Etylenglykol - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Virkningsmekanisme

Etylenglykol gir initialt rus på lik linje med etanol. Metabolittene av etylenglykol er organiske syrer og gir alvorlig metabolsk acidose. Etylenglykol brytes ned av alkoholdehydrogenase (ADH) og aldehyddehydrogenase (ALDH) til metabolitter som glykolaldehyd, glykolsyre, glyoksylsyre og oksalsyre. Metabolsk acidose utvikles hovedsakelig på grunn av glykolsyre.

Dannet oksalsyre reagerer raskt med kalsium og felles ut som kalsiumoksalatkrystaller. Intracellulær akkumulering av kalsiumoksalat er cytotoksisk og gir organskade. Hyppigst sees nyreskade, men skader i hjerne, lunge, myokard og pankreas forekommer også i de alvorligste tilfellene. Andre metabolitter (glykolaldehyd, glyoksylsyre) har en mer usikker patogenetisk betydning, men bidrar trolig også til utviklingen av de ulike organdysfunksjonene.

Toksisitet

Toksisk dose

• Toksisk dose er ikke etablert.
• 5-10 ml til barn (omtrent 0,5 ml/kg) kan gi moderat til alvorlig forgiftning.
• Ca. 30 ml til voksne kan gi moderat til alvorlig forgiftning.
• Systemisk toksisitet er ikke sannsynlig etter hudeksponering eller inhalasjon.

Letal dose

• Hos ubehandlete pasienter er letal dose ofte angitt som 100 ml for voksne, eller 1-2 ml/kg.
• Pasienter har overlevd store doser etylenglykol (1-3 liter, s-etylenglykol 300-400 mmol/l) dersom de har fått rask og korrekt behandling.

Symptomer og kliniske tegn

Alvorlige symptomer på forgiftning inntrer etter latenstid på 4-12 timer. Det er tiden det tar å utvikle en betydelig metabolsk acidose og toksiske konsentrasjoner av sure metabolitter av etylenglykol. Samtidig inntak av etanol vil forlenge latenstiden, fordi etanol har en høyere affinitet for ADH enn etylenglykol og vil beslaglegge dette enzymet.

Klinikk ved etylenglykolforgiftning

Kort tid etter inntak

• Innen 30 min inntrer ofte GI-symptomer og rus med eufori, ataksi, magesmerter, brekninger, nystagmus og redusert bevissthetsnivå. Alvorlig forgiftning kan utvikles selv om de initiale symptomene er lite fremtredende. I denne tidlige fasen vil osmolalt gap være økt og aniongap normalt.

Etter latenstid

• Etter 4-12 timer vil dannede sure metabolitter gi tiltagende metabolsk acidose med kompensatorisk hyperventilering/dyspne, desorientering og synkende bevissthet. Den metabolske acidosen kan være vanskelig å korrigere hvis man ikke samtidig blokkerer ADH. Osmolalt gap synker, og aniongap øker (på grunn av glykolsyre) i denne fasen av forgiftningen. Oksalatkrystaller felles ut, blant annet i urin, med påfølgende fare for hypokalsemi og kramper. Ved samtidig inntak av etanol vil denne fasen være forsinket med opp mot 24 timer etter siste etanolinntak.
• Ved fremskreden forgiftning: Tiltagende CNS-depresjon, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser (hypokalsemi) og hjerneødem. Alle grader av nyrepåvirkning sees, fra lett kreatininstigning til akutt nyresvikt. Osmolalt gap kan falle til normale verdier, mens aniongapet er kraftig øket. Fremskreden forgiftning kan i tillegg gi sirkulasjonssvikt som er vanskelig å behandle (takykardi, arytmier, blodtrykksfall) og lungekomplikasjoner (lungeødem, ARDS).
• Sent i forløpet (dager/uker etter inntak): Nevrologiske senfølger (apopleksi, pareser) er sett hos noen pasienter etter alvorlig forgiftning som har kommet sent til behandling. Nevrologiske skader kan være både permanente og reversible.

Diagnose/laboratorieprøver

Diagnose

• Metabolsk acidose (pH < 7,3) av ukjent årsak, der andre årsaker er utelukket, for eksempel alkoholisk ketoacidose, diabetes, nyresvikt (obs: kan komme sekundært til etylenglykolforgiftning), sirkulasjonssvikt, salisylat-, metformin- og metanolforgiftning.
• Hyperventilering.
• Spesifikk analyse av etylenglykol i blod/urin hvis tilgjengelig.
• Forhøyet osmolalt gap (OG) og/eller aniongap (AG) (se avsnitt Osmolalt gap og Aniongap nedenfor).
  • Blodprøver som er nødvendig for å beregne OG og AG: Osmolalitet i serum (bruk frysepunktdepresjon) samt serumkonsentrasjon av natrium, kalium, klorid, glukose, urea og aktuell bikarbonat (blodgass). Unngå bruk av klorid fra blodgass da denne ofte er 5-10 mmol/L høyere enn det som måles ved klinisk kjemisk avdeling. S-etanol må også måles.
• Kalsiumoksalatkrystaller i urin (se avsnitt om krystallutfelling).

Osmolalt gap (OG)

Osmolalt gap (OG) er differansen mellom målt osmolalitet (OM, må måles med frysepunktdepresjon) og beregnet osmolalitet (OB, beregnet ved bruk av formelen under).
Forhøyet OG er tegn på høy molar konsentrasjon av fremmede stoffer (særlig alkoholer) i serum. 

Beregnet osmolalitet (OB) framkommer ved følgende formel:

 Man setter kun inn tall i formelen, ikke enheter.

Forklaring av formelen:

• 1,86 er osmotisk koeffisient for natriumklorid i vann/serum
• Na er serumkonsentrasjon av natrium i mmol/l
• Glukose er serumkonsentrasjonen av glukose i mmol/l
• Urea er serumkonsentrasjonen av urea i mmol/l
• 0,93 tilsvarer vanninnholdet i serum (osmolaliteten måles i vannfasen) 

Tolkning av osmolalt gap

Referanseverdien for OG er < 20 mosm/kg H₂O.

• NB! Et osmolalt gap under referanseverdien utelukker ikke inntak av etylenglykol. Vurder alltid osmolalitetsgap, aniongap, laktat, base excess, pCO₂ og pH samlet.
• Tidlig i forgiftningsforløpet sees kun økning i osmolalt gap da inntatt etylenglykol i liten grad er metabolisert til glykolsyre som gir økt aniongap (se Aniongap nedenfor). Samtidig inntak av etanol vil forlenge dette stadiet.
• Sent i forgiftningsforløpet vil mesteparten av etylenglykolen være metabolisert slik at osmolalt gap kan være normalisert. Aniongapet er da kraftig økt på grunn av akkumulert glykolat, og til en viss grad laktat.

Økningen i osmolalt gap som ikke forklares av andre fremmede stoffer kan brukes til å beregne etylenglykolkonsentrasjonen, hvis den ikke kan måles direkte. Ved positivt s-etanol må osmolalt bidrag fra etanol trekkes fra det osmolale gapet før man vurderer det osmolale gapet forårsaket av etylenglykol. Bidrag fra andre fremmede stoffer vurderes også.

Tabell 1: Osmolalt bidrag fra vanlige alkoholer, samt aceton (metabolitt av isopropanol) og etylenglykol.

Aniongap (AG) 

Forhøyet aniongap (AG) tyder på en opphopning av sure metabolitter i plasma. Etter hvert som etylenglykol metaboliseres til glykolsyre øker aniongapet.

Aniongapet beregnes slik:

Formelen anvender serumkonsentrasjoner av natrium, kalium, klorid og aktuell bikarbonat (blodgass) oppgitt i mmol/l. 

Referanseverdi for AG er 12-20 mmol/l.

Kalsiumoksalatkrystaller i urin

En av metabolittene til etylenglykol er oksalsyre. Oksalsyre felles ut som kalsiumoksalat, og dette kan brukes diagnostisk ved mikroskopering av urin. Kalsiumoksalatkrystaller foreligger i tidlig fase (inntil ca. 12 timer etter inntak) hovedsakelig som konvoluttformede dihydratkrystaller. Etter hvert blir det mer og mer nålformede monohydratkrystaller som dominerer bildet etter 24-36 timer. Sistnevnte kan forveksles med hippursyrekrystaller. Ved nyresvikt kan krystallene være til stede i urinen i 6-10 dager. 

NB: Fravær av krystaller utelukker ikke forgiftning. Utfelling av oksalatkrystaller kan oppstå sent i forgiftningsforløpet. Det er derfor nødvendig med gjentatt mikroskopi om man ikke påviser krystaller og fortsatt har mistanke om slik forgiftning.

Etylenglykolanalyse i blod eller urin

Utføres bare på en del sykehus. Det er lav korrelasjon mellom s-etylenglykol og kliniske effekter fordi det er metabolittene som er toksiske. Graden av metabolsk acidose korrelerer derfor bedre med alvorlighet.

• Høy verdi og normal syrebasestatus gir god prognose ved tidlig behandling.
• Lav verdi og stor metabolsk acidose indikerer et alvorlig forløp fordi behandlingen startes sent.
• Falske positive konsentrasjoner av etylenglykol opp til 5 mmol/l kan forekomme, spesielt ved enzymatiske metoder, og skyldes triglyserider, propionsyre eller butandiol.
• De vanligste analysemetodene kan ikke skille mellom etylenglykol og propylenglykol (lite toksisk).
• Lavt eller negativt resultat kan skyldes at all etylenglykol er omdannet (sent i forløpet).

s-laktat

Utslag på s-laktat på enkelte blodgassapparater kan være glykolsyre (kryssreaksjon). En slik høy s-laktat bør derfor kontrolleres med vanlig klinisk-kjemisk analyse.

Overvåkning og behandling

Prinsippet i behandling av etylenglykolforgiftning er:

• Natriumbikarbonat for å korrigere metabolsk acidose.
• Fomepizol eller etanol for å hemme nedbrytning av etylenglykol til sure metabolitter, ved å blokkere ADH.
• Hemodialyse for å fjerne etylenglykol og dets metabolitter, samt bidra til å korrigere acidose. Dessuten nødvendig ved etablert nyresvikt. 
• Overvåkning og støttende behandling ved behov, rettet mot:
  • Respirasjon og bevissthetsnivå
  • Syre-basestatus
  • Elektrolytter, spesielt kalsium og natrium, væskebalanse og blodglukose
  • Nyrefunksjon (diurese, s-kreatinin)
  • s-etylenglykol, s-etanol, osmolalt gap og aniongap
  • Blodstatus
  • Hjertefunksjon med hjerteovervåkning i alvorlige tilfeller
  • Kramper som følge av hypokalsemi. Behandles med intravenøs tilførsel av kalsiumglukonat (eller kalsiumklorid). En bør ikke behandle hypokalsemi før den gir symptomer, da tilførsel av kalsium kan føre til ytterligere utfelling av kalsiumoksalat i vev. Kramper som ikke skyldes hypokalsemi behandles med benzodiazepiner. Vedvarende krampeanfall, forlenget QT-tid og mangelfull effekt av benzodiazepiner tyder på hypokalsemi.

1. Ventrikkelskylling/kull

Etylenglykol absorberes raskt. Ventrikkelskylling har dermed begrenset effekt, men kan vurderes første timen etter inntak. Brekkmiddel er kontraindisert på grunn av fare for endret mental status/bevisstløshet og aspirasjon.

Aktivt kull binder etylenglykol i liten grad og anbefales ikke.

2. Metabolsk acidose

Metabolsk acidose korrigeres med natriumbikarbonat. Beregning av mengde bikarbonat basert på base excess (BE) gjøres etter følgende formel: 

• Acidosen kan være terapiresistent hvis ikke antidot (fomepizol/etanol) blir gitt.
• Hemodialyse vil også bidra til å korrigere acidose. 
• For rask korreksjon av acidose kan forårsake hypernatremi og kan utløse kramper hos pasienter med hypokalsemi.

3. Fomepizol eller etanol

• En samlet vurdering gjør at fomepizol i de fleste tilfeller bør foretrekkes fremfor etanol som antidot ved forgiftninger med etylenglykol. Dette gjelder også for gravide, ammende og barn. 
• Ved tegn på pankreatitt bør etanol unngås, bruk i stedet fomepizol.

Fomepizol

Fomepizole OPi® "OPi" 5 mg/ml konsentrat til infusjonsvæske brukes vanligvis i Norge. Pakninger à 5 x 20 ml. NB! Svak konsentrasjon, det trengs mange ampuller for å få riktig dose. 

Dosering:

• Fomepizol fortynnes i minimum 100-250 ml isoton natriumklorid eller glukose 50 mg/ml. Dosen gis langsomt over 30-45 minutter. Dette gjelder både startdose og vedlikeholdsdose.
• Startdose er 15 mg/kg kroppsvekt.
• Deretter gis vedlikeholdsdose 10 mg/kg kroppsvekt hver 12. time i 36 timer (3 doser med denne konsentrasjonen).
• Ved behov for fomepizol ut over 36 timer økes vedlikeholdsdosen til 15 mg/kg kroppsvekt hver 12 time på grunn av induksjon av nedbrytningen av fomepizol.
• Under dialyse:
  • Hvis ikke startdosen på 15 mg/kg er gitt, skal den alltid gis først.
  • Gi deretter fomepizol vedlikeholdsdose (10 mg/kg, økes til 15mg/kg fra 36 timer etter første fomepizoldose) hver 4 time ved intermitterende dialyse (IHD) og hver 8 time ved kontinuerlig dialyse (CRRT), så lenge dialysen varer.
  • Trekk fra tiden fra forrige fomepizoldosering når dialysen startes: Eks. dersom dialyse startes 6 t etter at fomepizol ble gitt, har halvparten blitt brukt opp og neste dosering gis etter henholdsvis 2 timer (IHD) eller 4 timer (CRRT).
• Fomepizol gis til S-etylenglykol < 8 mmol/l eller til osmolalt gap er normalisert, gitt ingen nyresvikt og korrigert syre-base status.

Fomepizol kan gis peroralt eller ved infusjon. Doseringen er den samme, men ekstremt vond smak gjør det vanskelig å administrere peroralt.

Etanol

Man ønsker en terapeutisk serumkonsentrasjon av etanol på omtrent 1 g/l (1 ‰ eller 22 mmol/l), heller litt over enn litt under. 

Det er ofte problematisk å holde konsentrasjonen på 1 g/l, særlig under hemodialyse som også fjerner etanol. Etanolkonsentrasjonen må derfor følges kontinuerlig (ved start av hemodialyse hver time til konsentrasjonen stabiliseres) for å sørge for at administrert dose til enhver tid er tilstrekkelig.

Alkoholmisbrukere trenger en høyere dosering.

De angitte dosene er kun rådgivende, det er store individuelle variasjoner. Hyppig kontroll av serumkonsentrasjon er nødvendig. Det må også tas hensyn til allerede inntatt etanol. Ved tegn på pankreatitt bør etanolinfusjon unngås og man bør heller bruke fomepizol.

• Startdose: 600 mg/kg kroppsvekt. Blandes i 50 mg/ml glukose eller 9 mg/ml (500-1000 ml) natriumklorid og gis intravenøst over 20 minutter.
• Vedlikeholdsdose, ikke alkoholmisbrukere: Fra 70 mg/kg/time. Gis som kontinuerlig infusjon.
• Vedlikeholdsdose, alkoholmisbrukere: 150 mg/kg/time. Gis som kontinuerlig infusjon.
• Vedlikeholdsdose under hemodialyse: Fra 170 mg/kg/time. Gis som kontinuerlig infusjon.
• Vedlikeholdsdose under hemodialyse for alkoholmisbruker: 260 mg/kg/time. Gis som kontinuerlig infusjon.

Etanol kan også gis peroralt, i samme dose som parenteralt.

Følgende formel kan benyttes til å regne ut nødvendig volum av den etanolholdige væsken man anvender (for eksempel 70 % steril sprit til infusjon eller brennevin til peroral bruk). Sett kun inn tall i formelen, ikke enheter:

Eksempel: Startdose (600mg/kg) hos en person på 70 kg, forutsatt bruk av 70 % sprit, tilsvarer 76,2 ml.  

Barn bør alltid behandles med fomepizol, men dersom dette er umulig å framskaffe kan etanol anvendes. Det er viktig å være oppmerksom på at barn er særlig utsatt for hypoglykemi ved etanoltilførsel. For å forebygge eventuell hypoglykemi kan etanol gis i infusjonsvæske som inneholder glukose.

Varighet av etanolbehandling: Etanoltilførselen fortsetter til acidose er korrigert og/eller til etylenglykol ikke lenger kan påvises i blodet.

4. Hemodialyse

Hemodialyse fjerner effektivt både etylenglykol og hovedmetabolitten glykolat. Hemodialyse korrigerer også acidosen. 

Intermitterende hemodialyse (IHD) er mest effektiv, men kontinuerlig dialyse (CVVHD) er også effektiv og benyttes hos sirkulatorisk ustabile pasienter. Peritonealdialyse kan brukes, men fjerner etylenglykol og dets metabolitter mye langsommere. Hemoperfusjon er ikke effektivt. 

Indikasjon for hemodialyse

Hemodialyse bør alltid vurderes i følgende situasjoner:

• Nyresvikt (pga. redusert/ingen eliminasjon av etylenglykol).
• Uttalt metabolsk acidose (pH < 7,1) med økt aniongap/base deficit > 15 mmol/l.
• Forverring av vitale symptomer/tegn til tross for intensiv støttebehandling.
• Elektrolyttforstyrrelser som ikke responderer på konvensjonell behandling.

Dersom metabolsk nedbrytning av etylenglykol blokkeres med fomepizol/etanol og pasienten er symptomfri med normal nyrefunksjon kan man vurdere å ikke dialysere, eventuelt utsette dialyse. Etylenglykol vil da elimineres med en halveringstid på 12-18 timer. Kontakt Giftinformasjonen for mer informasjon.

Varighet av hemodialyse

• Dialysen bør fortsetter til osmolalt gap er normalisert (ev. s-etylenglykol < 4 mmol/l) og acidosen er korrigert. 
• Hvis en ikke fortløpende kan kontrollere konsentrasjonen av etylenglykol i blodet bør hemodialysen pågå i minst 8 timer, lenger hvis acidosen ikke er korrigert.
• Etter at dialysen er avsluttet bør syre/base-status kontrolleres jevnlig de neste 12-24 timer. Oppstår acidose på ny, må ny dialyse vurderes.
• Alvorlig forgiftede pasienter kan kreve langvarig dialyse til nyrefunksjonen er normal. Permanent nyresvikt er sjeldent.

5. Vurdering av asymptomatiske pasienter som mistenkes å ha inntatt etylenglykol

• Mistanke om inntak av toksisk mengde etylenglykol bør følges opp på sykehus. Mål OG og s-etanol. Dersom OG er < 10 mOsm/kg H₂O for prøver tatt 2 timer etter inntak, kan etylenglykolforgiftning i de fleste tilfeller utelukkes. Kontakt Giftinformasjonen ved usikkerhet.
• Hvis tilgjengelig, mål s-etylenglykol. Ved positivt prøvesvar kontakt Giftinformasjonen for vurdering av forgiftningsrisiko.
• Dersom man ikke har mulighet til å måle OG eller ved usikkert inntak (barn), kan man måle syre/base status (venøs blodgass er tilstrekkelig) etter 4 og 8 timer. Hvis pasienten har negativt etanolspeil og ikke utvikler metabolsk acidose innen 8 timer (etter negativt etanolspeil), er det ikke fare for forgiftning.

6. Pasienter med metabolsk acidose av ukjent årsak

Alkoholisk keto-/laktacidose hos pasienter med alkoholmisbruk kan være vanskelig å skille fra en forgiftning med etylenglykol/metanol i tidlig fase. Ved å gi infusjon av væske, glukose og tiamin vil alkoholisk keto-/laktacidose bedres, i motsetning til forgiftning med toksiske alkoholer.

Ved kjent alkoholmisbruk og metabolsk acidose av ukjent årsak (og fravær av synsforstyrrelser som kan indikere metanolforgiftning) anbefales følgende: 

• Ved BE -5 til -20: 1-2 L Ringer acetat + tiamin + glukose (og ved behov insulin) gis over 30-60 min, så ny blodgass etter 1 t; dersom klart forverret acidose (ihht BE): start antidot og buffer. Dersom bedring i acidose (ihht BE) skyldes acidosen sannsynligvis ikke en toksisk alkohol.
• Ved BE > -20 – 25: Gi fomepizol og bikarbonat. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon omkring når det vil være trygt å se an med væske/tiamin/glukose. 
• Osmolalt gap beregnes og urinmikroskopi utføres. Grov synsundersøkelse utføres hvis mulig, eventuelt oftalmoskopi (se Metanol - behandlingsanbefaling ved forgiftning).

Forgiftning med andre glykoler og glykoletere

Følgende glykoler og glykoletere vurderes som like toksiske som etylenglykol:

• Dietylenglykol
• Trietylenglykol
• Etylenglykolmonometyleter (2-metoksyetanol)
• Etylenglykolmonoetyleter (2-etoksyetanol)
• Etylenglykolmonobutyleter (2-butoksyetanol)

For andre glykoler/glykoletere kontaktes Giftinformasjonen.

De kliniske tegn som kan forventes er i hovedsak de samme som for etylenglykol, men: 

• Tidsforløpet kan variere betydelig. Mangelfull klinisk erfaring, men både raskt innsettende koma og symptomdebut etter flere dager er observert i kasus.
• Glykoletere kan gi alvorlig forgiftning selv om osmolalt gap er normalt.
• Oksalatkrystaller/hypokalsemi trenger ikke være tilstede.

Det er mangelfull klinisk erfaring fra slike forgiftninger. Behandlingsprinsippene er i hovedsak som for etylenglykol. Korriger metabolsk acidose med bikarbonat. Hemodialyse vurderes ved stort inntak og ved metabolsk acidose. Fomepizol eller etanol som antidot kan vurderes. Overvåkning som for etylenglykol. Ellers symptomatisk behandling. 

Referanser

1.   Hovda K.E, Mc Martin K, Jacobsen D. Ethylene glycol and other glycols. In: Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, editors. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Springer International Publishing, 2016. 1-18
2.   Jacobsen D, McMartin KE. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning.  Clin. Toxicol. 1997; 35: 127-43.
3.   Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings. Mechanisms of toxicity, clinical course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986; 1: 309-34.
4.   Caravati EM, Erdman AR, Christianson G et al. Ethylene glycol exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol 2005; 43: 327-45.
5.   Hess R, Bartels MJ, Pottenger LH. Ethylene glycol: An estimate of tolerable levels of exposure based on a review of animal and human data. Arch Toxicol 2004; 78: 671-80.
6.   Hovda KE, Hunderi OH, Øvrebø S et al. Utredning av metabolsk acidose av ukjent årsak. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: 3203-5.
7.   Aabakken L, Johansen K, Rydningen E et al. Osmolal and anion gaps in patients admitted to an emergency medical department. Hum Exp Toxicol 1994; 13: 131-4.
8.   Eder AF, McGrath CM, Dowdy YG et al. Ethylene glycol poisoning: Toxicokinetic and analytical factors affecting laboratory diagnosis. Clin Chem 1998; 44: 168-77.
9.   Fraser AD. Clinical toxicologic implications of ethylene glycol and glycolic acid poisoning. Ther. Drug Monit. 2002; 24: 232-8.
10.   Woo MY, Greenway DC, Nadler SP et al. Artifactual elevation of lactate in ethylene glycol poisoning. J Emerg Med 2003; 25: 289-93.
11.   Jacobsen D, Sebastian C, Blomstrand R et al. 4-Methylpyrazole: A controlled study of safety in healthy human subjects after single, ascending doses. Alcohol Clin Exp Res 1988; 12: 516-22.
12.   Borron SW, Megarbane B, Baud FJ. Fomepizole in treatment of uncomplicated ethylene glycol poisoning. Lancet 1999; 354: 831.
13.   Brent J, McMartin K, Phillips S et al. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. N Eng. J Med. 1999; 340: 832-8.
14.   Sivilotti MLA, Burns MJ, McMartin KE et al. Toxicokinetics of ethylene glycol during fomepizole therapy: Implications for management. Ann Emerg Med 2000; 36: 114-25.
15.   Yip L. Other alcohols, glycols, and glycol ethers. In: Dart R, editor. Medical Toxicology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1230-1242.
16.   Browning RG, Curry SC. Clinical toxicology of ethylene glycol monoalkyl ethers. Hum Exp Toxicol 1994; 13: 325-35.
17.   Hovda K. E, Vartdal T, Latimer B et al. Fomepizole kinetics during intermittent (IHD) and continuous hemodialysis (CVVHD): A case study. Clinical Toxicology. 2015; 53 (4): 248-9
18.   Marraffa J, Forrest A, Grand W et al. Oral administration of fomepizole produces similar blood levels as identical intravenous dose. Clinical Toxicology. 2008; 46: 181-6
19.   Reddy N.J, Sudini M, Lewis L.D, et al. Delayed neurological sequelae from ethylene glycol, diethylene glycol and methanol poisoning. Clinical Toxicology. 2010; 48: 967-73
20.   Mcmartin et al. Antidotes for poisoning by alcohols that form toxic metabolites. British journal of clinical pharmacology. doi: 10.1111/bcp.12824
21.   Hovda KE, Guo C, Austin R, Mcmartin KE, et al. Renal toxicity of ethylene glycol results from internalization of calcium oxalate crystals by proximal tubule cells. Toxicology letters. 2010; 192 (3): 365-72
22.    Mcmartin et al. Antidotes for poisoning by alcohols that form toxic metabolites. British journal of clinical pharmacology. doi: 10.1111/bcp.12824
23.   Alexander S.M et al. Single versus continued dosing of fomepizole during hemodialysis in ethylene glycol toxicity.  Clinical Toxicology,2021; 59(2): 106-110
24.   Lao et al. Fomepizole dosing during continuous renal replacement therapy - an observational study. Clinical Toxicology, 2021; 60(4): 451-7
25.   Crenshaw et al. Calcium oxalate monohydrate is associated with endothelial cell toxicity but not with reactive oxygen species accumulation. Cardiovascular toxicology. 2020; 20: 593-603
26.   Vohra, V., et al. (2019). "Elevated OSMOL gaps not explained by toxic alcohol exposure: A retrospective review." Clinical Toxicology 57(10): 927-928
27.   Owen, E. B., et al. (2017). "Reversibility of Severe Cerebral Magnetic Resonance Imaging Changes Associated with Ethylene Glycol Toxicity." Journal of Pediatric Intensive Care 6(3): 214-220.
28.   Malhotra, A., et al. "Ethylene glycol toxicity: MRI brain findings." Clinical Neuroradiology 2017; 27(1): 109-113.
29.   Hodgman, M., et al. "Serum Calcium Concentration in Ethylene Glycol Poisoning." Journal of Medical Toxicology.2017; 13(2): 153-157.
30.   Hodgeman et al. Serum calcium levels in ethylene glycol poisoning. Clinical Toxicology. 2015;53(7):734
31.   Boukobza et al. Neuroimaging findings and follow-up in two cases of severe ethylene glycol intoxication with full recovery. Journal of the Neurological Sciences. 2015;359 (1-2): 343-6
32.   Goldfrank`s toxicologic emergencies. 11 th Edition, Mc Graw Hill. 2019

Relevante søkeord:
Etylenglykol, dietylenglykol, trietylenglykol, etylenglykoleter, glykol, glykoler, glykoletere, dietylenglykol, trietylenglykol, etylenglykolmonometyleter, 2-metoksyetanol, etylenglykolmonoetyleter, 2-etoksyetanol, etylenglykolmonobutyleter, 2-butoksyetanol, bilprodukter, kjølevæske, frostvæske, bremsevæske, kalsiumoksalatkrystaller glykolaldehyd, glykolsyre, glyoksylsyre, osmolalt gap, aniongap, fomepizol, etylenglykolmonometyleter, 2-metoksyetanol, etylenglykolmonoetyleter, 2-etoksyetanol, etylenglykolmonobutyleter, 2-butoksyetanol, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon

Historikk:
Opprinnelig utarbeidet 2007.
Sist revidert 2023.