Individuell plan (IP)

Utgitt av:
Helse Bergen

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Alle enheter i organisasjonen, både dag-, døgn-, poliklinisk og ambulant behandling

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester

Andre prosedyrer i serien:

Hensikt og omfang

Formål

Sikre at mennesker med behov for langvarige og koordinerte tjenester får tilbud om IP i samsvar med gjeldende regelverk (1,2,3).

Omfang

Fagprosedyren gjelder for alle enheter i organisasjonen, både dag-, døgn-, poliklinisk og ambulant behandling.

Fremgangsmåte

Oversikt over planprosessen (4)

  1. Vurdere behov for langvarige og koordinerte tjenester
  2. Sjekke om vedkommende allerede har en individuell plan og/eller koordinator/kontaktperson  i spesialisthelsetjenesten. Begrepet «koordinator» er foreslått endret til «kontaktperson», jfr høringsforslag fra HOD juni 2013. Oppgavene for «kontaktpersonen» er uforandret.
  3. Informere om retten til og målet med individuell plan og koordinator
  4. Tilby og eventuelt peke ut koordinator i spesialisthelsetjenesten (se prosedyre for koordinator)
  5. Innhente og dokumentere informert samtykke til oppstart av arbeid med IP i pasientjournal
  6. Varsle koordinerende eining for habilitering og rehabilitering i kommunen
  7. Bidra til at det blir tilbudt og oppnevnt en koordinator i kommunen
  8. Delta i samarbeidsmøte mellom spesialisthelsetjenesten og kommune
  9. Bidra med informasjon til koordinator i kommunen om pasienten si helsetilstand og funksjonsnivå
  10. Ved behov skal koordinator i spesialisthelsetjenesten bidra til utforming av planen sammen med pasient og koordinator fra kommunen

Når pasienten allerede har IP 

  1. Innhente IP
  2. Ha jevnlig dialog med koordinator i kommunen innenfor rammene av taushetsplikten
  3. Bidra med informasjon og dokumentasjon knyttet til helsetilstand og funksjonsnivå, særlig ved vesentlige endringer
  4. Så langt som mulig, ta hensyn til pasienten sin individuelle plan ved planlegging/tilrettelegging av det videre tjenestetilbudet

Avklaring av begrep

Individuell plan

Helsedirektoratet omtaler IP slik: «Planen skal være et verktøy og en metode for samarbeid mellom tjenestemottaker og tjenesteapparatet, og mellom de ulike tjenesteyterne».

«Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven har rett til å få utarbeidet en individuell plan».

«Individuell plan er brukerens plan. Det innebærer at tjenestemottakerens mål og ønsker skal være utgangspunktet for prosessen. Denne har rett til, og skal oppfordres til, å delta aktivt i å beskrive behov for tjenester, ønsker og mål som er viktig for vedkommende selv – i dag og i fremtiden». http://helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/habilitering-rehabilitering/individuell-plan/Sider/default.aspx (4,5)

Internasjonale retningslinjer omtaler IP tilsvarende (6,7,8,9)

Koordinator i spesialisthelsetjenesten

Det finnes en egen prosedyre for koordinator som omtaler denne rollen og oppnevningen nærmere.

Langvarige og koordinerte tjenester (3,4,5)

  1. Langvarige: En viss varighet, men ikke noen minstetid (vurderes i sammenheng med punkt b)
  2. Koordinerte: To eller flere tjenester hvor det er behov for koordinering
  3. Begrepene bør tolkes slik at man fanger opp de pasientene som har et reelt behov for IP

Innhold i IP (3)

I Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 19 står det at IP skal inneholde følgende hovedpunkt:

  1. en oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester
  2.  en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen
  3. en angivelse av hvem som er koordinator
  4. en oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet
  5. en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse
  6. en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres
  7. en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen
  8. pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger
  9. en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater

Oppgaver og ansvar

Spesialisthelsetjenesten (1,2,3,4)

Spesialisthelsetjenesten har plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, dersom pasienten ønsker og samtykker til utarbeiding av IP. Kommunens helse- og omsorgstjeneste har tilsvarende plikt.

Spesialisthelsetjenesten skal dersom pasienten samtykker til det, snarest mulig varsle kommunens koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering når den ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunens helse- og omsorgstjeneste (dvs. pasienten har behov for tjenester både etter helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven). Kommunen skal i slike tilfeller sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Spesialisthelsetjenesten skal medvirke i kommunens arbeid med individuell plan.

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten (3,4)

Helsepersonell som avdekker behovet for IP, skal undersøke om pasienten eller den som kan samtykke på vegne av pasienten, samtykker til at det utarbeides IP. I de tilfeller der spesialisthelsetjenesten har ansvar for å utarbeide IP og koordinere planarbeidet må spesialisthelsetjenesten sørge for å innhente skriftlig samtykke til dette arbeidet fra pasienten/den som har rett til å samtykke på pasientens vegne. I de tilfellene hvor kommunen skal sørge for at IP blir utarbeidet og koordinert er det tilstrekkelig at spesialisthelsetjenesten dokumenterer i pasientjournalen at pasienten er informert om IP og at pasienten har samtykket til melding til kommunen om behov for IP og til at det utleveres informasjon (om hva og til hvem).

Dersom pasienten ønsker en IP, skal helsepersonellet snarest mulig gi melding om dette til enhetsleder.

Enhetsleder i spesialisthelsetjenesten (4)

a. Enhetsleder i den enkelte kliniske avdeling har ansvar for å utarbeide nødvendige interne rutiner for å sikre at kravene om varsel til kommunen, dokumentasjon mv. blir fulgt opp. For eksempel er det enhetsleder sitt ansvar at det blir gitt melding om behov for individuell plan til kommunen, i de tilfeller der det ikke er/blir oppnevnt koordinator.
b. Det er enhetsleder sitt ansvar å utpeke koordinator/kontaktperson for individuell plan i spesialisthelsetjenesten 


Koordinator i spesialisthelsetjenesten (1,3,4)

  1. Skal undersøke om pasienten har behov for og samtykker til å få utarbeidet en individuell plan, og eventuelt informere pasient/pårørende om retten til og formålet med denne.
  2. Dersom vedkommende har IP, kan koordinator/kontaktperson ta direkte kontakt med pasientens koordinator i kommunen.
  3. Dersom pasienten har behov for IP som omfatter tjenester både fra spesialist- og kommunens helse- og omsorgstjeneste, skal koordinator/kontaktperson snarest mulig varsle den koordinerende enheten for habilitering og rehabilitering (KE) i pasientens hjemkommune.
    Regional koordinerende enhet har oppdatert informasjon om KE i alle kommunene.
  4. Ved behov, skal koordinator fra spesialisthelsetjenesten bistå kommunen sin koordinator i arbeidet med IP og bidra med nødvendig dokumentasjon av helsetilstand og funksjonsnivå. Dette er særlig viktig ved endringer av helsetilstanden.
  5. For de pasientene som bare har behov for koordinerte spesialisthelsetjenester og ikke oppfølging fra kommunens helse- og omsorgstjeneste (for eksempel ved langvarig sykehusopphold), har koordinator ansvar for å sikre (bidra til) framdrift i arbeidet med individuell plan.

Koordinator i spesialisthelsetjenesten skal journalføre opplysninger om individuell plan i pasientjournal.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten (1,4)

  1. Helseforetaket skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE), som skal ha det overordnede ansvaret for arbeidet med IP
  2. KE skal ha oversikt på meldinger om behov for IP
  3. KE sørger for at det blir utarbeidet rutiner og retningslinjer for IP i helseforetaket
  4. KE har opplæringsansvar for koordinatorer om individuell plan opplæringsansvaret


Om koordinerende enhet i kommune/koordinator i kommune (1,3,4)

KE i kommunen/koordinator bør sammen med pasient/bruker ta initiativ til samarbeidsmøte med relevante aktører fra begge nivå for planlegging og oppfølging av pasient/bruker. Møtet kan holdes før, under eller etter opphold i spesialisthelsetjenesten.

Se forøvrig forskrift (3).

Plikt til samarbeid (10,11,12)

Dersom brukeren har behov for tjenester både fra spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og eventuelt fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten samarbeide med disse. Reglene om taushetsplikt skal legges til grunn.

Rett til å klage (12)

Helsepersonell har ansvar for å orientere pasienten eller den som representerer pasienten om retten til å klage på at IP ikke blir utarbeidet. Klageinstans er Fylkesmannen. Klagen må være skriftlig. Klageretten er hjemlet i Lov om pasient- og brukerrettigheter § 7-2 jfr. § 2-5.

Referanser

  1. Helse- og omsorgsdepartementet. LOV-1999-07-02-61.  Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Spesialisthelsetjenesteloven). Tilgjengelig fra: Spesialisthelsetjenesteloven og rundskriv IS-5/2013 Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer
  2. Helse- og omsorgsdepartementet.LOV-199-07-02-62, Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) §4-1. Tilgjengelig frå: Lov om psykisk helsevern § 4-1.
  3. Helse- og omsorgsdepartementet. FOR-2011-12-16-1256. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator/kontaktperson §§ 4, 6, 11, 17, 22. Tilgjengelig fra: Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator/kontaktperson
  4. Helsedirektoratet, 2015, Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Tilgjengelig fra: Helsedirektoratet (2015), Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
  5. UpToDate. 2015. Advance care planning and advance directives. Tilgjengelig fra:  Advance care planning and advance directives
  6. National Guideline Clearingshouse. 2012. Advance care planning. Tilgjengelig fra:  Advance care planning
  7. National Institute of Health and Care Excellence. 2015. Older people with social care needs and multiple long-term conditions (NG22). Tilgjengelig fra:  Older people with social care needs and multiple long-term conditions (NG22)
  8. Center for kliniske retningslinjer. DK 2013. Klinisk retningslinje om systematisk anvendt målsætning i rehabilitering til borgere +65 år, med behov for hjælp til personlig pleje og /eller praktisk hjælp i hverdagen. Tilgjengelig fra: klinisk retningslinje om systematisk anvendt målsætning I rehabilitering til borgere +65 år, med behov for hjælp til personlig pleje og/ eller praktisk hjælp I hverdagen
  9. Proposisjon til stortinget. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m (Helse- og omsorgstjenesteloven). Godkjent i statsråd 8.april 2011. Tilgjengelig fra: Prop 91L (2010-2011) (forarbeid til helse- og omsorgstjenesteloven)
  10. Helse- og omsorgsdepartementet. LOV-1999-07-02-64. Lov om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: Lov om helsepersonell
  11. Helse- og omsorgsdepartementet. LOV-1999-07-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (Pasient- og brukerrettighetloven). Tilgjengelig fra: Lov om pasient og brukerrettigheter 

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Bergen

Godkjent av:Eivind Hansen, administrerende direktør.

Forfatter(e):
Merethe H. Boge, rådgiver og spesialergoterapeut, regional koordinerende enhet og koordinerende enhet Helse Bergen HF - Edith V. Lunde, leder, Regionalt kompetansesenter for habilitering og rehabilitering - Anne Kristine Breivik, jurist, Helse Bergen HF - Svein Kristiansen, brukerutvalget, Helse Bergen HF .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/individuell-plan-ip)