Etylenglykol - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Virkningsmekanisme

Uomdannet etylenglykol gir eufori på lik linje med etanol. Etylenglykol nedbrytes av blant annet alkoholdehydrogenase (ADH) og aldehyddehydrogenase til metabolitter som glykolaldehyd, glykolsyre, glyoksylsyre og oksalsyre. Metabolsk acidose utvikles på grunn av produksjon av sure metabolitter, hovedsakelig glykolsyre. Oksalsyre kan reagere med kalsium og danne kalsiumoksalatkrystaller, med symptomgivende hypokalsemi som resultat. Krystallene felles ut og er hovedårsaken til nyreskaden, men bidrar også til skadene i hjerne, lunge, myokard og pankreas. Andre metabolitter (glykolaldehyd, glykolsyre, glyoksylsyre) har en mer usikker patogenetisk betydning, men bidrar trolig også til utviklingen av de ulike organdysfunksjoner. 

Toksisitet

Toksisk dose

• Toksisk dose for etylenglykol er ikke fastsatt.
• 5-10 ml for barn (omtrent 0,5 ml/kg) kan gi moderat til alvorlig forgiftning
• Ca. 30 ml for voksne kan gi moderat til alvorlig forgiftning
• Systemisk toksisitet er ikke sannsynlig etter hudeksponering eller inhalasjon

Letal dose

• Ikke kjent
• Hos ubehandlete pasienter ofte angitt som 100 ml for voksne eller 1-2 ml/kg
• Pasienter har overlevd store doser etylenglykol (1-3 liter, s-etylenglykol 300-400 mmol/l) dersom de har fått rask behandling

Symptomer og kliniske tegn

• Initialt (ofte innen 30 min): Eufori, ataksi, magesmerter, brekninger, nystagmus og redusert bevissthetsnivå. Alvorlig forgiftning kan utvikles selv om de initiale symptomene er lite fremtredende. Økt osmolalt gap og normalt aniongap er typisk.
• 4-12 timer: De toksiske metabolittene dannes og gir tiltagende metabolsk acidose som kan være vanskelig å korrigere, hyperventilering, desorientering og synkende bevissthetsnivå. Osmolalt gap synker; aniongap øker. Fare for hypokalsemi og kramper. Oksalatkrystaller kan sees i urin. Hjerneødem. Symptomene kan være forsinket opp mot 24 timer ved samtidig inntak av etanol.
• Videre forløp: Økende metabolsk acidose, tiltagende CNS-påvirkning med koma, kramper og utvikling av nyresvikt. Alle grader av nyrepåvirkning kan sees, fra lett kreatininstigning til akutt nyresvikt. Osmolalt gap kan falle til normale verdier; aniongap kraftig øket. Fremskreden forgiftning kan i tillegg gi sirkulasjonssvikt som er vanskelig å behandle (takykardi, arytmier, blodtrykksfall) og lungekomplikasjoner (lungeødem, ARDS).
• Sent i forløpet (dager/uker etter inntak): Nevrologiske senfølger (apopleksi, pareser) hos noen pasienter som har kommet sent til behandling.

Diagnose/laboratorieprøver

Diagnose

• Hyperventilering.
• Metabolsk acidose (pH < 7,3) av ukjent årsak, der andre årsaker er utelukket, f.eks. diabetes, nyresvikt (obs: kan komme sekundært til etylenglykolforgiftning), sirkulasjonssvikt, salisylat-, metformin- og metanolforgiftning.
• Spesifikk analyse av etylenglykol i blod/urin hvis tilgjengelig.
• Forhøyet osmolalt gap (OG) og/eller aniongap (AG) (se eget avsnitt). Blodprøver som er nødvendig for å beregne OG og AG: Osmolalitet i serum (bruk frysepunktdepresjon) samt serumkonsentrasjon av natrium, kalium, klorid, glukose, urea og aktuell bikarbonat (blodgass). S-etanol må også måles, om mulig.
• Et forhøyet OG på over 25 mOsm/kg H2O uten annen forklaring indikerer inntak av etylenglykol (eller metanol), lavere OG utelukker ikke etylenglykol (eller metanol).
• Oksalatkrystaller i urin.
• Hypokalsemi.

Osmolalt gap (OG)

Forhøyet OG er tegn på høy molar konsentrasjon av fremmede stoffer (særlig alkoholer) i serum. Et grovt mål er at en serumkonsentrasjon av etylenglykol på 1 ‰ (16 mmol/l eller 1 g/l) gir en økning på 17 mosm/kg H2O. En serumkonsentrasjon av etanol på 1 ‰ (22 mmol/l eller 1 g/l) gir en økning på 24 mosm/kg H2O. Bidraget fra etylenglykol i osmolalitet kan brukes til å beregne etylenglykolkonsentrasjonen dersom den ikke kan måles. Ved samtidig måling av S-etanol kan man anslå om økning i OG helt eller delvis skyldes etanol.

Tidlig i forgiftningsforløpet ser en kun økning i osmolalt gap, fordi etylenglykol ennå ikke er metabolisert til glykolsyre/oksalsyre som gir økt aniongap (se eget avsnitt). Samtidig inntak av etanol vil forlenge dette stadiet. Sent i forgiftningsforløpet vil mesteparten av etylenglykolen være metabolisert slik at osmolalt gap normaliseres. Aniongapet er da kraftig økt på grunn av akkumulert glykolsyre.

Osmolalitetsgapet (OG) er forskjellen mellom målt osmolalitet (OM) og beregnet osmolalitet (OB) i serum:

Osmolalitet måles ved frysepunktdepresjon.

Beregnet osmolalitet (OB) framkommer ved følgende formel:  

 Man setter kun inn tall i formelen, ikke enheter.

Forklaring av formelen:

• 1,86 er osmotisk koeffisient for natriumklorid i vann/serum
• Na er serumkonsentrasjon av natrium i mmol/l
• Glukose er serumkonsentrasjonen av glukose i mmol/l
• Urea er serumkonsentrasjonen av urea i mmol/l
• 0,93 tilsvarer vanninnholdet i serum (osmolaliteten måles i vannfasen) 

Referanseverdien for OG er < 20 mosm/kg H2O.

NB. Et osmolalt gap under referanseverdien utelukker ikke inntak av etylenglykol. Vurder alltid osmolalitetsgap, aniongap, laktat, base excess, pCO2 og pH samlet.

Aniongap (AG)

Forhøyet AG tyder på en opphopning av sure metabolitter i plasma. Etter hvert som etylenglykol metaboliseres, akkumuleres glykolsyre og oksalat. Dermed øker også aniongapet.

Aniongapet beregnes slik:

Formelen anvender serumkonsentrasjoner av natrium, kalium, klorid og aktuell bikarbonat (blodgass) oppgitt i mmol/l. 

Referanseverdi for AG er 6-20 mmol/l.

Kalsiumoksalatkrystaller i urin

Foreligger hovedsakelig som nålformede monohydratkrystaller, mindre hyppig som konvoluttformede dihydratkrystaller. Førstnevnte kan forveksles med hippursyrekrystaller. Disse krystallene opptrer etter en latensperiode på ca. 4-8 timer og kan være påvisbare i opptil 40 timer etter inntak dersom ikke etanol også er inntatt. Ved nyresvikt kan krystallene være til stede i urinen i flere dager. Fravær av krystaller utelukker ikke forgiftning. Utfelling av oksalatkrystaller kan oppstå sent i forgiftningsforløpet, det er derfor ofte nødvendig med gjentatt mikroskopi.

Etylenglykolanalyse i blod eller urin

Utføres bare på en del sykehus. Dårlig korrelasjon mellom s-etylenglykol og kliniske effekter fordi det er metabolittene som et toksiske. Høy verdi og normal syrebasestatus gir god prognose ved tidlig behandling. Lav verdi og stor acidose indikerer et mer alvorlig forløp fordi behandlingen startes sent. Falske positive konsentrasjoner av etylenglykol opp til 5 mmol/l kan forekomme, spesielt ved enzymatiske metoder, og skyldes triglyserider, propionsyre eller butandiol. De vanligste analysemetodene kan heller ikke skille mellom etylenglykol og propylenglykol. Lavt eller negativt resultat kan skyldes at all etylenglykol er omdannet (sent i forløpet).

s-laktat

Utslag på s-laktat på enkelte blodgassapparater kan være glykolsyre (kryssreaksjon). En slik høy s-laktat bør derfor kontrolleres med vanlig klinisk-kjemisk analyse.

Overvåkning og behandling

Grunnprinsippet i behandling av etylenglykolforgiftning er:

• Hemme nedbrytning av etylenglykol til sure metabolitter, ved å hemme ADH med fomepizol, alternativt etanol.
• Fullkorrigere etablert metabolsk acidose med natriumbikarbonat.
• Hemodialysere for å fjerne etylenglykol, metabolitter samt bidra til å korrigere acidose, alternativt også ved etablert nyresvikt.
• Overvåkning og støttende behandling med fokus på blant annet elektrolyttforstyrrelser (primært kalium og natrium), syre-basestatus, osmolalt gap, anion gap, nyrefunksjon.

1. Ventrikkelskylling/kull

Etylenglykol absorberes raskt. Ventrikkelskylling har dermed begrenset effekt, men kan vurderes hvis det ikke har gått mer enn 1 time siden inntak.

Brekkmiddel er kontraindisert på grunn av fare for endret mental status/bevisstløshet og aspirasjon.

Aktivt kull binder etylenglykol i liten grad og anbefales ikke.

2. Metabolsk acidose

Metabolsk acidose fullkorrigeres med natriumbikarbonat. Acidosen kan være terapiresistent hvis ikke antidot (fomepizol/etanol) blir gitt. Hemodialyse vil også bidra til å korrigere acidose. For rask korreksjon av acidose kan forårsake hypernatremi og utløse kramper hos pasienter med hypokalsemi

3. Fomepizol eller etanol

Fomepizol eller etanol gis for å hindre nedbrytningen av etylenglykol. En samlet vurdering gjør at fomepizol i de fleste tilfeller bør foretrekkes fremfor etanol som antidot ved forgiftninger med etylenglykol. Barn bør alltid behandles med fomepizol.

Fomepizol er førstevalg ved behov for antidot til gravide/ammende. Det finnes ikke konkluderende data om trygghet ved bruk av fomepizol under svangerskap og amming. Likevel vil nytteverdien for mor og barn oppveie den ukjente risiko for barnet når det er indikasjon for bruk. Amming bør ikke utføres så lenge kvinnen har toksiske alkoholer i blodet. Etanol kan benyttes som antidot dersom fomepizol ikke er tilgjengelig.

Fomepizol

Fomepizole OPi® "OPi" 5 mg/ml konsentrat til infusjonsvæske (OBS! Også ampuller på 1,5 g/ml). Pakninger à 5 x 20 ml. NB! Svak konsentrasjon, det trengs mange ampuller for å få riktig dose.

Dosering:

• Fomepizol fortynnes i minimum 100-250 ml isoton natriumklorid eller glukose 50 mg/ml. Dosen gis langsomt over 30-45 minutter. Dette gjelder både startdose og vedlikeholdsdose.
• Startdose er 15 mg/kg kroppsvekt.
• Deretter gis vedlikeholdsdose 10 mg/kg kroppsvekt hver 12. time i 36 timer (3 doser med denne konsentrasjonen).
• Ved behov for fomepizol ut over 36 timer økes vedlikeholdsdosen til 15 mg/kg kroppsvekt hver 12 time på grunn av induksjon av nedbrytningen av fomepizol.
• Under dialyse:
  • Hvis ikke startdosen på 15mg/kg er gitt, skal den alltid gis først.
  • Gi deretter fomepizol vedlikeholdsdose (10 mg/kg, økes til 15mg/kg fra 36 timer etter første fomepizoldose) hver 4 time ved intermitterende dialyse (IHD) og hver 8 time ved kontinuerlig dialyse (CRRT), så lenge dialysen varer.
  • Trekk fra tiden fra forrige fomepizoldosering når dialysen startes: Eks dersom dialyse startes 6 t etter at fomepizol ble gitt, har halvparten blitt brukt opp og neste dosering gis etter henholdsvis 2 timer (IHD) eller 4 timer (CRRT).
• Fomepizol gis til S-etylenglykol < 8 mmol/l eller til osmolalitetsgapet er normalisert, gitt ingen nyresvikt og korrigert syre-base status.

Fomepizol kan gis peroralt eller ved infusjon. Doseringen er den samme. Ved blokkering av ADH og normal nyrefunksjon vil halveringstiden for etylenglykol være 12-18 timer (renal eliminasjon). I mange tilfeller vil hemodialyse være indisert basert på en samlet vurdering av inntatt mengde, nyrestatus, grad av metabolsk acidose, aniongap og osmolalt gap. Ved enkelte ukompliserte forgiftninger, der pasienten har kommet raskt under behandling og nyrefunksjonen er normal, kan hemming av ADH med fomepizol og overvåkning være tilstrekkelig. Kontakt gjerne Giftinformasjon for diskusjon.

Etanol

Terapeutisk serumkonsentrasjon av etanol bør være på omtrent 1 g/l (1 ‰ eller 22 mmol/l), heller litt over enn litt under. Det er ofte problematisk å holde konsentrasjonen på 1 g/l, særlig under hemodialyse som også fjerner etanol. Etanolkonsentrasjonen må derfor følges kontinuerlig (ved start av hemodialyse hver time til konsentrasjonen stabiliseres) for å sørge for at administrert dose til enhver tid er tilstrekkelig. Alkoholmisbrukere trenger en høyere dosering.

Dosering:

• Startdose: 600 mg/kg kroppsvekt. Blandes i 50 mg/ml glukose eller 9 mg/ml natriumklorid og gis intravenøst over 20 minutter.
• Vedlikeholdsdose: Fra 70 mg/kg/time. Alkoholmisbrukere: 150 mg/kg/time. Gis som kontinuerlig infusjon.
• Vedlikeholdsdose under hemodialyse: Fra 170 mg/kg/time. Alkoholmisbrukere: 260 mg/kg/time. Gis som kontinuerlig infusjon.

Etanol kan også gis peroralt, i samme dose som parenteralt. De angitte dosene er kun veiledende da det er store individuelle variasjoner. Hyppig kontroll av s-etanol er nødvendig. Det må også tas hensyn til allerede inntatt etanol. Ved tegn på pankreatitt bør etanolinfusjon unngås og heller bruke fomepizol.

Følgende formel kan benyttes til å regne ut nødvendig volum av den etanolholdige væsken man anvender (for eksempel 70 % steril sprit til infusjon eller brennevin til peroral bruk). Sett kun inn tall i formelen, ikke enheter:

Dose (antall ml) =

(Ønsket dose i mg/kg kroppsvekt) x 0,127 x kroppsvekt i kg
                  innehold av etanol i % (volum-%)

Tips! Peroral dosering av startdose med etanol, 600 mg/kg kroppsvekt:

• Ved bruk av 70 % sprit vil startdosen med etanol tilsvare 1,09 ml/kg kroppsvekt.
• Ved bruk av brennevin (40%) vil startdosen med etanol tilsvare 1,9 ml/kg kroppsvekt.
• Ved bruk av vin (12 %) vil startdosen med etanol tilsvare 6,4 ml/kg kroppsvekt.
• Ved bruk av øl (4,5 %) vil startdosen med etanol tilsvare 16,9 ml/kg kroppsvekt.

 Barn bør alltid behandles med fomepizol, men dersom dette er umulig å framskaffe kan etanol anvendes. Det er viktig å være oppmerksom på at barn er særlig utsatt for hypoglykemi ved etanoltilførsel. Etanoltilførselen fortsetter til acidose er korrigert og/eller til etylenglykol ikke lenger kan påvises i blodet. Ved mindre inntak av etylenglykol kan det være tilstrekkelig å kun gi etanol, men i de fleste tilfeller er det nødvendig med hemodialyse i tillegg.

4. Hemodialyse

Hemodialyse fjerner effektivt både etylenglykol og dets metabolitter fra blodet. Intermitterende hemodialyse (IHD) er mest effektiv, men kontinuerlig dialyse (CVVHD) er også effektiv og benyttes hos sirkulatorisk ustabile pasienter. Bruk av hemodialyse kan i visse tilfeller unngås selv om s-etylenglykol er høy dersom fomepizol blir gitt før nyresvikt oppstår. Kontakt Giftinformasjonen for mer informasjon. Hemodialyse bør alltid vurderes i følgende situasjoner:

• Nyresvikt (pga. redusert/ingen eliminasjon av etylenglykol).
• Uttalt metabolsk acidose (pH < 7,1) med økt aniongap/base deficit > 15 mmol/l.
• Forverring av vitale symptomer/tegn til tross for intensiv støttebehandling.
• Elektrolyttforstyrrelser som ikke responderer på konvensjonell behandling.

Hemodialysen fortsetter til s-etylenglykol er under ca. 4 mmol/l og til syre/base-forstyrrelsen er normalisert. Dersom s-etylenglykol ikke er tilgjengelig, bør hemodialysen pågå i minst 8 timer, lenger hvis acidosen ikke er korrigert. Etter at dialysen er avsluttet bør syre/base-status kontrolleres jevnlig de neste 12-24 timer. Oppstår acidose på ny, må ny dialyse vurderes. Alvorlig forgiftede pasienter kan kreve langvarig dialyse til nyrefunksjonen er normal.

Peritonealdialyse kan brukes, men fjerner etylenglykol og dets metabolitter mye langsommere. Hemoperfusjon er ikke effektivt.

5. Overvåkning og symptomatisk behandling

Ved ankomst sykehus tas syre-basestatus, elektrolytter, s-etanol, s-etylenglykol, laktat, osmolalt gap, aniongap, kreatinin, CK, glukose, urea og Hb, og behandlingen rettes mot forstyrrelser i respirasjon, syre-basestatus, elektrolytter, væskebalanse og nyrefunksjon.

Under innleggelsen følges:

• Respirasjon og bevissthetsnivå
• Syre-basestatus og blodgasser
• Elektrolytter, spesielt kalsium og natrium, væskebalanse
• Nyrefunksjon (diurese, s-kreatinin)
• s-etylenglykol og s-etanol
• Blodstatus
• Hjertefunksjon med hjerteovervåkning i alvorlige tilfeller
• Kramper: Kramper som følge av hypokalsemi behandles med intravenøs tilførsel av kalsiumglukonat (eller kalsiumklorid). En bør ikke behandle hypokalsemi før den gir symptomer, da tilførsel av kalsium kan føre til ytterligere utfelling av kalsiumoksalat i vev. Kramper som ikke skylles hypokalsemi behandles med benzodiazepiner. Vedvarende krampeanfall, forlenget QT-tid og mangelfull effekt av benzodiazepiner tyder på hypokalsemi.

6. Vurdering av asymptomatiske pasienter som mistenkes å ha inntatt etylenglykol

Asymptomatiske pasienter, hvor det er mistanke om inntak av toksisk mengde etylenglykol, bør følges opp på sykehus. S-etylenglykol eller OG måles dersom tilgjengelig. Dersom OG er normalt etter 2 timer kan inntak av toksisk mengde i de fleste tilfeller utelukkes. Kontakt Giftinformasjonen ved usikkerhet.

Dersom man ikke har mulighet til å måle OG eller ved usikkert inntak (barn), kan man måle syre/base status (venøs blodgass er tilstrekkelig) etter 4 og 8 timer. Hvis pasienten ikke utvikler metabolsk acidose etter 8 timer og etanol ikke er inntatt, er det ikke fare for forgiftning.

Forgiftning med andre glykoler og glykoletere

Følgende glykoler og glykoletere vurderes som like toksiske som etylenglykol:

• Dietylenglykol
• Trietylenglykol
• Etylenglykolmonometyleter (2-metoksyetanol)
• Etylenglykolmonoetyleter (2-etoksyetanol)
• Etylenglykolmonobutyleter (2-butoksyetanol)

For andre glykoler/glykoletere kontaktes Giftinformasjonen.

De kliniske tegn som kan forventes er i hovedsak de samme som for etylenglykol, men: 

• Tidsforløpet kan variere betydelig. Mangelfull klinisk erfaring, men både raskt innsettende
• koma og symptomdebut etter flere dager er observert i kasus.
• Glykoletere kan gi alvorlig forgiftning selv om osmolalt gap er normalt.
• Oksalatkrystaller/hypokalsemi trenger ikke være tilstede.

Det er mangelfull klinisk erfaring fra slike forgiftninger. Behandlingsprinsippene er i hovedsak som for etylenglykol. Korriger metabolsk acidose med bikarbonat. Hemodialyse vurderes ved stort inntak og ved metabolsk acidose. Fomepizol eller etanol som antidot kan vurderes. Overvåkning som for etylenglykol. Ellers symptomatisk behandling.

Referanser

1. Cavender FL, Sowinski EJ. Glycols. In: Bingham E, Cohrssen B, Powell CH, editors. Patty's Toxicology. New York: John Wiley & Sons, 2001: 1-71.
2. Boatman RJ, Knaak JB. Ethers of ethylene glycol and derivatitives. In: Bingham E, Cohrssen B, Powell CH, editors. Patty's Toxicology. New York: John Wiley & Sons, 2001: 73-270.
3. Persson H, Hylander B. Forgifting med etylenglykol - en oversikt. Läkartidningen 1989; 86: 1175-8.
4. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. Clin. Toxicol. 1999; 37: 537-60.
5. Jacobsen D. Ethylene glycol and other glycols. In: Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, editors. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia: Elsvier Mosby, 2005: 869-79.
6. Jacobsen D, McMartin KE. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning.  Clin. Toxicol. 1997; 35: 127-43.
7. Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings. Mechanisms of toxicity, clinical course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986; 1: 309-34.
8. Jolliff HA, Sivilotti MLA. Ethylene glycol. In: Dart R, editor. Medical Toxicology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1223-1230.
9. Caravati EM, Erdman AR, Christianson G et al. Ethylene glycol exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol 2005; 43: 327-45.
10. Hodgman MJ, Wezorek C, Krenzelok E. Toxic inhalation of ethylene glycol: A pharmacological improbability. Clin Toxicol 1997; 35: 109-11.
11. Hess R, Bartels MJ, Pottenger LH. Ethylene glycol: An estimate of tolerable levels of exposure based on a review of animal and human data. Arch Toxicol 2004; 78: 671-80.
12. Hovda KE, Hunderi OH, Øvrebø S et al. Utredning av metabolsk acidose av ukjent årsak. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: 3203-5.
13. Aabakken L, Johansen K, Rydningen E et al. Osmolal and anion gaps in patients admitted to an emergency medical department. Hum Exp Toxicol 1994; 13: 131-4.
14. Aabakken L, Enger E, Jacobsen D et al. Metabolsk acidose-en diagnostisk utfordring. Tidsskr Nor Laegeforen 1994; 114: 331-4.
15. Eder AF, McGrath CM, Dowdy YG et al. Ethylene glycol poisoning: Toxicokinetic and analytical factors affecting laboratory diagnosis. Clin Chem 1998; 44: 168-77.
16. Fraser AD. Clinical toxicologic implications of ethylene glycol and glycolic acid poisoning. Ther. Drug Monit. 2002; 24: 232-8.
17. Woo MY, Greenway DC, Nadler SP et al. Artifactual elevation of lactate in ethylene glycol poisoning. J Emerg Med 2003; 25: 289-93.
18. Brent J. Current management of ethylene glycol poisoning. Drugs 2001; 61: 979-88.
19. Seifert S. Fomepizole. In: Dart R, editor. Medical Toxicology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 206-9.
20. Jacobsen D, Sebastian C, Blomstrand R et al. 4-Methylpyrazole: A controlled study of safety in healthy human subjects after single, ascending doses. Alcohol Clin Exp Res 1988; 12: 516-22.
21. Jacobsen D, Sebastian C, Barron S et al. Effects of 4-methylpyrazole, methanol/ethylene glycol antidote, in healthy humans. J Emerg Med 1990; 8: 455-61.
22. Borron SW, Megarbane B, Baud FJ. Fomepizole in treatment of uncomplicated ethylene glycol poisoning. Lancet 1999; 354: 831.
23. Brent J, McMartin K, Phillips S et al. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. N Eng. J Med. 1999; 340: 832-8.
24. Sivilotti MLA, Burns MJ, McMartin KE et al. Toxicokinetics of ethylene glycol during fomepizole therapy: Implications for management. Ann Emerg Med 2000; 36: 114-25.
25. Druteika DP, Zed PJ, Ensom MH. Role of fomepizole in the management of ethylene glycol toxicity. Pharmacotherapy 2002; 22: 365-72.
26. Battistella M. Fomepizole as an antidote for ethylene glycol poisoning. Ann Pharmacother 2002; 36: 1085-9.
27. Aakervik O, Svendsen J, Jacobsen D. Alvorlig etylenglykolforgiftning behandlet med fomepizol (4-metylpyrazol). Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122: 2444-6.
28. Yip L. Other alcohols, glycols, and glycol ethers. In: Dart R, editor. Medical Toxicology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1230-1242.
29. Browning RG, Curry SC. Clinical toxicology of ethylene glycol monoalkyl ethers. Hum Exp Toxicol 1994; 13: 325-35.
30. Hovda et al. Fomepizole kinetics during intermittent (IHD) and continuous hemodialysis (CVVHD): A case study. Clinical Toxicology. 2015; 53 (4): 248-9
31. Marraffa et al. Oral administration of fomepizole produces similar blood levels as identical intravenous dose. Clinical Toxicology. 2008; 46: 181-6
32. Reddy et al. Delayed neurological sequelae from ethylene glycol, diethylene glycol and methanol poisoning. Clinical Toxicology. 2010; 48: 967-73
33. Mcmartin et al. Antidotes for poisoning by alcohols that form toxic metabolites. British journal of clinical pharmacology. doi: 10.1111/bcp.12824
34. Hovda KE, Guo C, Austin R, Mcmartin KE, et al. Renal toxicity of ethylene glycol results from internalization of calcium oxalate crystals by proximal tubule cells. Toxicology letters. 2010; 192 (3): 365-72
35. Zakharov S, Pelclova D, Navratil T et al. Intermittent hemodialysis is superior to continuous veno-venous hemodialysis/hemodiafiltration to eliminate methanol and formate during treatment for methanol poisoning. Kidney International. 2014; 86 (1): 199-207 

Relevante søkeord:
Etylenglykol, dietylenglykol, trietylenglykol, etylenglykoleter, glykol, glykoler, glykoletere, dietylenglykol, trietylenglykol, etylenglykolmonometyleter, 2-metoksyetanol, etylenglykolmonoetyleter, 2-etoksyetanol, etylenglykolmonobutyleter, 2-butoksyetanol, bilprodukter, kjølevæske, frostvæske, bremsevæske, kalsiumoksalatkrystaller glykolaldehyd, glykolsyre, glyoksylsyre, osmolalt gap, aniongap, fomepizol, etylenglykolmonometyleter, 2-metoksyetanol, etylenglykolmonoetyleter, 2-etoksyetanol, etylenglykolmonobutyleter, 2-butoksyetanol, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon

Historikk:
Utarbeidet 2007.
Revidert 2017.
Sist endret 2020.