Pasientidentitet - sikring

Utgitt av:
Helse Bergen

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell, administrativt ansatte og andre med arbeidsoppgaver som innebærer behandlingsrettede tiltak, legemiddelhåndtering, inngåelse av avtaler og formidling av informasjon til pasienter i spesialisthelsetjenesten.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter som skal gjennomgå behandlingsrettede tiltak som medisinsk behandling, legemiddelhåndtering, prøvetaking, prøvehåndtering, inngåelse av avtaler med pasient, innhenting av samtykke ved telefonisk kontakt og formidling av informasjon.

Hensikt og omfang

Krav til pasientsikkerhet i helsetjenesten gjør det nødvendig å fastlegge pasienters riktige identitet før behandlingsrettede tiltak som behandling, diagnostisering og informasjonsutveksling iverksettes (1-11). Anbefalingene i denne retningslinjen viker for gjeldende fagspesifikke nasjonale retningslinjer og skal leses i overensstemmelse med aktuelle nasjonale fagprosedyrer.

Formålet er å redusere risikoen for uønskete hendelser som følge av identitetsfeil.

Fremgangsmåte

Identifikasjon og kontroll av identitet

Primær identifisering gjennomføres alltid ved oppstart av et nytt behandlingsforløp eller første pasientkontakt. Identifiseringsmåten dokumenteres spesifikt i journal, som f.eks. i innkomstnotat eller annen angitt plass i journalsystemet (6-8, 12). Pasientkontakt innebærer fysisk fremmøte, telefonkontakt eller annen direkte kontakt med pasienten.

Alle inneliggende pasienters identitet i somatisk avdeling skal også dokumenteres ved påsetting av navnebånd med strekkode og opplysninger om navn og fødselsnummer, alternativt D-nummer, H-nummer eller FH-nummer (8, 10, 13-15).

  • Identifikasjon av pasient ved fremmøte: Pasienten bekrefter på forespørsel fra personell sin identitet og personell ser pasientens informasjon opp mot det som står skrevet i pasientdokumentasjonen: Navn, fødselsnummer, alternativt D-nummer, H-nummer eller FH-nummer.
  • Fremlegging av gyldig legitimasjon/identitetskort fra pasienten for å bekrefte opplysninger i pasientdokumentasjon. Dette er en forsterket prosedyre, som f.eks. kan brukes ved tvil om etterrettelighet ved navneutsagn eller ved nasjonale eller avdelingsvise forsterkede krav til fastlegging av identitet. Dersom pasienten ikke gjenkjennes og det som følge av språkvansker er vanskelig å oppfatte navn og andre opplysninger om identitet, bør det alltid fremlegges dokumentasjon for riktig identitet. Det journalføres i slike tilfeller at identiteten ble fastlagt ved fremvisning av legitimasjon.
  • Opprettelser av H-nummer, D-nummer eller FH-nummer (ofte benevnt som «nødidentitet») medfører at pasienten ikke blir identifisert som seg selv, men utstyres likevel med «riktig» identitet for det videre forløpet (15). D-nummer, H-nummer eller FH-nummer dokumenteres i journal og alltid på navnebånd.
  • Sikker gjenkjenning av pasient, herunder sikker visuell gjenkjenning eller sikker stemmegjenkjenning, kan unntaksvis gi akseptabel sikkerhet ved enkelte tilfeller. Sikker gjenkjenning dokumenteres i journal. Denne identifiseringsmetoden er bare aktuell dersom pasienten er velkjent av personellet på grunn av tidligere behandling eller kontakt som f.eks. når kjent pasient ringer sin tidligere behandler i anledning nytt behandlingsforløp.

Sekundær identifisering er kontroll av identitet og skal gjennomføres ved alle behandlingsrettede tiltak senere i behandlingsforløpet (6, 7, 10, 13). Kontroll av identitet skal kontrolleres mot to sett av opplysninger som f.eks. pasienten navn og fødselsnummer, alternativt D-nummer, H-nummer eller FH-nummer (8, 9, 13, 15, 16). Det er ikke dokumentasjonsplikt ved sekundær identifisering, med mindre dette er påkrevd i henhold til myndighetskrav relatert til utførelse av fastsatte aktiviteter.

Dersom pasienten ikke har påsatt navnebånd eller har tapt sitt navnebånd, skal identiteten sikres og dokumenteres ved montering av nytt navnebånd (14). Ved behov for umiddelbar behandling, der pasienten tidligere er identifisert men likevel ikke har navnebånd, kan identiteten kontrolleres på følgende måter:

  • Fysisk tilstedeværende pasient uten navnebånd som på forespørsel oppgir sitt navn/personalopplysninger og disse kontrolleres mot identitetsopplysninger i bestilling/rekvisisjon/journalopplysninger (8).
  • Bekreftelse av identitet fra identifisert pårørende eller annen identifisert person med kvalifisert kjennskap til pasienten ved bevisstløshet, umyndighet, sovende pasient, demens, forvirringstilstand o.a.
  • Sikker gjenkjenning av pasient mot foreliggende identitetsopplysninger. Kan bare brukes ved langvarige behandlingsforløp og etablerte relasjoner mellom helsepersonell og pasient.

Person som skal identifisere pasienten

Den personen som har første behandlingsrelaterte kontakt med pasienten skal foreta primæridentifikasjon av pasienten og dokumentere at identiteten er riktig fastlagt i journal (6, 7, 12). Annen utpekt person enn den som har hatt den første kontakten, kan også dokumentere at identiteten er riktig fastlagt, når dette skjer som følge av ordinær arbeidsfordeling. Unntak fra hovedregelen må begrunnes i pasientens journal.

Referanser

  1. Lov om spesialisthelsetjenesten, § 2-2 Plikt til forsvarlighet. (2016).
  2. Forskrift om internkontroll i helse - og omsorgstjenesten, (2013).
  3. Lov om spesialisthelsetjenesten, § 3-4 a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet (2016).
  4. Forskrift om tapping, testing, prosessering, oppbevaring, distribusjon og utlevering av humant blod og blodkomponenter og behandling av helseopplysninger i blodgiverregistre (blodforskriften), § 3-12. Merking, oppbevaring, distribusjon og utlevering av blod og blodkomponenter (2016).
  5. Helse- og omsorgsdepartementet. Lederansvaret i sykehus. In: Helse- og omsorgsdepartementet, editor. Oslo: Helse -og omsorgsdepartementet; 2013.
  6. Lov om helsepersonell (helsepersonelloven), § 4. Forsvarlighet (1999).
  7. Kunnskapssenteret. Sjekkliste for trygg kirurgi (WHO) 2014. Available from: http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekkliste-for-trygg-kirurgi-who.
  8. World Health Organization TJC, Joint Commission International,. Patient Identification Geneva, Switzerland: WHO Press; 2007.
  9. Winters BD, Provonost PJ, Gurses AP. Patient safety in the operating room 2016 [cited 2016 Apr .20,2016].
  10. Helsedirektoratet. Veileder for transfusjonstjenesten i Norge. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. 90 p.
  11. Norge S. ISO 15189: 2012 Medisinske laboratorier. Særskilte krav til kvalitet og kompetanse. Preanalytiske prosesser: Norsk standard NS-EN ISO 15189:2012; 2012.
  12. Forskrift om pasientjournal, § 8. Krav til journalens innhold (2001).
  13. Sundhedsstyrelsen. Patientidentifikasjon ved brug af identifiasjonsbånd. København S: Sundhetsstyrelsen, 2008.
  14. National Guideline Clearinghouse. Effectiveness of barcoding for reducing patient specimen and laboratory testing identification errors: a Laboratory Medicine Best Practices systematic review and meta-analysis. 2012.
  15. Fødselsnummer 2016. Available from: https://no.wikipedia.org/wiki/F%C3%B8dselsnummer
  16. National Guideline Clearingshouse. Non-OR procedural safety. Health care protocol. 2012.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Bergen

Godkjent av:Stig Hartug.

Forfatter(e):
Seksjonssjef Stig Harthug - avdelingssjef Turid Aas - fagutviklingssykepleier Gry Akre Sundal - spesialbioingeniør Kari Dyrdal - spesialbioingeniør Astrid-Mette Husøy - avdelingsdirektør Lars Birger Nesje - avdelingsleder Borghild Strønen - overjordmor Trude Knag Johannesen - juridisk rådgiver Per Otto Svendsby - rådgiver Anne Dalheim.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sikring-av-pasienters-identitet)