Jern - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2014.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Jernpreparater brukes ved behandling av anemitilstander. I slike preparater foreligger jern som jernsulfat eller jernfumarat, i mengder opp til 100 mg elementært jern per tablett. Vitamin- og mineraltilskudd kan inneholde mindre mengder jern. Andre typer produkter, som for eksempel sneglemidler og mosefjernere, kan også inneholde forskjellige jernsalter.

Gå direkte til:

Kinetikk

Ved normale forhold absorberes jern fra tarmen i form av Fe2+, i en mettbar aktiv prosess. Ved akutt overdose blir reguleringen av absorpsjonen ødelagt. I tillegg diffunderer jern passivt over tarmveggen i hele tarmens lengde, en prosess som øker med grad av mucosaskade. Denne varierende absorbsjonen ved overdose kan antakelig forklare det manglende forholdet mellom inntatt dose og S-jern/toksisitet som man av og til ser.

Tiden før maksimal serumkonsentrasjon av jern inntrer avhenger av type preparat som er inntatt. Generelt nås maksimal serumkonsentrasjon innen 4-6 timer ved overdoser, eller innen 8 timer ved inntak av depot- eller "sustained release"-preparat (3).

Jern bindes til transportproteinet transferrin i plasma. Ved en overdose kan kapasiteten til jernbindende proteiner overskrides, og fritt jern vil sirkulere og kan gi systemisk toksisitet (1,4). Fritt sirkulerende jern distribueres til vev i løpet av ca. 24 timer og vil etter dette være lite tilgjengelig for chelatering med deferoksamin (14).

Toksisitetsmekanisme

Fritt jern er en potent katalysator for dannelse av frie radikaler. Frie radikaler kan gi celleskade via lipidperoksidering og hemming av viktige enzymer. Organer som eksponeres for høye jernkonsentrasjoner og som har en høy metabolsk aktivitet er spesielt utsatte ved jernforgiftning. Dette gjelder særlig magetarmslimhinnen, lever og hjerte (1,4). Direkte vasodilatasjon, økt karpermeabilitet og hemming av oksidativ fosforylering er også effekter av jern-overdose, og bidrar til hypotensjon og metabolsk acidose (1,4,21).

Kasus tyder på at samtidig inntak av paracetamol og jern øker risikoen for leverskade. Leverskade er sett ved samtidig inntak av paracetamol og jern i doser lavere enn der man forventer alvorlig leverskade (19,20).

Toksiske doser

Alvorlighetsgraden vurderes ut fra inntatt mengde, symptomer/kliniske tegn og opplysninger om serumkonsentrasjon av jern. Ved tolkning av serumkonsentrasjon er det viktig å ta hensyn til hvor lenge det er siden inntak (se avsnitt om serumkonsentrasjon).

Tabell 1: Toksiske doser og forgiftningsfare (2,3).

Doser
(elementært jern)
Risiko for forgiftning
< 10 mg/kgIngen forgiftningsfare
10 - < 30 mg/kgLette symptomer fra mage-tarm, liten fare for
systemisk toksisitet
30-60 mg/kgFare for systemisk toksistet
> 60 mg/kgFare for alvorlig forgiftning
80-300 mg/kgAngitt som letal dose

Serumkonsentrasjonen av jern

Serumkonsentrasjonen av jern (S-jern) er til hjelp for å kunne vurdere alvorlighetsgrad og behandlingslengde. Maksimal serumkonsentrasjon av jern oppnås normalt innen 4-6 timer. Deretter følger en periode med utstrakt distribusjon til vev, og i de fleste tilfeller vil S-jern være normalisert innen 24 timer (14).

Ideelt tidspunkt for måling av S-jern er ca 4-6 timer etter inntak. Ny prøve bør tas etter 8-12 timer.

Jernbindingskapasiteten (TIBC - Total Iron Binding Capacity) anbefales ikke brukt fordi den har liten verdi ved vurdering av forgiftningsrisiko.

Tabell 2: Sammenheng mellom S-jern 4-6 timer etter inntak og forventet alvorlighetsgrad (3,14,15)

S-jernAlvorlighetsgrad
20-55 µmol/lLett forgiftning
55-90 µmol/lMiddels alvorlig forgiftning
> 90 µmol/lAlvorlig forgiftning
> 180 µmol/lSvært alvorlig forgiftning

Symptomer og kliniske tegn (peroralt inntak)

½-2 timer etter inntak kommer normalt GI-symptomer med magesmerter, kvalme, brekninger og diaré som senere kan bli blodig. Ved milde forgiftninger sees kun magesmerter og brekninger (1,4). Fravær av gastrointestinale symptomer de første seks timene etter inntak utelukker i praksis alvorlig forgiftning (14).   

Ved middels til alvorlig forgiftning oppstår det etter noen timer dehydrering og hypotensjon, blant annet på grunn av væsketap. En forbigående bedring i gastrointestinale symptomer kan inntre, etterfulgt av en eventuelt brå  forverring 12-24 timer etter inntak med metabolsk acidose, kramper, koma, sirkulatorisk sjokk og/eller koagulopati. Pasienter som gjennomgår en midlertidig bedring vil imidlertid virke syke og ofte ha takykardi og/eller metabolsk acidose (1-4).

Ved alvorlige eller svært alvorlige jernforgiftninger kan perioden med tilsynelatende bedring utebli. Pasienten utvikler raskt metabolsk acidose, kramper, koma, sirkulatorisk sjokk, koagulopati og senere leverskade. Koagulopati kan forverre blødninger og hypovolemi. Tegn på leversvikt som følge av oksidativ skade med levernekrose inntrer etter 2-3 dager. Akutt fulminant leversvikt er imidlertid sjelden. ARDS er sett ved alvorlige jernforgiftninger, og det spekuleres i om dette til dels kan skyldes lang tids bruk (>24 timer) av deferoksamin (2-4,10). Akutt nyresvikt er beksrevet, trolig sekundært til sirkulasjonssvikt (21).

Komplikasjoner

Sepsis eller infeksjon med Yersinia enterocolitica kan forekomme i forbindelse med jernforgiftning. Jern, deferoksamin eller begge fremmer mikrobeveksten. Senskader kan en sjelden gang oppstå i form av strikturdannelse i tarmen eller pylorusstenose (1,6). Risikoen for dette er størst hos barn (1,2).

Behandling

Håndtering av jerninntak

Ved vurdering av jernforgiftninger må man samlet sett vurdere inntatt jerndose, symptomer/kliniske tegn, tid siden inntak og eventuelt S-jern.

  • 0-6 timer etter inntak og inntatt jernmengde er < 40 mg/kg:
    Asymptomatiske pasienter eller pasienter som kun har milde magesymptomer (dvs. enkelt episode med oppkast) kan observeres hjemme (16).
  • 0-6 timer etter inntak og inntatt jernmengde er > 40 mg/kg:
    Pasienter med inntak over 40 mg/kg bør legges inn, enten pasienten har symptomer eller ikke (16).
  • Over 6 timer etter inntak:
    Hvis pasienten ikke har hatt symptomer 6 timer etter inntak, er det lite sannsynlig at det utvikles toksiske effekter og pasienten kan vurderes utskrevet (16).

Behandling på sykehus 

  • Ventrikkelskylling vurderes etter vanlige retningslinjer (se eventuelt "Relaterte artikler"). Kull anbefales ikke fordi det ikke binder jern.
  • Abdominalrøntgen kan bekrefte inntak av jerntabletter. Oppløste tabletter vises ikke på røntgen. Derfor kan ikke et negativt røntgenbilde utelukke inntak hvis det er gått over 2 timer siden inntak. Depottabletter vil sannsynligvis vises i lenger tid etter inntak. Endoskopisk fjerning av uoppløste tabletter har vært gjort i enkelte tilfeller; kontakt Giftinformasjonen for diskusjon (22,23).
  • Intravenøs væske liberalt ved gastrointestinale symptomer. Ved sjokk er aggressiv substitusjon av væske og ev. blodprodukter nødvendig.
  • Øvrig symptomatisk behandling, spesielt i forhold til sirkulasjon, elektrolytt- og syre-baseforstyrrelser og hypoglykemi.
  • Aktuelle labprøver: S-jern, syre-basestatus, elektrolyttstatus, Hb, albumin, kreatinin, glukose, leverprøver, koagulasjonsstatus.
  • Monitorer i forhold til lever- og nyreskade, koagulasjonsforstyrrelser,  GI-perforasjon og sepsis.
  • Deferoksamin (Desferal®) er antidot og chelaterer fritt jern. Komplekset ferrioksamin elimineres via nyrene og kan gi rødlig urinfarge. Deferoksamin bør gis tidligst mulig da jern i utstrakt grad distribueres til vev i løpet av det første døgnet. Se avsnitt "Deferoksamin (Desferal®)". 
  • Pasienter med alvorlig forgiftning må behandles raskt og aggressivt og overvåkes klinisk og biokjemisk.
  • Ved milde symptomer og moderate inntak: Hvis labprøver og klinikk indikerer et mindre alvorlig inntak (S-jern < 90 µmol/liter, fravær av acidose, normale vitale tegn), kan pasienten observeres og målingen gjentas etter 2 timer (15).
  • Noen utenlandske sykehus utfører "whole bowel irrigation" (tarmskylling) i enkelte tilfeller ved store inntak. Dette har vi ikke tradisjon for å gjøre i Norge.
  • Ekstrakorporal eliminasjon ved exchange transfusjon eller hemofiltrasjon har vært brukt ved svært alvorlige jernforgiftninger, høyt serum-jern og fortsatt forverring av klinikken etter bruk av deferoksamin. Det foreligger ikke god dokumentasjon på denne behandlingen. Hemofiltrasjon benyttes ikke i Norge (21).

Deferoksamin (Desferal®)

Indikasjon for deferoksaminbehandling (2,4):

  1. Kjente store inntak med fare for alvorlig forgiftning
  2. Symptomer på systemisk toksisitet:
    • Metabolsk acidose
    • Hypotensjon
    • Gastrointestinal blødning
    • Sirkulatorisk sjokk
  3. S-jern > 90 µmol/liter

Administrering av deferoksamin

  • Deferoksamin gis som intravenøs infusjon i inntil 24 timer.
  • Anbefalt initial infusjonshastighet er 15 mg/kg/time. Doser på over 15 mg/kg/time øker faren for hypotensjon, erytem og urtikaria.
  • Høyere doser har imidlertid vært gitt ved massiv jernforgiftning.
  • Avhengig av klinikk kan infusjonshastigheten etter hvert reduseres til for eksempel 2 mg/kg/time for å unngå for høy total døgndose av deferoksamin, noe som øker faren for bivirkninger.
  • Forsiktige anbefalinger begrenser total døgndose til 6-8 g, selv om døgndoser på inntil 16 g har vært gitt uten problemer (14).
  • Det er ikke gjort kontrollerte studier og alle anbefalingene bygger på erfaring (14,17,18).  
  • Bivirkninger ved behandling med deferoksamin er doserelatert hypotensjon, ALI (acute lung injury) ved infusjon over 24 timer.
  • Deferoksamin gis ikke peroralt eller intramuskulært.

Indikasjon for avslutning av deferoksaminbehandling

  • Reversering av forgiftningssymptomer, normalisert syre-/basestatus og normal urinfarge (14,17,18).
  • S-jern under 60 µmol/liter (14,17,18).

Jernforgiftning hos gravide

Gravide skal behandles etter samme retningslinjer som andre (2,4). Alvorlig forgiftning hos moren har ført til fosterdød (13). Behandling med deferoksamin har ikke gitt økt risiko for misdannelser eller fosterdød. Fosteret er ikke spesielt utsatt ved jernforgiftning, og erfaring tyder ikke på at det er økt risiko for misdannelser ved jernforgiftninger hos den gravide.

Omregningsfaktorer:

μmol/L × 5.585 = μg/100 ml  
μg/100 ml × 0.179 = μmol/L

Referanser

  1. Tenenbein M. Toxicokinetics and toxicodynamics of iron poisoning. Toxicology Letters 1998;102-
    103:653-6.
  2. Liebelt EL. Clinical management of poisoning and drug overdose. WB Saunders Company, 3rd ed,
    1998, 757-66.
  3. McCrea S, Bates N, Tempowski J. Pediatric Toxicology. 1st ed. Macmillan Reference Ltd. 1997,187-94.
  4. Proudfoot AT, Simpson D, Dyson EH. Management of acute iron poisoning. Medical Toxicology
    1986;1:83-100.
  5. Tenenbein M, Littman C, Stimpson RE. Gastrointestinal pathology in adult iron overdose. Clin Toxicol
    1990;28:311-20.
  6. Melby K, Slørdahl S, Gutteberg TJ, Nordbø SA. Septicaemia due to Yersinia enterocolitica after oral
    overdoses of iron. British Medical J 1982;285:467-8.
  7. Stakkestad JA, Åsberg A. Brukerhåndbok i klinisk kjemi. Akademisk fagforlag AS. 1996, 209-11.
  8. Siff J, Meldon S, Tomassoni A. Usefulness of the total iron binding capacity in the evaluation and
    treatment of acute iron overdose. Ann Emerg Med 1999;33:73-6.
  9. POISINDEX, Micomedex® Healthcare Series vol 113.
  10. Tenenbein M, Kowalski S, Sienko A, Bowden DH, Adamson IYR. Pulmonary toxic effects of continuous
    desferrioxamine administration in acute iron poisoning. Lancet 1992;339:669-701.
  11. Cheney K, Gumbiner C, Benson B, Tenenbein M. Survival after a severe iron poisoning treated with
    intermittent infusions of deferoxamin. Clin Toxicol 1995;33:61-6.
  12. Howland MA. Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. 6th ed. Prentice Hall. 1998, 628-32.
  13. McElhatton PR, Roberts JC, Sullivan FM. The consequences of iron overdose and its treatment with
    desferrioxamine in pregnancy. Hum & Exp Toxicol 1991;10:251-9.
  14. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th ed. Mc Graw Hill, 2006.
  15. Toxbase, ferrous sulphate, updated 4/2004. 
  16. Manoguerra A, Erdman A, Booze L. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out of
    hospital management. Clinical toxicology 2005; 43: 553-70. 
  17. Lange, Poisoning & drug overdose, Forth edition, Mc Graw Hill, 2007.
  18. POISINDEX, Thomson Micomedex® Healthcare Series vol 134.
  19. Van Swelm et al. Acute acetaminophen intoxication leads to hepatic iron loading by decreased hepcidin syntesis. Toxicological sciences. 2012:1: 225-233.
  20. Spillum et al. Fulminant liver failure from moderate paracetamol (acetaminophen), ferrous sulphate and ethanol overdose, successfully treated by liver transplantation: a case report. Clinical toxicology. 2005:43: 742-3
  21. Gummer et al. Successful treatment of severe iron intoxication with gastrointestinal decontamination, deferoxamine, and hemodialyses. Renal failure. 2013: 35(5): 729-31
  22. Goldstein et al. Ingestion of slow-release iron treatment with gastric lavage- never say late. Clinical toxicology. 2006: 44: 343
  23. Atiq et al. Early endoscopic gastric lavage for acute iron overdose: a novel approach to accidental pill ingestions. Acta gastro-enterologica belgica. 2008: LXXI: 345-6
  24. Griffith et al. Effect of Deferasirox on Iron Absorption in a Randomized, Placebo-Controlled, Crossover Study in a Human model of Acute Supratherapeutic Iron Ingestion. Annals of Emergency Medicine. 2011: 58: 69-73
  25. Audimoolam et al. Iron and acetaminophen a fatal combination. Transplant international. 2011: 24: 85-88
  26. Carlsson et al. Severe iron intoxication treated with exchange transfusion. Arch dis Child. 2008:93:321-2.

Relevante søkeord:
Jern, jernforbindelser, toverdig jern, treverdig jern, jerntilskudd, jerntabletter, ferroglysinsulfat, B03AA01, B03A A01, Niferex, ferrofumarat, B03AA02, B03AA02, Nycoplus, ferroglukonat, B03AA03, B03A A03, Fexin, ferrosulfat, B03AA07, B03A A07, jernsulfat, Duroferon Duretter, Duroferron, Ferromax, Nycoplus Ferro-Retard, Ferroretard, Ferro retard, ferrioksidsakkarat, B03AC02, B03A C02, Venofer, ferrioksiddektrankompleks, B03AC06, B03A C06, CosmoFer, jernoksid, V08CB03, V08C B03, Endorem, Resovist, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

 

Dokumenthistorikk:

  • Utarbeidet 2002
  • Revidert 2008
  • Sist revidert 2014
(/forgiftninger/legemidler/jern-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning)