manglende data (244-256).