Epiduralanalgesi ved postoperativ/akutt smertebehandling

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Alt helsepersonell som har ansvar for pasienter med epiduralkateter

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter innlagt i sykehus, som får epiduralanalgesi for kortvarig smertelindring

Hensikt og omfang

Sikre god kunnskap til helsepersonell som tar hånd om epiduralanalgesi (EDA) benyttet i sykehus. Dette innkluderer bruk av kontinuerlig infusjon kombinert med pasientkontrollert epidural analgesi (bolus funksjon).

Ansvar

Medisinskfaglige ledere sørger for at prosedyren er kjent og brukes i avdelingene der epiduralkateter brukes. Alt helsepersonell som har ansvar for pasienter med epiduralkateter skal følge prosedyren. Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvalighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner (Helsepersonelloven kapittel 2).

Fremgangsmåte

Introduksjon

Epiduralanalgesi (EDA)

gir meget effektiv smertelindring for akutte smerter etter kirurgi eller traumer mot bryst, mage, bekken eller underekstremiteter. EDA har potensiale til å gi god smertelindring, minimale bivirkninger og høy pasienttilfredsstillelse sammenlignet med andre metoder for smertelindring (1). Imidlertid kan EDA forårsake alvorlige, potensielt livstruende komplikasjoner. Sikker og effektiv behandling med EDA krever derfor hyppig og nøyaktig monitorering av respirasjon, sirkulasjon, smerte og nevrologi (1-3). 

Pasientutvalg

Tilbud om epiduralanalgesi skal være basert på en grundig analyse av fordeler og mulige risikofaktorer for hver enkelt pasient (4). Risikofaktorer inkluderer anatomiske forhold, forstyrrelser i hemostase-systemet (patologisk eller terapeutisk betinget), infeksjon og nedsatt immunforsvar, kardiovaskulær ustabilitet, varighet av epiduralanalgesi og nedsatt kapasitet til nødvendig overvåkning og monitorering. Denne prosedyren tar ikke for seg håndtering av EDA i forbindelse med fødsler, langvarige ikke-maligne smerter eller palliativ behandling.

Pasientinformasjon

Epidural smertelindring bør så langt det er mulig diskuteres med pasienten eller barnets foreldre på forhånd. Dette ansvaret har anestesilegen som skal sette inn epiduralkateteret, og informasjon bør gis pasienten muntlig og gjerne også skriftlig.

Fordeler

God postoperativ smertelindring kan være med å hindre komplikasjoner og uønskede effekter av smerte. Ved å redusere smerte (nocisepsjon), reduserer man også stressresponsen i det autonome nervesystem, som igjen kan forbedre overlevelse og hindre langvarige skadelige effekter (1, 5, 6). Hos pasienter med middels til høy risiko for hjerte- og lunge-komplikasjoner kan EDA minske mortalitet sammenlignet med generell anestesi og postoperativ opioid-basert analgesi (1, 5, 6).

Indikasjoner

Pasienter (voksne og barn) som gjennomgår torakotomi, torako-abdominale inngrep, større laparotomier, større ortopediske inngrep, og pasienter med sterke smerter og plagsomme bivirkninger av tradisjonelle analgetika. Pasienter som har hjerte- og/eller lungesykdom kan ha spesielt god nytte av epidural smertelindring (3, 5).

Kontraindikasjoner

Blødningsrisiko

Absolutte kontraindikasjoner: 
  1. Medfødt eller ervervet økt blødningstilstand
  2. Full antikoagulasjonsbehandling med warfarin, NOAK (NOACs) heparin eller lavmolekylært heparin
  3. Når tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin gis samtidig med mer enn èn blodplatehemmer (f.eks. acetylsalicylsyre, NSAID eller Dextran)
  4. Tromboseprofylakse med et av de fire non-warfarin preparatene: (NOAK = Non-warfarin Oral Anti-Koagulasjon)
    • Xarelto® - rivaroksaban, Pradaxa®- dabigatran, Eliquis® - apiksaban, Lixiana® - edoxaban
    • De bør seponeres minst 2 døgn før innleggelse av epiduralkateter (> 3 døgn ved nedsatt nyrefunksjon)
  5. Når Plavix® -klopidogrel /Ticlid®-tiklopidin eller Brilique® - ticagrelol er brukt de siste 5-7 døgn
  6. Tromboseprofylakse med Arixtra® - fondaparinuks; < 2,5 mg/dag: Det bør gå minst 36 timer før innleggelse eller seponering av epiduralkateter. Ved høyere doser og nedsatt nyrefunksjon må tidsintervallene forlenges ytterligere (72 timer).
Relative kontraindikasjoner: 

          Antikoagulasjon eller tromboseprofylakse

  1. Lavmolekylært heparin (LMWH)
    • < 5000 IE Fragmin® - dalteparin eller < 40mg Klexane® - enoksaparin satt subcutant for < 10 timer siden
    • > 5000 IE Fragmin® - dalteparin eller > 40mg Klexane® - enoksaparin satt subcutant for < 24 timer siden!
  2. Trombolytisk behandling
    • mindre enn 6 timer etter Actilyse®-alteplase

Dersom epiduralkateteret allerede er lagt og er sterkt indisert (koronarsykdom, hjerte- eller lungesvikt), bør anestesilege og kirurg sammen vurdere om epidural smertebehandling skal fortsette inntil man forbigående kan stanse heparininfusjonen (4 timer) for fjerning av epiduralkateteret. Eventuelt et døgn etter siste LMWH-dose, og 6 timer etter Actilyse®behandling. Det refereres til sentrale anbefalinger vedrørende regionalanestesi og bruk av warfarin, nye antikoagulantia og blodplatehemmere (Helsedirektoratet og SLV (7), samt europeiske, nordiske og amerikanske retningslinjer (8-11).

Unormal anatomi i ryggvirvelsøylen

Absolutte kontraindikasjoner:

Uttalt spinal stenose, spina bifida occulta, myelomeningocele.

AV-malformasjon i spinalkanalen.

Relative kontraindikasjoner:

Tidligere rygg-operasjoner, Mb Bechterew.

Tidligere problemer med epidural eller spinal bedøvelse.

Andre forhold

Lokal infeksjon ved innstikkstedet. Ustabil nevrologisk sykdom. Uvillig pasient.

Pasienter som får tung sedasjon.

Systemisk infeksjon/bakteriemi/sepsis (12)

Innleggelse

Ved planlagt postoperativ epiduralanalgesi innlegges epiduralkateter før generell anestesi. Epiduralkateteret skal legges inn mens pasienten er våken (sittende eller liggende).

Hos barn kan innleggelse av epiduralkateter tillates under generell anestesi (uten muskellammelse), og da av erfaren anestesilege, eventuelt ultralydveiledet (13).

Se film: Innleggelse av epiduralkateter (OUS) (Youtube, 5:26 min)

Plassering av epiduralkateteret

Innstikket bør være paramediant (14, 15). Teknikken fører sjeldnere til lateral deviasjon og oppkveiling av kateteret. Epiduralrommet identifiseres med «loss of resistance»-teknikk. Bruk av saltvann eller luft som søkeløsning har ikke vist noen forskjell (16). Men enkelte studier antyder at injeksjon av 5 ml NaCl 9mg/ml, før innføring av kateteret, kan minske risikoen for karskade og blødning (17, 18). Vi anbefaler derfor injeksjon av 3-5 ml NaCl 9mg/ml eller Lidocain 10 mg/ml med adrenalin 5µg/ml gjennom nålen, før innføring av kateter. Dokumenter avstand fra hud til epiduralrom (cm). Epiduralkateter føres 4-6 cm inn i epiduralrommet. Ettersom epiduralkateteret under normal bevegelse flyttes 2−3 cm inn og ut, bør kateterspissen ligge 4-6 cm inne i epiduralrommet. Forsøk på å føre det lenger inn kan føre til at det kveiler seg opp på en side. Dette kan føre til ensidig analgesi, og til karskade/blødning når kateteret fjernes (19-21).

Optimal virkning av epiduralanalgesi er avhengig av korrekt plassering av epiduralkateter. Kateteret må ligge slik at blokaden dekker den delen av ryggmargen som mottar smerteimpulser (21, 22). Ryggmargen går ned til 2.lumbale virvel (L2). Kateterspissen bør derfor som regel ligge over L2. Via epiduralkateter under dette nivå vil lokalanestsimiddel medføre ledningsanestesi av nerverot/spinalnerve med motorisk blokade som resultat (nedsatt muskelkraft i underekstremitetene og urinretensjon). Dersom det er planlagt at epiduralkateteret skal ligge lengre enn 5 dager, anbefales tunnelering (21, 23).

Anbefalte innstikksnivåer og dermatomkart:

Kirurgi Nivå
Toraks-kirurgi: Th 6-7 (3-8)
Høy laparotomi: Th 7-8 (7-10)
Stor laparotomi:  Th 10-11 (8-12)
Lav laparotomi: Th 10-12
Hofte-og kneoperasjon: L 1-2
Vaginal forløsning L1-2
Dermatomkart
Gjengitt med tillatelse fra AstraZeneca

Hygieniske forhåndsregler

Epiduralkateter må legges inn ved bruk av aseptisk teknikk (12). Prosedyren bør foregå i en operasjonsstue eller omgivelser av tilsvarende kvalitet. Desinfiser innstikk-området med klorhexidin 5mg/ml med sprit (24). La det lufttørke (anbefalt virketid minst 1 minutt) før innstikk.

Fiksering og merking

La epiduralkateteret ligge i en løkke rundt innstikkstedet, for å hindre drag, og fest det til huden med en steril gjennomsiktig bandasje (f.eks. Tegaderm®). Bandasjen forsterkes med plaster. Resten av kateteret fikseres opp langs ryggen med tape frem til forsiden av skulder. Her anbefales det å benytte en spesiell festeanordning for filter, for å forhindre frakopling mellom filter og kateter (25). Alt utstyr for epidural skal merkes med dato og innhold.

Oppstart og vedlikehold av epiduralanalgesi

Forordninger

Anestesilegen har ansvar for forordning av epiduralanalgesi. Sykepleier kan klargjøre og starte epiduralanalgesi, samt justere doseringen innen gitte forordninger. Pasienten skal ha sikker intravenøs tilgang, så lenge epiduralanalgesi pågår. Epiduralanalgesi kan administreres som kontinuerlig infusjon, som bolus-doser eller som en kombinasjon der pasienten selv har mulighet til å gi seg selv bolus-doser i tillegg til kontinuerlig infusjon. Påse at summen av disse ikke overskrider maks døgndose av lokalanestesimiddel!

Utstyr

Epiduralanalgesi administreres via standardisert utstyr. Det skal kun brukes pumper som er godkjent for EDA og har et forhåndsinnstilt program som sikrer trygg dosering av medikamentblandingen. Det bør tilstrebes et lukket system mellom pumpe og pasient (4). Personalet skal ha opplæring i bruk av EDA-utstyr.

Medikamenter for epiduralanalgesi

Epiduralanalgesi består vanligvis av et lokalanestesimiddel i kombinasjon med et opioid. Det anbefales å benytte ferdigproduserte blandinger. Dersom det skal benyttes spesialblandinger; dette tilberedes under streng steril prosedyre, og helst bestilles fra Sykehusapoteket.

Standard EDA-blanding (Breiviks blanding) er den som brukes mest, og den består av bupivakain 1 mg/ml, fentanyl 2 µg/ml og adrenalin 2 µg/ml. Disse tre medikamentene hemmer smerteimpulsene i ryggmargen via ulike mekanismer. Dette medfører at de forsterker hverandre og man oppnår en supra-additiv effekt (synergisme). Dosen av hvert medikament kan dermed reduseres, noe som medfører at også bivirkningene blir redusert. Adrenalin reduserer i tillegg opptaket av bupivakain og fentanyl til blodbanen, og dermed også bivirkninger som kvalme, sedasjon og kløe ytterligere (22, 26). Samtidig fremmer det den segmentale utbredelsen av epiduralbedøvelsen.

Potensielle bivirkninger av lokalanestetika og opioider:

Potensielle bivirkninger av lokalanestetika ved bruk av EDA:

  • Øket tarmmotilitet
  • Hypotensjon - økende grad ved høyere dosering
  • Motorisk blokade, relatert til at store motoriske nervefibre er affisert, oftest ved lumbal EDA. Dette kan variere fra nedsatt sensibilitet, til full lammelse.
  • Urinretensjon (kun 10 %), oftest ved lumbal EDA

Potensielle bivirkninger av opioider ved bruk av EDA

  • Kløe
  • Redusert tarmmotilitet
  • Urinretensjon, grunnet inhibisjon av vannlatningsrefleksene
  • Kvalme og oppkast
  • Sedasjon
  • Respirasjonsdepresjon

Basisanalgesi

Det anbefales å gi basisanalgesi med paracetamol, dersom dette ikke er kontraindisert.

Barn

Alle anbefalinger i denne prosedyren gjelder også for barn. Men metoder for kartlegging og monitorering må tilpasses barnets utviklingsstadium. Forordning til barn må være tilpasset alder og vekt. Maksdoser må derfor være klart definert for å minimere fare for overdosering av lokalanestesimiddel, spesielt hos nyfødte og barn under tre måneder:

Anbefalte bupivakain- og ropivakain-doser hos barn: (27)

Lokalanestesimiddel Pasient Singel bolus dose Kontinuerlig infusjon
Bupivakain Nyfødte (neonates) 1,5-2,0 mg/kg 0,2 mg/kg/t
Bupivakain Barn 2,0-3,0 mg/kg 0,4 mg/kg/t
Ropivakain Nyfødte/Barn 2,0-4,0 mg/kg 0,2-0,5 mg/kg/t
Laveste doser på nyfødte      

Det skal være klare retningslinjer for forordning, monitorering og for hvem som skal kontaktes ved problemer. Alt utstyr skal være programmert og kontrollert av to personer, da det er større risiko for feil hos nyfødte og små barn, og utfallet kan være fatalt (28). Helsepersonell som håndterer barn med epidural skal ha grundig opplæring og klare ansvarsområder. De skal kunne håndtere og behandle bivirkninger og eventuelle komplikasjoner. Barn med epidural krever systematisk oppfølging og dokumentasjon (29).

Vær ekstra oppmerksom på ryggsmerte, som kan være et tidlig tegn på infeksjon! (30)

Nyfødte: Epiduralkateter må legges inn av godt trente og erfarne anestesileger (27). Epidural-rommet hos nyfødte og små barn muliggjør å oppnå en torakal plassering av kateter via kaudalt eller lumbalt innstikk (31). Kontroll ved hjelp av ultralyd er en fordel (32). For å identifisere epidural-rommet, anbefales det å bruke «loss of resistance» med saltvann (33), da luft kan forårsake luftemboli og nevrologisk skade (34). Kateterspissen bør plasseres i riktig nivå i forhold til dermatomene som er senter for kirurgien, for å minimalisere behovet av lokalanestesi. Anbefalte doser av lokalanestesi: Se tabell over (27). Det finnes ingen studier som viser optimale og sikre doser av opioider administrert epiduralt hos nyfødte.

Overvåkning og kartlegging

Sykepleier overvåker og dokumenterer virkning og bivirkninger hver 2. time de 6 første timer etter operasjonen/innleggelse av epiduralkateter, deretter hver 4. time. Det anbefales å bruke et standardisert registreringsskjema for smertebehandling, til dokumentasjon.

Se film om kartlegging av effekt og bivirkninger ved epiduralanalgesi (OUS) (Youtube, 4:59 min)

Monitorering av viktige parametre:

  • Smerteintensitet i hvile og ved bevegelse (dyp inspirasjon/hoste)
  • Sensorisk Nivå - relatere til et dermatom-kart
  • Respirasjonsfrekvens
  • Sedasjon (AVPU)
  • Kvalme og oppkast (0-3)
  • Inspeksjon av innstikksted - film (OUS) (Youtube, 0:48 min)
  • Tegn til motorisk blokade (0-3)
  • Mobilisering (0-3)
  • Kløe Ja/Nei
  • Urinretensjon J/N/Katet
  • Kontroller pumpeinnstillinger

Forslag til kartleggingsverktøy (lenke til prosedyre i OUS' e-Håndbok)

Smerteintensitet skåres så langt det er mulig ved selvrapportering av pasienten. Bruk verktøy som pasienten forstår (NRS, VAS, FPS-R), samt egnede verktøy til små barn og personer med redusert kognitiv funksjon.

Sensorisk nivå

Sensorisk test sammen med smerteskåring (0-10) brukes til å kartlegge effekten av epidural smertelindring. Sensorisk test med kulde (is-test) definerer hvor utbredt epiduralblokaden er. Den tolkes ved hjelp av et dermatom-kart (se Plassering av epiduralkateteret) og skal dokumenteres. Sensorisk nivå samsvarer ikke alltid med pasientens totale smerteopplevelse, men gir viktig informasjon og er et bra hjelpemiddel i den kliniske hverdagen (35, 36). Å utføre is-test riktig krever opplæring (Se film: Kartlegging av effekt EDA (4:59 min). Det anbefales å ta is-test hver 2.time de første seks timene etter innleggelse, deretter hver 4. time det første døgnet, og senere ved behov. Systematisk registrering og lik fremgangsmåte gir sammenlignbart resultat.

Vitale parametre og medikament-forbruk

Det anbefales at vitale tegn (respirasjon, puls, BT, temperatur) observeres og dokumenteres de første 6 timer, deretter ved endringer i pasientens kliniske tilstand og ved doseendring. Det må også dokumenteres infusjons-hastighet (ml/t) og totaldose gitt.

Se National Early Warning Score (NEWS) (Royal College of Physicians)

7.3.1 Akuttberedskap

Alle skal kjenne til akuttprosedyre ved utilsiktet effekt av EDA. Hos barn må ansvarlig anestesilege forordne grenseverdier og medikamenter til det enkelte barn.

Akuttberedskap

Bivirkninger - mulige komplikasjoner

Alt helsepersonell skal/må være klar over mulige farer og komplikasjoner ved bruk av EDA (1). Enkelte komplikasjoner kan være fatale og medføre permanente skader.

Vanlige bivirkninger

  • Kløe
  • Urinretensjon
  • Hypotensjon
  • Motorisk blokade
  • Kvalme
  • Sedasjon
  • Høy blokade (utilsiktet) 
(1)

Sjeldnere bivirkninger og komplikasjoner

  • Overfladiske infeksjoner ved innstikksted
  • Trykksår
  • Postdural punksjonshodepine
  • Feiladministrering av medikamenter
  • Meningitt
  • Respirasjonsdepresjon
  • Epiduralt hematom eller abscess
  • Permanente lammelser og nerveskader

Kløe

Forekommer hos 10-15 % ved vår EDA-blanding (26, 37). Det er sjelden behov for å skifte til en blanding uten opioider. Ofte er det tilstrekkelig å forklare pasienten årsaken til kløen, i enkelte tilfeller kan det være aktuelt med antihistaminer og eller kløe-stillende salve. Naloxone-infusjon kan gis i ekstremt vanskelige tilfeller.

Urinretensjon ved epiduralanalgesi

Urinretensjon er relativt vanlig når epiduralkateteret ligger lumbalt (38-40). Dersom pasienten har fått innlagt epiduralkateteret torakalt, er det liten risiko for urinretensjon og urinkateteret kan i utgangspunktet seponeres første postoperative dag (41, 42). Tidlig seponering av urinkateter reduserer faren for urinveisinfeksjoner og fremmer aktivitet (43). 

Sedasjon/Respirasjonsdepresjon

Kan være et tidlig symptom på opioid-overdosering. Vær spesielt oppmerksom på respirasjons-frekvensen dersom det er gitt (ekstra) opioider epiduralt eller systemisk, eller andre medikamenter som kan gi sedasjon og respirasjonsdepresjon.

Infeksjon

Epidural-kateter som man vet skal ligge lenger enn 5 dager bør tunneleres (23,45). Om huden omkring innstikkstedet er rød og betent, må epiduralkateteret fjernes. Sekret eller puss fra innstikkstedet og kateterspissen sendes til bakteriologisk undersøkelse. Deretter vaskes innstikkstedet med Klorhexidin 5mg/ml med sprit (24, 44).Observer for ømhet og ryggsmerter de neste dagene. Informer pasienten om at ved ryggsmerter, tiltagende svekkelse og nummenhet i bena, må anestesilege straks kontaktes (46).

Epidural Absess

Symptomer på epidural abscess kan ofte være litt diffuse i begynnelsen, og kan derfor være vanskelige å oppdage i tide. De vanligste symptomene er ryggsmerter, ømhet, motorisk blokade, utstrålende smerter til underekstremiteter, feber og forhøyede infeksjonsprøver. Noen pasienter er mer utsatt for å få epidural abscess enn andre (12). Dette gjelder pasienter som har gjennomgått ryggkirurgi, pasienter med diabetes mellitus, høy alder,  infeksjon, cancer, hiv/aids, kronisk nyresvikt, alkohol- eller rusmisbruk,  samt immunsupprimerte pasienter. Ikke alle pasienter med epidural abscess får alle de klassiske symptomene. Ved å være oppmerksom på pasienter i risikogruppen, vil man lettere kunne oppdage en eventuell epidural abscess på et tidligere tidspunkt (46, 47).

Risikoen for epidural abscess varierer altså betydelig, men i gjennomsnitt får ca. 1 av 15 000 pasienter en epidural abscess.

Epiduralt Hematom

Symptomer på epiduralt hematom debuterer som regel i løpet av noen timer  etter innleggelse eller seponering av et epiduralkateter (også sett etter 24 timer). Typiske symptomer er akutte, ofte utstrålende ryggsmerter, med økende pareser og sensoriske utfall. Et spinalt epiduralt hematom kan oppstå hos hvilken som helst pasient, men forekommer oftest hos pasienter med koagulasjonsforstyrrelser, hos pasienter som står på antikoagulasjon eller tromboseprofylakse, samt hos eldre osteoporotiske kvinner (8-11) (Se Blødningsrisiko). Risikoen for epiduralt hematom i forbindelse med en operasjon varierer fra 1:4330 til 1:22 189 pasienter; dvs. i gjennomsnitt hos 1 av 10 000 pasienter som får satt en epidural. Insidensen er betydelig høyere ved stikk med epidural nål (1:18 000) enn ved stikk med spinal nål (1:160 000).

Risikoen for epiduralt hematom er signifikant lavere hos obstetriske pasienter (1 av 200 000). Høy forekomst av epiduralt hematom ses hos eldre osteoporotiske kvinner i forbindelse med større ortopedisk kirurgi, ofte med kombinert spinal/epidural (1: 3600). Høy insidens ses også i forbindelse med kar-kirurgi hos eldre arterio-sklerotiske pasienter (1: 3100).  

NB! Ryggsmerter og lammelse (motorisk blokade) av bena kan være et tidlig symptom på hematom og abscess!

Ved uforklarlig motorisk blokade: Stopp epiduralinfusjonen og tilkall anestesilege. Dersom pasienten sederes, må motorisk funksjon i ekstremitetene fortsatt vurderes hver 4. time, ev. ved å vekke pasienten.

EDA bør derfor seponeres hos intensivpasienter som må ligge dypt sederet på respirator! 

Stell og vedlikehold

Skifte bandasje, filter, infusjonssett, medikamentblanding

Det er vanligvis ikke nødvendig å skifte infusjonssett eller filter så lenge pasienten ligger med epidural for postoperative smerter (48). Medikamentblandingen trenger ikke skiftes så lenge systemet forblir lukket (49). Ved midlertidig stopp av EDA-infusjonen (kortere enn 48 t) skal EDA-settet (pose, slangesett, kateter) være tilkoblet. Skylling av kateteret er ikke nødvendig. Systemet holdes dermed lukket, hvilket reduserer faren for infeksjon (50).

Bandasjen over innstikkstedet skal kun skiftes dersom den er i ferd med å løsne, er skadet, eller ved stor lekkasje av væske/blod under bandasjen. Dette for å sikre inspeksjon av innstikksted og hindre dislokasjon av kateter. Ved bandasjeskift skal det benyttes aseptisk teknikk og huden omkring innstikkstedet skal desinfiseres med Klorhexidin 5mg/ml (se Hygieniske forholdsregler).

Utilsiktet frakobling - hygieniske forholdsregler

Epiduralkateter og filter skal være godt fiksert (se Fiksering og merking). Ved utilsiktet frakopling mellom kateter og filter/connector, og dersom væskesøylen har beveget seg mindre enn ca. 2 cm fra enden, kan kateteret desinfiseres med Klorhexidin 5mg/ml. Deretter kuttes kateteret 5 -10 cm fra kateter-enden med steril saks, og nytt filter festes til kateteret (51, 52). Dersom væskesøylen inne i kateteret har beveget seg mer enn 5 cm fra enden av kateteret, må epiduralkateteret fjernes. Anestesilege tilkalles ved tvilstilfelle (50). Hendelsen skal dokumenteres i pasientjournalen!

Okklusjon

Luft i filteret kan forårsake okklusjon. Så lite som 0,3 ml luft er nok til at infusjonspumpen alarmerer for okklusjon (53). Den vanligste årsak til alarm for okklusjon er knekk, enten på selve epiduralkateteret eller infusjonssettet. Inspiser slangesystemet, rett ut eventuell knekk og tape på nytt, uten å koble fra. Kjenn i tillegg på huden ved innstikkstedet, da det også kan være en knekk på kateteret under huden.

Unngå frakopling og gjennomskylling.

Justering av epiduralkateter

Ved manglende effekt, kontrolleres kateter og koblinger. Dersom is-test viser smalt sensorisk nivå kan infusjonshastigheten økes gradvis inntil effekt innenfor forordnet dosering. Øvre sensorisk nivå bør ikke over Th2. Samtidig som infusjonshastigheten økes, anbefales det å gi en ekstra bolusdose, enten pasient- eller sykepleie-administrert. Ved fortsatt manglende effekt må ansvarlig lege vurdere eventuell ny epidural, eller om annen smertebehandling skal forordnes.

Avslutning - Seponering

Etter kirurgi i thorax, abdomen eller columna, vil det som regel være behov for epidural smertebehandling i minst 3-4 dager. Det bør derfor ikke startes nedtrapping av epidural-infusjonen tidligere enn tredje postoperative dag (unntak når epiduralen virker for høyt eller gir motorisk blokade). Seponering av epiduralanalgesi skjer oftest fordi behandlingen ikke lenger er nødvendig. Det anbefales en gradvis nedtrapping (se Nedtrapping av EDA-infusjonhastigheten).

For tidlig seponering i forhold til pasientens behov skjer av ulike årsaker; oftest pga at epiduralbedøvelsen ikke virker adekvat. Dette kan forekomme hos opp til 30% i klinisk praksis (21).

De hyppigste årsakene til at epiduralbedøvelsen ikke virker adekvat er dårlig metodikk. Disse kan derfor reduseres ved forbedring av teknikk og metode:

  • Kateter innlagt i galt nivå i forhold til kirurgi eller smertefullt fokus 
  • Kateter innlagt for lavt (lumbalt), med tunge ben og urinretensjon som resultat
  • Kateter som er innlagt med for kort lengde epiduralt (<2 cm) vil lett dislokere ut av epiduralrommet så snart pasienten blir mobilisert
  • Kateter som er innlagt for langt (>6 cm) vil lett migrere ut til siden, med ensidig effekt som resultat
  • Kateter kan allered initialt være lagt utenfor epiduralrommet
  • Dårlig fiksering av kateteret kan også medføre dislokasjon

Pumpetekniske problemer forekommer også. Andre årsaker til tidlig seponering kan være infeksjonsmistanke, nødvendighet av antikoagulasjon og dyp sedering av intensivpasienter.

Ved seponering av epidural-kateteret må de samme risiko-faktorer relatert til antikoagulasjon og tromboseprofylakse vurderes på samme måte som ved innleggelsen av kateteret (se Blødningsrisiko).

Nedtrapping av EDA-infusjonshastigheten           

Det anbefales at infusjonshastigheten reduseres med 30 % hver 3. time samtidig som alternativ smertelindring med perorale medikamenter påbegynnes. Ved «brå-seponering» av infusjonen under pågående effektiv dose, risikerer pasienten å få sterke smerter, som kan være vanskelig å behandle effektivt. Vent 3 timer etter at pumpen er stengt før kateteret fjernes. Dersom pasienten får smerter som ikke dekkes tilstrekkelig med systemiske opioider, kan man raskt starte opp epidural-behandlingen igjen. Husk å gi ekstra bolus.

Ved ryggsmerter eller betennelsestegn rundt innstikkstedet, skal pasienten vurderes av anestesilege eller akutt-smerteteam.

Dokumenter alltid årsak til avslutning av epiduralanalgesi i pasientjournalen!

Viktig ved fjerning av epiduralkateter

  • Vent minst 10-12 timer etter siste dose av lavmolekylært heparin (Fragmin®/Klexane®)
  • Vent helst 6 (minimum 2-4) timer før ny dose lavmolekylært heparin gis
  • Kontakt anestesilege dersom pasienten skal settes på annen antikoagulasjonsbehandling.
  • Ved trombocytter <100; kontakt anestesilege før kateteret fjernes.
  • Om kateteret sitter fast, pasienten har ryggsmerter, eller det er tegn til infeksjon, tilkall anestesilege
  • Observer med tanke på ryggsmerter, parese og nummenhet i beina de neste 24 timer.
  • Informer pasienten om tegn og symptomer på hematom og infeksjon

Viktige kontrollspørsmål for optimal og sikker EDA:

  • Er pasienten smertefri i ro og har bare lette smerter ved hoste eller bevegelse?
  • Kan pasienten bevege beina som før?
  • Er pasienten våken eller lar seg lett vekke?

Er svaret ja på disse spørsmålene betyr det at EDA virker som den skal og at ingen alvorlige bivirkninger eller komplikasjoner er til stede

Referanser

  1. Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2014;259: 1056-67.
  2. Golster M. Seven years of patient-controlled epidural analgesia in a Swedish hospital: a prospective survey. Eur J Anaesthesiol 2014;31: 589-96.
  3. Breivik H. Local anesthetic blocks and epidurals. In: McMahon SB, Koltzenburg M, Tracey I, et al., eds. Wall and Melzack`s Textbook of Pain. Philadephia:Elsevier, 2013:523-37
  4. Breivik H, Högström H, Niemi G, et al. Safe and effective post-operative pain relief: introduction and continuous quality-improvement of comprehensive post-operative pain management programmes. Bailliere's Clinical Anaesthesiology 1995;9: 423-460.
  5. Guay J, Choi PT, Suresh S, et al. Neuraxial anesthesia for the prevention of postoperative mortality and major morbidity: an overview of cochrane systematic reviews. Anesth Analg 2014;119: 716-25.
  6. Guay J, Kopp S. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.
  7. Sandset PM, Gahnima W, Dalbak LG, et al. Informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjonsbehandling: Helsedirektoratet, IS-2050, Oslo, Norway, 2015, 50 sider.
  8. Narouze S, Benzon HT, Provenzano DA, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Reg Anesth Pain Med 2015;40: 182-212.
  9. Gogarten W, Vandermeulen E, Van AH, et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur.J.Anaesthesiol. 2010;27: 999-1015.
  10. Breivik H, Bang U, Jalonen J, et al. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: 16-41.
  11. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth.Pain Med. 2010;35: 64-101.
  12. Horlocker TT, Birnbach DJ, Connis RT, et al. Practice advisory for the prevention, diagnosis, and management of infectious complications associated with neuraxial techniques: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on infectious complications associated with neuraxial techniques. Anesthesiology 2010;112: 530-45.
  13. Williams DG, Howard RF. Epidural analgesia in children. A survey of current opinions and practices amongst UK paediatric anaesthetists. Paediatric Anaesthesia 2003;13: 769-776.
  14. Leeda M, Stienstra R, Arbous MS, et al. Lumbar epidural catheter insertion: the midline vs. the paramedian approach. Eur J Anaesthesiol 2005;22: 839-42.
  15. Blomberg RG, Jaanivald A, Walther S. Advantages of the paramedian approach for lumbar epidural analgesia with catheter technique. A clinical comparison between midline and paramedian approaches. Anaesthesia 1989;44: 742-6.
  16. Antibas PL, do Nascimento Junior P, Braz LG, et al. Air versus saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space. Cochrane Database Syst Rev 2014;7: CD008938.
  17. Geng G, Sun X, Huang S. Effect of preloading epidural space with normal saline on the incidence of complications of epidural catheter placement and spinal anesthesia for cesarean section. J Clin Monit Comput 2014;28: 265-8.
  18. Han CB, Yu L, Qian YN, et al. Effects of predistention with normal saline containing adrenaline on blood-vessel injury during epidural catheter placement. J Int Med Res 2011;39: 2302-6.
  19. D'Angelo R, Berkebile BL, Gerancher JC. Prospective examination of epidural catheter insertion. Anesthesiology 1996;84: 88-93.
  20. Beilin Y, Bernstein HH, Zucker-Pinchoff B. The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space. Anesth Analg 1995;81: 301-4.
  21. Hermanides J, Hollmann MW, Stevens MF, et al. Failed epidural: causes and management. Br J Anaesth 2012;109: 144-54.
  22. Niemi G. Advantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best Practice and Research: Clinical Anaesthesiology 2005;19: 229-245.
  23. Sellmann T, Bierfischer V, Schmitz A, et al. Tunneling and suture of thoracic epidural catheters decrease the incidence of catheter dislodgement. ScientificWorldJournal 2014;2014: 9 pages.
  24. Kinirons B, Mimoz O, Lafendi L, et al. Chlorhexidine versus povidone iodine in preventing colonization of continuous epidural catheters in children: a randomized, controlled trial. Anesthesiology 2001;94: 239-44.
  25. Burns SM, Cowa CM, Barclay PM, et al. Intrapartum epidural catheter migration: a comparative study of three dressing applications. Br J Anaesth 2001;86: 565-7.
  26. Niemi G, Breivik H. Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a low-dose infusion of bupivacaine, fentanyl and adrenaline after major surgery. A randomised, double-blind, cross-over study with and without adrenaline. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998;42: 897-909.
  27. Maitra S, Baidya D, Pawar D, et al. Epidural anesthesia and analgesia in the neonate: a review of current evidences. Journal of Anesthesia 2014;28: 768-779
  28. Llewellyn N, Moriarty A. The national pediatric epidural audit. Paediatr Anaesth 2007;17: 520-33.
  29. Ingelmo PM, Gelsumino C, Acosta AP, et al. Epidural analgesia in children: planning, organization and development of a new program. Minerva Anestesiol 2007;73: 575-85.
  30. Sethna NF, Clendenin D, Athiraman U, et al. Incidence of epidural catheter-associated infections after continuous epidural analgesia in children. Anesthesiology 2010;113: 224-232.
  31. Tsui BC, Berde CB. Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18: 283-8.
  32. Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, et al. Epidural catheter placement in neonates: sonoanatomy and feasibility of ultrasonographic guidance in term and preterm neonates. Reg Anesth Pain Med 2007;32: 34-40.
  33. Bosenberg AT. Continuous epidural infusion in children. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2002;6: 99-107.
  34. Sethna NF, Berde CB. Venous air embolism during identification of the epidural space in children. Anesth Analg 1993;76: 925-7.
  35. Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L. Sensory assessment of regional analgesia in humans: a review of methods and applications. Anesthesiology 2000;93: 1517-30.
  36. Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L. Assessment of regional analgesia in clinical practice and research. Br med Bull 2005;71: 61-76.
  37. Niemi G, Breivik H. Epinephrine markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a small-dose infusion of ropivacaine, fentanyl, and epinephrine after major thoracic or abdominal surgery: A randomized, double-blinded crossover study with and without epinephrine. Anesthesia and Analgesia 2002;94: 1598-1605.
  38. Torda TA, Pybus DA. Comparison of four narcotic analgesics for extradural analgesia. Br J Anaesth 1982;54: 291-5.
  39. Breivik H, Niemi G, Haugtomt H, et al. Optimal epidural analgesia: importance of drug combinations and correct segmental site of injection. Bailliere's Clinical Anaesthesiology 1995;9: 493-512.
  40. Turner G, Blake D, Buckland M, et al. Continuous extradural infusion of ropivacaine for prevention of postoperative pain after major orthopaedic surgery. Br J Anaesth 1996;76: 606-10.
  41. Basse L, Werner M, Kehlet H. Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonic resection? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000;25: 498-501.
  42. Zaouter C, Ouattara A. How Long Is a Transurethral Catheter Necessary in Patients Undergoing Thoracotomy and Receiving Thoracic Epidural Analgesia? Literature Review. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2015;29: 496-501.
  43. Zaouter C, Kaneva P, Carli F. Less Urinary Tract Infection by Earlier Removal of Bladder Catheter in Surgical Patients Receiving Thoracic Epidural Analgesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2009;34: 542-548.
  44. Darouiche RO, Wall MJ, Jr., Itani KM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010;362: 18-26.
  45. Ruppen W, Derry S, McQuay HJ, et al. Infection rates associated with epidural indwelling catheters for seven days or longer: systematic review and meta-analysis. BMC Palliat Care 2007;6: 3.
  46. Curry Jr WT, Hoh BL, Amin-Hanjani S, et al. Spinal epidural abscess: clinical presentation, management, and outcome. Surgical Neurology 2005;63: 364-371.
  47. Davis DP, Salazar A, Chan TC, et al. Prospective evaluation of a clinical decision guideline to diagnose spinal epidural abscess in patients who present to the emergency department with spine pain. J Neurosurg Spine 2011;14: 765-70.
  48. De Cicco M, Matovic M, Castellani GT, et al. Time-dependent efficacy of bacterial filters and infection risk in long-term epidural catheterization. Anesthesiology 1995;82: 765-71.
  49. Sevarino FB, Pizarro CW, Sinatra R. Sterility of epidural solutions--recommendations for cost-effective use. Reg Anesth Pain Med 2000;25: 368-71.
  50. Scholle D, Kipp F, Reich A, et al. Influence of protective measures after epidural catheter disconnection on catheter lumen colonization: an in vitro study. J Hosp Infect 2014;86: 133-7.
  51. Donnelly T, Djabaty E, Davies M. Management of disconnection between epidural filters and catheters: a dilemma for the anaesthetist. Anaesthesia 2000;55: 192-3.
  52. Langevin PB, Gravenstein N, Langevin SO, et al. Epidural catheter reconnection. Safe and unsafe practice. Anesthesiology 1996;85: 883-8.
  53. Lin CC. Air-locked epidural filter. Anesthesiology 2003;99: 515.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Kari Sørensen, spesialsykepleier - Geir Niemi, overlege - Maria Berg, smertesykepleier - Anne-Marie Haraldstad, forskningsbibliotekar - Virpi Irmeli Huvila Solberg, smertesykepleier - Arve Nordbø, overlege - Harald Lenz, overlege.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/epiduralanalgesi-ved-postoperativ-akutt-smertebehandling)