Tramadol - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Toksisk dose for tramadol, voksne:

• Opp til 600 mg gir vanligvis ingen eller mild forgiftning.
• Inntak på over 2 gram har gitt middels til alvorlig forgiftning.
• 3-5 gram er potensielt dødelig, men det er flere kasus på inntak over 3-5 gram uten dødelig utfall. Inntak på 10 gram er sett uten dødelig utfall.

Spedbarn er spesielt følsomme.

Normalt vil symptomer komme innen 4 timer.

Samtidig inntak av andre rusmidler/legemidler som gir CNS-depresjon (for eksempel alkohol eller benzodiazepiner) vil øke toksisiteten av tramadol. Inntak av andre serotonerge legemidler gir økt risiko for utvikling av serotonergt syndrom.

Symptomer og kliniske tegn

Tramadol gir i mindre grad klassisk opioidsymptomer. Symptombildet er preget av GI-symptomer, CNS-depresjon, takykardi og risiko for kramper. Fare for kramper ved doser over 500 mg, vanligst ved doser over 1500 mg. Tramadol gir mindre respirasjonspåvirkning enn klassiske opiater. Respirasjonsdepresjon er vanligere hos barn enn hos voksne. Serotonergt syndrom er sett i kombinasjon med seroroninreopptakshemmer og MAO-hemmere (se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning).

Lett forgiftning

• Somnolens
• Svimmelhet
• Kvalme og oppkast
• Takykardi

Moderat

• Moderat CNS-depresjon
• Kvalme og oppkast
• Takykardi
• Kramper, kortvarige og selvbegrensede
• Fare for aspirasjon
• Hypotensjon/hypertensjon

Alvorlig

• Dyp bevisstløshet
• Kvalme og oppkast
• Kramper, og i sjeldne tilfeller status epilepticus
• Metabolse acidose, på grunn av kramper
• Hypotensjon, behandlingskrevende
• Takykardi
• Respirasjonsdepresjon, forekommer i ca. 10 proent av alvorlige forgiftninger
• Aspirasjonsfare (kramper kombinert med CNS-depresjon)

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning.
• Blodgass/syre-base status. Elektrolyttstatus, CK.
• EKG-overvåkning ved fare for alvorlig forgiftning.
• Kontroller kroppstemperatur.
• Tramadol vises ikke på opiat-screening.

Overvåkning og behandling

• Ventrikkelskylling og administrering av kull etter vanlige retningslinjer (se eventuelt "Relaterte artikler").
• Ved inntak av depottabletter kan en ny dose kull gis etter 4 timer.
• Nalokson anbefales ved respirasjonsdepresjon. Erfaring tilsier at nalokson ikke reverserer CNS-symptomer like godt etter inntak av tramadol som ved inntak av rene opioidagonister. Bruk av nalokson har også vært assosiert med utvikling av kramper i dyreforsøk og kasusrapporter.
• Nalokson kan brukes som antidot mot opioidsymptomer.
  • Dose: 0,4 mg i.v. til voksne (barn 0,01 mg/kg i.v.). Dosen gis langsomt intravenøst, og kan gjentas hvert 3-.4. minutt inntil normal respirasjon. Etter i.v. injeksjon kommer virkningen etter 30-60 sekunder og varer 1-4 timer. Naloksonbehandlingen må derfor ofte gjentas.
  • Hvis pasienten ikke har respons etter 10 mg nalokson er det lite sannsynlig at opioider alene er ansvarlig for symptomene.
  • Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere av opioider. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekt.
• Overvåk sirkulasjon og bevissthetsgrad.
  • Om pasienten har vært symptomfri i 8 timer kan den somatiske overvåkningen avsluttes.
  • Pasienter som har inntatt depotpreparat bør overvåkes i 12 timer etter inntak.
  • Ved symptomer eller forventet alvorlig forgiftning (stort inntak), skal respirasjon, sirkulasjon og EKG overvåkes i 24 timer.
  • Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri i minimum 6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes.
• Assister ventilasjon ved behov, og ha lav terskel for respiratorbehandling.
• Ved sirkulasjonsvikt på tross av nalokson administrering, gi væske. Ved behov kan inotrope stoffer gis. Monitorer sentral hemodynamikk. Hvis hypotensjonen vedvarer på tross av adekvat fyllingsgrad, gi dobutamin 5-20 mikrogram/kg/min og eventuelt noradrenalin 0,05-0,5 mikrogram/kg/min.
• Ved kramper gis diazepam 5-10-20 mg i.v. til voksen (barn 0,1-0,2 mg/kg i.v).
• Korriger ev syrebase- og elektrolyttforstyrrelser.
• Ved rabdomyolyse og nyresvikt - alkalinisering av urinen.
• Ved lungeødem, respiratorbehandling med PEEP. Diuretika og digitalisglykosider har ingen plass i behandlingen av nonkardiogent lungeødem.
• Symptomatisk behandling.

Sentrale referanser

1. Martindale, The complete drug referance. Thirty-fifth edition. Pharmaceutical Press, 2007.
2. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
3. Poisoning & drug overdose. Fifth edition. McGraw-Hill Companies, 2007.
4. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Poisindex, Micromedex, vol 134, 2007.
5. Giftinformationscentralen i Sverige. Dokument: Tramadol. www.giftinfo.se, våren 2009.
6. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Drugdex drug Evaluation, Micromedex, vol 134, 2007.
7. Goldfranks Toxicologic Emergencie. Eighth edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
8. Medical Toxicology. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
9. Critical care Toxicology. Diagnosis and management of critically poisoned patient, Elsevier Mosby, 2005.
10. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
11. Spiller et al: Prospective multicenter evaluation of tramadol exposure. Clinical Toxicology,1997;35(4):361-4.
12. Jovanovic-cupic et al. Seizures associated with intoxication and abuse of tramadol. Clinical Toxicology, 2006;35:143-6.
13. Kahn et al: Seizure reported with tramadol. JAMA, 1997:278:1161.

Relevante søkeord:
Tramadol, N02AX02, N02A X02, Nobligan, Nobligan Retard, Tramagetic OD, Tramagetic Retard, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:

• Utarbeidet 2009.
• Revidert 2017.