Irriterende gasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet 

Irriterende gasser reagerer med slimhinner i luftveiene og gir lokal skade. Skadeomfanget er avhengig av blant annet gasskonsentrasjon, eksponeringstid, gassens vannløselighet, gassens reaktivitet, partikkelstørrelse og risikofaktorer hos de eksponerte.     

Betydning av gassens vannløselighet

• Vannløselige gasser (for eksempel ammoniakk, svoveldioksid, hydrogenklorid) løser seg ved kortvarig eksponering i væskesjiktet i øyne og øvre luftveier. Irritasjonssymptomene kommer raskt og stimulerer normalt til autoevakuering. Lungeskade forventes ikke ved kortvarige eksponeringer for lave konsentrasjoner.
• Middels vannløselige gasser (for eksempel klor): Gir irritasjon i øyne og øvre luftveier, men har også stor potensiale til å gi lungeskade ved lavgradig eksponering.
• Lite vannløselige (”tørre”) gasser (for eksempel nitrogendioksid, fosgen, ozon) løser seg i mindre grad i øvre luftveier, og når lettere helt ned til bronkioler og alveoler. Kan gi lungeskade selv med lite irritasjonssymptomer i tidlig fase.

Betydningen av risikofaktorer hos individet

• For eksempel lungesykdom (astma, KOLS, kronisk bronkitt) og røyking.
• Barn er mer utsatt ved ødem i luftveiene på grunn av små forhold.

Kriterier for sykehusinnleggelse: Se avsnittet ”Overvåkning og behandling”.

Symptomer og kliniske tegn

Respirasjon

• Initialt: lett til kraftig irritasjon i nese, munn og svelg, hoste, heshet, økt spyttproduksjon, ubehag i brystet/brystsmerter, respirasjonsbesvær, dyspné, takypné, blodig opphostning, bronkokonstriksjon/-spasme.
  • Ved lite vannløselige gasser, spesielt fosgen og nitrøse gasser, kan initialsymptomer være beskjedne eller fraværende. Forgiftningen kan likevel få et alvorlig forløp.
• Ved alvorlig forgiftning: Ødem i larynx/laryngospasmer med respirasjonshindring, cyanose, hypoksi, toksisk lungeødem, ARDS ("Adult Respiratory Distress Syndrome"). 
  • Alvorlig respirasjonsbesvær og lungeødem kan oppstå umiddelbart ved kraftig eksponering.
  • Irritasjonssymptomer fra nedre luftveier kan også komme gradvis, og latenstiden fra eksponeringen til lungeødem utvikles kan være lang (men vanligvis mindre enn 24 timer)
• Sekundær bakteriell infeksjon i luftveiene kan oppstå.

Øyne

• Irritasjon i øyne med svie, smerte, tåreflod, konjunktivitt og blefarospasme.
• Skade/sår på hornhinne, som oftest overfladiske.

Hud

• Høye konsentrasjoner kan medføre irritasjon i eksponert hud, med kraftig svie, rødhet og eventuelt sårdannelse, spesielt der huden er fuktig.

Annet

• Etseskade eller kuldeskade kan oppstå dersom forbindelsene  ikke er i gassform (væskeform, kondensert væske eller utstrømmende aerosol).
• Symptomer fra andre organer kan oppstå sekundært til hypoksi/respirasjonssvikt.
• Enkelte irriterende gasser kan også gi systemiske effekter. Systemiske effekter er ikke omtalt i dette dokumentet. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

Langtidseffekter

Det foreligger en risiko for kroniske lungeforandringer og lungefunksjonsnedsettelse etter en akutt eksponering. Dette ses i hovedsak hos personer som har hatt moderate til alvorlige luftveissymptomer.

Supplerende undersøkelser

Initiale prøver

• Klinisk undersøkelse, spesielt med hensyn på svelg og luftveier/lunger.
• Blodgasser (arteriell).
• Pulsoksimetri. 
• Lungerøntgen.
• Hematologi/blodstatus og elektrolytter.

Eventuelle tilleggsprøver

• Lungefunksjonstester: Spirometri eller PEF kan vurderes, også i akuttstadiet.
• Laryngoskopi, nasofaryngoskopi eller bronkoskopi kan vurderes.
• CT, spesielt ved kroniske forandringer.

Overvåkning og behandling

Kriterier for sykehusinnleggelse

1. Ved lite vannløselige gasser som fosgen og nitrøse gasser

• Personer som har eller har hatt symptomer, eller der det er mistanke om en stor eksponering (høy konsentrasjon eller lang tid): Observasjon/overvåkning på sykehus i minst 24 timer.
• Personer uten symptomer fra luftveiene hvor det ikke er mistanke om stor eksponering:
  • Initialsymptomene kan være fraværende ved lave konsentrasjoner, men pasientene kan likevel ha risiko for alvorlig forløp.
  • Observasjon på legevakt eller sykehus i ca. 12 timer for alle med signifikant eksponering. Ved normale funn (røntgen, blodgasser) og ingen symptomer etter endt observasjonstid kan pasienten sendes hjem med beskjed om å ta kontakt dersom symptomer oppstår. Unngå trening eller tilsvarende aktivitet i minst 24 timer. Utvid observasjonstid på legevakt/sykehus til 24 timer dersom det ikke er mulighet for røntgen og blodgasser.

2. Ved vannløselige gasser/andre irriterende gasser (for eksempel ammoniakk, kloramin, svoveldioksid, klor, syre og baser)

• Personer med lette symptomer fra luftveiene (som svie i øyne, munn, svelg og bryst, salivasjon, lett hoste og heshet, ubehagsfølelse i brystet):
  • Kan stort sett ses an hjemme. Til legevakt/sykehus dersom symptomene tiltar eller ikke går over i løpet av et døgns tid.
  • I tvilstilfeller: Til lege/sykehus for klinisk vurdering, helst kombinert med røntgen og blodgasser. Ved normale funn etter 6-12 timer kan pasienten sendes hjem med beskjed om å ta kontakt dersom symptomer oppstår/forverres. Unngå trening eller tilsvarende aktivitet i minst 24 timer.
  • Barn (< ca 1 år): Lav terskel for klinisk vurdering hos lege/på sykehus.
• Personer som har eller har hatt (initialt) moderate og alvorlige symptomer (kraftig hoste, hemoptyse, dyspné, bronkospasme, laryngospasme, nedsatt oksygenmetning, nedsatt allmenntilstand, lungeødem): Observasjon/overvåkning på sykehus i minst 24 timer.

Behandling sykehus

Symptomatisk behandling, luftveier:

• Hvile/sedering i bekvem, halvsittende stilling.
• Oksygen bør gis til alle med uttalte irritasjonssymptomer, dyspné eller hypoksi. Oksygenbehandling gis fortrinnsvis humidifisert ("fuktet").
• Vurder tidlig intubering hos pasienter med tegn på skade/obstruksjon i øvre luftveier, respirasjonssvikt eller hypoventilering.
• Ved lungeødem: Overtrykksrespirasjon med CPAP-maske (Continuos Positive Airway Pressure) eller respirator med høy PEEP (Positive End Expiratory Pressure). Bruk lavt tidalvolum (6-9 ml/kg). Ikke bruk diuretika. Innhent anestesi/intensivkompetanse.
• Bronkodilaterende midler ved obstruktive symptomer, for eksempel salbutamol og ipratropiumbromid eller tiotropiumbromid. Ved utilstrekkelig effekt: Forsøk terbutalin eller teofyllamin/teofyllin i standard dosering.
• Glukokortikoider til inhalasjon, for eksempel budesonid. Bronkodilaterende midler (ß2-agonister) kan gis i forkant.
  • Indikasjoner er alvorlige irritasjonssymptomer og/eller respirasjonsbesvær, eller eksponering for høye nivåer av fosgen eller nitrøse gasser.
  • Systemisk behandling med glukokortikoider i akuttbehandling etter eksponering for irriterende gasser er kontroversiell. Kan vurderes hos de aller dårligste pasientene, for eksempel metylprednisolon 20-40 mg x 3 iv.
• Opprensking i luftveiene for å fjerne sekret/debris (ved behov):
  • Kan utføres som en kombinasjon av et inhalert mykolytikum som NAC (acetylcystein) og bruk av fysioterapi, leiedrenasje, suging fra luftveiene og ev. bronkoskopi. 
  • NAC bryter ned disulfidbindingene som stabiliserer slimet i luftveiene, men er også lokalirriterende. Et bronkodilaterende middel gis derfor som inhalasjon ved tegn til bronkospasme. 
  • Forslagsvis dosering av NAC: Inhalasjonsvæske Mucomyst 200 mg/ml, 1-3 ml 3-4 ganger daglig via forstøver. 
  • I alvorlige tilfeller med fibrindebris i ekspektorat kan NAC suppleres med ufraksjonert heparin, 5000 E i 3 mL isotont saltvann hver 4. time på forstøver (nebulisator). Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.
• Antibiotika gis kun ved etablert/mistanke om infeksjon.
• Væskebehandling: Forsiktighet må utvises grunnet fare for væskeakkumulering i lungene som følge av økt kapillærpermeabilitet.
• ECMO ("Ekstrakorporal membranoksygenering) har vært brukt i enkeltkasus med lungesvikt, og kan vurderes som en siste utvei, for eksempel i påvente av lungetransplantasjon.

Ved behov for ytterligere informasjon om behandling, kontakt Giftinformasjonen.

Sentrale referanser

1. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005.
2. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's toxicologic emergencies. 8 utg. New York: McGraw-Hill; 2006.
3. Olson K, Anderson I, Benowitz N, Blanc P, Clark R, Kearney T et al., red. Poisoning & Drug Overdose. 5 utg. New York: McGraw-Hill; 2007.
4. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN, Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007;33(1):2-13.
5. Lee AS, Mellins RB, Lee AS, Mellins RB. Lung injury from smoke inhalation. Paediatr Respir Rev 2006;7(2):123-8.
6. Miller K, Chang A, Miller K, Chang A. Acute inhalation injury. Emerg Med Clin North Am 2003;21(2):533-57.
7. Rabinowitz PM, Siegel MD, Rabinowitz PM, Siegel MD. Acute inhalation injury. Clin Chest Med 2002;23(4):707-15.
8. Borak J, Diller WF. Phosgene exposure: mechanisms of injury and treatment strategies. Journal of Occupational & Environmental Medicine 43(2):110-9, 2001;
9. Giftinformationssentralen i Stockholm. GIC-dokumenter, 2009.
10. Shin JS, Lee S-W, Kim N-H, Park J-S, Kim KJ, Choi S-H, et al. Successful extracorporeal life support after potentially fatal pulmonary oedema caused by inhalation of nitric and hydrofluoric acid fumes. Resuscitation 2007;75(1):184-8.
11. Deutsch CJ, Tan A, Smailes S et al. The diagnosis and management of inhalation injury: An evidence based approach. Burns 2018; 44(5): 1040-1051.
12. Jones SW, Williams FN, Cairns BA et al.  Inhalation Injury: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Clinics in Plastic Surgery 2017; 44(3): 505-511. 
13. Henretig FM, Kirk MA, McKay CA.  Hazardous Chemical Emergencies and Poisonings. New England Journal of Medicine 2019; 380(17): 1638-1655. 
14. Up To Date Inhalatin injury from heat, smoke og chemiccal irritants, lest våren 2022.  https://www.uptodate.com/contents/inhalation-injury-from-heat-smoke-or-chemical-irritants?search=chlorine%20gas&source=search_result&selectedTitle=4~9&usage_type=default&display_rank=4
     

Relevante søkeord:
Akrolein, alkalier, ammoniakk, fenol, fluorin, formaldehyd, fosgen, hydrogenfluorid, hydrogenklorid, hydrogensulfid, irriterende gasser, isocyanater, klor, klorgass, klordioksid, kloramin, kloramindamp, metylisocyanat, nitrøse gasser, ozon, svoveldioksid, syrer, zinkklorid, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk
Utarbeidet 2010
Vurdert 2014
Sist revidert 2022