Giftinformasjonen
Irriterende gasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning
Fra Giftinformasjonen. Sist revidert 2022.
Anbefalingen beskriver hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.
Irriterende gasser brukes her om stoffer i gass- eller dampform som skader slimhinner i luftveiene ved inhalasjon. Det finnes et stort antall slike gasser. Eksempler er ammoniakk, alkalier, fosgen, isocyanater, klor, kloramin, nitrøse gasser, svoveldioksid, syrer og tåregasser. Enkelte av de irriterende gassene kan i tillegg gi alvorlige systemiske effekter, for eksempel flussyredamp, hydrogenfluoridgass, hydrogensulfid. Systemiske effekter omtales ikke her.
Toksisitet
Irriterende gasser reagerer med slimhinner i luftveiene og gir lokal skade. Skadeomfanget er avhengig av blant annet gasskonsentrasjon, eksponeringstid, gassens vannløselighet, gassens reaktivitet, partikkelstørrelse og risikofaktorer hos de eksponerte.
Betydning av gassens vannløselighet
- Vannløselige gasser (for eksempel ammoniakk, svoveldioksid, hydrogenklorid) løser seg ved kortvarig eksponering i væskesjiktet i øyne og øvre luftveier. Irritasjonssymptomene kommer raskt og stimulerer normalt til autoevakuering. Lungeskade forventes ikke ved kortvarige eksponeringer for lave konsentrasjoner.
- Middels vannløselige gasser (for eksempel klor): Gir irritasjon i øyne og øvre luftveier, men har også stor potensiale til å gi lungeskade ved lavgradig eksponering.
- Lite vannløselige (”tørre”) gasser (for eksempel nitrogendioksid, fosgen, ozon) løser seg i mindre grad i øvre luftveier, og når lettere helt ned til bronkioler og alveoler. Kan gi lungeskade selv med lite irritasjonssymptomer i tidlig fase.
Betydningen av risikofaktorer hos individet
- For eksempel lungesykdom (astma, KOLS, kronisk bronkitt) og røyking.
- Barn er mer utsatt ved ødem i luftveiene på grunn av små forhold.
Kriterier for sykehusinnleggelse: Se avsnittet ”Overvåkning og behandling”.
Symptomer og kliniske tegn
Respirasjon
- Initialt: lett til kraftig irritasjon i nese, munn og svelg, hoste, heshet, økt spyttproduksjon, ubehag i brystet/brystsmerter, respirasjonsbesvær, dyspné, takypné, blodig opphostning, bronkokonstriksjon/-spasme.
- Ved lite vannløselige gasser, spesielt fosgen og nitrøse gasser, kan initialsymptomer være beskjedne eller fraværende. Forgiftningen kan likevel få et alvorlig forløp.
- Ved alvorlig forgiftning: Ødem i larynx/laryngospasmer med respirasjonshindring, cyanose, hypoksi, toksisk lungeødem, ARDS ("Adult Respiratory Distress Syndrome").
- Alvorlig respirasjonsbesvær og lungeødem kan oppstå umiddelbart ved kraftig eksponering.
- Irritasjonssymptomer fra nedre luftveier kan også komme gradvis, og latenstiden fra eksponeringen til lungeødem utvikles kan være lang (men vanligvis mindre enn 24 timer)
- Sekundær bakteriell infeksjon i luftveiene kan oppstå.
Øyne
- Irritasjon i øyne med svie, smerte, tåreflod, konjunktivitt og blefarospasme.
- Skade/sår på hornhinne, som oftest overfladiske.
Hud
- Høye konsentrasjoner kan medføre irritasjon i eksponert hud, med kraftig svie, rødhet og eventuelt sårdannelse, spesielt der huden er fuktig.
Annet
- Etseskade eller kuldeskade kan oppstå dersom forbindelsene ikke er i gassform (væskeform, kondensert væske eller utstrømmende aerosol).
- Symptomer fra andre organer kan oppstå sekundært til hypoksi/respirasjonssvikt.
- Enkelte irriterende gasser kan også gi systemiske effekter. Systemiske effekter er ikke omtalt i dette dokumentet. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.
Langtidseffekter
Det foreligger en risiko for kroniske lungeforandringer og lungefunksjonsnedsettelse etter en akutt eksponering. Dette ses i hovedsak hos personer som har hatt moderate til alvorlige luftveissymptomer.
Supplerende undersøkelser
Initiale prøver
- Klinisk undersøkelse, spesielt med hensyn på svelg og luftveier/lunger.
- Blodgasser (arteriell).
- Pulsoksimetri.
- Lungerøntgen.
- Hematologi/blodstatus og elektrolytter.
Eventuelle tilleggsprøver
- Lungefunksjonstester: Spirometri eller PEF kan vurderes, også i akuttstadiet.
- Laryngoskopi, nasofaryngoskopi eller bronkoskopi kan vurderes.
- CT, spesielt ved kroniske forandringer.
Overvåkning og behandling
Kriterier for sykehusinnleggelse
1. Ved lite vannløselige gasser som fosgen og nitrøse gasser
- Personer som har eller har hatt symptomer, eller der det er mistanke om en stor eksponering (høy konsentrasjon eller lang tid): Observasjon/overvåkning på sykehus i minst 24 timer.
- Personer uten symptomer fra luftveiene hvor det ikke er mistanke om stor eksponering:
- Initialsymptomene kan være fraværende ved lave konsentrasjoner, men pasientene kan likevel ha risiko for alvorlig forløp.
- Observasjon på legevakt eller sykehus i ca. 12 timer for alle med signifikant eksponering. Ved normale funn (røntgen, blodgasser) og ingen symptomer etter endt observasjonstid kan pasienten sendes hjem med beskjed om å ta kontakt dersom symptomer oppstår. Unngå trening eller tilsvarende aktivitet i minst 24 timer. Utvid observasjonstid på legevakt/sykehus til 24 timer dersom det ikke er mulighet for røntgen og blodgasser.
2. Ved vannløselige gasser/andre irriterende gasser (for eksempel ammoniakk, kloramin, svoveldioksid, klor, syre og baser)
-
Personer med lette symptomer fra luftveiene (som svie i øyne, munn, svelg og bryst, salivasjon, lett hoste og heshet, ubehagsfølelse i brystet):
- Kan stort sett ses an hjemme. Til legevakt/sykehus dersom symptomene tiltar eller ikke går over i løpet av et døgns tid.
- I tvilstilfeller: Til lege/sykehus for klinisk vurdering, helst kombinert med røntgen og blodgasser. Ved normale funn etter 6-12 timer kan pasienten sendes hjem med beskjed om å ta kontakt dersom symptomer oppstår/forverres. Unngå trening eller tilsvarende aktivitet i minst 24 timer.
- Barn (< ca 1 år): Lav terskel for klinisk vurdering hos lege/på sykehus.
- Personer som har eller har hatt (initialt) moderate og alvorlige symptomer (kraftig hoste, hemoptyse, dyspné, bronkospasme, laryngospasme, nedsatt oksygenmetning, nedsatt allmenntilstand, lungeødem): Observasjon/overvåkning på sykehus i minst 24 timer.
Behandling sykehus
Symptomatisk behandling, luftveier:
- Hvile/sedering i bekvem, halvsittende stilling.
- Oksygen bør gis til alle med uttalte irritasjonssymptomer, dyspné eller hypoksi. Oksygenbehandling gis fortrinnsvis humidifisert ("fuktet").
- Vurder tidlig intubering hos pasienter med tegn på skade/obstruksjon i øvre luftveier, respirasjonssvikt eller hypoventilering.
- Ved lungeødem: Overtrykksrespirasjon med CPAP-maske (Continuos Positive Airway Pressure) eller respirator med høy PEEP (Positive End Expiratory Pressure). Bruk lavt tidalvolum (6-9 ml/kg). Ikke bruk diuretika. Innhent anestesi/intensivkompetanse.
- Bronkodilaterende midler ved obstruktive symptomer, for eksempel salbutamol og ipratropiumbromid eller tiotropiumbromid. Ved utilstrekkelig effekt: Forsøk terbutalin eller teofyllamin/teofyllin i standard dosering.
- Glukokortikoider til inhalasjon, for eksempel budesonid. Bronkodilaterende midler (ß2-agonister) kan gis i forkant.
- Indikasjoner er alvorlige irritasjonssymptomer og/eller respirasjonsbesvær, eller eksponering for høye nivåer av fosgen eller nitrøse gasser.
- Systemisk behandling med glukokortikoider i akuttbehandling etter eksponering for irriterende gasser er kontroversiell. Kan vurderes hos de aller dårligste pasientene, for eksempel metylprednisolon 20-40 mg x 3 iv.
- Opprensking i luftveiene for å fjerne sekret/debris (ved behov):
- Kan utføres som en kombinasjon av et inhalert mykolytikum som NAC (acetylcystein) og bruk av fysioterapi, leiedrenasje, suging fra luftveiene og ev. bronkoskopi.
- NAC bryter ned disulfidbindingene som stabiliserer slimet i luftveiene, men er også lokalirriterende. Et bronkodilaterende middel gis derfor som inhalasjon ved tegn til bronkospasme.
- Forslagsvis dosering av NAC: Inhalasjonsvæske Mucomyst 200 mg/ml, 1-3 ml 3-4 ganger daglig via forstøver.
- I alvorlige tilfeller med fibrindebris i ekspektorat kan NAC suppleres med ufraksjonert heparin, 5000 E i 3 mL isotont saltvann hver 4. time på forstøver (nebulisator). Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.
- Antibiotika gis kun ved etablert/mistanke om infeksjon.
- Væskebehandling: Forsiktighet må utvises grunnet fare for væskeakkumulering i lungene som følge av økt kapillærpermeabilitet.
- ECMO ("Ekstrakorporal membranoksygenering) har vært brukt i enkeltkasus med lungesvikt, og kan vurderes som en siste utvei, for eksempel i påvente av lungetransplantasjon.
Ved behov for ytterligere informasjon om behandling, kontakt Giftinformasjonen.
Sentrale referanser
- Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005.
- Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's toxicologic emergencies. 8 utg. New York: McGraw-Hill; 2006.
- Olson K, Anderson I, Benowitz N, Blanc P, Clark R, Kearney T et al., red. Poisoning & Drug Overdose. 5 utg. New York: McGraw-Hill; 2007.
- Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN, Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007;33(1):2-13.
- Lee AS, Mellins RB, Lee AS, Mellins RB. Lung injury from smoke inhalation. Paediatr Respir Rev 2006;7(2):123-8.
- Miller K, Chang A, Miller K, Chang A. Acute inhalation injury. Emerg Med Clin North Am 2003;21(2):533-57.
- Rabinowitz PM, Siegel MD, Rabinowitz PM, Siegel MD. Acute inhalation injury. Clin Chest Med 2002;23(4):707-15.
- Borak J, Diller WF. Phosgene exposure: mechanisms of injury and treatment strategies. Journal of Occupational & Environmental Medicine 43(2):110-9, 2001;
- Giftinformationssentralen i Stockholm. GIC-dokumenter, 2009.
- Shin JS, Lee S-W, Kim N-H, Park J-S, Kim KJ, Choi S-H, et al. Successful extracorporeal life support after potentially fatal pulmonary oedema caused by inhalation of nitric and hydrofluoric acid fumes. Resuscitation 2007;75(1):184-8.
- Deutsch CJ, Tan A, Smailes S et al. The diagnosis and management of inhalation injury: An evidence based approach. Burns 2018; 44(5): 1040-1051.
- Jones SW, Williams FN, Cairns BA et al. Inhalation Injury: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Clinics in Plastic Surgery 2017; 44(3): 505-511.
- Henretig FM, Kirk MA, McKay CA. Hazardous Chemical Emergencies and Poisonings. New England Journal of Medicine 2019; 380(17): 1638-1655.
- Up To Date Inhalatin injury from heat, smoke og chemiccal irritants, lest våren 2022. https://www.uptodate.com/contents/inhalation-injury-from-heat-smoke-or-chemical-irritants?search=chlorine%20gas&source=search_result&selectedTitle=4~9&usage_type=default&display_rank=4
Relevante søkeord:
Akrolein, alkalier, ammoniakk, fenol, fluorin, formaldehyd, fosgen, hydrogenfluorid, hydrogenklorid, hydrogensulfid, irriterende gasser, isocyanater, klor, klorgass, klordioksid, kloramin, kloramindamp, metylisocyanat, nitrøse gasser, ozon, svoveldioksid, syrer, zinkklorid, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.
Historikk
Utarbeidet 2010
Vurdert 2014
Sist revidert 2022