Akutt funksjonssvikt hos eldre

Utgitt av:
Akershus universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger, sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter som er involvert i behandlingen av eldre med akutt funsjonssvikt. Avhengig av lokal organisering vil i enkelte tilfeller andre arbeidsgrupper (sosionom, logoped) også være involvert i behandlingen.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Eldre over 65 år med akutt funksjonssvikt.

Hensikt og omfang

Sikre kunnskapsbasert utredning, behandling og rehabilitering av eldre pasienter > 65 år som innlegges med akutt 
funksjonssvikt, definert som tap av minst én ADL-funksjon av uklar årsak i løpet av de to siste ukene før 
innleggelse.

Hyppige symptomer er gjentatte fall, delir, inkontinens, manglende væske- og matinntak. Årsak er ofte alvorlig og 
akutt somatisk sykdom.

Ansvar

  • Legen har det overordnede medisinske ansvar for utredning og behandling av årsak til akutt funksjonssvikt.
  • Sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut har ansvar som beskrevet under punkt.

Fremgangsmåte

Vedlegg

Organisatoriske tiltak

Pasienter med akutt funksjonssvikt skal, når kriteriene for tilstanden er oppfylt (se ovenfor), innlegges i akuttgeriatrisk enhet, og ikke i annet medisinsk sengeområde. Tverrfaglig behandling i akuttgeriatrisk enhet bidrar til redusert dødelighet, bedret funksjonsstatus, økt mobilitet, bedret kognitiv funksjon og redusert behov for institusjonsopphold ( 1, 2 ), i motsetning til geriatriske tilsyn på andre avdelinger, som ikke har vist dokumentert effekt ( 1-3 ). Meget tidlig utskrivelse av pasienter med akutt funksjonssvikt er ikke en målsetting i seg selv. Skrøpelige gamle pasienter som innlegges akutt og skrives raskt ut (< 72 t), har dårligere prognose ( 4 ).

Akuttgeriatrisk enhet skal tilby tverrfaglig og teambasert utredning, behandling og rehabilitering med 
minimum lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut, som alle bør ha geriatrisk spesialkompetanse ( 1, 5 ). 
Teamet skal ha regelmessige tverrfaglige møter ( 5 ).

Lokalene i akuttgeriatrisk enhet bør være tilpasset aktuelle pasienters spesielle behov, med rekkverk, brede korridorer, høye toalettseter, dusjstoler, god belysning, god skilting og merking, senkbare senger og stoler av ulik høyde og type (6).

Legeoppgaver

Bred og rask utredning og behandling av den eller de akutte tilstander som utløste funksjonssvikten. 

Vanligste årsaker er infeksjoner, kardiovaskulær sykdom, hjertesviktforverring, lungeemboli, nyresvikt, GI-blødning, urinretensjon, legemiddelbivirkninger, ukontrollert diabetes mellitus, cerebrovaskulær sykdom ( 8 ).

Diagnostikken er ofte vanskelig pga mangel av fokale symptomer hos akutt syke eldre. Grundig og 
fullstendig somatisk undersøkelse er nødvendig, inkludert nevrologisk undersøkelse, vurdering av sår, 
hudstatus og tannstatus. Det bør spesielt rettes oppmerksomhet mot smerteproblematikk, som bør vurderes grundig og behandles etter gjeldende retningslinjer ( 6 ).

Det er nesten alltid behov for bred supplerende diagnostikk inkludert et bredt blodprøvepanel, EKG, urinstix og rtg thorax. Ved cerebrale symptomer inngår CT eller MR av hjernen i utredningen ( E ).

Delir vurderes fortløpende under oppholdet ( 9 ). Bruk av standardisert vurderingsskjema som CAM ( 10 )anbefales.

Korrekt legemiddelliste, både for reseptbelagte og ikke-reseptbelagte legemidler, må innhentes, via pasient, pårørende eller hjemmetjenesten, gjerne med hjelp fra farmasøyt der dette er tilgjengelig. Det skal alltid gjøres en kritisk gjennomgang av all medikasjon ( 3, 11 ).

Vurdering av ernæringsbehovet og ev. risiko for re-ernæringssyndrom ( 12, 13 ).

Vurdering og ev. behandling av avførings- eller vannlatingsproblemer ( 14, 15 ).

Sykepleieroppgaver

Datasamlingen bør inneholde opplysninger om sirkulasjon, respirasjon, hud, ernæring, munn- og tannstatus, smerte, søvn, mobilitet, eliminasjon, mental status/bevissthet, sosial funksjon, medikamenter ( 7 )

  • Ernæring: Ernæringsscreening skal utføres. Flere verktøy kan benyttes: NRS2002 anbefales i sykehus, eventuelt kan MUST eller MNA brukes ( 13 ).
  • Pasientens kognitive tilstand kartlegges, eventuelt endringer som har skjedd i tiden før innleggelse.
  • Skjemaet IQCODE fylles ut sammen med pårørende( 8, 10 ). Delir vurderes og behandles/håndteres i samråd med lege ( 9 ). Verktøy som CAM kan brukes ( 10 ).
  • Vitale parametre (Puls, Blodtrykk, temperatur) måles regelmessig for å oppdage forverring i tilstand ( 16 )
  • Smerter registreres ved standardiserte skjema som Visuell analog skala (VAS), numerisk rangskala (NRS), verbal rangskala (VRS) og kroppskart ( 17 )
  • Fallrisiko vurderes ved verktøy som STRATIFY ( 18 ).
  • Blærefunksjon (resturin, inkontinens, lukt, utseende) og tarmfunksjon registreres, obstipasjon forebygges ( 15, 19 ).

Fysioterapeutoppgaver

Studier som har vurdert effekter av fysioterapi spesielt ved akutt funksjonssvikt er ikke funnet ved litteratursøket. 

Anbefalte tiltak er basert på relaterte publiserte studier og konsensus i fagmiljøet ( E ).

Fysioterapeuten kartlegger fallfare, funksjonsvurdering, ganghastighet, behov for ganghjelpemidler, 
rehabiliteringspotesiale. Standardiserte tester knyttet til funksjon anbefales; Short Physical Performance 
Battery (SPPB) ( 20,  21 ), TUG ( 22, 23 ) og BBS ( 24, 25 )

Aktuelle behandlingstiltak er tidlig mobilisering og aktivisering for komplikasjons-/fallforebygging ( 26, 27, 28 ), styrke- og gangtrening, tilpasning av forflytningshjelpemidler og dialog med kommunefysioterapeut ved utreise ( 29, E ).

Ergoterapeutoppgaver

Ergoterapeut observerer pasienten i ADL og via tester.

Aktuelle kartleggingsverktøy:

  • Observasjon i aktivitet: P-ADL: FIM ( 30, 31 ) eller EVA (P- og I-ADL) ( 32, 33 ). I-ADL og noe P-ADL: AMPS ( 34 ). Lawton and Brody Instrumental Activities of Daily Living Scale. Intervju/samtale med pasient /pårørende ( 6, 35 ).
  • Kognisjon: Vurderes ved innkomst, evt. ved utskriving og før viktige avgjørelser om behandling tas, og ved endring i mental status. Optimale fysiske forutsetninger ved testing skal sikres: lys, våkenhet, ev. smerte.
  • Aktuelle verktøy. MMSE ( 36, 37 ), Mini-Cog( 37, 38 ), Klokketesten ( 10 ), ved behov Trail Making Test A og B ( 10 ).
  • Vurdering sammen med lege og andre yrkesgrupper om pasienten i øyeblikket oppfyller de helsemessige krav for å kunne kjøre bil ( 40 ).
  • Emosjonelle symptomer/stemningsleie kan kartlegges ved MADRS ( 10 ). Andre verktøy kan være Cornell eller HADS ( 10 ).
  • Hørsel og syn: Kartlegge sensorisk funksjon. Geriatrisk leseprøve og observasjon i samtalen ( 11 ).
  • Kartlegging bolig: Hjemmesituasjon og sosial støtte kartlegges gjennom samtale med pasient/pårørende ( 11 ).

Tiltak:

  • Kartleggingen av ADL, kognitiv funksjon og annen informasjon om pasienten danner grunnlag for ergoterapeutens intervensjon:
  • Trening/oppfølging i dagliglivets aktiviteter (P- eller I-ADL), etter hva som er aktivitetsproblemet og predikere hjelpebehov ved utreise. Tidlig mobiliseringsprogram ( 28 ).
  • Tilrettelegge med hjelpemidler i avdelingen (evt.tilpasse rullestol, antidecubituspute, skohorn/gripetang, forhøyningsklosser til stol, taleforsterker mm.) ( E ).
  • Forebygge fall i hjemmet (brosjyre til utdeling til pasient/pårørende der det er aktuelt) ( 41 ).
  • Søke om hjelpemidler aktuelle til hjemmet ved behov/tilrettelegging/NAV ( E ).
  • Henvise til ergoterapeut i bydel/kommune for hjemmebesøk ved behov for oppfølging av tiltak igangsatt på sykehuset eller en mer omfattende tilrettelegging ( E ).
  • Samtale/veiledning pårørende/pasient for oppfølging av tiltak ( E ).

Definisjoner

  • Akutt funksjonssvikt: Tap av minst én ADL-funksjon av uklar årsak i løpet av de to siste ukene før innleggelse.
  • Eldre: Finnes ingen universell akseptert definisjon, vi har her brukt 65+.
  • ADL: Activities of Daily Living

Referanser

  1. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital Graham Ellis , Martin A Whitehead, Desmond O'Neill , Peter Langhorne and David Robinson. Cochrane Library July 2011.
  2. Effekt av geriatriske tiltak til eldre pasienter innlagt i sykehus 2006
  3. Comprehensive geriatric assessment http://www.uptodate.com/contents/3009
  4. A systematic review of comprehensive geriatric assessment to improve outcomes for frail older people being rapidly discharged from acute hospital: 'interface geriatrics ' (Structured abstract) Centre for Reviews and Dissemination Original Author(s): Conroy SP , Stevens T , Parker SG and Gladman JR Age and Ageing, 2011, 40(4), 436-443
  5. Baztan J J, Suarez-Garcia F M, Lopez-Arrieta J, Rodriguez-Manas L, Rodriguez-Artalejo F. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis. BMJ.2009;338(b50).
  6. Assessment of function. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. Hartford Institute for Geriatric Nursing. NGC:006343 2008 http://consultgerirn.org/topics/function/want_to_know_more
  7. Comprehensive assessment and management of the critically ill. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. Hartford Institute for Geriatric Nursing. NGC:006337 2008   http://consultgerirn.org/topics/critical_care/want_to_know_more
  8. Geriatri – en medisinsk lærebok. Wyller, TB, Gyldendal Akademiske, 2011
  9. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients Najma Siddiqi , Rachel Holt , Annette M Britton and John Holmes January 2009
  10. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test--og-undervisningsmateriell/  
  11. Hospital management of older adults http://www.uptodate.com/contents/16283
  12. Failure to thrive in elderly adults: Evaluation http://www.uptodate.com/contents/3018
  13. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (PDF) Nasjonal retningslinje fra Helsedirektoratet, 2009
  14. Urinary incontinence (UI) in older adults admitted to acute care. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. Hartford Institute for Geriatric Nursing. NGC:006726 http://consultgerirn.org/topics/urinary_incontinence/want_to_know_more
  15. Vurdering af risiko for obstipation hos voksne indlagte patienter 2012
  16. Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit. 2010
  17. Utøvelse av klinisk sykepleie, sykepleieboken 3, Knutstad (red) Cappelen Damm AS 2013
  18. Pasientsikkerhetsprogrammet. Forebygging av fall i helseinstitusjoner.
  19. Urinary incontinence (UI) in older adults admitted to acute care. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. Hartford Institute for Geriatric Nursing. NGC:006726 http://consultgerirn.org/topics/urinary_incontinence/want_to_know_more 
  20. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. Journal of gerontology. 1994;49(2):M85-94 
  21. Thingstad P. Norsk oversettelse av Short Physical Performance Battery (SPPB). Fysioterapeuten. 2013(5).
  22. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons.J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8. 
  23. Bottolfsen P. Reliabilitet av den norske versjonen av Timed Up and Go (TUG). Fysioterapeuten. 2010(5).
  24. Bergland A, Helbostad, J.,Askim T. Skåringsskjema norsk oversettelse Bergs Balanseskala 2004. Available from: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test--ogundervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/. 
  25. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Canadian journal of public health Revue canadienne de sante publique. 1992;83 Suppl 2:S7-11.
  26. Evans D, Hodgkinson B, Lambert L, Wood J. Falls risk factors in the hospital setting: a systematic review. Int J Nurs Pract. 2001 Feb;7(1):38-45. 
  27. Haines TP, Bennell KL, Osborne RH, Hill KD. Effectiveness of targeted falls prevention programme in subacute hospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 2004 Mar 20;328(7441):676.
  28. Fisher SR, Kou YF, Graham JE, et al. Early ambulation and length of stay in older adults hospitalized for acute illness. Arch Intern Med 2010;170-1942. 
  29. Fox MT, Sidani S, Persaud M, Tregunno D, Maimets I, Brooks D, O'Brien K. J Am Geriatr Soc (2013) Acute care for elders components of acute geriatric unit care: systematic descriptive review.
  30. Fioravanti AM. Bordignon CM. m.fl.2012. Comparing the responsivnes of the Assessment of Motor and Process Skills and the Functional Independence Measure. Canadian Journal of Occupational Therapy,79,167-174.
  31. Corrigan D, Smith-Knapp,K.m.fl. Validity of the functional independence measure for persons with traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 78(8),828-834.
  32. Jespersen,L.F, Clark, E.G &Ellingham,B.2014. Klinisk bruk av ferdighetsanalyse fra Eva-systemet i observasjon og dokumentasjon av aktivitetsutførelse. Ergoterapeuten,57(4)60-69.
  33. Clark E.G, Jespersen L.F, Ellingham B, Brodal T. "Fra skolebenken til kjøkkenbenken" Klinisk anvendbarhet av et pedagogisk utviklet aktivitetsanalysesystem. Ergoterapeuten nr. 1/2014.
  34. Anne G. Fisher. Department of Occupational Therapy College of Applied Human Sciences, Colorado State University. Fifth Edition, Revised, Volume II. Anne G. Fisher, ScD,oTR,FAOTA 2004.
  35. Karin Hesseberg, Hege Benzten, Anette Hylen Ranhoff, Knut Engedal, Astrid Bergland. Disability in Instrumental Activities of Daily Living in Elderly Patients with Mild Cognitive Impairment and Alzheimers Disease. Oslo and Akershus University College of Applied Sciences, Oslo, Norway. Dementia and Geriatric Cognitive disorders 07/2013;36(3-4):146-153. DOI: 10.1159/000351010.
  36. Ellis G,m fl. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Review. The Cochrane Collaboration Publisert , New published in Issue 7, 2011. Review content assessed as up to date: 7 June 2010
  37. Braes T, Millisen K. m fl. Assessing cognitive function. In: Evidence - based geriatric nursing protocols for best practice. Bibliographic Source: (Level of evidence IV).Guideline Summary NGC- 6350.
  38. Brorson S,Scalan J,Brush M, Vitiliano P, Dokmak A.The Mini-Cog: a cognitive" vital signs" measure for dementia screening in muliti-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15(11): 1021.Pub Med (Level of evidence IV) i Guideline Summary NGC 6350.
  39. Braes T, Milisen K et al. Assessing cognitive function. Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 2008, p. 41-56. 
  40. Mathias JL, Lucas LK. Cognitive predictors of unsafe driving in older drivers: a meta-analysis. Int Psychogeriatr. 2009 Aug;21(4):637-53
  41. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth EA, Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004 Mar 20;328(7441):680.

E: Enighet i arbeidsgruppa

Utarbeidelse

Utgitt av:
Akershus universitetssykehus

Godkjent av:Pål Wiik, Fagdirektør.

Forfatter(e):
Renate Pettersen, Nina Ommundsen, Heidi Irene Hammerstad, Kirsti Domaas, Marie Ursin, Brynjar Fure.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/geriatri-akutt-funksjonssvikt-hos-eldre)