Nasjonal faglig retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder

Sist faglig oppdatert: 17. september 2019 Skriv ut

Nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2011)

Sist faglig oppdatert: .2019

Nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2011) (PDF).

Anbefalinger om prevensjon og familieplanlegging, legemiddelvalg og legemiddeldoser er revidert i 2019. Se kapittel: Anbefalinger om prevensjon og familieplanlegging, legemiddelvalg og legemiddeldose.

Anbefalinger om prevensjon og familieplanlegging, legemiddelvalg og legemiddeldose (2019)

Veiledning om bruk av prevensjon skal tilbys som del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjon anbefales frem til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd

sterk anbefaling

Målet med den sterke anbefalingen om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved oppstart i LAR er å redusere antallet svangerskap før rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd.

Med rusfrihet menes fravær av skadelig eller avhengighetspreget bruk av rusmidler. Substitusjonslegemidler brukt i LAR er ikke rusmidler.

I begrepet "stabil livssituasjon" inngår rusfrihet og stabil bruk av substitusjonslegemiddel, samt å være i prosess med mål om somatisk og psykisk helse, rusfritt nettverk, mestring av egen livssituasjon, trygt bosted og forutsigbar økonomi. Kvinnen bør tilbys oppfølging fra tverrfaglig hjelpeapparat ved behov.

Ved oppstart i LAR bør kvinner i fertil alder få muntlig tilpasset veiledning og informasjon om:

at mulighet og risiko for å bli gravid øker, og at bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon anbefales til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Dette vurderes å være i tråd med et barnets beste-perspektiv, og vil som regel også være i kvinnens interesse.
at ikke-planlagt graviditet kan innebære risiko for kvinnen og fosteret
ulike typer prevensjonsmidler, inkludert
- effekter
- riktig bruk
- mulige bivirkninger og risiko for at valgt prevensjon ikke virker
at langtidsvirkende prevensjon er gratis og at hormonspiral anbefales som førstevalg, men at annen sikker hormonell prevensjon bør tilbys dersom kvinnen foretrekker det
at kvinnen ved ønske om det kan få hjelp og støtte til å planlegge en eventuell graviditet på et senere tidspunkt

Informasjonen bør gis på en måte som bidrar til at:

bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ikke oppfattes som en forutsetning for å kunne motta behandling i LAR
kvinnen opplever medvirkning og eierskap til temaet og beslutningene
kvinnen opplever å bli ivaretatt, også med tanke på psykisk helse, eventuell vold eller seksuelle overgrep, og generelt funksjonsnivå.

Behandlingsansvarlig lege i LAR (LAR-lege) eller helsepersonell med delegert ansvar bør gjennomgå den standardiserte, kunnskapsbaserte begrunnelsen for anbefalingen sammen med kvinnen.

Kvinnens helse-, familie- og livssituasjon vil kunne endre seg i løpet av behandlingsforløpet i LAR. Veiledning om prevensjon og familieplanlegging som beskrevet over bør tilpasses individuelt, gjentas etter behov, og bør være del av pasientens individuelle plan.

Kvinner i LAR som vurderer å bli gravid

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal sørge for at kvinnen tilbys informasjon og veiledning. Informasjonen bør omfatte:

fordeler og ulemper for foster/barn og den gravide med tanke på bruk og valg av substitusjonslegemiddel i LAR
fordeler og ulemper ved endringer i dose før svangerskapet, inklusive muligheten til å kunne planlegge reduksjon i god tid før svangerskapet, når det vurderes riktig av kvinnen i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR
mulighetene for å bli vurdert for innleggelse på døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) ved ønske om og behov for intensivert behandling og forberedelse til å bli mor

Informasjonen bør gis slik at kvinnen opplever medbestemmelse og eierskap til temaet og beslutningene.

Temaene bør drøftes med kvinnen og hennes partner som del av en såkalt prekonsepsjonell veiledning (se forklaring i praktisk informasjon). Se også anbefaling om valg av legemiddel og dosering av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet.

For tilbud om konsultasjon 4-6 uker etter fødsel eller abort, se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, s. 17.

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal sørge for at kvinner i LAR i fertil alder tilbys informasjon og veiledning om prevensjon og familieplanlegging. Informasjonen og veiledningen bør være individuelt tilpasset kvinnens behov og livssituasjon, og gjentas ved indikasjon på senere tidspunkt under behandlingen. Den praktiske gjennomføringen kan overlates til fastlege eller til annet helsepersonell med kompetanse om temaet og som kvinnen har etablert en tillitsfull relasjon til.

Å snakke om seksualitet og seksuelle følelser kan være utfordrende for begge parter i en konsultasjon. Det er derfor særlig viktig at behandler er seg bevisst sine holdninger, erfaringer og begrensninger, og hvordan disse kan påvirke møtet med kvinnen.

Både helsepersonellet, kvinnen og hennes partner kan ha forventninger som sjelden blir satt ord på. Et kort spørsmål om de har noen tanker om hva helsepersonell kan hjelpe med, kan bidra til å bekrefte eller avkrefte misforståelser.

Helsepersonell kan bruke Metodebok for seksuell helse (nettbasert håndbok 2019), som støtte i veiledningen om familieplanlegging og prevensjon. Boken gir blant annet veiledning om kommunikasjon, seksualanamnese, undersøkelser og behandling.

Ved oppstart i LAR bør kvinnen informeres om:

at endring i fertilitet er sannsynlig ved oppstart med substitusjonslegemidler i LAR
at langtidsvirkende reversibel prevensjon anbefales for å forhindre uønsket graviditet og ivaretagelse av god reproduktiv helse. Hormonspiral er førstevalg.
at bruk av prevensjon er frivillig og at innkjøp av langtidsvirkende reversibel prevensjon er uten kostnad for kvinnen
virkning og mulige bivirkninger ved de ulike prevensjonsmetodene, og mulighet for bytte. Se; Metodebok for seksuell helse (nettbasert håndbok 2019)
hvor hun kan henvende seg for å få tilgang til prevensjonsmiddelet (fastlege eller eventuelle andre tilrettelagte tilbud i spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten)
risiko for foster/barn og kvinnen ved bruk av rusmidler (alkohol, nikotin, illegale rusmidler) under graviditet (substitusjonslegemidler brukt i LAR er ikke rusmidler). Se; Samtale om bruk av alkohol og andre rusmidler, i Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen
betydningen for foster/barn og kvinnen av å være i en stabil livssituasjon før graviditet
fordeler og ulemper for foster/barn og kvinnen ved bruk av substitusjonslegemiddel under graviditet

Foretrukne prevensjonsmidler

Hormonspiral settes inn i livmoren ved en gynekologisk undersøkelse og virker lokalt mellom 3-5 år. Hormonspiral anbefales som førstevalg fordi den beskytter mot uønsket graviditet, virker over lengre tid, har få bivirkninger og kan avsluttes ved planlegging av graviditet.

Andre langtidsvirkende prevensjonsmidler er:

Kobberspiral er et godt alternativ om det ikke ønskes hormonell prevensjon. Den settes inn ved gynekologisk undersøkelse og gir beskyttelse mot graviditet i 5 år.

P-stav settes inn rett under huden i overarmen, i lokalbedøvelse. P-staven beskytter mot graviditet i 3 år.

P-sprøyte settes i overarmen eller i setemuskelen hver 12. uke. Prevensjonsmiddelet krever stabilt oppmøte hver 12. uke for tilstrekkelig beskyttelse mot graviditet.

Nærmere informasjon om de ulike typer prevensjon, inkludert prevensjonsmidler med kortere virketid, ﬁnnes i Metodebok for seksuell helse (nettbasert håndbok 2019).

Kvinner i LAR som vurderer å bli gravid

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal sørge for at kvinnen tilbys prekonsepsjonell informasjon og veiledning. Veiledningen bør inkludere:

Risikovurdering for kvinnen og foster/barn
Legemiddelgjennomgang, se faglige råd om Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang, og vurdering av eventuelt bytte av legemiddel eller justering av dose (se anbefaling om legemiddelvalg og anbefaling om legemiddeldose)
Betydningen for foster/barn og kvinnen av å være i en stabil livssituasjon før graviditet
Kartlegging av somatisk og psykisk helse
Råd om livsstil, informerte valg og aktiv forberedelse, se kapittel om "Levevaner hos gravide, i Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen
Samtale om seksuell helse, fysiske og psykiske utfordringer, lyst, dysfunksjoner, overgrep, vold, trakassering og press. Se; Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen.
Informasjon om sikker og gratis lett tilgjengelig prevensjon og helseundersøkelser for å forhindre uønsket graviditet, gynekologisk undersøkelse og ivaretagelse av god reproduktiv helse. Se; Metodebok for seksuell helse (nettbasert håndbok 2019)
Informasjon om risiko for foster/barn og kvinnen ved bruk av rusmidler (alkohol, nikotin, illegale rusmidler) under graviditet (substitusjonslegemidler brukt i LAR er ikke rusmidler). Se; Samtale om bruk av alkohol og andre rusmidler, i Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen
Fordeler og ulemper, inklusive risikovurdering for foster/barn og kvinnen ved bruk av substitusjonslegemiddel under graviditet
Langtidsvirkende reversibel prevensjon bør anbefales som førstevalg, fortrinnsvis hormonspiral

Det anbefales at kvinnen oppfordres til å lese hele anbefalingen (inklusiv praktisk informasjon og begrunnelse), og at anbefalingen som helhet danner utgangspunkt for dialogen mellom kvinnen og behandlingsansvarlig lege i LAR.

Etter fødsel eller abort bør det gis informasjon om

familieplanlegging
sikker og gratis lett tilgjengelig prevensjon og helseundersøkelser for å forhindre uønsket graviditet, gynekologisk undersøkelse og ivaretagelse av god reproduktiv helse
at bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon anbefales, fortrinnsvis hormonspiral

Under utførelse av gynekologiske prosedyrer bør det legges særlig til rette. Se prosedyrer i Metodebok for seksuell helse (nettbasert håndbok 2019).

Motiverende intervju (MI) er en samtalemetode som kan benyttes under veiledning i prevensjonsveiledning og ved familieplanlegging.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Målet med den sterke anbefalingen om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved oppstart i LAR er å redusere antallet svangerskap før rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Dette vurderes å være i tråd med et barnets beste-perspektiv, og vil som regel også være i kvinnens interesse.

Klinisk erfaring og brukererfaring viser at press eller utilbørlig påvirkning til å bruke langtidsvirkende reversibel prevensjon, medfører risiko for at man skyver kvinnene fra seg og dermed oppnår det motsatte av intensjonen. Også her vurderes det at grundig informasjon, dialog, trygge relasjoner mellom behandlere og kvinnen, samt kvinnens eierskap til beslutning er av vesentlig betydning for at man skal lykkes med å nå målet med anbefalingen.

For å lykkes er det av stor betydning at langtidsvirkende reversibel prevensjon er tilgjengelig for kvinnene. De regionale helseforetakene har sørge-for-ansvar for å "sikre at kvinner i LAR får tilgang til gratis langtidsvirkende prevensjonsmidler i regi av LAR" (Prop. I S 2017-2018 s. 106).

Tilgang på prevensjon er grunnleggende for kvinners frihet og selvbestemmelse (Strategi for seksuell helse (2017-2022); Prop. 15 S (2015-2016). Det er derfor av stor betydning at tilgang til individuelt tilpasset informasjon og lett tilgjengelig sikker prevensjon er et lavterskeltilbud.

Begrepet "behandlingsansvarlig lege i LAR" brukes om den legen som til enhver tid har ansvaret for pasientens behandling i LAR. I henhold til LAR-forskriften § 5 er dette lege i spesialisthelsetjenesten, men gjennomføring av behandlingen "kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. Fastlegens oppfølging av pasienter i LAR skal alltid skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten".

Helsehjelp forutsetter at pasienten har gitt et informert samtykke, jf. brukerrettighetsloven § 4-1. For at et samtykke skal være informert, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen,jf. brukerrettighetsloven § 3-2. Råd og veiledning om prevensjon, innsetting av langtidsvirkende reversibel prevensjon og oppfølging i etterkant, er å regne som helsehjelp. En beslutning om å bruke langtidsvirkende reversibel eller hormonell prevensjon må baseres på kvinnens samtykke, etter god informasjon og forklaring tilpasset hennes situasjon. Det kan gis anbefaling om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved LAR, men det kan ikke gis pålegg om det. Føre var-prinsippet og barnets rett til utvikling og helse, tilsier imidlertid at det gis en sterk faglig anbefaling om familieplanlegging og bruk av prevensjon frem til rusfrihet og stabil livssituasjon.

Fertilitet er individuelt og kan kun måles nøyaktig etter at kvinnens fertile alder er over. Folkehelseinstituttet anser 15-49 år som kvinnens fertile alder (Fakta om fruktbarhet, fødealder og helse, Folkehelseinstituttet). Den samme deﬁnisjonen legges til grunn for bruken av begrepet «i fertil alder» i denne retningslinjen.

Kvinner som bruker ulike typer opioider kan ha manglende eller sjelden menstruasjon fordi korttidsvirkende opioider reduserer hormonfrigjøring fra hypofysen, hvilket kan gi svekket eggløsning og hormonforstyrrelse. Mangelfull ernæring, infeksjoner og psykososialt stress knyttet til aktiv rus kan også være medvirkende faktorer. Til tross for tilgang til gratis langtidsvirkende reversibel prevensjon velger ﬂere kvinner dette bort fordi de tror risikoen for å bli gravid er lav (Harding & Ritchie, 2003). Ved endring fra rusmiddelbruk til behandling med substitusjonslegemidler i LAR kan menstruasjonen blir mer regelmessig. Øvrige behandlings- og rehabiliteringstiltak i LAR bidrar også til en mer stabil livssituasjon. Dette vil samlet kunne resultere i økt fertilitet. Klinisk erfaring viser at menstruasjonssyklus normaliseres i løpet av 6-24 måneder etter oppstart av LAR. Kvinner får eggløsning før menstruasjonen, hvilket medfører risiko for ikke-planlagt graviditet.

God og tilpasset informasjon og veiledning vil styrke kvinnens kompetanse om og eierskap til spørsmålet om prevensjon og familieplanlegging. Særlig tilrettelegging av tilbud om gynekologisk undersøkelse og langtidsvirkende reversibel prevensjon vil bidra til at man når ﬂest mulig pasienter i målgruppen. I sum vil dette øke sannsynligheten for at graviditeter hos kvinner i LAR i størst mulig grad er planlagte og finner sted på et egnet tidspunkt. Dette vurderes å være til både kvinnens, familiens og barnets beste.

Et hvert svangerskap regnes som en god anledning til å endre vaner i en positiv retning (Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorg; Mejak & Kastelic, 2016; Pochard et al., 2018). For mange kan det være nyttig å høre erfaringer fra andre kvinner som har vært i samme situasjon, enten fra kvinnene selv eller gjengitt fra behandlende helsepersonell.

Personer som har vært lenge i aktiv rus kan ha mottatt begrenset opplæring i seksuell helse på grunn av sin livssituasjon, og kan derfor ha behov for økt kunnskap om fertilitet og reproduktiv helse (Harding & Ritchie, 2003; Heil et al., 2016). Helsepersonell i spesialist- og primærhelsetjenesten er ansvarlig for å ivareta kvinnens behov for informasjon og veiledning i disse spørsmålene. Informasjon og veiledning bør tilpasses behandlingsforløpet i LAR. Tett oppfølging med gjentatt informasjon, veiledning i valg av prevensjonsmetode og umiddelbar tilgang til langtidsvirkende reversibel eller hormonell prevensjon kan bidra til økt bruk (Heil et al., 2016).

I parforhold bør begge gis informasjon og veiledning for å unngå ikke-planlagt graviditet og for å kunne planlegge at en eventuell graviditet ﬁnner sted når forholdene ligger best til rette for det.

Langtidsvirkende reversibel prevensjon, fortrinnsvis hormonspiral, bør være førstevalg blant tilgjengelige prevensjonsmidler på grunn av høy etterlevelse, høy brukertilfredshet, lav risikoproﬁl og relativt sett lave kostnader til innkjøp (Metodebok for seksuell helse - nettbasert håndbok 2019).

Bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon er ikke en forutsetning for å være i LAR. Det er viktig at kvinnen heller ikke opplever det slik, da det vil kunne medvirke til at noen kvinner velger bort nødvendig behandling.

Kvinners reproduktive frihet er sentral. Å unngå ikke-planlagt graviditet må sies å være i kvinnens interesse (Førde & Gjerberg, 2017). Kvinnelige pasienter bør derfor informeres om at sjansen for å bli gravid øker etter stabilisering på LAR-legemiddel, og hvilken risiko og konsekvenser en graviditet vil kunne innebære for kvinne, familien og foster.

Pasienter i LAR har diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ICD-10; F11.2). Behandling med substitusjonslegemidler har bedre effekt enn annen behandling på å holde pasienter i behandling, og på å redusere bruken av heroin (Mattick, 2009).

Tilgjengelige studier viser at det er vanskelig å redusere dose med substitusjonslegemiddel, men at det er mulig med forsvarlig og individuell tilrettelegging (Bramness, 2017). Klinisk erfaring og brukererfaring støtter dette. Få studier har undersøkt effektene av planlagt dosereduksjon eller seponering hos gravide i LAR under tett oppfølging på institusjon. Mangelen på studier kan skyldes at få andre land har slike behandlingstilbud uten store kostnader for pasienten.

Resultater fra studier om effekter av opioideksponering under graviditet på kognitive og psykomotoriske utfall hos barna er varierende (Midtlyng & Høiseth, 2017). Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth, 2017) (rad 2 i tabellen nedenfor).

Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at behandling uten bruk av substitusjonslegemiddel ideelt sett er best for barnet (rad 1). Dette forutsetter imidlertid at behandling uten substitusjonslegemiddel ikke gir vesentlig økt risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler, med tilhørende negative effekter på barnet (rad 3 og 4). Alternativrisikoen ved ikke å bruke substitusjonslegemiddel (rad 1), eller ved bruk i en dose som ikke er tilstrekkelig for den enkelte pasient, kan være vedvarende fysiske og psykiske abstinenser, herunder sug etter opioider. Dette øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler og en ustabil livssituasjon (rad 4). Dersom kvinnen opplever vedvarende abstinenser, herunder sug etter opioider, anbefales det derfor økning i dose eller eventuelt re-oppstart på substitusjonslegemiddel til et nivå som ikke gir slike abstinenser (rad 2). Se anbefaling om dose substitusjonslegemiddel

På samme måte som ved bruk av legemidler for andre sykdomstilstander, bør bruken av substitusjonslegemidler hos gravide i LAR veie fordeler opp mot risiko for både foster og kvinnen. Hva som vil være det rette balansepunktet mellom risiko og alternativrisiko, vil variere fra kvinne til kvinne og bør derfor vurderes individuelt.

Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at risikoen for alvorlig skade for foster/barn er vesentlig større ved tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler (rad 3 og 4) enn ved eksponering for substitusjonslegemidler i LAR (rad 2).

Tabell. Overordnete risikovurderinger for foster/barn, på bakgrunn av beskrevet behandlingssituasjon for den gravide.

Rad	Den gravides behandlingssituasjon	Risikovurdering for foster/barn
1	Avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel før svangerskapet, og: Ikke bruk av opioider Ikke bruk av rusmidler Stabil livssituasjon	Ikke risiko knyttet til eksponering for substitusjonsIegemiddel Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko
2	Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og: Ikke bruk av heroin eller andre opioider Ikke bruk av rusmidler Stabil livssituasjon	Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth 2017, Sirnes et al 2017 og 2018)
3	Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og samtidig: Bruk av rusmidler, herunder bruk av heroin Ustabil livssituasjon	Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av LAR legemidler, bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Midtlyng & Høiseth 2017, Monelly 2018, Sirnes et al 2017 og 2018). Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)
4	Ubehandlet opioidavhengighet, og samtidig: Bruk av heroin Bruk av andre rusmidler Ustabil livssituasjon	Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Nygaard 2018, Sirnes et al 2017 og 2018) Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Rad

Den gravides behandlingssituasjon

Risikovurdering for foster/barn

Avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel før svangerskapet, og:

Ikke bruk av opioider
Ikke bruk av rusmidler
Stabil livssituasjon

Ikke risiko knyttet til eksponering for substitusjonsIegemiddel

Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler

Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko

Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og:

Ikke bruk av heroin eller andre opioider
Ikke bruk av rusmidler
Stabil livssituasjon

Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler

Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth 2017, Sirnes et al 2017 og 2018)

Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og samtidig:

Bruk av rusmidler, herunder bruk av heroin
Ustabil livssituasjon

Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av LAR legemidler, bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Midtlyng & Høiseth 2017, Monelly 2018, Sirnes et al 2017 og 2018).

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Ubehandlet opioidavhengighet, og samtidig:

Bruk av heroin
Bruk av andre rusmidler
Ustabil livssituasjon

Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Nygaard 2018, Sirnes et al 2017 og 2018)

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Kvinner i LAR i fertil alder

Tiltak (I): Informasjon og veiledning om familieplanlegging. Anbefale prevensjon.

Sammenligning (C): Ingen veiledning om familieplanlegging. Ingen anbefaling om prevensjon.

Beskrivelse av inkluderte studier

Inkluderte studier:

Kvantitativ studie. Én studie om effekter av å anbefale og tilrettelegge for bruk av prevensjon (Heil 2016)
Kvalitative studier. 1) Én studie om kvinners erfaringer med bruk av prevensjon (Harding and Richie 2003). 2) Tre studier, oppsummert, om erfaringer med å være gravid i LAR (Calvin & Moriarty 2010, Chandler et al.2013, Mejak & Kastelic 2016).
Kunnskapsoversikter:
1. Rapport I - Consensus Conference OMT and pregnancy (Andersen 2017)
2. Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy (Midtlyng & Høiseth 2017).

A. Effekter av å anbefale og tilrettelegge for bruk av prevensjon (Heil et el., 2016)

Formålet med studien var å undersøke hvor stor betydning lett tilgjengelig, gratis tilgang til prevensjon, prevensjonsveiledning og oppfølging hadde på effekt av uønsket graviditet blant kvinner i LAR (90% på metadon, 10% på buprenorfin). 31 kvinner var med i studien; 16 kvinner var i tiltaksgruppe og 15 i kontrollgruppe. Kontrollgruppen fikk "vanlige tjenester" som besto av brosjyre om prevensjon, tilbud om kondomer og nødprevensjon samt en liste over steder de kunne få tak i prevensjon. Tiltaksgruppen fikk i tillegg til "vanlige tjenester", samtale om prevensjonsveiledning med kompetent sykepleier i tråd med WHOs familieplanleggingsverktøy. De fikk individuell veiledning i prevensjon, besluttet selv ønsket metode, fikk gratis resept og umiddelbar tilgang til prevensjon. De fikk også avtale om 13 oppfølgingsmøter i løpet av neste 6 mnd., samt økonomisk kompensasjon for oppmøte. Resultatene viste at (oppgitt per utfallsmål):

BRUK AV PREVENSJON (oppfølging ved 6 mnd): Med veiledning og tilbud om langtidsvirkende reversibel prevensjon, bruker 15 av 16 i tiltaksgruppen prevensjon ved 6 mnd oppfølging, mens kun 2 av 15 i kontrollgruppen bruker tilsvarende.
GRAVIDITET (oppfølging ved 6 mnd): Med veiledning og tilbud om langtidsrekkende reversibel prevensjon var ingen i tiltaksgruppen gravide ved 6 mnd oppfølging, mens 3 av 15 i kontrollgruppen var gravide.

Se resultattabell (Heil et al. 2016)

B. 1) En studie om erfaringer med bruk av prevensjon (Harding & Richie, 2003)

Formålet med studien var å undersøke erfaringer med prevensjon hos kvinner som deltok i metadonprogram. Forskerne intervjuet syv kvinner. De semistrukturerte intervjuene ble deretter transkribert og analysert. Resultater viste at (oppgitt per utfallsmål):

ERFARINGER MED BRUK AV PREVENSJON: Kvinnene blander sammen lav fertilitet med infertilitet. Flere fortalte at de ikke brukte prevensjon fordi de opplevde at risikoen for å bli gravid var lav. Begrunnelser var bruk av mange rusmidler, lav seksuell lyst, mannlig partner hadde ereksjonsproblemer pga rusmiddelbruk, tidligere ikke blitt gravid uten prevensjon, manglende menstruasjon eller pågående amming.
ERFARINGER MED TYPE PREVENSJONSMIDDEL: Kvinnene har behov for opplæring og veiledning basert på individuell vurdering. Flere valgte de minst sikre prevensjonsmidlene, som kondom, bl.a pga. redsel for å bruke spiral, fordi den kunne feste seg til fosteret eller motvilje mot bruk av p-sprøyte pga. påfølgende vektoppgang.
TILGANG PÅ PREVENSJON: Kvinnene hadde ikke utfordringer med å skaffe prevensjon, det ble tilbudt av helsearbeidere. Kvinnene opplevde at helsepersonell hadde et ønske om at de ikke skulle bli gravide. En kvinne hadde dårlig erfaring med helsepersonell, hvor hun opplevde å bli nedvurderte når hun ønsket å bruke angrepille.

Se resultattabell (Harding & Richie 2003)

B. 2) Tre studier, oppsummert, om erfaringer med å være gravide i LAR, inkludert erfaringer med bruk av prevensjon (Calvin 2010, Chandler 2013, Mejak 2016).

Tre kvalitative studier skilte ikke mellom bruk av buprenorfin og metadon, men undersøkte erfaringer med å være i LAR generelt blant gravide kvinner og kvinner med barn. Studiene var fra New Zealand (Calvin & Moriarty 2010), Skottland (Chandler et. al. 2013) og Slovenia (Mejak & Kastelic 2016). Resultatene viste at (per utfallsmål):

MANGLENDE OG/ELLER MOTSTRIDENDE INFORMASJON: Flere kvinner opplevde manglende samsvar i informasjon gitt av helsepersonell medførte at kvinnene hadde lav tillit til informasjonen de mottok. Det gjaldt bla sikker dose, mulige abstinenser hos den nyfødte og amming.

TILLIT TIL TJENESTENE: Flere kvinner fortalte at deres personlige opplevelse av å bli stigmatisert hadde stor betydning for bruk av og tillit til tjenestene.

IKKE-PLANLAGTE GRAVIDITETER: Nesten alle kvinnene fortalte at graviditeten kom uventet og ikke var planlagt.

ØNSKE OM Å BESKYTTE BARNET: Kvinnene ønsket å beskytte sine ufødte barn for skade, de fleste informerte derfor gynekologen sin om sitt rusproblem.

MOTIVASJON FOR BEHANDLING: Kvinnene var sterkt motiverte for behandling og for å endre livet sitt. Mange strevde med psykologiske og fysiske vansker. De opplevde humørsvingninger fordi de hadde redusert sin dose med metadon eller plutselig sluttet å bruke illegale rusmidler. De var engstelig for det ufødte barnet og de fortalte om skyldfølelse og/eller forvirring med hensyn til å mestre sin nye rolle. De manglet ofte støtte fra sine sosiale omgivelser.

FAMILIELIV I LAR: LAR-behandling bidro til at noen mødre opplevde at de var i stand til å ha et godt familieliv. Andre mødre opplevde at det å være i LAR og nødvendig oppfølging kunne forstyrre daglige rutiner forbundet med et normalt familieliv, og at de følte seg nedvurdert som foreldre.

Se resultattabell (Calvin & Moriarty, 2010; Chandler et al., 2013; Mejak & Kastelic, 2016)

Litteratursøk prevensjon

C. Kunnskapsoversikter:

Midtlyng & Høiseth 2017. Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy.

Hensikten var å undersøke langtidseffekter hos barnet ved mors bruk av metadon/buprenorfin (og andre opioider) i svangerskapet.

Kunnskapsoversikten konkluderes det med at det foreligger sprik i resultater vedrørende langtidseffekter hos barnet etter eksponering for ulike typer opioider i fosterlivet. Studiene har i stor grad ulike utfallsmål, ulike populasjoner og tester. Kunnskapen om metadon og buprenorfins effekter er mangelfull, blant annet fordi det er vanskelig å finne gode studier som skiller effekten av buprenorfin og metadon fra rusmidler og ikke-foreskrevne legemidler. Flere av effektene blir delvis borte når resultatene er korrigert for samfunnsøkonomiske faktorer. I kunnskapsoversikten skriver forfatterne at:

KOGNITIVE OG PSYKOMOTORISKE EFFEKTER på barna som ble eksponert for opioider under graviditet er sprikende, sammenlignet med ikke eksponerte barn.

Å SLÅ SAMMEN RESULTATER FRA ULIKE STUDIER VAR IKKE MULIG på grunn av bruk av forskjellige utfallsmål, populasjoner og tester i de ulike studiene.

I forskningsrapporten deles derfor studiene inn i tre gruppen basert:

Ingen forskjell mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte barn, når det gjelder målte utfall: 11 studier fant ingen negative effekter på barna som var opioideksponert etter svangerskapet sammenlignet med ikke-eksponerte barn.
Noe forskjell mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte, når det gjelder målte utfall: 17 studier fant noen effekter på langsiktige utfall, men barna ligger innenfor normalområdet
Relativt klare forskjeller mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte, når det gjelder målte utfall og ikke- eksponerte barn: 20 studier indikerer en klar negativ effekt av opioideksponering under graviditet.

Andersen 2017. Report I – Consensus Conference OMT and pregnancy.

Hensikten med rapporten var primært å undersøke langvarige effekter av eksponering for opioider (metadon/ buprenorfin) under svangerskapet på avkom hos dyr. Oppsummeringen sammenligner ikke forskjeller i effekt mellom buprenorfin og metadon.

15 (18?) eksperimentelle studier på rotter og mus ble inkludert og narrativt oppsummert. (Akutte fødselsutfall er også oppsummert men ikke inkludert i dette sammendraget.) Tre studier rapporterte om svekket læring, hukommelse eller nyhetspreferanse i unge og voksne dyr, mens tre studier ikke fant noen endring i kognitiv funksjonsevne. Fire studier rapporterte om økt sensitivitet for preparateksponering hos voksne rotter. Tre studier viste symptomer på angst og depresjon i unge og voksne rotter, men noe av effekten kunne trolig forklares med en endring i samspillet mellom mor og avkom. Fem studier fant endringer i oppfattelsen av smerte og/eller smertestillende effekt av prenatal eksponering hos unge og voksne dyr. Forfatterne påpeker at kunnskapen ikke er tilstrekkelig til å fastslå årsak-virkning. Det er behov for mer forskning på prenatal eksponering av metadon sammenlignet med buprenorfin, samt på dosering og eventuell nedtrapping for å kunne konkludere. Det ble gjort et ikke-systematisk søk etter epigenetiske studier. Inkluderte studier er kort beskrevet i rapporten. Resultatene gjengis ikke her på grunn av for stor usikkerhet når det gjelder inkluderte studier.

Vurdering

Fordeler og ulemper

Veiledning om bruk av prevensjon skal tilbys som del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjon anbefales frem til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd

Fordeler:

Redusere risiko for ikke-planlagte graviditeter i perioder av kvinnens liv hvor sårbarheten ved å bli gravid vil være stor for både foster og mor.
Øke mulighet for at kvinner som ønsker barn, kan planlegge graviditet til et tidspunkt hvor forholdene ligger best mulig til rette for å få barn
Øke sannsynligheten for ukompliserte svangerskap, fødsler og redusere risiko for foster/barn. Styrking av kvinnens eierskap til og mulighet for familieplanlegging, herunder justering av dose, valg av legemiddel etc.
Styrking av kvinnenes kompetanse på seksuelt overførbare sykdommer og reproduktiv helse.
Særlig tilrettelegging av tilbudet, samt støtte fra behandler som kvinnen har god relasjon til, vil øke sannsynligheten for at kvinnen vil ta imot tilbud om prevensjon.
Tilrettelegging for at ulike typer hormonell prevensjon kan tas i bruk, styrker muligheten for at ﬂere kvinner vil ta imot tilbudet.
Tilrettelegging for mulighet til å planlegge reduksjon av dose i god tid før svangerskapet, eventuelt bytte av substitusjonslegemiddel, dersom det vurderes riktig av kvinnen i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR
Planlagte graviditeter skaper sannsynligvis et bedre utgangspunkt for foster og familieliv.

Ulemper:

Det kan oppleves belastende å tematisere reproduktiv helse i en oppstart av LAR, hvor mange av kvinnene er i en sårbar situasjon.
Opplevd press om å bruke langtidsvirkende reversibel prevensjon vil kunne føre til at opioidavhengige kvinner vegrer seg for nødvendig behandling i LAR og at kvinner i fertil alder som er i LAR unngår tilbud om gynekologisk undersøkelse og sikker prevensjon.

Fordelene ved å gi systematisk veiledning i seksuell helse og familieplanlegging, herunder å gi god informasjon om gratis langtidsvirkende prevensjon, veier opp for ulempene.

Kvalitet på dokumentasjonen

Gjennom systematiske søk er det funnet to små studier som omhandler effekt av (Heil et al., 2016) og erfaringer med (Harding & Ritchie, 2003) bruk av langtidsvirkende reversibel eller sikker hormonell prevensjon, og å gi og motta informasjon om prevensjon.

Gjennom systematiske søk om generelle erfaringer med bruk av substitusjonslegemiddel, ble det funnet tre studier som også omhandlet erfaringer med bruk av prevensjon blant kvinner i LAR (Calvin & Moriarty, 2010; Chandler et al., 2013; Mejak & Kastelic, 2016).

Forskningsoversikt utarbeidet som forarbeider til konsensuskonferansen, inngår i forskningsdokumentasjonen:

Rapport II (Midtlyng og Høiseth 2017) inkluderer observasjonsstudier av lav kvalitet som omhandler barn av kvinner som brukte buprenorﬁn, metadon og/eller andre opioider under graviditeten sammenlignet med en kontrollgruppe. Det er risiko for skjevheter ved ﬂere av studiene (ulikheter ved gruppene, variasjon i resultater, små utvalg, variasjon i effektstørrelser, høyt frafall).

Rapport I (Andersen 2017) oppsummerer effektene av buprenorﬁn og metadon på rottemødres avkom. Vurderingen tar utgangspunkt i et systematisk litteratursøk med kriterier for inklusjon av dyrestudier. Det gis ingen beskrivelse av de inkluderte dyrestudiene, og det er blant annet uklart hvor mange rottemødre og antall avkom per rottemor som er studert, og ingen angivelse av antall dyrestudier som har undersøkt de ulike utfallsmålene.

Tilliten til den inkluderte dokumentasjonen vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR.

Verdier og preferanser

Klinisk erfaring, pasienterfaring og systematisert pasienterfaring tyder på at mange av kvinnene som starter i LAR ikke er klare for familieforøkelse (Mejak & Kastelic, 2016) og at ﬂertallet av graviditeter hos kvinner i LAR ikke er planlagte (Heil et al., 2016). Som andre kvinner ønsker kvinner i LAR best mulig helse for barnet de bærer frem. Klinisk erfaring tilsier at en del kvinner i LAR har begrenset kunnskap om reproduktiv helse. Noen antar at de ikke kan bli gravide på grunn av uteblitt menstruasjon. Det er også enkelte feiloppfatninger og myter knyttet til bruk av prevensjon som kan ha medført at noen kvinner i LAR ikke ønsker å bruke prevensjon. Systematisert brukererfaring kan tyde på at kvinners opplevelse av å bli stigmatisert kan medføre at de ikke oppsøker nødvendig behandling under graviditet (Calvin & Moriarty, 2010).

Reduksjon i antall ikke-planlagte svangerskap vil sannsynligvis begrense potensielle dilemmaer i den samtidige ivaretakelsen av både fosteret og den gravide i LAR (Førde & Gjerberg, 2017). Ved god familieplanlegging vil fosteret ha bedre utvikling og vekstvilkår i mors liv. Kunnskap om fertilitet og mulighet for langtidsvirkende reversibel prevensjon eller annen hormonell prevensjon, kan styrke kvinnens selvbestemmelse og opplevelse av kontroll over egen seksualitet og eventuell fremtidig graviditet.

Frykten for å utsette kvinnene for press eller stigma kan medføre uklare anbefalinger, manglende tilrettelegging og at noen kvinner ikke gis mulighet til veiledning slik at de kan ta et informert valg om bruk av prevensjon. Det er helsetjenestens oppgave å sikre at helsepersonell som er i dialog med kvinner i LAR om seksuell helse og familieplanlegging, har tilgjengelige ressurser til gjennomføring av langtidsvirkende reversibel og hormonell prevensjon og familieplanlegging. De bør ha god kompetanse om seksuell og reproduktiv helse, samt kunnskap om den enkelte kvinnens livssituasjon, ressurser og sårbarhet. De bør ha kunnskap både om risikoen for fosteret og kvinnen hvis kvinnen ikke får tilstrekkelig substitusjonsbehandling for sin opioidavhengighet, og om risikoen for fosteret ved eksponering for substitusjonslegemiddelet i svangerskapet. Kvinnene bør i sin kontakt med helsetjenesten, få kjennskap til helsetjenestens ansvar og oppleve myndiggjøring i spørsmål om prevensjon og familieplanlegging.

Kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder bør bruke det substitusjonslegemiddelet som etter individuell vurdering gir best behandlingseffekt. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt, bør buprenorﬁn foretrekkes

sterk anbefaling

Av 1401 kvinner under 50 år i LAR (Waal et al. 2019), får om lag tre prosent barn hvert år. Ettersom man på forhånd ikke kan vite hvilke kvinner som blir gravide, gjelder anbefalingen kvinner i LAR i fertil alder generelt.

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal tilby pasienten nødvendig informasjon og veiledning.

Informasjon til kvinner i LAR i fertil alder bør inkludere informasjon om at:

Individuelt tilpasset valg av substitusjonslegemiddel anbefales for å oppnå best mulig effekt av behandlingen i LAR for den enkelte pasient. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt av metadon og buprenorﬁn, anbefales buprenorﬁn.
Forskning viser tendenser til at bruk av buprenorﬁn som substitusjonslegemiddel i LAR hos den gravide kan ha noe lavere risiko for negative effekter for barna sammenliknet med bruk av metadon.
Skifte av substitusjonslegemiddel kan eventuelt gjøres ved planlegging av graviditet. Det er mindre krevende å skifte fra buprenorﬁn til metadon enn fra metadon til buprenorﬁn.
God behandlingseffekt av substitusjonslegemiddel og øvrige rehabiliteringstiltak i LAR vil bedre kvinnens helse- og livssituasjon i forkant av og under graviditeten. Dette vil ha positive effekter for fosteret/barnet og familien.
Naloksons effekt på fosteret er uklar. Kombinasjonslegemiddelet buprenorfin med nalokson bør derfor ikke brukes av kvinner i LAR i fertil alder som planlegger å bli gravid

Informasjon til kvinner i LAR som vurderer å bli gravide

fordeler og ulemper for foster/barn og den gravide med tanke på valg av substitusjonslegemiddel i LAR og eventuelle endringer i dose før et eventuelt svangerskap.
at hun ikke bør skifte legemiddel mens hun er gravid og at et eventuelt skifte bør gjøres før graviditet
mulighetene for innleggelse på døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) ved ønske om og behov for det

Under graviditeten bør kvinner i LAR verken bytte fra metadon til buprenorﬁn, eller fra buprenorﬁn til metadon. Kvinner som bruker kombinasjonslegemiddelet buprenorﬁn- nalokson, bør bytte til buprenorﬁn.

Samtidig bruk av ﬂere legemidler bør vurderes individuelt.

Interaksjonssøk kan utføres på Statens legemiddelverks nettsider
Behandlingsråd ved graviditet og amming kan søkes hos Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell (RELIS) eller Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA).

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Det anbefales at kvinnen oppfordres til å lese hele anbefalingen (inkludert praktisk informasjon og begrunnelse), og at anbefalingen som helhet danner utgangspunkt for dialogen mellom kvinnen og behandlingsansvarlig lege i LAR.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Ved valg av substitusjonslegemiddel til kvinner i LAR i fertil alder, vises det til de generelle anbefalingene i nasjonal retningslinje for rehabilitering ved opioidavhengighet.

Tilleggsvurderinger ved valg av substitusjonslegemiddel til kvinner i LAR i fertil alder, skyldes substitusjonslegemidlenes påvirkning av fosteret og føre var-hensynet overfor foster og barn. Anbefalingene er forankret i gjeldende regelverk, forskning, klinisk kompetanse og pasienters erfaringskompetanse.

I et barnets beste-perspektiv bør kvinner i LAR i fertil alder bruke det substitusjonslegemiddelet som gir det beste grunnlaget for rehabilitering og rusmestring. Jo lenger kvinnen har kommet i sin rehabilitering og prosess med å oppnå rusfrihet før hun eventuelt blir gravid, desto lavere risiko og bedre forutsetninger vil foster/barn ha.

Dersom kvinnen har erfaring med at de ulike substitusjonslegemidlene har likeverdig behandlingseffekt på henne, eller kvinnen ikke har erfaring med bruk av noen av substitusjonslegemidlene, bør buprenorﬁn foretrekkes.

Forskning viser tendenser til at buprenorﬁn kan ha noe lavere risiko for negative effekter på foster/barn sammenlignet med bruk av metadon (Kornør et al., 2019).

På gruppenivå viser forskning at buprenorﬁn og metadon er like effektive som substitusjonslegemiddel i LAR (Mattick et al., 2014). Klinisk erfaring, brukererfaring og systematisert brukererfaring (Mattocks et al., 2017) viser at ikke alle har tilstrekkelig effekt av buprenorﬁn sammenlignet med metadon. Dette synliggjør behovet for individuell vurdering i valg av substitusjonslegemiddel i LAR, se Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet.

Forskning viser tendens til at bruk av buprenorﬁn som substitusjonslegemiddel i svangerskapet kan ha noe lavere risiko for negative effekter for foster/barn sammenlignet med bruk av metadon (Kornør et al., 2019). En svakhet ved tilgjengelige randomiserte kontrollerte studier og observasjonsstudier, er at det er mange konfunderende faktorer, det forskes på mange ulike utfallsmål, og på et lavt antall pasienter per utfallsmål. Det kan gjøre at eventuelle statistisk signiﬁkante effekter og gruppeforskjeller er vanskelige å avdekke og at det vanskelig kan kontrolleres for konfunderende faktorer. Dette bidrar til usikkerhet rundt resultatene og lav tillit til den systematisk innhentete forskningsdokumentasjonen. Dersom kvinnen vurderer å bli gravid, bør tendensene til lavere risiko for negative effekter for foster/barn ved bruk av buprenorﬁn sammenlignet med metadon, inngå i vurderingen av valg av substitusjonslegemiddel.

Å skifte substitusjonslegemiddel fra metadon til buprenorﬁn under graviditeten vil kunne medføre destabilisering av kvinnens behandling. Destabilisering kan medføre økt stress, redusert fokus på forberedelsene til morsrollen, samt risiko for inntak av rusmidler og ikke- foreskrevne vanedannende legemidler. Inntak av rusmidler og ikke-foreskrevne vanedannende legemidler kan gi alvorlige konsekvenser for fosteret og for den gravide. Et skifte av substitusjonslegemiddel i LAR under et svangerskap vil kreve en rask nedtrapping og avslutning i bruk av metadon før opptrapping på buprenorﬁn. Dette vil utsette fosteret for sterk variasjon i eksponering for opioider og sannsynlige abstinenser. Konsekvensene for fosteret er ukjente.

Naloksons effekt på fosteret er uklar. Kombinasjonslegemiddelet med buprenorﬁn og nalokson bør verken brukes av gravide i LAR eller av kvinner i LAR i fertil alder som planlegger å bli gravide.

Det legges til grunn i vurderingen av hensynet til barnets beste at kvinner i LAR som kan bli eller er gravide, er avhengige av opioider etter kriteriene for diagnosen gitt i ICD 10.

Føre var-prinsippet står sterkt i svangerskapsomsorgen i Norge med hensyn til å forhindre skade på foster/barn. «Føre var»-prinsippet vil i dette spørsmålet ikke dreie seg om fosterets eksponering for opioider som sådan, men om ett av de nevnte substitusjonslegemidlene gir mindre risiko for negative effekter på fosteret enn det andre.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Gravide kvinner med opioidavhengighet som er i LAR gjennom hele eller deler av svangerskapet

Tiltak (I): Substitusjonsbehandling med burprenorfin

Sammenligning (C): Substitusjonsbehandling med metadon

Beskrivelse av inkluderte studier

Inkluderte studier:

Systematisk oversikt: Effekt av bruk av buprenorfin sammenlignet med metadon for gravide kvinner i LAR (Kornør et al., 2019, Folkehelseinstituttet). Resultatene er inkludert i anbefalingen om legemiddelvalg.
Systematisk oversikt, støttelitteratur: Effekter av metadon sammenlignet med buprenorfin blant voksne, ikke gravide, i LAR (Mattick et al., 2014)
Kvalitativ studie om erfaringer med metadon og buprenorfin blant gravide kvinner i LAR (Mattocks et al. 2017)
Kvalitative studier: Tre studier om erfaringer med å være gravid i LAR, de fleste på metadon (Calvin 2010, Chandler 2013, Mejak 2016).
Kunnskapsoversikter:
1. Rapport I - Consensus Conference OMT and pregnancy (Andersen 2017)
2. Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy (Midtlyng & Høiseth 2017).

A. Systematisk oversikt. Effekt av bruk av buprenorfin sammenlignet med metadon for gravide kvinner i LAR (Kornør et al., 2019, FHI)

Forskningsoversikten omhandler utfall/effekter av metadon sammenlignet med buprenorfin på gravide kvinner i LAR samt utfall/effekter hos foster og barn på kort og lang sikt. Folkehelseinstituttet fant 36 studier fordelt på 64 publikasjoner. Det var fire randomiserte kontrollerte studier og 32 observasjonsstudier.

Effekter på kort sikt:

Oppsummert viser RCT-studiene

tendens til at bruk av buprenorfin som substitusjonslegemiddel i svangerskapet kan ha noe lavere risiko for negativ effekt for foster/barn sammenlignet med bruk av metadon
tendens til mer bruk av rusmidler hos kvinnene som brukte buprenorfin sammenlignet med kvinnene som brukte metadon

Ingen av studiene bestod av kvinner som var i LAR i hele svangerskapet. Se resultattabell RCT Buprenorfin sammenlignet med metadon - gravide i LAR (PDF)

Oppsummert viser observasjonsstudiene:

tendens til at bruk av buprenorfin som substitusjonslegemiddel i svangerskapet kan ha noe lavere risiko for negative effekter for foster/barn sammenlignet med bruk av metadon
tendens til noe mindre bruk av rusmidler blant de som brukte buprenorfin som substitusjonslegemiddel i svangerskapet sammenlignet med bruk av metadon

Blant observasjonsstudiene var det ingen studier hvor kvinnene fikk behandling gjennom hele svangerskapet. I to av studiene fikk alle kvinnene behandling i over halvparten av svangerskapet. I 23 av studiene var det ikke spesifisert i hvor stor andel av svangerskapet kvinnene fikk behandling.

Se resultattabell observasjonsstudier buprenorfin sammenlignet med metadon - gravide i LAR (PDF)

Effekter på lang sikt:

To små observasjonsstudier (Bakstad 2009; n=35 og Whitham 2010; n=22) og én liten RCT studie (MOTHER; n=96) rapporterte langtidseffekter hos mødrene og barna.

I den ene observasjonsstudien (Bakstad 2009) var utfallene atferdsproblemer og visuell selektiv oppmerksomhet hos barna, og foreldrestress, angst og depresjon hos mødrene. I den andre observasjonsstudien (Whitham 2010) var utfallet ‘latency of pattern reversal visual evoked potentials" (VEP). Oppfølgingstiden var henholdsvis fire og tre år i de to studiene. Hvert enkelt effektestimat i begge studiene hadde gjennomgående konfidensintervaller som omfattet både positive og negative effekter av buprenorfin sammenliknet med metadon, og ingen forskjell i effekt.

I RCTen var utfallene nevropsykologisk utvikling hos barna, og foreldrestress, psykososial fungering og foreldreferdigheter hos mødrene. Nevropsykologisk utvikling var målt ved hjelp av Bayley Scale of Infant Development (BSID-III), Receptive-Expressive Emergent Language Test (REEL-III), Infant Toddler Sensory Profile (ITSP) og Infant Behaviour Questionnaire (IBQ-R). Oppfølgingstiden var 3, 6, 12, 24 og 36 måneder. Hvert enkelt effektestimat hadde gjennomgående konfidensintervaller som omfattet både positive og negative effekter av buprenorfin sammenliknet med metadon, og ingen forskjell i effekt. Eventuelt viste effektestimatene med konfidensintervallene tydelig at det ikke var noen forskjeller mellom gruppene.

Vedlegg til systematisk oversikt Kornør et. al.: Oversikt og beskrivelse av inkluderte studier, Forest plots, Risiko for skjevheter, Dokumentasjon på søk etter forskningsdokumentasjon og Ekskluderte studier etter søk om buprenorfin sammenlignet med metadon (RCT og observasjonsstudier)

B. Systematisk oversikt, støttelitteratur: Effekter av metadon sammenlignet med buprenorfin blant voksne i LAR (ikke gravide) (Mattick et al., 2014)

En systematisk oversikt sammenlignet effektene av buprenorfin og metadon blant voksne i LAR. For medium-høy og høy dose av begge legemidler var det ingen forskjeller på det å fortsette i behandling eller bruk av illegale rusmidler. Resultatene viste at (oppgitt per utfallsmål):

RETENSJON (fortsettelse i behandling): Ingen forskjell mellom gruppene som fikk medium dose buprenorfin (7-15mg) og medium dose metadon (40-85 mg) (7 RCT studier, RR 0,87 KI 95% 0,69 til 1,10). Ingen forskjell mellom gruppene som fikk høy dose buprenorfin (≥ 16 mg) og høy dose metadon (≥ 85 mg) (1 RCT studie, RR 0,79 KI 95% 0,20 til 3,16).

BRUK AV RUSMIDLER: Ingen forskjell på bruk av illegale opioider blant gruppen som fikk medium dose buprenorfin sammenlignet med medium dose metadon; målt med urinprøver: 4 studier, SMD 0,25 95% KI -0,08 til 0,58, målt med selvrapportering: 2 studier, SMD -0,82 95% KI -1,83 til 0,19. Ingen forskjell på bruk av heroin blant gruppen som fikk høy-dose buprenorfin sammenlignet med høy-dose metadon målt med selvrapportering: 1 studie, SMD -0,73 95% KI -1,08 til -0,37.

C. Kvalitativ studie: Én studie om erfaringer med bruk av metadon og buprenorfin blant gravide kvinner i LAR (Mattocks et al. 2017)

Én kvalitativ studie undersøkte erfaringer med bruk av metadon og buprenorfin blant 15 gravide og kvinner som nylig hadde født (Mattocks et al. 2017). Alle kvinnene hadde brukt metadon og kun noen få hadde brukt buprenorfin. Resultatene viste at:

EGENADMINISTRASJON AV BUPRENORFIN: Én kvinne syntes det var vanskelig å måtte administrere inntaket av buprenorfin selv, i motsetning til metadon, der hun måtte hente på klinikken hver dag.

BLE SYKE AV BUPRENORFIN: Noen kvinner opplevde å bli syke av buprenorfin (men ikke av metadon).

Se resultattabell (Mattocks et al. 2017)

D. Tre Kvalitative studier, oppsummert, om erfaringer med å være gravide i LAR (Calvin 2010, Chandler 2013, Mejak 2016).

TILLIT TIL TJENESTENE: Flere kvinner fortalte at deres personlige opplevelse av å bli stigmatisert hadde stor betydning for bruk av og tillit til tjenestene.

IKKE-PLANLAGTE GRAVIDITETER: Nesten alle kvinnene fortalte at graviditeten kom uventet og ikke var planlagt.

ØNSKE OM Å BESKYTTE BARNET: Kvinnene ønsket å beskytte sine ufødte barn for skade, de fleste informerte derfor gynekologen sin om sitt rusproblem.

MOTIVASJON FOR BEHANDLING: Kvinnene var sterkt motiverte for behandling og for å endre livet sitt. Mange strevde med psykologiske og fysiske vansker. De opplevde humørsvingninger fordi de hadde redusert metadondosen eller plutselig sluttet å bruke illegale rusmidler. De var engstelig for det ufødte barnet og de fortalte om skyldfølelse og/eller forvirring med hensyn til å mestre sin nye rolle. De manglet ofte støtte fra sine sosiale omgivelser.

Se resultattabell (Calvin & Moriarty, 2010; Chandler et al., 2013; Mejak & Kastelic, 2016)

E. Kunnskapsoversikter utarbeidet i forbindelse med konsensuskonferansen:

Andersen 2017. Report I – Consensus Conference OMT and pregnancy.

Midtlyng & Høiseth 2017. Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy.

Hensikten var å undersøke langtidseffekter hos barnet ved mors bruk av metadon/buprenorfin (og andre opioider) i svangerskapet.

KOGNITIVE OG PSYKOMOTORISKE EFFEKTER på barna som ble eksponert for opioider under graviditet er sprikende, sammenlignet med ikke eksponerte barn.

Å SLÅ SAMMEN RESULTATER FRA ULIKE STUDIER VAR IKKE MULIG på grunn av bruk av forskjellige utfallsmål, populasjoner og tester i de ulike studiene. I forskningsrapporten deles derfor studiene inn i tre gruppen basert:

Ingen forskjell mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte barn, når det gjelder målte utfall: 11 studier fant ingen negative effekter på barna som var opioideksponert etter svangerskapet sammenlignet med ikke-eksponerte barn.
Noe forskjell mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte, når det gjelder målte utfall: 17 studier fant noen effekter på langsiktige utfall, men barna ligger innenfor normalområdet
Relativt klare forskjeller mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte, når det gjelder målte utfall og ikke- eksponerte barn: 20 studier indikerer en klar negativ effekt av opioideksponering under graviditet.

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder bør bruke det substitusjonslegemiddelet som etter individuell vurdering gir best behandlingseffekt. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt, bør buprenorﬁn foretrekkes.

Fordeler

Individuelt tilpasset valg av substitusjonslegemiddel i LAR vurderes å gi lavest risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler og best forutsetning for rehabilitering og en eventuell senere graviditet, påfølgende barn og familie.
Kvinnens medvirkning i valg av behandling respekteres og anerkjennes.
Tendensene til at bruk av buprenorﬁn kan ha noe lavere risiko for negative effekter for barna sammenliknet med bruk av metadon er hensyntatt.

Ulemper

Tendenser til høyere risiko for negative effekter for det nyfødte barnet dersom kvinner bruker metadon sammenlignet med om hun bruker buprenorﬁn som substitusjonslegemiddel i LAR.

Fordelene for foster, barn og kvinnen ved å bruke det substitusjonslegemiddelet i LAR som gir best forventet behandlingseffekt, vil i de ﬂeste tilfeller veie opp for tendensene til høyere risiko for negative effekter for foster/barn ved eksponering for metadon sammenlignet med buprenorﬁn. Ved likeverdig behandlingseffekt av metadon og buprenorﬁn vil en ved valg av buprenorﬁn oppnå lavest risiko for negative effekter for fosteret/barnet og kvinnen.

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvantitative studier

Én systematisk oversikt av høy metodisk kvalitet (Kornør et al., 2019) har sett på utfall hos foster/barn på kort og lang sikt, og hos mor ved behandling av opioidavhengighet med buprenorﬁn sammenlignet med metadon for gravide kvinner i LAR. Det er ikke funnet RCT- studier som har randomisert kvinnene til buprenorﬁn eller metadon før unnfangelse. Det er ikke funnet observasjonsstudier hvor alle kvinnene har fått behandling gjennom hele svangerskapet
Én systematisk oversiktsartikkel av høy metodisk kvalitet (Mattick et al., 2014) har sett på behandlingseffekt av ikke-gravide kvinner og menn som har startet med buprenorﬁn eller metadon i LAR.
Forskningsoversikter utarbeidet som forarbeider til konsensuskonferansen, inngår i forskningsdokumentasjonen:

Tilliten til rapportene vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR.

Kvalitative studier

Én studie (Mattocks et al., 2017) undersøkte 15 kvinners erfaring med bruk av metadon og buprenorﬁn. Tilliten til dokumentasjonen vurderes som svært lav. Det er usikkerhet knyttet til resultatenes gyldighet for norske kvinner i LAR.
Tre studier undersøkte erfaringer med å være i LAR generelt (primært på metadon), blant gravide kvinner og kvinner med barn. Tilliten til dokumentasjonen vurderes som svært lav (Calvin & Moriarty, 2010; Chandler et al., 2013; Mejak & Kastelic, 2016).

Verdier og preferanser

«Føre var»-prinsippet vil i dette spørsmålet ikke dreie seg om fosterets eksponering for opioider som sådan, men om ett av de nevnte substitusjonslegemidlene gir mindre risiko for skadelige effekter på fosteret enn det andre.

Best mulig effekt av behandlingen i LAR ansees som vesentlig for å oppnå en stabil livssituasjon. I et barnets beste-perspektiv bør kvinner i LAR i fertil alder bruke det substitusjonslegemiddelet som gir det beste grunnlaget for rehabilitering og rusmestring. Jo lenger kvinnen har kommet i sin rehabilitering og prosess med å oppnå rusfrihet før hun eventuelt blir gravid, desto lavere risiko og bedre forutsetninger vil foster/barn ha. Dette vurderes å være i både fosterets, barnets, kvinnens og familien for øvrig, sin interesse.

Ved valg av substitusjonslegemiddel i LAR bør det tas hensyn til at det bare er om lag tre prosent av kvinner i LAR i fertil alder som statistisk sett blir gravide hvert år.

Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det

sterk anbefaling

Målsettingen er å redusere fosterets eksponering for opioider mest mulig uten å øke risikoen for at den gravide får tilbakefall til bruk av rusmidler, som vil kunne ha alvorlige konsekvenser for foster/barn. Vedvarende fysiske og psykiske abstinensplager bør unngås for å sikre ro og stabilitet i den gravides forberedelse til å bli mor.

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal tilby pasienten nødvendig informasjon og veiledning. Den standardiserte, kunnskapsbaserte begrunnelsen for anbefalingen bør gjennomgås sammen med kvinnen.

Vurdering og beslutning om dose substitusjonslegemiddel i LAR ved planlegging av graviditet, under svangerskapet og etter fødsel bør:

skje i samråd mellom kvinnen og behandlingsansvarlig lege i LAR
inkludere avveininger om fordeler og ulemper ved endringer i dose for foster/barn og for kvinnen, på kort og lang sikt
ta hensyn til kvinnens ressurser og sårbarheter
bidra til forutsigbarhet, ro og stabilitet for den gravide. Dette vil bidra til å redusere risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler og ikke-foreskrevne vanedannende legemidler. Det vil også legge til rette for bedre fysisk og psykisk helse hos kvinnen under graviditeten, som er viktig i forberedelsene til å bli mor
skje på en måte som kvinnen ikke opplever som press til beslutning i noen bestemt retning
gjentas ved behov

Gravide i LAR som etter samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR vurderer det riktig å

redusere dosen, bør gjøre det
forbli på samme dose, bør gjøre det
øke dosen, kan gjøre det dersom delt dose ikke er hensiktsmessig
trappe ned til 0 kan gjøre det under særlig tett oppfølging

Innleggelse i døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) bør tilbys gravide kvinner i LAR ved ønske og behov, ﬂeksibelt i hele eller i deler av svangerskapet for å sikre forsvarlige rammer for behandlingen. Kvinner i LAR i fertil alder som vurderer å bli gravide bør gis informasjon om mulighetene for innleggelse i TSB.

Omsetning av substitusjonslegemidler i kroppen endres under graviditet. Distribusjonsvolumet øker og konsentrasjonen av substitusjonslegemiddelet går ned. Dette kan medføre behov for økt dose under svangerskapet. Delt dose (morgen og kveld) bør vurderes som alternativ til økt dose.

Ved dosereduksjon og eventuell planlagt nedtrapping til 0 bør den gravide:

få tett oppfølging av behandlingsansvarlig lege i LAR og anbefales prioritert plass på døgninstitusjon ved ønske og behov (Prioriteringsveileder TSB)
ved vedvarende abstinenser eller sug, få økt dosen tilbake til det nivået som ikke ga slike effekter
informeres om at det ved redusert dose substitusjonslegemiddel fortsatt vil være risiko for at det nyfødte barnet får abstinenser ved fødsel
informeres om at svangerskapsrelatert sykdom og komplikasjoner kan være relative kontraindikasjoner for dosereduksjon, men at slike ikke bør forveksles med plager som er vanlige under graviditeten.

Oppfølging i henhold til Helsekort for gravide bør også ivaretas.

Etter fødsel vil det ofte være behov for justering av dose av substitusjonslegemiddelet (økning eller reduksjon). Før fødselen bør kvinnen i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR, legge en plan for å sikre nødvendig vurdering av behov for doseendring etter fødsel.

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Anbefalingene fremhever betydningen av individuell vurdering, hensynet til foster/barn, kvinnens eierskap til beslutningen og forsvarlig oppfølging. Begrunnelsen baserer seg på gjeldende regelverk, foreliggende forskning, klinisk kompetanse, brukerkompetanse og konsensusutvalgets rapport. Føre var-prinsippet, hensynet til barnets beste og rett til utvikling er særlig vektlagt.

På spørsmålet: "Hvilke kortsiktige og langsiktige fordeler er vist for barn hvor mor/kvinnen er stabilisert i LAR i svangerskapet (og etterpå)?" uttaler Konsensusutvalget: "Sammenlignet med en situasjon med illegal rusbruk, vil det at mor er stabilisert i LAR være en fordel for barnet i fosterlivet ved at det reduserer risikofaktorer i morens livsførsel. Etter at barnet er født vil det at mor er stabilisert i LAR, være positivt for barnets helse og psykososiale utvikling indirekte gjennom at det kan gjøre mor bedre i stand til å tilby barnet en tilgjengelig omsorgsperson og en stabil omsorgssituasjon. I det tilfellet man skulle lykkes i å oppnå samme behandlingsresultat hos mor uten bruk av LAR-legemidler, vil de samme fordeler for mor og barn kunne oppnås" (Konsensusutvalget 2017, s. 7).

Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at den gravide kvinnens eierskap til prosess og beslutning om dose er av stor betydning for best mulig behandlingsutfall for både foster/barn og for den gravide. En gravid kvinnes livssituasjon, sårbarhet og opplevelse av mestring varierer ofte gjennom svangerskapet (Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen).

Pasienter i LAR har diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ICD-10; F11.2). Behandling med substitusjonslegemiddel har bedre effekt enn annen behandling på å holde pasienter i behandling, og på å redusere bruken av heroin (Mattick, 2009). Substitusjonslegemiddelet reduserer abstinenser og sug etter opioider og reduserer risikoen for tilbakefall til bruk av rusmidler i betydelig grad (Waal et al. 2018). Optimal dosering tilrettelegger for kvinnens forberedelser til morsrollen og et gjensidig samspill med barnet.

Vedvarende abstinenser eller sug etter opioider, øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av rusmidler og bør derfor unngås. Samtidig vil substitusjonslegemiddelet i LAR gi det nyfødte barnet økt risiko for abstinenser og neonatalt abstinenssyndrom (NAS), se nyfødtperioden i pakkeforløp for gravide og rusmidler. Resultater fra studier om effekter av opioideksponering under graviditet på kognitive og psykomotoriske utfall hos barna er varierende (Midtlyng & Høiseth, 2017). Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth, 2017) (rad 2 i risikotabellen nedenfor).

Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at behandling uten bruk av substitusjonslegemidler ideelt sett er best for barnet (rad 1). Dette forutsetter imidlertid at behandling uten substitusjonslegemiddel ikke gir vesentlig økt risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler, med tilhørende negative effekter på barnet (rad 3 og 4). Alternativrisikoen ved ikke å bruke substitusjonslegemiddel (rad 1), eller ved bruk i en dose som ikke er tilstrekkelig for den enkelte pasient, kan være vedvarende fysiske og psykiske abstinenser, herunder sug etter opioider. Dette øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler og en ustabil livssituasjon (rad 4). Dersom kvinnen opplever vedvarende abstinenser, herunder sug etter opioider, anbefales det derfor økning i dose eller eventuelt re-oppstart på substitusjonslegemiddel til et nivå som ikke gir slike abstinenser (rad 2).

Tabell. Overordnete risikovurderinger for foster/barn, på bakgrunn av beskrevet behandlingssituasjon for den gravide.

Rad	Den gravides behandlingssituasjon	Risikovurdering for foster/barn
1	Avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel før svangerskapet, og: Ikke bruk av opioider Ikke bruk av rusmidler Stabil livssituasjon	Ikke risiko knyttet til eksponering for substitusjonsIegemiddel Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko
2	Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og: Ikke bruk av heroin eller andre opioider Ikke bruk av rusmidler Stabil livssituasjon	Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth 2017, Sirnes et al 2017 og 2018)
3	Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og samtidig: Bruk av rusmidler, herunder bruk av heroin Ustabil livssituasjon	Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av LAR legemidler, bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Midtlyng & Høiseth 2017, Monelly 2018, Sirnes et al 2017 og 2018). Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)
4	Ubehandlet opioidavhengighet, og samtidig: Bruk av heroin Bruk av andre rusmidler Ustabil livssituasjon	Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Nygaard 2018, Sirnes et al 2017 og 2018) Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Rad

Den gravides behandlingssituasjon

Risikovurdering for foster/barn

Avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel før svangerskapet, og:

Ikke bruk av opioider
Ikke bruk av rusmidler
Stabil livssituasjon

Ikke risiko knyttet til eksponering for substitusjonsIegemiddel

Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler

Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko

Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og:

Ikke bruk av heroin eller andre opioider
Ikke bruk av rusmidler
Stabil livssituasjon

Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler

Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og samtidig:

Bruk av rusmidler, herunder bruk av heroin
Ustabil livssituasjon

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Ubehandlet opioidavhengighet, og samtidig:

Bruk av heroin
Bruk av andre rusmidler
Ustabil livssituasjon

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Tilgjengelige studier viser at det er vanskelig å redusere dose med substitusjonslegemiddel, men at det er mulig med forsvarlig og individuell tilrettelegging (Bramness, 2017). Klinisk erfaring og brukererfaring støtter dette. Waal (2017) fant at ved nedtrapping var buprenorﬁn assosiert med noe mindre abstinensvansker, og metadon med noe høyere mortalitetsrisiko (Waal, 2017). Få studier har undersøkt effektene av planlagt dosereduksjon eller seponering hos gravide kvinner i LAR under tett oppfølging på institusjon. Mangelen på studier kan skyldes at få andre land har slike behandlingstilbud uten store kostnader for pasienten.

Wangensteen (2015) gjorde en norsk kvalitativ undersøkelse av 14 pasienter i LAR som seponerte eller reduserte sin dose med substitusjonslegemiddel vesentlig. Deltakerne var ikke gravide. Wangensteen fant at et av suksesskriteriene var at pasientene på forhånd hadde vært rusfrie i LAR en lengre periode. De hadde stabile rammer rundt seg under dosereduksjonen. De ﬁkk også støtte til sitt ønske om endring av medisinering, samtidig som de selv hadde kontroll over nedtrappingsprosessen.

Kompetent psykososial og medisinsk oppfølging av den gravide er viktig for å sikre forsvarligheten i prosesser med dosereduksjon (Bramness, 2017). Klinisk erfaring støtter at planlagt dosereduksjon er mulig og forsvarlig når kvinnen er motivert for dette og er under trygge rammer og tett oppfølging.

Sykdom, komplikasjoner og plager kan være relative kontraindikasjoner for dosereduksjon, men bør ikke forveksles med plager som er vanlige under graviditeten (www.helsenorge.no) (Mattocks et al., 2017). Risiko for tilbakefall under dosereduksjon reduseres ved tett oppfølging og trygge rammer, tilpasset den enkelte kvinnens behov (poliklinisk eller i døgnbehandling). Tilbud om innleggelse i institusjon i TSB med spesialkompetanse i hele eller deler av svangerskapet og eventuelt etter fødsel, kan se ut til å gi bedre effekt sammenlignet med poliklinisk oppfølging (Haabrekke et al.,2014; Waal, 2017; WHO, 2017).

Det er ikke registrert forhøyet risiko for barnet, forbundet med planlagt dosereduksjon hos mor under svangerskapet (bla Bramness, 2017; Haabrekke et al. 2014; Welle-Strand, 2015). Folkehelseinstituttet, FHI (Kornør, 2018), fant verken positive eller negative konsekvenser for mor og foster/barn i en systematisk oversikt der reduksjon av legemiddeldosering ble sammenlignet med vedlikeholdsdosering. De tre studiene som inngikk i rapporten fra FHI var små. Sluttdoseringen av substitusjonslegemiddelet (ved fødsel) hos kvinnene som reduserte dosen sammenlignet med kvinnene som stod på vedlikeholdsdosering eller økte doseringen, var lik.

Noen gravide i LAR kan ha behov for å øke dose med substitusjonslegemiddel på grunn av vedvarende fysiske og psykiske abstinenser. Dette kan skyldes at metadon og buprenorﬁn får endret omsetning i kroppen når kvinnen blir gravid, blant annet skjer det en fortynningseffekt på grunn av økt mengde kroppsvæske. Distribusjonsvolumet øker og konsentrasjonen av substitusjonslegemiddel i blodet går ned.

Kvinner som har redusert dosen med substitusjonslegemiddel under svangerskapet kan likevel erfare at deres nyfødte barn får legemiddelbehandlingstrengende NAS (Kornør, 2018). Noen kvinner kan oppleve dette som et nederlag. Foreliggende forskning har ikke kunnet gi noe entydig svar på hvorfor noen eksponerte fostre utvikler legemiddelbehandlingstrengende NAS som nyfødt, og andre ikke (Kornør, 2018). Minozzi og medarbeidere (2013) viser til at omtrent halvparten av fostre eksponert for substitusjonslegemidler får legemiddelbehandlingstrengende NAS. Dette er også i tråd med klinisk erfaring. Det er viktig at kvinnen anerkjennes for de avveiningene mellom risiko og alternativ risiko for fosteret/barnet som hun, i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR, har gjort i spørsmål om dose substitusjonslegemiddel under svangerskapet. Anerkjennelsen bør være uavhengig av om barnet utvikler legemiddelbehandlingstrengende NAS eller ikke. Klinisk erfaring tilsier at seponering kan være nødvendig hvis målet er å være sikker på å unngå NAS.

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Gravide i legemiddelassistert rehabilitering

Tiltak (I): Reduksjon i dose substitusjonslegemiddel

Sammenligning (C): Uendret eller økt dose substitusjonslegemiddel

Beskrivelse av inkluderte studier

A. Én systematisk forskningsoversikt (Kornør et al 2018) Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) (Kornør, 2018)

B. Kunnskapsoversikter utarbeidet i forbindelse med konsensuskonferansen.

Rapport I - Consensus Conference OMT and pregnancy (Andersen 2017)

Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy (Midtlyng & Høiseth 2017).

Rapport III fra Konsensuskonferansen om LAR og graviditet (Bramness, 2017)

Rapport IV fra Konsensuskonferansen om LAR og graviditet (Waal, 2017)

C. Utvalgte norske studier om dosereduksjon

Kvalitativ studie om effekt av nedtrapping hos ikke-gravide (Haabrekke et al., 2014)
Deskriptiv studie om ikke-gravide som avbrøt LAR-behandling eller planla nedtrapping (Clausen et al., 2014)
Kvalitativ studie om ikke-gravides erfaringer med å redusere sin dose eller avslutte bruk av substitusjonslegemiddel i LAR (Wangensteen, 2015)
Kasusbeskrivelse én gravids erfaring med nedtrapping av buprenorfin i LAR (Welle-Strand et al., 2014)

A. Kornør et al. (2018). Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Oslo: Folkehelseinstituttet

En systematisk forskningsoversikt fra Folkehelseinstituttet om effekter på foster/barn og mor når mor foretar dosereduksjon av substitusjonslegemiddel i LAR under graviditet, sammenlignet med om hun blir stående på samme dose eller øker. Kornør konkluderte med at det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget bestående av tre inkluderte studier, to små studier og ett konferansesammendrag, er for usikkert til å si om det er noen forskjell i effekt mellom gruppene. Dette står i en viss kontrast til konklusjonen i den ene inkluderte studien (Welle-Strand et al., 2015), der gruppen som reduserte sin dose med substitusjonslegemiddel minst 50% hadde bedre utfall enn gruppen som reduserte sin dose mindre enn 50% eller ikke reduserte sin dose substitusjonslegemiddel. Kornør har i forskningsoversikten slått sammen disse to gruppene. Ved fødsel var det ingen forskjell i dose substitusjonslegemiddel hos kvinnene som reduserte dosen, videreførte dosering eller økte dosering. Dette kan forklare den tilsynelatende uoverensstemmelsen.

B. Kunnskapsoversikter utarbeidet i forbindelse med konsensuskonferansen:

Andersen 2017. Report I – Consensus Conference OMT and pregnancy.

Midtlyng & Høiseth 2017. Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy.

Hensikten var å undersøke langtidseffekter hos barnet ved mors bruk av metadon/buprenorfin (og andre opioider) i svangerskapet.

KOGNITIVE OG PSYKOMOTORISKE EFFEKTER på barna som ble eksponert for opioider under graviditet er sprikende, sammenlignet med ikke eksponerte barn.

Ingen forskjell mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte barn, når det gjelder målte utfall: 11 studier fant ingen negative effekter på barna som var opioideksponert etter svangerskapet sammenlignet med ikke-eksponerte barn.
Noe forskjell mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte, når det gjelder målte utfall: 17 studier fant noen effekter på langsiktige utfall, men barna ligger innenfor normalområdet
Relativt klare forskjeller mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte, når det gjelder målte utfall og ikke- eksponerte barn: 20 studier indikerer en klar negativ effekt av opioideksponering under graviditet.

Bramness J. 2017. Report III. - Consensus Conference OMT and pregnancy: What is the knowledge base for tapering from methadone or buprenorphine during pregnancy? Oslo: Helsedirektoratet

Hensikten med rapporten var å undersøke om nedtrapping av opioider i svangerskapet kan gjøres. Resultatene viste at konsekvenser for fosteret var omtalt i tre kasusbeskrivelser og fire observasjonelle studier. De tidlig publiserte kasusbeskrivelsene problematiserte intrauterint stress og beskrev én dødfødsel. Senere studier kunne ikke vise til overhyppighet av intrauterin død. Utfall for det nyfødte barnet ble beskrevet i ni artikler fra åtte studier. Ingen hadde undersøkt konsekvenser for den nyfødte, men studiene viste at det som betyr noe for utfall ved fødsel har mest å gjøre med mors bruk av rusmidler eller substitusjonslegemiddel i LAR ved fødselen. Mer bruk av substitusjonslegemidler i LAR eller rusmidler ga større konsekvenser. Videre viste studiene at det er vanskelig å trappe ned, men det kan klares med støtte. Avholdenhet frem mot fødselen var først og fremst relatert til graden av omsorg eller kontroll med mors situasjon. Det kunne ikke identifiseres noen spesielle kjennetegn ved kvinnene som kunne bidra til en vellykket nedtrapping (som målt ved avholdenhet frem mot fødsel).

Waal H. 2017. Report IV - Consensus Conference OMT and pregnancy: What is the knowledge base for tapering from OMT-medications (methadone or buprenorphine). Oslo: Helsedirektoratet

Hensikten med rapporten var å utrede kunnskapsbasen for avvenning fra substitusjonslegemidler (metadon eller buprenorfin) for ikke gravide. I rapporten konkluderes det blant annet med at gradvis nedtrapping med et opioid gir bedre resultater enn avvenning ved behandling med α-adrenerge legemidler. Metadon og spesielt buprenorfin bør være førstevalg og at avvenning i institusjon er tryggere enn poliklinisk behandling selv om poliklinisk oppfølging kan være riktig for noen. Tilbakefall til bruk av illegale opioider er vanlig, særlig første måned., sjeldnere etter tre år. Gjeninntak i LAR bør være lett tilgjengelig. Brukertilfredshet og livskvalitet øker ved oppnådd og særlig ved vedvarende stoffrihet.

C. Utvalgte norske studier

i. Haabrekke et al. (2014). The perinatal outcome of children born to women with substance dependence detoxified in residential treatment during pregnancy. Journal of Addictive Diseases, 33(2), 114-123.

Haabrekke undersøkte effekt av nedtrapping fra illegale stoffer og opioider i institusjon. Pasientene var gravide og de var ikke var i LAR. Populasjonen er ikke direkte overførbar til mødre i LAR, men studien vurderes som relevant ettersom det er en norsk studie som sammenligner effekten av behandling i institusjon med ingen behandling utenfor institusjon. Haabrekke sammenlignet perinatale utfall hos barn født av mødre med opioidbruk og bruk av illegal stoffer før behandling i institusjon var tilgjengelig (opioid and polysubstance dependence) med perinatale utfall hos barn født av mødre som ble avruset i institusjon under svangerskapet. Barn født av mødre som ble avruset i institusjon ble utsatt for mindre rusmidler før fødsel (prenatal drug exposure) og viste bedre resultater når det gjaldt gestasjonsalder, hodeomkrets. Barn av mødre som ble avruset i institusjon hadde ingen forekomster av NAS. Ingen avbrutte svangerskap, komplikasjoner under graviditet/fødsel eller dødsfall ble registrert blant barn av mødre som ble avruset i institusjon.

ii. Clausen et al (2014). Pasienter som avbryter LAR behandling – hvordan går det med dem? Tidsskrift for den Norske legeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke, 134(11), 1146-1150

Clausen et. al har gjort en deskriptiv studie basert på en retrospektiv journalgjennomgang ved Sørlandet sykehus i Kristiansand. 323 pasienter startet i LAR (kvinner og menn, gjennomsnittsalder 35 (spredning 21-62) år og 103 pasienter ble utskrevet fra LAR i perioden 1998-2009. Totalt var 11 pasienter rusfrie i 2009, syv av disse etter planlagt nedtrapping. Til sammen ønsket ti pasienter i utgangspunktet planlagt nedtrapping. Det fremkommer ikke mer informasjon om de tre øvrige som hadde ønske om nedtrapping. Majoriteten av de som avbrøt behandlingen, uten planlagt nedtrapping, levde i perioder med ukontrollert rusmiddelbruk og høy risiko for død.

iii. Wangensteen (2015). «Å avslutte LAR eller redusere dosen vesentlig? Jo visst er det mulig!» Rapport fra intervjuer med pasienter i Tyrili som har avsluttet substitusjonsbehandlingen eller redusert medisindosen vesentlig. Oslo: Tilgjengelig fra docplayer.me

Wangensteen beskriver en kvalitativ studie der pasienter (kvinner og menn) ved en behandlingsenhet er intervjuet om erfaringer med å ha vesentlig redusert sin dose- eller avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel i LAR. Intervjuet ble gjennomført ved hjelp av et semistrukturerte intervjuskjema.

Erfaringer er innhentet fra 14 pasienter som vesentlig reduserte eller avsluttet sin behandling med substitusjonslegemiddel i LAR i løpet av en periode på halvannet år. Resultatene viser at pasientene hadde gode opplevelser med vesentlig dosereduksjon (9 pasienter) eller avslutning (5 pasienter). De opplevde bedret fysisk og psykisk helse og sosial fungering.

Suksesskriterier som fremheves i rapporten er:

en lengre periode uten at de har ruset seg før de begynte nedtrappingen
at pasientene selv har hatt kontroll over nedtrappingsprosessen
pasienten har opplevd støtte i sine ønsker om endring av medisinering
at pasientene har hatt stabile rammer rundt seg under nedtrappingen.

iv. Welle-Strand et al. (2014). A woman’s experience of tapering from buprenorphine during pregnancy. BMJ Case Rep, 2014(Dec 24);doi: 10.1136/bcr-2014-207207

Artikkelen beskriver en kvinnes erfaring med nedtrapping av buprenorfin under svangerskapet, hennes nedskrevne opplevelser (kasusbeskrivelse), medisinske opplysninger samt artikkelforfatternes vurderinger. Artikkelens egen oppsummering (oversatt):

"Selv om legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er det første behandlingsvalget for gravide opioidavhengige pasienter, vil noen fagpersoner argumentere for at reduksjon av legemiddeldose vil redusere forekomsten og graden av neonatalt abstinenssyndrom (NAS). Følgende kasusbeskrivelse er basert på en detaljert pasientblogg og medisinske journal fra fastlege og sykehus. Pasienten er en 32 år gammel kvinne i LAR, i arbeid og uten bruk av illegale rusmidler. Hun starter nedtrapping av buprenorfin fra 24 mg ved 14 uker og reduserer dosen sakte. Hun får i økende grad abstinenssymptomer. Ved uke 31 har hun trappet helt av buprenorfin men har alvorlige abstinenssymptomer. Hun velger å gå tilbake til 4 mg. Pasientens sønn ble født i uke 38+3, veide 2950 g og trengte ikke farmakologisk behandling for NAS. Fosteret opplevde sannsynligvis intrauterint stress da moren trappet ned. Welle-Strand vurderte det riktig av moren å gå tilbake på buprenorfin".

Vurdering

Fordeler og ulemper

Gravide i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR (LAR-lege) vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det

Fordeler

Kunnskapsbasert informasjon som gis uten at kvinnen opplever urimelige forventninger eller utilbørlig press, bidrar til individuelle veloverveide beslutninger.
Redusert legemiddeldose under graviditeten gir lavere eksponering for substitusjonslegemiddel for fosteret, og dermed redusert risiko for negative effekter av slik eksponering.
Trygghet i og eierskap til beslutning om og gjennomføring av eventuell doseendring, er viktig for forsvarlig behandling. Opplevelse av stress reduseres, risikoen for tilbakefall til rusmidler reduseres og kvinnen kan fokusere på forberedelser til å bli mor.
Tett oppfølging av den gravide bidrar til minst mulig risiko for tilbakefall til bruk av illegale opioider eller andre rusmidler, uavhengig av om kvinnen reduserer eller viderefører legemiddeldosen.

Ulemper

Dosereduksjon kan øke risikoen for vedvarende økt sug etter opioider, som ubehandlet kan gi tilbakefall til rusmiddelbruk og derved øke sjansen for sykdom og død hos foster og den gravide.
Ved beslutning om ikke å redusere dosen, reduseres ikke fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel i samme omfang som ved reduksjon av dose.
Opplevd forventningspress utfordrer kvinnens eierskap til beslutning og gjennomføring.
Mangel på informasjon og tett oppfølging kan medføre at kvinnen opplever det vanskelig å gjennomføre sin beslutning eller revurdere sin beslutning.

Fordelene ved en individuell vurdering og beslutning om dose av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet ser ut til å veie opp for risikoen ved bruk av substitusjonslegemiddel. Individuell vurdering og beslutning kan bidra til bruk av lavest effektive dose av legemiddelet, uten å øke risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler hos den gravide kvinnen.

Kvalitet på dokumentasjonen

Tilliten til dokumentasjonen vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR.

En systematisk forskningsoversikt fra Folkehelseinstituttet (Kornør, 2018) inneholder tre små studier som sammenligner effekten av dosereduksjon med opprettholdelse av dose. Dose substitusjonslegemiddel hos kvinnene som reduserte dosen og kvinnene som stod på samme dose eller økte doseringen, var lik ved fødsel. Dette bidrar til begrenset nytte av forskningsoppsummeringen. Folkehelseinstituttet har svært lav tillit til effektestimatene på grunn av begrenset utvalgsstørrelse, svakheter ved studiedesign og metode.
Kunnskapsoversikter om nedtrapping utarbeidet i forbindelse med Konsensuskonferansen,
- Rapport III (Bramness, 2017) og Rapport IV (Waal, 2017). I rapportene er det gjort systematiske litteratursøk, relevante studier er identiﬁsert og resultatene fra studiene er sammenstilt deskriptivt.
- Rapport II (Midtlyng og Høiseth 2017) inkluderer observasjonsstudier av lav kvalitet som omhandler barn av kvinner som brukte buprenorﬁn, metadon og/eller andre opioider under graviditeten sammenlignet med en kontrollgruppe. Det er risiko for skjevheter ved ﬂere av studiene (ulikheter ved gruppene, variasjon i resultater, små utvalg, variasjon i effektstørrelser, høyt frafall).
- Rapport I (Andersen 2017) oppsummerer effektene av buprenorﬁn og metadon på rottemødres avkom. Vurderingen tar utgangspunkt i et systematisk litteratursøk med kriterier for inklusjon av dyrestudier. Det gis ingen beskrivelse av de inkluderte dyrestudiene, og det er blant annet uklart hvor mange rottemødre og antall avkom per rottemor som er studert, og ingen angivelse av antall dyrestudier som har undersøkt de ulike utfallsmålene.

Tilliten til rapportene vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR

Norske studier om dosereduksjon (Clausen et al., 2014; Haabrekke et al., 2014; Wangensteen, 2015; Welle-Strand et al., 2015) undersøker norske populasjoner; en studie undersøker gravide i LAR, to studier undersøker ikke-gravide kvinner og menn i LAR, og den siste studien om gravide som bruker illegale rusmidler.

Verdier og preferanser

Det er utbredt enighet blant både brukere og helsepersonell om at kvinnens ønske om, motivasjon for og eierskap til en eventuell dosereduksjon er av stor betydning for å sikre forsvarlig gjennomføring. Det er også enighet om at kvinner som er stabiliserte i LAR og som er motiverte for å trappe ned dosen av sitt substitusjonslegemiddel, er de som har best effekt av dosereduksjonen. Det er grunn til å tro at de mest optimale behandlingseffektene for mor og foster/barn oppnås når kvinnen møtes med omsorg og respekt, samt med god og realistisk informasjon.

Gravide i LAR har ulike erfaringer knyttet til spørsmålet om dose av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet. Noen mener at reduksjon av legemiddeldose under svangerskap kan oppleves som for belastende. Andre hevder at svangerskapet kan være en motiverende faktor for behandling og for endringer (Nasjonal faglig retningslinje om svangerskapsomsorgen; Pochard et al., 2018; Mejak & Kastelic, 2016). Flere kvinner har formidlet at deres ønske om å redusere dose ikke er blitt ivaretatt og fulgt opp av helsepersonell. Noen har da satt i gang med reduksjon av dose på egenhånd. Det er enighet om at dosereduksjon uten kompetent oppfølging av helsepersonell kan være svært risikofylt, både for fosteret og for kvinnen.

Noen kvinner synes i etterkant av graviditeten at de ikke ble godt nok informert om risiko for negative effekter av substitusjonslegemidler, og kan angre på at de ikke reduserte dosen eller gjorde forsøk på å avslutte legemiddelbehandlingen. Noen har opplevd å bli overstyrt av leger som har satt opp lite ﬂeksible nedtrappingsplaner og ville foretrukket at det heller var hyppig kontakt mellom den gravide og legen for å sikre nødvendig ﬂeksibilitet og eierskap hos pasienten i spørsmål om endring av dose under svangerskapet. Helsedirektoratet vurderer at risikoen for alvorlig skade for foster/barn er vesentlig større ved tilbakefall til bruk av rusmidler enn ved eksponering for substitusjonslegemidler i LAR. Kvinner som ønsker å redusere dosen bør få kompetent og tett oppfølging.

Andre kvinner har opplevd press om å skulle redusere dosen, uten at det har vært riktig for dem. De har gjerne hatt erfaring med at det har fungert dårlig, med vedvarende abstinenser, og noen har hatt tilbakefall til bruk av rusmidler. Noen har opplevd at dosereduksjon uten å avslutte bruken av substitusjonslegemiddelet er et nederlag. Andre har opplevd det som et nederlag at barnet fødes med neonatalt abstinenssyndrom (NAS). . Kunnskapsbasert informasjon om fordeler og ulemper for kvinnen og fosteret er vesentlig for å understøtte kvinnens motivasjon, autonomi og evne til å treffe hensiktsmessige beslutninger i spørsmålet om dosering av substitusjonslegemiddel under svangerskap.

Resultater fra forskning gir ikke sikre svar på hvordan ulike doser substitusjonslegemiddel under graviditet påvirker foster og mor på kort eller lang sikt. De gir heller ikke klare svar på om fosterets/barnets opplevelse av abstinenser er verst ved reduksjon av dose under graviditet eller etter fødsel. Dosereduksjon under graviditet kan gi økt risiko for at den gravide får tilbakefall til bruk av rusmidler, som også vil være en vesentlig risiko for fosteret. Behandling av eventuelle abstinenser hos det nyfødte barnet medfører ikke slik risiko. En viktig del av behandlingen av det nyfødte barnet, med eller uten legemiddelbehandlingstrengende NAS, er skjerming. Det er ulike meninger knyttet til om nødvendig skjerming av barnet (mot stress) skjer best i livmoren (hvor barnet ikke utsettes for mange av de ytre stressfaktorene som lys, støy, sult/mating etc) eller etter fødsel, hvor konsekvensene av stress er synlige for helsepersonell og derfor kan overvåkes.

Sist faglig oppdatert: .2019

Metode og prosess - anbefalinger om prevensjon og familieplanlegging, legemiddelvalg og legemiddeldose (2019)

Sist faglig oppdatert: .2019

De reviderte anbefalingene erstatter tilsvarende anbefalinger i IS-1876 Nasjonal faglig retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2011). Øvrige kapitler og anbefalinger i retningslinjen (IS-1876), med tilhørende beskrivelse av metode og prosess, er videreført og fortsatt gjeldende.

De siste årene har det vært offentlig debatt om bruk av prevensjonsmidler hos kvinner i LAR i fertil alder, og om bruk av substitusjonslegemidler i LAR under svangerskap.

Helsedirektoratet arrangerte i 2017 en Konsensuskonferanse for å belyse spørsmålene som har preget den offentlige debatten. Et uavhengig panel, "Konsensuspanelet", bestående av brukere og forskere/fagpersoner med ulik fagbakgrunn, utarbeidet i ettertid rapporten "Uttalelser fra Konsensuspanelet". Denne legges til grunn sammen med oppdatert kunnskapsgrunnlag. Kunnskapsgrunnlaget innbefatter forskning, brukerkompetanse og klinisk kompetanse. Videre legges det til grunn at kvinner i LAR som kan bli eller er gravide, er avhengige av opioider etter kriteriene for diagnosen gitt i ICD10.

Mandat

Mandatet var å utarbeide en nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR, avgrenset til anbefalinger om bruk av substitusjonslegemidler i LAR under graviditeten, nedtrapping/dosereduksjon og prevensjon. Oppfølging av mor og barn etter fødsel var ikke del av mandatet.

I revisjonsarbeidet er konsensuspanelets vurderinger, inkludert en forsterket vektlegging av "føre var"-prinsippet, blitt lagt til grunn. De reviderte anbefalingene bygger på denne vektleggingen og er vurdert opp mot foreliggende kunnskapsgrunnlag. Anbefalingene er formulerte på en måte som gjør dem egnet til bruk i praksis. Veiledning for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer, IS-1870 (2012), legger rammeverket for arbeidet.

Første fase av revisjonsarbeidet var preget av til dels sterke faglige motsetninger. Prosessen ble også kritisert. Det ble stilt spørsmål ved grunnlaget for arbeidsgruppens og ekspertgruppens representativitet når det gjaldt bruker- og ekspertkompetanse.

Det er viktig for Helsedirektoratet at anbefalingene bidrar til god oppfølging og respekt for gravide i LAR og deres barn.

Overordnet mål for arbeidet er:

å redusere risiko for ikke-planlagte graviditeter og graviditeter før kvinnene er rusfrie i LAR og har en stabil livssituasjon
å redusere fosterets eksponering for substitusjonslegemidler i LAR mest mulig uten å øke mors risiko for tilbakefall til rusmiddelbruk, og uten å gjøre forberedelser til morsrollen unødig krevende eller belastende.

Målgruppe

Tjenesteytere og ledere innenfor spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjenester som har ansvar for behandling og oppfølging av kvinner i LAR i fertil alder og oppfølging av gravide i LAR.

Pasientmålgruppe: Kvinner i LAR i fertil alder og gravide i LAR, deres barn, partnere og pårørende.

Hva betyr sterke og svake anbefalinger?

Retningslinjen består av sterke og svake anbefalinger, vurdert etter GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) og GRADE CERQual (Conﬁdence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research). Anbefalingene er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.

Sterk anbefaling: I en sterk anbefaling veier fordelene ved å etterleve anbefalingen klart opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de ﬂeste situasjoner, mene at det er riktig å etterleve anbefalingen. Ved sterke anbefalinger for et tiltak brukes begrepene «… bør» og «det anbefales».

Svak anbefaling: I en svak anbefaling er det mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon. Ved svake anbefalinger for en intervensjon brukes begrepene «… kan» og «det foreslås».

Normering

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten.

Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.

Nasjonale faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.). En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Tilgrensende publikasjoner

Nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR besvarer utvalgte problemstillinger og er ikke uttømmende for fagområdet. Andre relevante publikasjoner er blant annet:

Rettslige rammer for anbefalingene i retningslinjen

Anbefalingene i retningslinjen gis innenfor gjeldende regelverk på området. De menneskerettslige reglene som vil legge føringer for retningslinjearbeidet følger dels av Grunnloven, dels av menneskerettighetsloven og dels av de aktuelle menneskerettskonvensjonene. Nasjonal helselovning som er aktuelle for gravide i LAR og andre LAR- pasienter, er særlig pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven, helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven, legemiddelloven og LAR-forskriften. Helsedirektoratet har utgitt rundskriv med kommentarer til de ﬂeste helselovene.

Rettslige vurderingene bygger på Konsensuspanelets rapport og en juridisk utredning bestilt av Helsedirektoratet i forkant av arbeidet (Søvig, 2017).

Barnets vern etter Grunnloven og Barnekonvensjonen (BK)

Barnekonvensjonen er en del av norsk lov gjennom menneskerettighetsloven. Barnekonvensjonen gjelder for barn som er født, men konvensjonen forutsetter at forholdene må legges til rette for barnets helse og utvikling allerede mens fosteret/barnet er i morens liv, jf. blant annet artikkel 6 om barnets rett til utvikling, artikkel 24 nr. 1 om rett til å nyte godt av den høyest oppnåelige helsestandard og fortalen til konvensjonen, som sier at barnet trenger «… special safeguards and care, … before as well as after birth».

Barnets beste-prinsippet i Barnekonvensjonens artikkel 3 nr. 1, ﬁkk i 2014 Grunnlovs rang ved vedtakelsen av Grunnlovens § 104. Hensynet til barnets beste er formulert slik: " Ved handlinger og avgjørelser som berører barn, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn." Bestemmelsen pålegger forvaltning og tjenester en plikt til å foreta en barnets beste-vurdering i forbindelse med alle avgjørelser som kan berøre et konkret barn, en bestemt gruppe barn eller barn generelt. Det innebærer at det som etter en helhetsvurdering er best for barnet, skal tillegges vekt som et grunnleggende hensyn i alle avgjørelser.

Kvinnens rett til privatliv etter Grunnloven og Den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK)

Kvinnens rett til privatliv følger av Grunnlovens § 102, som er basert på EMK art. 8. Etter Grunnlovens § 102 har enhver «rett til respekt for sitt privatliv og familieliv, sitt hjem og sin kommunikasjon». Selvbestemmelse i spørsmålet om hvorvidt og når man vil ha barn, er i utgangspunktet en side av retten til privatliv. Det samme gjelder retten til å samtykke til medisinsk og psykososial behandling og oppfølging.

Det kan gjøres inngrep i denne retten bare når inngrepet har lovhjemmel, et legitimt formål og er nødvendig ut fra dette formålet, blant annet å beskytte andres rettigheter eller friheter. Barnets rett til utvikling, helse og barnets beste etter at det er født vil kunne være et legitimt og tungtveiende formål for et inngrep i kvinnens rett til selvbestemmelse. Det er etter gjeldende lovgivning ikke gitt hjemmel for slike inngrep i kvinnens rett til selvbestemmelse i spørsmål om prevensjon for kvinner i LAR.

Anbefalinger om prevensjon og graviditet knyttet til LAR, må baseres på informasjon og samtykke fra kvinnen. Det innebærer at det ikke kan gis pålegg om bruk av prevensjon. Det kan imidlertid gis faglige anbefalinger om prevensjon mv. som tar hensyn til føre-var prinsippet og barnets rett til utvikling og helse.

Kunnskapsbasert tilnærming

En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.

Forskningsrapporter som er brukt i arbeidet:

Rapporten "Uttalelser fra Konsensuspanelet" (2017)
Forskningsoppsummeringene som ble utarbeidet i forkant av Konsensuskonferansen (2017). Se referanser nedenfor..
Kornør et al. (2018). Folkehelseinstituttet. Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
Kornør et al. (upublisert) Folkehelseinstituttet. Effekt av bruk av buprenorfin sammenlignet med metadon for gravide kvinner i LAR. Resultatene er inkludert i anbefalingen om legemiddelvalg. Sammenskrivningen av rapporten vil publiseres på Folkehelseinstituttets nettsider

Fagpersoner fra ekspertgruppen har bidratt i fagfellevurdering av forskningsoppsummeringene som er bestilt fra Folkehelseinstituttet.

På problemstillingene om effekt av- og erfaringer med informasjon og veiledning om familieplanlegging og prevensjon, samt erfaringer med å være i LAR, ble det ikke funnet eller bestilt systematiske forskningsoversikter. Bibliotek for helseforvaltningen har gjort systematiske litteratursøk i relevante databaser.

Resultatene fra søkene er gjennomgått av to personer. Inkluderte studier er sammenfattet, vurdert og beskrevet i forskningsdokumentasjonen tilhørende de respektive anbefalinger.

Gjennom systematiske søk i google scholar og google ble norske studier relevante for problemstillingen identiﬁsert. Disse er vist til som eksempler på klinisk praksis fra Norge. Årlige statusrapporter fra Senter for rus og avhengighet, SERAF (Waal et al. 2018 og 2019) og Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), er vist til der det er relevant.

Tilliten til forskningsdokumentasjonen er som hovedregel gradert, slik at leseren skal vite hvilken tillit man kan ha til at resultatene fra de inkluderte studiene som danner noe av grunnlaget for den enkelte anbefaling, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) og GRADE-CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research) er brukt til å vurdere grad av tillit man kan ha til forskningsdokumentasjonen (høy, moderat, lav eller svært lav), samt for å vurdere styrken på anbefalingen (sterk, svak).

Utfordringer i utarbeidelse av retningslinjen, tilgjengelighet på kunnskap

Det ﬁnnes lite konkluderende oppsummert forskning på fagområdet. Mye av den tilgjengelige forskningen er utført i land som har helsesystem som skiller seg fra det norske. Overføring til norske forhold er derfor ikke alltid selvsagt. Pasientgruppen er relativt liten og det er utfordrende å kontrollere for andre faktorer som kan påvirke resultatene. Norge har et helsesystem som, sammenlignet med for eksempel USA, gir mulighet for bedre oppfølging og behandling av kvinner i LAR innenfor et offentlig ﬁnansiert tjenestetilbud. Mye forskning på pasientgruppen er gjennomført nettopp i USA. Ofte refererte studier omhandler pasienter som har trappet ned fra bruk av illegale opioider ved hjelp av buprenorﬁn eller metadon, eller de har begynt på LAR-legemidler etter at de er blitt gravide. Mange studier handler om pasienter som i større utstrekning bruker alkohol og illegale rusmidler i tillegg til substitusjonslegemiddel. Andre studier handler om pasienter som har sluttet (drop-outs) uten å følge en planlagt dosereduksjon med tett oppfølging. Til tross for at det er mange etiske helsefaglige og medisinske dilemmaer relatert til graviditet i LAR, er slike dilemmaer lite belyst og tydeliggjort i tilgjengelig forskning. Det er behov for forskning som kan systematisere erfaringene med nedtrapping av LAR-legemidler hos gravide, i en norsk sammenheng.

Anbefalinger om bruk av prevensjon og substitusjonslegemidler i LAR, i andre land

Land/organisasjon	Bruk av substitusjonslegemiddel	Bruk av prevensjon
Verdens helseorganisasjon (WHO)	Anbefaler bruk av substitusjonslegemiddel under graviditet. Avrusning frarådes	Alle kvinner med opioidavhengighet skal ha tilgang til informasjon om effektiv prevensjon
Sverige (Socialstyrelsen)	Omtales ikke	Omtales ikke
Danmark (Sundhedsstyrelsen)	Anbefaler bruk av substitusjonslegemiddel under graviditet. Avrusning frarådes	Bruk av prevensjon er frivillig. Legen skal sikre at kvinnen får rådgivning og tilbud om prevensjon. For kvinner over 25 år, som har fått det antall barn de ønsker seg, eller har "langvarig svær misbrugsproblematik og helbredsmæssig, psykisk og social stor belastningsgrad" bør sterilisering diskuteres.
New Zealand (Ministry of Health)	Anbefaler bruk av substitusjonslegemiddel under graviditet. Fraråder nedtrapping, men åpner for langsom dosereduksjon i 2. trimester	Prevensjon skal vurderes før oppstart
National Institute for Health and Care Excellence	Har ikke retningslinje om dette	Har ikke retningslinje om dette
USA (v/American Academy of Pediatrics)	Anbefaler bruk av substitusjonslegemiddel fremfor nedtrapping	Anbefaler prevensjonsveiledning og tilgang til prevensjon. Utvidet tilgang til langtidsvirkende reversibel prevensjon
Australia (National Ministry of Health)	Anbefaler bruk av substitusjonslegemiddel. Anbefaler rusavhengige prioritert oppstart i substitusjonsbehandling. Anbefaler ikke nedtrapping under graviditet	Anbefaler råd om trygge prevensjonsmetoder som er enkle å administrere

Arbeidsform

Arbeidet med revisjon av retningslinjen startet i april 2018. Helsedirektoratet oppnevnte en liten prosjektgruppe og en større referansegruppe. Deltakerne i referansegruppen var de samme deltakerne som var oppnevnt til arbeidsgruppen for utarbeidelsen av Pakkeforløp for gravide og rusmidler, supplert med én deltaker. Folkehelseinstituttet har bidratt for å sikre metodisk kvalitet på det forskningsmetodiske arbeidet, inkludert en person i prosjektgruppen, og i utarbeidelse av to systematiske oppsummeringer. Ekspertgruppen har hatt en rådgivende funksjon for Helsedirektoratet i utarbeidelsen av retningslinjen. På tidspunktet da utkast til reviderte anbefalinger ble sendt på høring var det faglig konsensus i arbeidsgruppen om hovedlinjene i de reviderte anbefalingene. Utkast til nasjonal faglig retningslinje ble lagt ut for åpen høring på www.Helsedirektoratet.no i perioden 28. februar–20. mai 2019. Helsedirektoratet mottok 40 høringssvar i høringsperioden. Alle høringssvarene ble gjennomgått av Helsedirektoratet før planlagt publisering. Publisering av anbefalingene ble noe utsatt fordi det var behov for tydeliggjøring av risikovurderingene som lå til grunn for arbeidet, samt behov for bredere forankring i Helsedirektoratets ledelse. Anbefalingene ble ferdigstilt og publisert 17. september 2019.

Deltakere i prosjektgruppe, referansegruppe og andre bidragsytere (frem til august 2018)

Prosjektgruppe:

Caroline Hodt-Billington, seniorrådgiver, Helsedirektoratet (prosjektleder)
Hege-Maria Aas, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
Kathrine Egeland, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
Heid Nøkleby, forsker, Folkehelseinstituttet (metodestøtte)
Jørg Mørland, professor emeritus, UiO klinisk farmakolog, Folkehelseinstituttet Reidun Førde, professor medisinsk etikk, Universitetet i Oslo
Yngvar Thorjussen, avdelingsoverlege Borgestadklinikken
Fatemeh Chalabianloo, Seksjonsoverlege ved seksjon LAR, avd. for rusmedisin, Haukeland universitetssykehus

Referansegruppe:

Anne-Brit Sveine, sosionom med master i barnevern, barnevernvaktens familieteam, Bergen kommune
Bente Lindboe, jordmor og psykiatrisk sykepleier med master i klinisk helsearbeid, forebyggende familieteam, Vestre Viken HF
Grete Kulild, helsesykepleier i forsterket helsestasjon, Solheimsviken helsestasjon, Bergen kommune
Hilde Moan Ingebrigtsen, psykolog, avdeling for gravide og småbarnsfamilier, Lade Behandlingssenter
Ida Kristine Olsen, brukerrepresentant, leder SMIL, proLAR
Janne Skranes, pediater, PhD, Oslo Universitetssykehus
Jorid Eide, jordmor master i helsefagvitenskap, teamleder i Ullevål-team, Oslo Universitetssykehus HF, Ullevål
Kerstin Søderstrøm, psykologspesialist barn og unge, PhD, Stabsområde fag, Divisjon Psykisk helsevern, Sykehuset Innlandet HF
Krister Mostrøm, lege, spesialist i allmennmedisin, fastlege og medisinsk ansvarlig lege ved Aline barnevernsenter
Lena Gulbrandsen, sosionom med videreutdanning i rusbehandling, psykisk helse- og rustjenester, Asker kommune
Marte Jettestad, spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus
Trine G. Karlsen, Gravidansvarlig i LAR helse Stavanger. A-larm bruker org.
Trude Larsen, seksjonsleder ved seksjon Tertnes, avdeling for rusmedisin, Helse Bergen

Høsten 2018 trakk brukerrepresentantene og noen eksperter seg fra arbeidet i protest mot prosessen. Helsedirektoratet utarbeidet nytt mandat, utnevnte en faglig leder for revisjonsarbeidet, og det ble nedsatt en ny arbeidsgruppe og ekspertgruppe (tidligere «prosjektgruppe» og "referansegruppe"). Ekspertgruppen ble supplert med ytterligere tre deltakere innstilt fra BrukerROP.

Deltakere i prosjektgruppe, arbeids- og ekspertgruppe (fra november 2018)

Prosjektgruppe:

Christian Ohldieck, overlege og seksjonsleder LAR Helse Bergen HF, seniorrådgiver Helsedirektoratet fra og med 1.2.2019 (faglig leder)
Caroline Hodt-Billington, seniorrådgiver, Helsedirektoratet (prosjektleder)
Hege-Maria Aas, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
Kathrine Egeland, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
Heid Nøkleby, forsker, Folkehelseinstituttet (metodestøtte)

Arbeidsgruppe:

Hilde Moan Ingebrigtsen, psykolog, avdeling for gravide og småbarnsfamilier, Lade Behandlingssenter
Ida Kristine Olsen, brukerrepresentant, leder SMIL, proLAR Nett
Trine G. Karlsen, Gravidansvarlig i LAR helse Stavanger. A-larm brukerorganisasjon.
Trude Larsen, seksjonsleder ved seksjon Tertnes, avdeling for rusmedisin, Helse Bergen

Ekspertgruppe:

Anja Ulrikke Larsen, Marborg
Bente Lindboe, jordmor og psykiatrisk sykepleier med master i klinisk helsearbeid, forebyggende familieteam, Vestre Viken HF
Cecilie Haugland, Barn av rusmisbrukere (BAR)
Fatemeh Chalabianloo, Seksjonsoverlege ved seksjon LAR, avdeling for rusmedisin Haukeland universitetssykehus
Grete Kulild, helsesykepleier i forsterket helsestasjon, Solheimsviken helsestasjon, Bergen kommune
Janne Skranes, pediater, PhD, Oslo Universitetssykehus
Jorid Eide, jordmor master i helsefagvitenskap, teamleder i Ullevål-team, Oslo Universitetssykehus HF, Ullevål
Jørg Mørland, professor emeritus, UiO klinisk farmakolog, Folkehelseinstituttet
Kerstin Søderstrøm, psykologspesialist barn og unge, PhD, Stabsområde fag, Divisjon Psykisk helsevern, Sykehuset Innlandet HF
Krister Mostrøm, lege, spesialist i allmennmedisin, fastlege og medisinsk ansvarlig lege ved Aline barnevernsenter
Lena Gulbrandsen, sosionom med videreutdanning i rusbehandling, psykisk helse- og rustjenester, Asker kommune
Marte Jettestad, spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus
Siv-Elin Reitan, brukerrepresentant, Rusmiddelbrukernes interesseorganisasjon (RiO)
Yngvar Thorjussen, avdelingsoverlege Borgestadklinikken

Habilitet

Medlemmene i ekspertgruppen har levert interessekonﬂiktskjema. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identiﬁsert.

Referanser

Forskningsoppsummeringene som ble utarbeidet i forkant av Konsensuskonferansen (2017).

Oppfølging av kvinner og barn

Sist faglig oppdatert: .2019

Helsedirektoratet anbefaler at spesialisthelsetjenesten systematisk registrerer informasjon om:

hvordan det går med barn født av mødre i LAR
hvordan det går med gravide og mødre i LAR
etterlevelse av anbefaling om prevensjonsveiledning og prevensjonsbruk

Helsedirektoratet anbefaler at spesialisthelsetjenesten registrerer dette på en måte som gjør det tilgjengelig for forskning.