Nasjonal faglig retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder

Sist faglig oppdatert: 17. september 2019

Anbefalinger om prevensjon og familieplanlegging, legemiddelvalg og legemiddeldose (2019)

Veiledning om bruk av prevensjon skal tilbys som del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjon anbefales frem til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd

sterk anbefaling

Målet med den sterke anbefalingen om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved oppstart i LAR er å redusere antallet svangerskap før rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd.

Med rusfrihet menes fravær av skadelig eller avhengighetspreget bruk av rusmidler. Substitusjonslegemidler brukt i LAR er ikke rusmidler.

I begrepet "stabil livssituasjon" inngår rusfrihet og stabil bruk av substitusjonslegemiddel, samt å være i prosess med mål om somatisk og psykisk helse, rusfritt nettverk, mestring av egen livssituasjon, trygt bosted og forutsigbar økonomi. Kvinnen bør tilbys oppfølging fra tverrfaglig hjelpeapparat ved behov.

Ved oppstart i LAR bør kvinner i fertil alder få muntlig tilpasset veiledning og informasjon om:

  • at mulighet og risiko for å bli gravid øker, og at bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon anbefales til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Dette vurderes å være i tråd med et barnets beste-perspektiv, og vil som regel også være i kvinnens interesse.
  • at ikke-planlagt graviditet kan innebære risiko for kvinnen og fosteret
  • ulike typer prevensjonsmidler, inkludert
    • effekter
    • riktig bruk
    • mulige bivirkninger og risiko for at valgt prevensjon ikke virker
  • at langtidsvirkende prevensjon er gratis og at hormonspiral anbefales som førstevalg, men at annen sikker hormonell prevensjon bør tilbys dersom kvinnen foretrekker det
  • at kvinnen ved ønske om det kan få hjelp og støtte til å planlegge en eventuell graviditet på et senere tidspunkt

Informasjonen bør gis på en måte som bidrar til at:

  • bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ikke oppfattes som en forutsetning for å kunne motta behandling i LAR
  • kvinnen opplever medvirkning og eierskap til temaet og beslutningene
  • kvinnen opplever å bli ivaretatt, også med tanke på psykisk helse, eventuell vold eller seksuelle overgrep, og generelt funksjonsnivå.

Behandlingsansvarlig lege i LAR (LAR-lege) eller helsepersonell med delegert ansvar bør gjennomgå den standardiserte, kunnskapsbaserte begrunnelsen for anbefalingen sammen med kvinnen.

Kvinnens helse-, familie- og livssituasjon vil kunne endre seg i løpet av behandlingsforløpet i LAR. Veiledning om prevensjon og familieplanlegging som beskrevet over bør tilpasses individuelt, gjentas etter behov, og bør være del av pasientens individuelle plan.

Kvinner i LAR som vurderer å bli gravid

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal sørge for at kvinnen tilbys informasjon og veiledning. Informasjonen bør omfatte:

  • fordeler og ulemper for foster/barn og den gravide med tanke på bruk og valg av substitusjonslegemiddel i LAR
  • fordeler og ulemper ved endringer i dose før svangerskapet, inklusive muligheten til å kunne planlegge reduksjon i god tid før svangerskapet, når det vurderes riktig av kvinnen i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR
  • mulighetene for å bli vurdert for innleggelse på døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) ved ønske om og behov for intensivert behandling og forberedelse til å bli mor

Informasjonen bør gis slik at kvinnen opplever medbestemmelse og eierskap til temaet og beslutningene.

Temaene bør drøftes med kvinnen og hennes partner som del av en såkalt prekonsepsjonell veiledning (se forklaring i praktisk informasjon). Se også anbefaling om valg av legemiddel og dosering av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet.

For tilbud om konsultasjon 4-6 uker etter fødsel eller abort, se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, s. 17.

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal sørge for at kvinner i LAR i fertil alder tilbys informasjon og veiledning om prevensjon og familieplanlegging. Informasjonen og veiledningen bør være individuelt tilpasset kvinnens behov og livssituasjon, og gjentas ved indikasjon på senere tidspunkt under behandlingen. Den praktiske gjennomføringen kan overlates til fastlege eller til annet helsepersonell med kompetanse om temaet og som kvinnen har etablert en tillitsfull relasjon til.

Å snakke om seksualitet og seksuelle følelser kan være utfordrende for begge parter i en konsultasjon. Det er derfor særlig viktig at behandler er seg bevisst sine holdninger, erfaringer og begrensninger, og hvordan disse kan påvirke møtet med kvinnen.

Både helsepersonellet, kvinnen og hennes partner kan ha forventninger som sjelden blir satt ord på. Et kort spørsmål om de har noen tanker om hva helsepersonell kan hjelpe med, kan bidra til å bekrefte eller avkrefte misforståelser.

Helsepersonell kan bruke Metodebok for seksuell helse (nettbasert håndbok 2019), som støtte i veiledningen om familieplanlegging og prevensjon. Boken gir blant annet veiledning om kommunikasjon, seksualanamnese, undersøkelser og behandling.

 

Ved oppstart i LAR bør kvinnen informeres om:

  • at endring i fertilitet er sannsynlig ved oppstart med substitusjonslegemidler i LAR
  • at langtidsvirkende reversibel prevensjon anbefales for å forhindre uønsket graviditet og ivaretagelse av god reproduktiv helse. Hormonspiral er førstevalg.
  • at bruk av prevensjon er frivillig og at innkjøp av langtidsvirkende reversibel prevensjon er uten kostnad for kvinnen
  • virkning og mulige bivirkninger ved de ulike prevensjonsmetodene, og mulighet for bytte. Se; Metodebok for seksuell helse (nettbasert håndbok 2019)
  • hvor hun kan henvende seg for å få tilgang til prevensjonsmiddelet (fastlege eller eventuelle andre tilrettelagte tilbud i spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten)
  • risiko for foster/barn og kvinnen ved bruk av rusmidler (alkohol, nikotin, illegale rusmidler) under graviditet (substitusjonslegemidler brukt i LAR er ikke rusmidler). Se; Samtale om bruk av alkohol og andre rusmidler, i Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen
  • betydningen for foster/barn og kvinnen av å være i en stabil livssituasjon før graviditet
  • fordeler og ulemper for foster/barn og kvinnen ved bruk av substitusjonslegemiddel under graviditet

Foretrukne prevensjonsmidler

Hormonspiral settes inn i livmoren ved en gynekologisk undersøkelse og virker lokalt mellom 3-5 år. Hormonspiral anbefales som førstevalg fordi den beskytter mot uønsket graviditet, virker over lengre tid, har få bivirkninger og kan avsluttes ved planlegging av graviditet.

Andre langtidsvirkende prevensjonsmidler er:

Kobberspiral er et godt alternativ om det ikke ønskes hormonell prevensjon. Den settes inn ved gynekologisk undersøkelse og gir beskyttelse mot graviditet i 5 år.

P-stav settes inn rett under huden i overarmen, i lokalbedøvelse. P-staven beskytter mot graviditet i 3 år.

P-sprøyte settes i overarmen eller i setemuskelen hver 12. uke. Prevensjonsmiddelet krever stabilt oppmøte hver 12. uke for tilstrekkelig beskyttelse mot graviditet.

Nærmere informasjon om de ulike typer prevensjon, inkludert prevensjonsmidler med kortere virketid, finnes i Metodebok for seksuell helse (nettbasert håndbok 2019).

 

Kvinner i LAR som vurderer å bli gravid

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal sørge for at kvinnen tilbys prekonsepsjonell informasjon og veiledning. Veiledningen bør inkludere:

Det anbefales at kvinnen oppfordres til å lese hele anbefalingen (inklusiv praktisk informasjon og begrunnelse), og at anbefalingen som helhet danner utgangspunkt for dialogen mellom kvinnen og behandlingsansvarlig lege i LAR.

Etter fødsel eller abort bør det gis informasjon om

  • familieplanlegging
  • sikker og gratis lett tilgjengelig prevensjon og helseundersøkelser for å forhindre uønsket graviditet, gynekologisk undersøkelse og ivaretagelse av god reproduktiv helse
  • at bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon anbefales, fortrinnsvis hormonspiral

Under utførelse av gynekologiske prosedyrer bør det legges særlig til rette. Se prosedyrer i Metodebok for seksuell helse (nettbasert håndbok 2019).

Motiverende intervju (MI) er en samtalemetode som kan benyttes under veiledning i prevensjonsveiledning og ved familieplanlegging.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Målet med den sterke anbefalingen om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved oppstart i LAR er å redusere antallet svangerskap før rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Dette vurderes å være i tråd med et barnets beste-perspektiv, og vil som regel også være i kvinnens interesse.

Klinisk erfaring og brukererfaring viser at press eller utilbørlig påvirkning til å bruke langtidsvirkende reversibel prevensjon, medfører risiko for at man skyver kvinnene fra seg og dermed oppnår det motsatte av intensjonen. Også her vurderes det at grundig informasjon, dialog, trygge relasjoner mellom behandlere og kvinnen, samt kvinnens eierskap til beslutning er av vesentlig betydning for at man skal lykkes med å nå målet med anbefalingen.

For å lykkes er det av stor betydning at langtidsvirkende reversibel prevensjon er tilgjengelig for kvinnene. De regionale helseforetakene har sørge-for-ansvar for å "sikre at kvinner i LAR får tilgang til gratis langtidsvirkende prevensjonsmidler i regi av LAR" (Prop. I S 2017-2018 s. 106).

Tilgang på prevensjon er grunnleggende for kvinners frihet og selvbestemmelse (Strategi for seksuell helse (2017-2022); Prop. 15 S (2015-2016). Det er derfor av stor betydning at tilgang til individuelt tilpasset informasjon og lett tilgjengelig sikker prevensjon er et lavterskeltilbud.

Begrepet "behandlingsansvarlig lege i LAR" brukes om den legen som til enhver tid har ansvaret for pasientens behandling i LAR. I henhold til LAR-forskriften § 5 er dette lege i spesialisthelsetjenesten, men gjennomføring av behandlingen "kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. Fastlegens oppfølging av pasienter i LAR skal alltid skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten".

Helsehjelp forutsetter at pasienten har gitt et informert samtykke, jf. brukerrettighetsloven § 4-1. For at et samtykke skal være informert, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen,jf. brukerrettighetsloven § 3-2. Råd og veiledning om prevensjon, innsetting av langtidsvirkende reversibel prevensjon og oppfølging i etterkant, er å regne som helsehjelp. En beslutning om å bruke langtidsvirkende reversibel eller hormonell prevensjon må baseres på kvinnens samtykke, etter god informasjon og forklaring tilpasset hennes situasjon. Det kan gis anbefaling om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved LAR, men det kan ikke gis pålegg om det. Føre var-prinsippet og barnets rett til utvikling og helse, tilsier imidlertid at det gis en sterk faglig anbefaling om familieplanlegging og bruk av prevensjon frem til rusfrihet og stabil livssituasjon.

Fertilitet er individuelt og kan kun måles nøyaktig etter at kvinnens fertile alder er over. Folkehelseinstituttet anser 15-49 år som kvinnens fertile alder (Fakta om fruktbarhet, fødealder og helse, Folkehelseinstituttet). Den samme definisjonen legges til grunn for bruken av begrepet «i fertil alder» i denne retningslinjen.

Kvinner som bruker ulike typer opioider kan ha manglende eller sjelden menstruasjon fordi korttidsvirkende opioider reduserer hormonfrigjøring fra hypofysen, hvilket kan gi svekket eggløsning og hormonforstyrrelse. Mangelfull ernæring, infeksjoner og psykososialt stress knyttet til aktiv rus kan også være medvirkende faktorer. Til tross for tilgang til gratis langtidsvirkende reversibel prevensjon velger flere kvinner dette bort fordi de tror risikoen for å bli gravid er lav (Harding & Ritchie, 2003). Ved endring fra rusmiddelbruk til behandling med substitusjonslegemidler i LAR kan menstruasjonen blir mer regelmessig. Øvrige behandlings- og rehabiliteringstiltak i LAR bidrar også til en mer stabil livssituasjon. Dette vil samlet kunne resultere i økt fertilitet. Klinisk erfaring viser at menstruasjonssyklus normaliseres i løpet av 6-24 måneder etter oppstart av LAR. Kvinner får eggløsning før menstruasjonen, hvilket medfører risiko for ikke-planlagt graviditet.

God og tilpasset informasjon og veiledning vil styrke kvinnens kompetanse om og eierskap til spørsmålet om prevensjon og familieplanlegging. Særlig tilrettelegging av tilbud om gynekologisk undersøkelse og langtidsvirkende reversibel prevensjon vil bidra til at man når flest mulig pasienter i målgruppen. I sum vil dette øke sannsynligheten for at graviditeter hos kvinner i LAR i størst mulig grad er planlagte og finner sted på et egnet tidspunkt. Dette vurderes å være til både kvinnens, familiens og barnets beste.

Et hvert svangerskap regnes som en god anledning til å endre vaner i en positiv retning (Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorg; Mejak & Kastelic, 2016; Pochard et al., 2018). For mange kan det være nyttig å høre erfaringer fra andre kvinner som har vært i samme situasjon, enten fra kvinnene selv eller gjengitt fra behandlende helsepersonell.

Personer som har vært lenge i aktiv rus kan ha mottatt begrenset opplæring i seksuell helse på grunn av sin livssituasjon, og kan derfor ha behov for økt kunnskap om fertilitet og reproduktiv helse (Harding & Ritchie, 2003; Heil et al., 2016). Helsepersonell i spesialist- og primærhelsetjenesten er ansvarlig for å ivareta kvinnens behov for informasjon og veiledning i disse spørsmålene. Informasjon og veiledning bør tilpasses behandlingsforløpet i LAR. Tett oppfølging med gjentatt informasjon, veiledning i valg av prevensjonsmetode og umiddelbar tilgang til langtidsvirkende reversibel eller hormonell prevensjon kan bidra til økt bruk (Heil et al., 2016).

I parforhold bør begge gis informasjon og veiledning for å unngå ikke-planlagt graviditet og for å kunne planlegge at en eventuell graviditet finner sted når forholdene ligger best til rette for det.

Langtidsvirkende reversibel prevensjon, fortrinnsvis hormonspiral, bør være førstevalg blant tilgjengelige prevensjonsmidler på grunn av høy etterlevelse, høy brukertilfredshet, lav risikoprofil og relativt sett lave kostnader til innkjøp (Metodebok for seksuell helse - nettbasert håndbok 2019).

Bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon er ikke en forutsetning for å være i LAR. Det er viktig at kvinnen heller ikke opplever det slik, da det vil kunne medvirke til at noen kvinner velger bort nødvendig behandling.

Kvinners reproduktive frihet er sentral. Å unngå ikke-planlagt graviditet må sies å være i kvinnens interesse (Førde & Gjerberg, 2017). Kvinnelige pasienter bør derfor informeres om at sjansen for å bli gravid øker etter stabilisering på LAR-legemiddel, og hvilken risiko og konsekvenser en graviditet vil kunne innebære for kvinne, familien og foster.

Pasienter i LAR har diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ICD-10; F11.2). Behandling med substitusjonslegemidler har bedre effekt enn annen behandling på å holde pasienter i behandling, og på å redusere bruken av heroin (Mattick, 2009).

Tilgjengelige studier viser at det er vanskelig å redusere dose med substitusjonslegemiddel, men at det er mulig med forsvarlig og individuell tilrettelegging (Bramness, 2017). Klinisk erfaring og brukererfaring støtter dette. Få studier har undersøkt effektene av planlagt dosereduksjon eller seponering hos gravide i LAR under tett oppfølging på institusjon. Mangelen på studier kan skyldes at få andre land har slike behandlingstilbud uten store kostnader for pasienten.

Resultater fra studier om effekter av opioideksponering under graviditet på kognitive og psykomotoriske utfall hos barna er varierende (Midtlyng & Høiseth, 2017). Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth, 2017) (rad 2 i tabellen nedenfor).

Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at behandling uten bruk av substitusjonslegemiddel ideelt sett er best for barnet (rad 1). Dette forutsetter imidlertid at behandling uten substitusjonslegemiddel ikke gir vesentlig økt risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler, med tilhørende negative effekter på barnet (rad 3 og 4). Alternativrisikoen ved ikke å bruke substitusjonslegemiddel (rad 1), eller ved bruk i en dose som ikke er tilstrekkelig for den enkelte pasient, kan være vedvarende fysiske og psykiske abstinenser, herunder sug etter opioider. Dette øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler og en ustabil livssituasjon (rad 4). Dersom kvinnen opplever vedvarende abstinenser, herunder sug etter opioider, anbefales det derfor økning i dose eller eventuelt re-oppstart på substitusjonslegemiddel til et nivå som ikke gir slike abstinenser (rad 2). Se anbefaling om dose substitusjonslegemiddel

På samme måte som ved bruk av legemidler for andre sykdomstilstander, bør bruken av substitusjonslegemidler hos gravide i LAR veie fordeler opp mot risiko for både foster og kvinnen. Hva som vil være det rette balansepunktet mellom risiko og alternativrisiko, vil variere fra kvinne til kvinne og bør derfor vurderes individuelt.

Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at risikoen for alvorlig skade for foster/barn er vesentlig større ved tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler (rad 3 og 4) enn ved eksponering for substitusjonslegemidler i LAR (rad 2).

 

Tabell. Overordnete risikovurderinger for foster/barn, på bakgrunn av beskrevet behandlingssituasjon for den gravide.

Rad Den gravides behandlingssituasjon Risikovurdering for foster/barn
1

Avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel før svangerskapet, og:

  • Ikke bruk av opioider
  • Ikke bruk av rusmidler
  • Stabil livssituasjon

Ikke risiko knyttet til eksponering for substitusjonsIegemiddel

Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler

Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko

2

Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og:

  • Ikke bruk av heroin eller andre opioider
  • Ikke bruk av rusmidler
  • Stabil livssituasjon

Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler

Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) 

Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth 2017, Sirnes et al 2017 og 2018)

3

Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og samtidig:

  • Bruk av rusmidler, herunder bruk av heroin
  • Ustabil livssituasjon

Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av LAR legemidler, bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Midtlyng & Høiseth 2017, Monelly 2018, Sirnes et al 2017 og 2018). 

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

4

Ubehandlet opioidavhengighet, og samtidig:

  • Bruk av heroin
  • Bruk av andre rusmidler
  • Ustabil livssituasjon

Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Nygaard 2018, Sirnes et al 2017 og 2018)

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Kvinner i LAR i fertil alder

Tiltak (I): Informasjon og veiledning om familieplanlegging. Anbefale prevensjon.

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Fordeler og ulemper

Veiledning om bruk av prevensjon skal tilbys som del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjon anbefales frem til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd

Fordeler:

  • Redusere risiko for ikke-planlagte graviditeter i perioder av kvinnens liv hvor sårbarheten ved å bli gravid vil være stor for både foster og mor.
  • Øke mulighet for at kvinner som ønsker barn, kan planlegge graviditet til et tidspunkt hvor forholdene ligger best mulig til rette for å få barn
  • Øke sannsynligheten for ukompliserte svangerskap, fødsler og redusere risiko for foster/barn. Styrking av kvinnens eierskap til og mulighet for familieplanlegging, herunder justering av dose, valg av legemiddel etc.
  • Styrking av kvinnenes kompetanse på seksuelt overførbare sykdommer og reproduktiv helse.
  • Særlig tilrettelegging av tilbudet, samt støtte fra behandler som kvinnen har god relasjon til, vil øke sannsynligheten for at kvinnen vil ta imot tilbud om prevensjon.
  • Tilrettelegging for at ulike typer hormonell prevensjon kan tas i bruk, styrker muligheten for at flere kvinner vil ta imot tilbudet.
  • Tilrettelegging for mulighet til å planlegge reduksjon av dose i god tid før svangerskapet, eventuelt bytte av substitusjonslegemiddel, dersom det vurderes riktig av kvinnen i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR
  • Planlagte graviditeter skaper sannsynligvis et bedre utgangspunkt for foster og familieliv.

Ulemper:

  • Det kan oppleves belastende å tematisere reproduktiv helse i en oppstart av LAR, hvor mange av kvinnene er i en sårbar situasjon.
  • Opplevd press om å bruke langtidsvirkende reversibel prevensjon vil kunne føre til at opioidavhengige kvinner vegrer seg for nødvendig behandling i LAR og at kvinner i fertil alder som er i LAR unngår tilbud om gynekologisk undersøkelse og sikker prevensjon.

Fordelene ved å gi systematisk veiledning i seksuell helse og familieplanlegging, herunder å gi god informasjon om gratis langtidsvirkende prevensjon, veier opp for ulempene.

Kvalitet på dokumentasjonen

Gjennom systematiske søk er det funnet to små studier som omhandler effekt av (Heil et al., 2016) og erfaringer med (Harding & Ritchie, 2003) bruk av langtidsvirkende reversibel eller sikker hormonell prevensjon, og å gi og motta informasjon om prevensjon.

Gjennom systematiske søk om generelle erfaringer med bruk av substitusjonslegemiddel, ble det funnet tre studier som også omhandlet erfaringer med bruk av prevensjon blant kvinner i LAR (Calvin & Moriarty, 2010; Chandler et al., 2013; Mejak & Kastelic, 2016). 

Forskningsoversikt utarbeidet som forarbeider til konsensuskonferansen, inngår i forskningsdokumentasjonen:

Rapport II (Midtlyng og Høiseth 2017) inkluderer observasjonsstudier av lav kvalitet som omhandler barn av kvinner som brukte buprenorfin, metadon og/eller andre opioider under graviditeten sammenlignet med en kontrollgruppe. Det er risiko for skjevheter ved flere av studiene (ulikheter ved gruppene, variasjon i resultater, små utvalg, variasjon i effektstørrelser, høyt frafall).

Rapport I (Andersen 2017) oppsummerer effektene av buprenorfin og metadon på rottemødres avkom. Vurderingen tar utgangspunkt i et systematisk litteratursøk med kriterier for inklusjon av dyrestudier. Det gis ingen beskrivelse av de inkluderte dyrestudiene, og det er blant annet uklart hvor mange rottemødre og antall avkom per rottemor som er studert, og ingen angivelse av antall dyrestudier som har undersøkt de ulike utfallsmålene.

Tilliten til den inkluderte dokumentasjonen vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR.

Verdier og preferanser

Klinisk erfaring, pasienterfaring og systematisert pasienterfaring tyder på at mange av kvinnene som starter i LAR ikke er klare for familieforøkelse (Mejak & Kastelic, 2016) og at flertallet av graviditeter hos kvinner i LAR ikke er planlagte (Heil et al., 2016). Som andre kvinner ønsker kvinner i LAR best mulig helse for barnet de bærer frem. Klinisk erfaring tilsier at en del kvinner i LAR har begrenset kunnskap om reproduktiv helse. Noen antar at de ikke kan bli gravide på grunn av uteblitt menstruasjon. Det er også enkelte feiloppfatninger og myter knyttet til bruk av prevensjon som kan ha medført at noen kvinner i LAR ikke ønsker å bruke prevensjon. Systematisert brukererfaring kan tyde på at kvinners opplevelse av å bli stigmatisert kan medføre at de ikke oppsøker nødvendig behandling under graviditet (Calvin & Moriarty, 2010).

Reduksjon i antall ikke-planlagte svangerskap vil sannsynligvis begrense potensielle dilemmaer i den samtidige ivaretakelsen av både fosteret og den gravide i LAR (Førde & Gjerberg, 2017). Ved god familieplanlegging vil fosteret ha bedre utvikling og vekstvilkår i mors liv. Kunnskap om fertilitet og mulighet for langtidsvirkende reversibel prevensjon eller annen hormonell prevensjon, kan styrke kvinnens selvbestemmelse og opplevelse av kontroll over egen seksualitet og eventuell fremtidig graviditet.

Frykten for å utsette kvinnene for press eller stigma kan medføre uklare anbefalinger, manglende tilrettelegging og at noen kvinner ikke gis mulighet til veiledning slik at de kan ta et informert valg om bruk av prevensjon. Det er helsetjenestens oppgave å sikre at helsepersonell som er i dialog med kvinner i LAR om seksuell helse og familieplanlegging, har tilgjengelige ressurser til gjennomføring av langtidsvirkende reversibel og hormonell prevensjon og familieplanlegging. De bør ha god kompetanse om seksuell og reproduktiv helse, samt kunnskap om den enkelte kvinnens livssituasjon, ressurser og sårbarhet. De bør ha kunnskap både om risikoen for fosteret og kvinnen hvis kvinnen ikke får tilstrekkelig substitusjonsbehandling for sin opioidavhengighet, og om risikoen for fosteret ved eksponering for substitusjonslegemiddelet i svangerskapet. Kvinnene bør i sin kontakt med helsetjenesten, få kjennskap til helsetjenestens ansvar og oppleve myndiggjøring i spørsmål om prevensjon og familieplanlegging.

Kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder bør bruke det substitusjonslegemiddelet som etter individuell vurdering gir best behandlingseffekt. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt, bør buprenorfin foretrekkes

sterk anbefaling

Av 1401 kvinner under 50 år i LAR (Waal et al. 2019), får om lag tre prosent barn hvert år. Ettersom man på forhånd ikke kan vite hvilke kvinner som blir gravide, gjelder anbefalingen kvinner i LAR i fertil alder generelt.

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal tilby pasienten nødvendig informasjon og veiledning.

Informasjon til kvinner i LAR i fertil alder bør inkludere informasjon om at:

  • Individuelt tilpasset valg av substitusjonslegemiddel anbefales for å oppnå best mulig effekt av behandlingen i LAR for den enkelte pasient. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt av metadon og buprenorfin, anbefales buprenorfin.
  • Forskning viser tendenser til at bruk av buprenorfin som substitusjonslegemiddel i LAR hos den gravide kan ha noe lavere risiko for negative effekter for barna sammenliknet med bruk av metadon.
  • Skifte av substitusjonslegemiddel kan eventuelt gjøres ved planlegging av graviditet. Det er mindre krevende å skifte fra buprenorfin til metadon enn fra metadon til buprenorfin.
  • God behandlingseffekt av substitusjonslegemiddel og øvrige rehabiliteringstiltak i LAR vil bedre kvinnens helse- og livssituasjon i forkant av og under graviditeten. Dette vil ha positive effekter for fosteret/barnet og familien.
  • Naloksons effekt på fosteret er uklar. Kombinasjonslegemiddelet buprenorfin med nalokson bør derfor ikke brukes av kvinner i LAR i fertil alder som planlegger å bli gravid

Informasjon til kvinner i LAR som vurderer å bli gravide

  • fordeler og ulemper for foster/barn og den gravide med tanke på valg av substitusjonslegemiddel i LAR og eventuelle endringer i dose før et eventuelt svangerskap.
  • at hun ikke bør skifte legemiddel mens hun er gravid og at et eventuelt skifte bør gjøres før graviditet
  • mulighetene for innleggelse på døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) ved ønske om og behov for det

Under graviditeten bør kvinner i LAR verken bytte fra metadon til buprenorfin, eller fra buprenorfin til metadon. Kvinner som bruker kombinasjonslegemiddelet buprenorfin- nalokson, bør bytte til buprenorfin.

Samtidig bruk av flere legemidler bør vurderes individuelt.

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Det anbefales at kvinnen oppfordres til å lese hele anbefalingen (inkludert praktisk informasjon og begrunnelse), og at anbefalingen som helhet danner utgangspunkt for dialogen mellom kvinnen og behandlingsansvarlig lege i LAR.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Ved valg av substitusjonslegemiddel til kvinner i LAR i fertil alder, vises det til de generelle anbefalingene i nasjonal retningslinje for rehabilitering ved opioidavhengighet.

Tilleggsvurderinger ved valg av substitusjonslegemiddel til kvinner i LAR i fertil alder, skyldes substitusjonslegemidlenes påvirkning av fosteret og føre var-hensynet overfor foster og barn. Anbefalingene er forankret i gjeldende regelverk, forskning, klinisk kompetanse og pasienters erfaringskompetanse.

Begrepet "behandlingsansvarlig lege i LAR" brukes om den legen som til enhver tid har ansvaret for pasientens behandling i LAR. I henhold til LAR-forskriften § 5 er dette lege i spesialisthelsetjenesten, men gjennomføring av behandlingen "kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. Fastlegens oppfølging av pasienter i LAR skal alltid skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten".

I et barnets beste-perspektiv bør kvinner i LAR i fertil alder bruke det substitusjonslegemiddelet som gir det beste grunnlaget for rehabilitering og rusmestring. Jo lenger kvinnen har kommet i sin rehabilitering og prosess med å oppnå rusfrihet før hun eventuelt blir gravid, desto lavere risiko og bedre forutsetninger vil foster/barn ha.

Dersom kvinnen har erfaring med at de ulike substitusjonslegemidlene har likeverdig behandlingseffekt på henne, eller kvinnen ikke har erfaring med bruk av noen av substitusjonslegemidlene, bør buprenorfin foretrekkes.

Forskning viser tendenser til at buprenorfin kan ha noe lavere risiko for negative effekter på foster/barn sammenlignet med bruk av metadon (Kornør et al., 2019).

På gruppenivå viser forskning at buprenorfin og metadon er like effektive som substitusjonslegemiddel i LAR (Mattick et al., 2014). Klinisk erfaring, brukererfaring og systematisert brukererfaring (Mattocks et al., 2017) viser at ikke alle har tilstrekkelig effekt av buprenorfin sammenlignet med metadon. Dette synliggjør behovet for individuell vurdering i valg av substitusjonslegemiddel i LAR, se Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet.

Forskning viser tendens til at bruk av buprenorfin som substitusjonslegemiddel i svangerskapet kan ha noe lavere risiko for negative effekter for foster/barn sammenlignet med bruk av metadon (Kornør et al., 2019). En svakhet ved tilgjengelige randomiserte kontrollerte studier og observasjonsstudier, er at det er mange konfunderende faktorer, det forskes på mange ulike utfallsmål, og på et lavt antall pasienter per utfallsmål. Det kan gjøre at eventuelle statistisk signifikante effekter og gruppeforskjeller er vanskelige å avdekke og at det vanskelig kan kontrolleres for konfunderende faktorer. Dette bidrar til usikkerhet rundt resultatene og lav tillit til den systematisk innhentete forskningsdokumentasjonen. Dersom kvinnen vurderer å bli gravid, bør tendensene til lavere risiko for negative effekter for foster/barn ved bruk av buprenorfin sammenlignet med metadon, inngå i vurderingen av valg av substitusjonslegemiddel.

Å skifte substitusjonslegemiddel fra metadon til buprenorfin under graviditeten vil kunne medføre destabilisering av kvinnens behandling. Destabilisering kan medføre økt stress, redusert fokus på forberedelsene til morsrollen, samt risiko for inntak av rusmidler og ikke- foreskrevne vanedannende legemidler. Inntak av rusmidler og ikke-foreskrevne vanedannende legemidler kan gi alvorlige konsekvenser for fosteret og for den gravide. Et skifte av substitusjonslegemiddel i LAR under et svangerskap vil kreve en rask nedtrapping og avslutning i bruk av metadon før opptrapping på buprenorfin. Dette vil utsette fosteret for sterk variasjon i eksponering for opioider og sannsynlige abstinenser. Konsekvensene for fosteret er ukjente.

Naloksons effekt på fosteret er uklar. Kombinasjonslegemiddelet med buprenorfin og nalokson bør verken brukes av gravide i LAR eller av kvinner i LAR i fertil alder som planlegger å bli gravide.

Det legges til grunn i vurderingen av hensynet til barnets beste at kvinner i LAR som kan bli eller er gravide, er avhengige av opioider etter kriteriene for diagnosen gitt i ICD 10.

Føre var-prinsippet står sterkt i svangerskapsomsorgen i Norge med hensyn til å forhindre skade på foster/barn. «Føre var»-prinsippet vil i dette spørsmålet ikke dreie seg om fosterets eksponering for opioider som sådan, men om ett av de nevnte substitusjonslegemidlene gir mindre risiko for negative effekter på fosteret enn det andre.

Calvin C., Moriarty H. A special type of 'hard-to-reach' patient: experiences of pregnant women on methadone Journal of primary health care, 2010;2(1):61-69.

Chandler A., Whittaker A., Cunningham-Burley S., Williams N., McGorm K., Mathews G. Substance, structure and stigma: parents in the UK accounting for opioid substitution therapy during the antenatal and postnatal periods. The International journal on drug policy, 2013;24(6):e35-42.

Kornør H, Sandberg H, Muller A, Dahm KT, Pirnat A, Strømme H. Buprenorfin sammenlignet med metadon for gravide kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Oslo: Folkehelseinstituttet 2019.

Midtlyng L., Høiseth G. Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy: Langtidseffekter hos barnet ved bruk av metadon/buprenorfin (og andre opioider) i svangerskapet Oslo: Helsedirektoratet 2017 Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.

Mejak V., Kastelic A. The experience of pregnancy, childbirth and motherhood of drug- using women Heroin Addiction and Related Clinical Problems, 2016;18(5):33-42.

Mattocks KM, Clark R., Weinreb L. Initiation and Engagement with Methadone Treatment among Pregnant and Postpartum Women Women's health issues: official publication of the Jacobs Institute of Women's Health, 2017:27(6);646-651.

Mattick RP, Breen C., Kimber J., Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence The Cochrane database of systematic reviews 2014 (2) Art. No.: CD002207

Waal H, Bussesund K, Clausen T, Haaseth A, Lillevold P, Skeie I (2019): Statusrapport 2018, LAR i rusreformenes tid. Seraf-rapport 1/2019. Tilgjengelig fra www.oslo-universitetssykehus.no

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Gravide kvinner med opioidavhengighet som er i LAR gjennom hele eller deler av svangerskapet

Tiltak (I): Substitusjonsbehandling med burprenorfin

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder bør bruke det substitusjonslegemiddelet som etter individuell vurdering gir best behandlingseffekt. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt, bør buprenorfin foretrekkes.

Fordeler

  • Individuelt tilpasset valg av substitusjonslegemiddel i LAR vurderes å gi lavest risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler og best forutsetning for rehabilitering og en eventuell senere graviditet, påfølgende barn og familie.
  • Kvinnens medvirkning i valg av behandling respekteres og anerkjennes.
  • Tendensene til at bruk av buprenorfin kan ha noe lavere risiko for negative effekter for barna sammenliknet med bruk av metadon er hensyntatt.

Ulemper

  • Tendenser til høyere risiko for negative effekter for det nyfødte barnet dersom kvinner bruker metadon sammenlignet med om hun bruker buprenorfin som substitusjonslegemiddel i LAR.

Fordelene for foster, barn og kvinnen ved å bruke det substitusjonslegemiddelet i LAR som gir best forventet behandlingseffekt, vil i de fleste tilfeller veie opp for tendensene til høyere risiko for negative effekter for foster/barn ved eksponering for metadon sammenlignet med buprenorfin. Ved likeverdig behandlingseffekt av metadon og buprenorfin vil en ved valg av buprenorfin oppnå lavest risiko for negative effekter for fosteret/barnet og kvinnen.

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvantitative studier

  • Én systematisk oversikt av høy metodisk kvalitet (Kornør et al., 2019) har sett på utfall hos foster/barn på kort og lang sikt, og hos mor ved behandling av opioidavhengighet med buprenorfin sammenlignet med metadon for gravide kvinner i LAR. Det er ikke funnet RCT- studier som har randomisert kvinnene til buprenorfin eller metadon før unnfangelse. Det er ikke funnet observasjonsstudier hvor alle kvinnene har fått behandling gjennom hele svangerskapet
  • Én systematisk oversiktsartikkel av høy metodisk kvalitet (Mattick et al., 2014) har sett på behandlingseffekt av ikke-gravide kvinner og menn som har startet med buprenorfin eller metadon i LAR.
  • Forskningsoversikter utarbeidet som forarbeider til konsensuskonferansen, inngår i forskningsdokumentasjonen:

Rapport II (Midtlyng og Høiseth 2017) inkluderer observasjonsstudier av lav kvalitet som omhandler barn av kvinner som brukte buprenorfin, metadon og/eller andre opioider under graviditeten sammenlignet med en kontrollgruppe. Det er risiko for skjevheter ved flere av studiene (ulikheter ved gruppene, variasjon i resultater, små utvalg, variasjon i effektstørrelser, høyt frafall).

Rapport I (Andersen 2017) oppsummerer effektene av buprenorfin og metadon på rottemødres avkom. Vurderingen tar utgangspunkt i et systematisk litteratursøk med kriterier for inklusjon av dyrestudier. Det gis ingen beskrivelse av de inkluderte dyrestudiene, og det er blant annet uklart hvor mange rottemødre og antall avkom per rottemor som er studert, og ingen angivelse av antall dyrestudier som har undersøkt de ulike utfallsmålene.

Tilliten til rapportene vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR.

Kvalitative studier

  • Én studie (Mattocks et al., 2017) undersøkte 15 kvinners erfaring med bruk av metadon og buprenorfin. Tilliten til dokumentasjonen vurderes som svært lav. Det er usikkerhet knyttet til resultatenes gyldighet for norske kvinner i LAR.
  • Tre studier undersøkte erfaringer med å være i LAR generelt (primært på metadon), blant gravide kvinner og kvinner med barn. Tilliten til dokumentasjonen vurderes som svært lav (Calvin & Moriarty, 2010; Chandler et al., 2013; Mejak & Kastelic, 2016).
Verdier og preferanser

«Føre var»-prinsippet vil i dette spørsmålet ikke dreie seg om fosterets eksponering for opioider som sådan, men om ett av de nevnte substitusjonslegemidlene gir mindre risiko for skadelige effekter på fosteret enn det andre.

Best mulig effekt av behandlingen i LAR ansees som vesentlig for å oppnå en stabil livssituasjon. I et barnets beste-perspektiv bør kvinner i LAR i fertil alder bruke det substitusjonslegemiddelet som gir det beste grunnlaget for rehabilitering og rusmestring. Jo lenger kvinnen har kommet i sin rehabilitering og prosess med å oppnå rusfrihet før hun eventuelt blir gravid, desto lavere risiko og bedre forutsetninger vil foster/barn ha. Dette vurderes å være i både fosterets, barnets, kvinnens og familien for øvrig, sin interesse.

Ved valg av substitusjonslegemiddel i LAR bør det tas hensyn til at det bare er om lag tre prosent av kvinner i LAR i fertil alder som statistisk sett blir gravide hvert år.

Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det

sterk anbefaling

Målsettingen er å redusere fosterets eksponering for opioider mest mulig uten å øke risikoen for at den gravide får tilbakefall til bruk av rusmidler, som vil kunne ha alvorlige konsekvenser for foster/barn. Vedvarende fysiske og psykiske abstinensplager bør unngås for å sikre ro og stabilitet i den gravides forberedelse til å bli mor.

Behandlingsansvarlig lege i LAR skal tilby pasienten nødvendig informasjon og veiledning. Den standardiserte, kunnskapsbaserte begrunnelsen for anbefalingen bør gjennomgås sammen med kvinnen.

Vurdering og beslutning om dose substitusjonslegemiddel i LAR ved planlegging av graviditet, under svangerskapet og etter fødsel bør:

  • skje i samråd mellom kvinnen og behandlingsansvarlig lege i LAR
  • inkludere avveininger om fordeler og ulemper ved endringer i dose for foster/barn og for kvinnen, på kort og lang sikt
  • ta hensyn til kvinnens ressurser og sårbarheter
  • bidra til forutsigbarhet, ro og stabilitet for den gravide. Dette vil bidra til å redusere risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler og ikke-foreskrevne vanedannende legemidler. Det vil også legge til rette for bedre fysisk og psykisk helse hos kvinnen under graviditeten, som er viktig i forberedelsene til å bli mor
  • skje på en måte som kvinnen ikke opplever som press til beslutning i noen bestemt retning
  • gjentas ved behov

Gravide i LAR som etter samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR vurderer det riktig å

  • redusere dosen, bør gjøre det
  • forbli på samme dose, bør gjøre det
  • øke dosen, kan gjøre det dersom delt dose ikke er hensiktsmessig
  • trappe ned til 0 kan gjøre det under særlig tett oppfølging

Innleggelse i døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) bør tilbys gravide kvinner i LAR ved ønske og behov, fleksibelt i hele eller i deler av svangerskapet for å sikre forsvarlige rammer for behandlingen. Kvinner i LAR i fertil alder som vurderer å bli gravide bør gis informasjon om mulighetene for innleggelse i TSB.

Omsetning av substitusjonslegemidler i kroppen endres under graviditet. Distribusjonsvolumet øker og konsentrasjonen av substitusjonslegemiddelet går ned. Dette kan medføre behov for økt dose under svangerskapet. Delt dose (morgen og kveld) bør vurderes som alternativ til økt dose.

Ved dosereduksjon og eventuell planlagt nedtrapping til 0 bør den gravide:

  • få tett oppfølging av behandlingsansvarlig lege i LAR og anbefales prioritert plass på døgninstitusjon ved ønske og behov (Prioriteringsveileder TSB)
  • ved vedvarende abstinenser eller sug, få økt dosen tilbake til det nivået som ikke ga slike effekter
  • informeres om at det ved redusert dose substitusjonslegemiddel fortsatt vil være risiko for at det nyfødte barnet får abstinenser ved fødsel
  • informeres om at svangerskapsrelatert sykdom og komplikasjoner kan være relative kontraindikasjoner for dosereduksjon, men at slike ikke bør forveksles med plager som er vanlige under graviditeten.

Oppfølging i henhold til Helsekort for gravide bør også ivaretas.

Etter fødsel vil det ofte være behov for justering av dose av substitusjonslegemiddelet (økning eller reduksjon). Før fødselen bør kvinnen i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR, legge en plan for å sikre nødvendig vurdering av behov for doseendring etter fødsel.

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Det anbefales at kvinnen oppfordres til å lese hele anbefalingen (inkludert praktisk informasjon og begrunnelse), og at anbefalingen som helhet danner utgangspunkt for dialogen mellom kvinnen og behandlingsansvarlig lege i LAR.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Anbefalingene fremhever betydningen av individuell vurdering, hensynet til foster/barn, kvinnens eierskap til beslutningen og forsvarlig oppfølging. Begrunnelsen baserer seg på gjeldende regelverk, foreliggende forskning, klinisk kompetanse, brukerkompetanse og konsensusutvalgets rapport. Føre var-prinsippet, hensynet til barnets beste og rett til utvikling er særlig vektlagt.

Begrepet "behandlingsansvarlig lege i LAR" brukes om den legen som til enhver tid har ansvaret for pasientens behandling i LAR. I henhold til LAR-forskriften § 5 er dette lege i spesialisthelsetjenesten, men gjennomføring av behandlingen "kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. Fastlegens oppfølging av pasienter i LAR skal alltid skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten".

På spørsmålet: "Hvilke kortsiktige og langsiktige fordeler er vist for barn hvor mor/kvinnen er stabilisert i LAR i svangerskapet (og etterpå)?" uttaler Konsensusutvalget: "Sammenlignet med en situasjon med illegal rusbruk, vil det at mor er stabilisert i LAR være en fordel for barnet i fosterlivet ved at det reduserer risikofaktorer i morens livsførsel. Etter at barnet er født vil det at mor er stabilisert i LAR, være positivt for barnets helse og psykososiale utvikling indirekte gjennom at det kan gjøre mor bedre i stand til å tilby barnet en tilgjengelig omsorgsperson og en stabil omsorgssituasjon. I det tilfellet man skulle lykkes i å oppnå samme behandlingsresultat hos mor uten bruk av LAR-legemidler, vil de samme fordeler for mor og barn kunne oppnås" (Konsensusutvalget 2017, s. 7).

Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at den gravide kvinnens eierskap til prosess og beslutning om dose er av stor betydning for best mulig behandlingsutfall for både foster/barn og for den gravide. En gravid kvinnes livssituasjon, sårbarhet og opplevelse av mestring varierer ofte gjennom svangerskapet (Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen).

Pasienter i LAR har diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ICD-10; F11.2). Behandling med substitusjonslegemiddel har bedre effekt enn annen behandling på å holde pasienter i behandling, og på å redusere bruken av heroin (Mattick, 2009). Substitusjonslegemiddelet reduserer abstinenser og sug etter opioider og reduserer risikoen for tilbakefall til bruk av rusmidler i betydelig grad (Waal et al. 2018). Optimal dosering tilrettelegger for kvinnens forberedelser til morsrollen og et gjensidig samspill med barnet.

Vedvarende abstinenser eller sug etter opioider, øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av rusmidler og bør derfor unngås. Samtidig vil substitusjonslegemiddelet i LAR gi det nyfødte barnet økt risiko for abstinenser og neonatalt abstinenssyndrom (NAS). Resultater fra studier om effekter av opioideksponering under graviditet på kognitive og psykomotoriske utfall hos barna er varierende (Midtlyng & Høiseth, 2017). Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth, 2017) (rad 2 i risikotabellen nedenfor).

Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at behandling uten bruk av substitusjonslegemidler ideelt sett er best for barnet (rad 1). Dette forutsetter imidlertid at behandling uten substitusjonslegemiddel ikke gir vesentlig økt risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler, med tilhørende negative effekter på barnet (rad 3 og 4). Alternativrisikoen ved ikke å bruke substitusjonslegemiddel (rad 1), eller ved bruk i en dose som ikke er tilstrekkelig for den enkelte pasient, kan være vedvarende fysiske og psykiske abstinenser, herunder sug etter opioider. Dette øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler og en ustabil livssituasjon (rad 4). Dersom kvinnen opplever vedvarende abstinenser, herunder sug etter opioider, anbefales det derfor økning i dose eller eventuelt re-oppstart på substitusjonslegemiddel til et nivå som ikke gir slike abstinenser (rad 2).

På samme måte som ved bruk av legemidler for andre sykdomstilstander, bør bruken av substitusjonslegemidler hos gravide i LAR veie fordeler opp mot risiko for både foster og kvinnen. Hva som vil være det rette balansepunktet mellom risiko og alternativrisiko, vil variere fra kvinne til kvinne og bør derfor vurderes individuelt.

Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at risikoen for alvorlig skade for foster/barn er vesentlig større ved tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler (rad 3 og 4) enn ved eksponering for substitusjonslegemidler i LAR (rad 2).

Tabell. Overordnete risikovurderinger for foster/barn, på bakgrunn av beskrevet behandlingssituasjon for den gravide.

RadDen gravides behandlingssituasjonRisikovurdering for foster/barn
1

Avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel før svangerskapet, og:

  • Ikke bruk av opioider
  • Ikke bruk av rusmidler
  • Stabil livssituasjon

Ikke risiko knyttet til eksponering for substitusjonsIegemiddel

Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler

Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko

2

Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og:

  • Ikke bruk av heroin eller andre opioider
  • Ikke bruk av rusmidler
  • Stabil livssituasjon

Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler

Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) 

Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth 2017, Sirnes et al 2017 og 2018)

3

Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og samtidig:

  • Bruk av rusmidler, herunder bruk av heroin 
  • Ustabil livssituasjon

Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av LAR legemidler, bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Midtlyng & Høiseth 2017, Monelly 2018, Sirnes et al 2017 og 2018). 

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

4

Ubehandlet opioidavhengighet, og samtidig:

  • Bruk av heroin
  • Bruk av andre rusmidler
  • Ustabil livssituasjon

Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Nygaard 2018, Sirnes et al 2017 og 2018)

Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Tilgjengelige studier viser at det er vanskelig å redusere dose med substitusjonslegemiddel, men at det er mulig med forsvarlig og individuell tilrettelegging (Bramness, 2017). Klinisk erfaring og brukererfaring støtter dette. Waal (2017) fant at ved nedtrapping var buprenorfin assosiert med noe mindre abstinensvansker, og metadon med noe høyere mortalitetsrisiko (Waal, 2017). Få studier har undersøkt effektene av planlagt dosereduksjon eller seponering hos gravide kvinner i LAR under tett oppfølging på institusjon. Mangelen på studier kan skyldes at få andre land har slike behandlingstilbud uten store kostnader for pasienten.

Wangensteen (2015) gjorde en norsk kvalitativ undersøkelse av 14 pasienter i LAR som seponerte eller reduserte sin dose med substitusjonslegemiddel vesentlig. Deltakerne var ikke gravide. Wangensteen fant at et av suksesskriteriene var at pasientene på forhånd hadde vært rusfrie i LAR en lengre periode. De hadde stabile rammer rundt seg under dosereduksjonen. De fikk også støtte til sitt ønske om endring av medisinering, samtidig som de selv hadde kontroll over nedtrappingsprosessen.

Kompetent psykososial og medisinsk oppfølging av den gravide er viktig for å sikre forsvarligheten i prosesser med dosereduksjon (Bramness, 2017). Klinisk erfaring støtter at planlagt dosereduksjon er mulig og forsvarlig når kvinnen er motivert for dette og er under trygge rammer og tett oppfølging.

Sykdom, komplikasjoner og plager kan være relative kontraindikasjoner for dosereduksjon, men bør ikke forveksles med plager som er vanlige under graviditeten (www.helsenorge.no) (Mattocks et al., 2017). Risiko for tilbakefall under dosereduksjon reduseres ved tett oppfølging og trygge rammer, tilpasset den enkelte kvinnens behov (poliklinisk eller i døgnbehandling). Tilbud om innleggelse i institusjon i TSB med spesialkompetanse i hele eller deler av svangerskapet og eventuelt etter fødsel, kan se ut til å gi bedre effekt sammenlignet med poliklinisk oppfølging (Haabrekke et al.,2014; Waal, 2017; WHO, 2017).

Det er ikke registrert forhøyet risiko for barnet, forbundet med planlagt dosereduksjon hos mor under svangerskapet (bla Bramness, 2017; Haabrekke et al. 2014; Welle-Strand, 2015). Folkehelseinstituttet, FHI (Kornør, 2018), fant verken positive eller negative konsekvenser for mor og foster/barn i en systematisk oversikt der reduksjon av legemiddeldosering ble sammenlignet med vedlikeholdsdosering. De tre studiene som inngikk i rapporten fra FHI var små. Sluttdoseringen av substitusjonslegemiddelet (ved fødsel) hos kvinnene som reduserte dosen sammenlignet med kvinnene som stod på vedlikeholdsdosering eller økte doseringen, var lik.

Noen gravide i LAR kan ha behov for å øke dose med substitusjonslegemiddel på grunn av vedvarende fysiske og psykiske abstinenser. Dette kan skyldes at metadon og buprenorfin får endret omsetning i kroppen når kvinnen blir gravid, blant annet skjer det en fortynningseffekt på grunn av økt mengde kroppsvæske. Distribusjonsvolumet øker og konsentrasjonen av substitusjonslegemiddel i blodet går ned.

Kvinner som har redusert dosen med substitusjonslegemiddel under svangerskapet kan likevel erfare at deres nyfødte barn får legemiddelbehandlingstrengende NAS (Kornør, 2018). Noen kvinner kan oppleve dette som et nederlag. Foreliggende forskning har ikke kunnet gi noe entydig svar på hvorfor noen eksponerte fostre utvikler legemiddelbehandlingstrengende NAS som nyfødt, og andre ikke (Kornør, 2018). Minozzi og medarbeidere (2013) viser til at omtrent halvparten av fostre eksponert for substitusjonslegemidler får legemiddelbehandlingstrengende NAS. Dette er også i tråd med klinisk erfaring. Det er viktig at kvinnen anerkjennes for de avveiningene mellom risiko og alternativ risiko for fosteret/barnet som hun, i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR, har gjort i spørsmål om dose substitusjonslegemiddel under svangerskapet. Anerkjennelsen bør være uavhengig av om barnet utvikler legemiddelbehandlingstrengende NAS eller ikke. Klinisk erfaring tilsier at seponering kan være nødvendig hvis målet er å være sikker på å unngå NAS.

  • Andersen 2017. Report I – Consensus Conference OMT and pregnancy. Eksperimentelle studier i forsøksdyr. Hva vet vi om langvarige effekter i avkom eksponert for metadon eller buprenorfin i fosterlivet. Finnes det relevante epigenetiske studier? Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.
  • Bramness J.G. Report III - Consensus Conference OMT and pregnancy. What is the knowledge base for tapering from methadone or buprenorphine during pregnancy? Oslo: Helsedirektoratet 2017. Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.
  • Calvin C., Moriarty H. A special type of 'hard-to-reach' patient: experiences of pregnant women on methadone. Journal of primary health care, 2010;2(1):61-9
  • Chandler A., Whittaker A., Cunningham-Burley S., Williams N., McGorm K., Mathews G. Substance, structure and stigma: parents in the UK accounting for opioid substitution therapy during the antenatal and postnatal periods. The International journal on drug policy, 2013;24(6);e35-42.
  • Clausen T., Åsland R., Kristensen Ø. Pasienter som avbryter LAR behandling – hvordan går det med dem? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1146-9. doi: 10.4045/tidsskr.13.0821
  • Førde R., Gjerberg E. Rapport VI - Konsensuskonferansen. En etisk drøfting av helsetjenestens håndtering av graviditet og bruk av metadon, buprenorfin eller andre opioider Oslo: Helsedirektoratet 2017. Tilgjengelig fra Helsedirektoratet
  • Kornør H., Flodgren G.M., Mosdøl A., Strømme H., Holte H.H. Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Oslo: Folkehelseinstituttet 2018. Tilgjengelig fra www.FHI.no
  • Mattocks KM, Clark R., Weinreb L. Initiation and Engagement with Methadone Treatment among Pregnant and Postpartum Women. Women's health issues: official publication of the Jacobs Institute of Women's Health, 2017;27(6):646-651.
  • Mejak V., Kastelic A. The experience of pregnancy, childbirth and motherhood of drug-using women. Heroin Addiction and Related Clinical Problems, 2016;18(5):33-42.
  • Midtlyng L., Høiseth G. Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy: Langtidseffekter hos barnet ved bruk av metadon/buprenorfin (og andre opioider) i svangerskapet Oslo: Helsedirektoratet 2017 Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.
  • Minozzi S., Amato L., Bellisario C., Ferri M., Davoli M. Maintenance agonist treatments for opiate-dependent pregnant women The Cochrane database of systematic reviews 2013 12 CD006318
  • Haabrekke KJ, Slinning K., Walhovd KB, Wentzel-Larsen T., Moe V. The perinatal outcome of children born to women with substance dependence detoxified in residential treatment during pregnancy. Journal of addictive diseases, 2014;33(2):114-123
  • Harding C., Ritchie J. Contraceptive practice of women with opiate addiction in a rural centre. The Australian journal of rural health, 2003;11(1):2-6.
  • Heil SH, Hand DJ, Sigmon SC, Badger GJ, Meyer MC, Higgins ST Using behavioral economic theory to increase use of effective contraceptives among opioid-maintained women at risk of unintended pregnancy. Preventive medicine, 2016;92;62-67.
  • Pochard L., Dupouy J., Frauger E., Giocanti A., Micallef J., Lapeyre-Mestre M. Impact of pregnancy on psychoactive substance use among women with substance use disorders recruited in addiction specialized care centers in France Fundamental & clinical pharmacology, 2018;32(2);188-197
  • Søvig K.H. Rapport V - Konsensuskonferansen. Utredning om enkelte rettslige utfordringer knyttet til bruk av legemiddelassistert rehabilitering (LAR) under svangerskapet Oslo: Helsedirektoratet 2017. Tilgjengelig fra Helsedirektoratet. 
  • Waal H. Report IV - Consensus Conference OMT and pregnancy: What is the knowledge base for tapering from OMT-medications (methadone or buprenorphine) Oslo: Helsedirektoratet 2017. Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.
  • Waal H, Bussesund K, Clausen T, Lillevold PH, Skeie I. SERAF-statusrapport 2017. LAR 20 år. Status, vurderinger og perspektiver. Seraf-rapport 3/2018. Tilgjengelig fra www.oslo-universitetssykehus.no
  • Wangensteen T. «Å avslutte LAR eller redusere dosen vesentlig? Jo visst er det mulig!» Rapport fra intervjuer med pasienter i Tyrili som har avsluttet substitusjonsbehandlingen eller redusert medisindosen vesentlig Oslo: Tyrilistiftelsen, 2015. Tilgjengelig fra https://m.tyrili.no/getfile.php/1313140-1498116053/Bilder/PDF- er/Fra%20FoU/LAR%20rapport%20Tyrili.pdf
  • Welle-Strand GK, Skurtveit S, Tanum L, Waal H, Bakstad B, Bjarkø L, Ravndal E. Tapering from Methadone or Buprenorphine during Pregnancy: Maternal and Neonatal Outcomes in Norway 1996- 2009. European addiction research, 2015;21(5):253-261
  • Welle-Strand GK, Kvamme O, Andreassen A, Ravndal E. A woman's experience of tapering from buprenorphine during pregnancy. BMJ case reports, 2014(Dec 24);doi: 10.1136/bcr-2014-207207.
  • World Health Organization Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy Geneva: WHO 2014 Tilgjengelig fra https://www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en/

Forskningsgrunnlag

Populasjon (P): Gravide i legemiddelassistert rehabilitering

Tiltak (I): Reduksjon i dose substitusjonslegemiddel

Sammenligning (C): NOTSET!

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Fordeler og ulemper

Gravide i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR (LAR-lege) vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det

Fordeler

  • Kunnskapsbasert informasjon som gis uten at kvinnen opplever urimelige forventninger eller utilbørlig press, bidrar til individuelle veloverveide beslutninger.
  • Redusert legemiddeldose under graviditeten gir lavere eksponering for substitusjonslegemiddel for fosteret, og dermed redusert risiko for negative effekter av slik eksponering.
  • Trygghet i og eierskap til beslutning om og gjennomføring av eventuell doseendring, er viktig for forsvarlig behandling. Opplevelse av stress reduseres, risikoen for tilbakefall til rusmidler reduseres og kvinnen kan fokusere på forberedelser til å bli mor.
  • Tett oppfølging av den gravide bidrar til minst mulig risiko for tilbakefall til bruk av illegale opioider eller andre rusmidler, uavhengig av om kvinnen reduserer eller viderefører legemiddeldosen.

Ulemper

  • Dosereduksjon kan øke risikoen for vedvarende økt sug etter opioider, som ubehandlet kan gi tilbakefall til rusmiddelbruk og derved øke sjansen for sykdom og død hos foster og den gravide.
  • Ved beslutning om ikke å redusere dosen, reduseres ikke fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel i samme omfang som ved reduksjon av dose.
  • Opplevd forventningspress utfordrer kvinnens eierskap til beslutning og gjennomføring.
  • Mangel på informasjon og tett oppfølging kan medføre at kvinnen opplever det vanskelig å gjennomføre sin beslutning eller revurdere sin beslutning.

Fordelene ved en individuell vurdering og beslutning om dose av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet ser ut til å veie opp for risikoen ved bruk av substitusjonslegemiddel. Individuell vurdering og beslutning kan bidra til bruk av lavest effektive dose av legemiddelet, uten å øke risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler hos den gravide kvinnen.

Kvalitet på dokumentasjonen

Tilliten til dokumentasjonen vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR.

  • En systematisk forskningsoversikt fra Folkehelseinstituttet (Kornør, 2018) inneholder tre små studier som sammenligner effekten av dosereduksjon med opprettholdelse av dose. Dose substitusjonslegemiddel hos kvinnene som reduserte dosen og kvinnene som stod på samme dose eller økte doseringen, var lik ved fødsel. Dette bidrar til begrenset nytte av forskningsoppsummeringen. Folkehelseinstituttet har svært lav tillit til effektestimatene på grunn av begrenset utvalgsstørrelse, svakheter ved studiedesign og metode.
  • Kunnskapsoversikter om nedtrapping utarbeidet i forbindelse med Konsensuskonferansen,
    • Rapport III (Bramness, 2017) og Rapport IV (Waal, 2017). I rapportene er det gjort systematiske litteratursøk, relevante studier er identifisert og resultatene fra studiene er sammenstilt deskriptivt.
    • Rapport II (Midtlyng og Høiseth 2017) inkluderer observasjonsstudier av lav kvalitet som omhandler barn av kvinner som brukte buprenorfin, metadon og/eller andre opioider under graviditeten sammenlignet med en kontrollgruppe. Det er risiko for skjevheter ved flere av studiene (ulikheter ved gruppene, variasjon i resultater, små utvalg, variasjon i effektstørrelser, høyt frafall).
    • Rapport I (Andersen 2017) oppsummerer effektene av buprenorfin og metadon på rottemødres avkom. Vurderingen tar utgangspunkt i et systematisk litteratursøk med kriterier for inklusjon av dyrestudier. Det gis ingen beskrivelse av de inkluderte dyrestudiene, og det er blant annet uklart hvor mange rottemødre og antall avkom per rottemor som er studert, og ingen angivelse av antall dyrestudier som har undersøkt de ulike utfallsmålene.

Tilliten til rapportene vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR

  • Norske studier om dosereduksjon (Clausen et al., 2014; Haabrekke et al., 2014; Wangensteen, 2015; Welle-Strand et al., 2015) undersøker norske populasjoner; en studie undersøker gravide i LAR, to studier undersøker ikke-gravide kvinner og menn i LAR, og den siste studien om gravide som bruker illegale rusmidler.
Verdier og preferanser

Det er utbredt enighet blant både brukere og helsepersonell om at kvinnens ønske om, motivasjon for og eierskap til en eventuell dosereduksjon er av stor betydning for å sikre forsvarlig gjennomføring. Det er også enighet om at kvinner som er stabiliserte i LAR og som er motiverte for å trappe ned dosen av sitt substitusjonslegemiddel, er de som har best effekt av dosereduksjonen. Det er grunn til å tro at de mest optimale behandlingseffektene for mor og foster/barn oppnås når kvinnen møtes med omsorg og respekt, samt med god og realistisk informasjon.

Gravide i LAR har ulike erfaringer knyttet til spørsmålet om dose av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet. Noen mener at reduksjon av legemiddeldose under svangerskap kan oppleves som for belastende. Andre hevder at svangerskapet kan være en motiverende faktor for behandling og for endringer (Nasjonal faglig retningslinje om svangerskapsomsorgen; Pochard et al., 2018; Mejak & Kastelic, 2016). Flere kvinner har formidlet at deres ønske om å redusere dose ikke er blitt ivaretatt og fulgt opp av helsepersonell. Noen har da satt i gang med reduksjon av dose på egenhånd. Det er enighet om at dosereduksjon uten kompetent oppfølging av helsepersonell kan være svært risikofylt, både for fosteret og for kvinnen.

Noen kvinner synes i etterkant av graviditeten at de ikke ble godt nok informert om risiko for negative effekter av substitusjonslegemidler, og kan angre på at de ikke reduserte dosen eller gjorde forsøk på å avslutte legemiddelbehandlingen. Noen har opplevd å bli overstyrt av leger som har satt opp lite fleksible nedtrappingsplaner og ville foretrukket at det heller var hyppig kontakt mellom den gravide og legen for å sikre nødvendig fleksibilitet og eierskap hos pasienten i spørsmål om endring av dose under svangerskapet. Helsedirektoratet vurderer at risikoen for alvorlig skade for foster/barn er vesentlig større ved tilbakefall til bruk av rusmidler enn ved eksponering for substitusjonslegemidler i LAR. Kvinner som ønsker å redusere dosen bør få kompetent og tett oppfølging.

Andre kvinner har opplevd press om å skulle redusere dosen, uten at det har vært riktig for dem. De har gjerne hatt erfaring med at det har fungert dårlig, med vedvarende abstinenser, og noen har hatt tilbakefall til bruk av rusmidler. Noen har opplevd at dosereduksjon uten å avslutte bruken av substitusjonslegemiddelet er et nederlag. Andre har opplevd det som et nederlag at barnet fødes med neonatalt abstinenssyndrom (NAS). [Lenke til Gravide og rus pakkeforløp, fødsel og nyfødtperiode/NAS]. Kunnskapsbasert informasjon om fordeler og ulemper for kvinnen og fosteret er vesentlig for å understøtte kvinnens motivasjon, autonomi og evne til å treffe hensiktsmessige beslutninger i spørsmålet om dosering av substitusjonslegemiddel under svangerskap.

Resultater fra forskning gir ikke sikre svar på hvordan ulike doser substitusjonslegemiddel under graviditet påvirker foster og mor på kort eller lang sikt. De gir heller ikke klare svar på om fosterets/barnets opplevelse av abstinenser er verst ved reduksjon av dose under graviditet eller etter fødsel. Dosereduksjon under graviditet kan gi økt risiko for at den gravide får tilbakefall til bruk av rusmidler, som også vil være en vesentlig risiko for fosteret. Behandling av eventuelle abstinenser hos det nyfødte barnet medfører ikke slik risiko. En viktig del av behandlingen av det nyfødte barnet, med eller uten legemiddelbehandlingstrengende NAS, er skjerming. Det er ulike meninger knyttet til om nødvendig skjerming av barnet (mot stress) skjer best i livmoren (hvor barnet ikke utsettes for mange av de ytre stressfaktorene som lys, støy, sult/mating etc) eller etter fødsel, hvor konsekvensene av stress er synlige for helsepersonell og derfor kan overvåkes.

 

Sist faglig oppdatert: 17.09.2019