Meningeomer er hyppig. MR-studier i generelle populasjoner angir en forekomst på 1-2% (Håberg et al., 2016; Vernooij et al., 2007). Antall meningeomer som krever behandling er relativt få; i 2022 ble det operert 200 meningeomer (Nasjonalt hjernesvulstregister). I tillegg kommer strålebehandlede meningeomer hvor vi ikke har gode nasjonale tall. Dette understreker at meningeomer er et relativt hyppig tilfeldig funn og at behandling sjelden er indisert. Forekomsten av meningeom øker gradvis med alderen og median alder ved diagnose er 65 år (Ostrom et al., 2015). Meningeomer er sjeldne hos barn (Liu et al., 2008), bortsett fra ved arvelige syndromer som for eksempel nevrofibromatose type 2 (NF2). Terapeutisk strålebehandling disponerer for meningeomer senere i livet (Banerjee et al., 2009; Yamanaka et al., 2017).

Meningeomer er 2–3 ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn (Claus et al., 2005; Marosi et al., 2008). For spinale meningeomer, som utgjør cirka 10 % av alle meningeomer, er den kjønnsbetingede skjevfordelingen enda høyere, cirka 9 til 1.

Den best karakteriserte genetiske endringen i meningeomer er tap av kromosom 22, som ofte er assosiert med mutasjoner i nevrofibromatose type 2 (NF2) genet. NF2-mutasjoner er til stede i omtrent halvparten av sporadiske meningeomer, oftere hos pasienter med høyere grad svulster (Choy et al., 2011). Meningeomer uten tap av NF2 demonstrerer oftest mindre tilbøyelighet til vekst og residiv. Som regel har disse meningeomene mutasjoner i TRAF7 og AKT1 (Wang et al., 2023).

Nyere studier indikerer at man ytterligere molekylær stratifisering av meningeomer kan indikere risiko for vekst og residiv, men dette er så langt i liten grad implementert i vanlig klinisk praksis (Wang et al., 2023).

Eksponering for ioniserende stråling er den viktigste eksogene risikofaktor for utvikling av meningeom (Braganza et al., 2012). Stråleinduserte meningeomer har en høyere forekomst av patohistologisk heterogenitet og atypi sammenlignet med sporadiske meningeomer. Den absolutte risikoen for meningeom etter strålebehandling er ikke kjent, men det er en latenstid på mange år. Epidemiologiske studier har observert at forekomsten fortsetter å stige selv etter flere tiår og risikoen synes høyest blant pasienter behandlet i ung alder (Banerjee et al., 2009; Braganza et al., 2012; Friedman et al., 2010; Taylor et al., 2010).

Hormonelle faktorer

Hormonelle faktorer spiller en sannsynlig rolle i utviklingen av meningeomer. Kvinner har en høyere forekomst av meningeomer sammenlignet med menn og ratioen mellom kvinne og mann er høyest gjennom de beste reproduktive årene og synker hos eldre voksne. Progesteron- og androgenreseptorer finnes i omtrent to tredjedeler av svulstene, mens østrogenreseptorer er identifisert i cirka 10 % av tilfellene (Blankenstein et al., 2000; Carroll et al., 1999; Carroll et al., 1995).

P-Piller

Kombinasjonspreparater anses trygt i bruk hos pasienter med meningeom eller med økt risiko for utvikling av meningeom så lenge progestogendosen er lav (Girardelli et al., 2022). Preparater som kun innehar progesteroneffekt, spesielt i høyere doser som ved oral bruk, bør unngås (Girardelli et al., 2022; Harland et al., 2018). Preparater med potent progesteroneffekt (cyproteronacetat, klormadinonacetat og nomegestrolacetat) representerer en overbevisende risikofaktor for meningeomutvikling og frarådes brukt hos pasienter med kjent meningeom eller i risiko for å utvikle meningeom (Hage et al., 2022; Hagen, 2022; Hoisnard et al., 2022).

Hormonbehandling

Effekten av langvarig bruk av hormonerstatningsterapi (HRT) hos postmenopausale kvinner er omdiskutert, men medfører sannsynligvis en lett økt risiko for utvikling/residiv av meningeomer (Girardelli et al., 2022; Hage et al., 2022). Dokumentasjonen omhandler hovedsakelig oral HRT. Risiko er imidlertid så lav at det ikke bør advares mot HRT i den generelle befolkning. Hos de fleste pasienter som er behandlet for meningeom er residivfaren oftest så lav at HRT neppe medfører en signifikant tilleggsrisiko. Hos selekterte pasienter med residiverende meningeom kan man imidlertid anbefale tilbakeholdenhet med HRT. Hvis pasienten har særs plagsomme postmenopausale symptomer bør lavest mulig dose tilstrebes og administreres lokalt eller med plaster.

Graviditet

Pasienter med meningeom kan i sjeldne tilfeller utvikle symptomer under graviditet på grunn av økt meningeomvekst . Størrelsen kan deretter avta postpartum. Kun i tilfeller med meget alvorlige symptomer som ikke responderer på medikamentelle tiltak vil kirurgi være aktuelt.

IVF og kjønnsbekreftende behandling

Hormonbehandling relatert til in vitro fertilisering (IVF) og kjønnsbekreftende kirurgi medfører høy progesteroneffekt som kan representere en uheldig stimulering av meningeomer. Man anbefaler derfor at man utviser forsiktighet med både IVF og kjønnsbekreftende behandling hos pasienter med erkjent meningeomsykdom fordi slik behandling kan akselerere meningeomvekst (Girardelli et al., 2022).

Brystkreft

En moderat økt risiko for meningeom har blitt rapportert hos kvinner med brystkreft, og en tilsvarende økning i forekomsten av brystkreft har blitt observert hos kvinner med meningeom (Custer et al., 2002). Hvorvidt dette forholdet skyldes delte hormonelle risikofaktorer, andre risikofaktorer som forårsaker begge svulstsykdommene, eller en underliggende genetisk predisposisjon er uklart (Wiemels et al., 2010).

Fedme, hodeskade og mobiltelefonbruk

En positiv sammenheng mellom BMI og meningeom har blitt rapportert i flere store observasjonsstudier, med odds ratio mellom 1,4 og 2,1 (Benson et al., 2008; Johnson et al., 2011; Michaud et al., 2011; Niedermaier et al., 2015; Schildkraut et al., 2014; Wiedmann et al., 2013). Dette forholdet kan være relatert til endogene hormonelle faktorer, ettersom fedme er assosiert med høyere nivåer av østrogen og andre vekstfaktorer.

Flere studier har vurdert hvorvidt hodeskade er en etiologisk faktor for meningeomer, men resultatene har vært tvetydige (Inskip et al., 1998; Preston-Martin et al., 1998).

Andre studier har sett på en mulig sammenheng mellom mobiltelefonbruk og påfølgende utvikling av hjernesvulster. I dag er det ingen bevis som understøtter en årsakssammenheng (Wiemels et al., 2010), men den svært lange latenstiden man kan se etter ioniserende stråling tyder på at lengre oppfølgingstid er nødvendig før man sikkert kan konkludere.

Bakgrunn og anbefalinger:

• Den eneste sikre miljøfaktor som gir risiko for meningeomer er ioniserende stråling
• Bruk av cyproteronacetat, klormadinonacetat og nomegestrolacetat hos pasienter med kjente meningeomer eller med økt risiko for å utvikle meningeomer bør vureres nøye opp mot behandlingsgevinst ved bruk av disse medikamentene
• Hormonbehandling hos postmenopausale utgjør en lett økt risiko for utvikling av meningeomer, men ikke nok til å fraråde behandling hos pasienter med ellers stabile og/eller asymptomatiske meningeomer

De fleste pasienter med meningeom har få eller ingen symptomer og meningeom er oftest tilfeldige bifunn ved nevroradiologiske undersøkelser. I en studie med 2000 friske personer som gjennomgikk cerebral MR som en del av en forskningsstudie av aldring, påviste man asymptomatiske meningeomer hos 0,9 % og at forekomsten øker med alderen (Vernooij et al., 2007). Meningeomforekomst øker dessuten med bedre tilgang på MR (Solheim et al., 2014).

For symptomgivende meningeomer bestemmes symptomene av meningeomets lokalisasjon, størrelse og veksthastighet. Meningeomer som presser mot underliggende hjernevev kan gi bortfallsyndromer avhengig av underliggende kortex. Skallebasismeningeomer gir gjerne symptomer fra hjernenerver i form av for ekse,pel diplopi, visusaffeksjon, svelgvansker, svimmelhet, hørselstap og/eller lammelser/nummenhet/smerter i ansikt.

Krampeanfall kan sees preoperativt hos opptil 30 % av pasientene med intrakranialt meningeom (Englot et al., 2016). Risiko for anfall er økt dersom meningeomet er lokalisert ved falx cerebri, parasagittalt eller over konveksiteten, samt ved svulster som har perifokalt ødem.

Selv om differensialdiagnoser til meningeom omfatter et bredt spekter av neoplastiske og ikke-neoplastiske tilstander (Radiologiske differensialdiagnoser), er disse andre diagnosene sjeldne og oftest erkjent først etter at histo­pato­logisk vevsdiagnostikk er utført på grunn av deres kliniske og radiografiske likhet med meningeomer. Nytten av en omfattende preoperativ utredning er derfor usikker og supplerende undersøkelser vil i all hovedsak være radiologiske.

Sykehistorie

Pasienter med mistenkt meningeom bør utspørres med tanke på en vurdering av risikofaktorer), spesielt om de har gjennomgått terapeutisk stråling. Stråleinduserte menin­geomer har en høyere sannsynlighet for å være høygradige og multiple. Anamnesen bør også fokusere på forhold som kan forårsake durale, meningeomlignende lesjoner, inkludert hemato­logisk og ikke-hematologisk malignitet, sarkoidose og tuberkulose. Genetiske tilstander som disponerer for meningeom, for eksempel nevrofibromatose type 2 (NF2) og schwannomatose, er ofte kjent for familiemedlemmer. Mangel på slektshistorie utelukker allikevel ikke disse syndromene siden de novo mutasjoner kan oppstå.

De fleste pasienter med meningeom har normale funn ved klinisk undersøkelse. Imidlertid kan ofte skallebasismeningeomer gi spesifikke utfall av hjernenerver og pasientene bør undersøkes klinisk med tanke på dette.

Øyelegevurdering

Pasienter med symptomer fra synsapparatet eller hvor tumor sitter i nærheten av synsapparat bør henvises for øyelegevurdering. Øyelegeundersøkelser kan i mange tilfeller påvise svikt i synsfunksjon som pasienten ikke erkjenner selv. For pasienter som ikke skal behandles, men monitoreres for utvikling av symptomer, er øyelegevurdering essensielt for å detektere små endringer i synsfunksjon.

ØNH-vurdering

For pasienter som har symptomer i form av heshet, svelgproblemer, hørselsaffeksjon, svimmelhet eller facialisparese skal man ha lav terskel for henvisning til ØNH-vurdering og audiometri.

Selv om en definitiv diagnose av meningeom krever histopatologisk undersøkelse, vil bildediagnostikk ofte gi en tentativ diagnose og kan være tilstrekkelig diagnostisk grunnlag for behandling.

For mer detaljert om radiologi, se det mer generelle «Handlingsprogram for hjernesvulst».

CT

På grunn av god tilgjengelighet vil CT caput ofte være den første radiologiske undersøkelsen som gjøres. På CT med kontrast ser man oftest en velavgrenset, ekstraaksial lesjon med en bred tilhefting til dura mater. Enkelte ganger sees forkalkninger. Affeksjon av tilstøtende ben i form av hypertrofi, reaktiv sklerose og/eller innvekst kan forekomme (Pieper et al., 1999).

En utfordring med CT er at meningeomer ofte er isointense sammenlignet med omkringliggende hjernevev dersom man ikke benytter seg av intravenøs kontrast. Dette kan medføre falske negative undersøkelser. Etter kontrastinjeksjon vil et meningeom typisk ha et homogent og kraftig kontrastopptak. Ved signalforandringer på MR som gir mistanke om forkalket meningeom (hypointenst T2-signal) kan CT være nyttig for å vurdere grad av kalsifisering. Vekstpotensialet i forkalkede meningeomer er oftest mer begrenset.

Som hovedregel bør CT suppleres med MR-undersøkelse hvis man påviser et sannsynlig meningeom på CT. Oppfølging gjøres alltid med MR caput, ikke minst på grunn av at MR ikke medfører  strålebelastning.

MR

Cerebral MR er den viktigste bildeundersøkelsen ved mistanke om meningeom. Primærutredningen benytter en standard tumor MR-protokoll som omfatter T1-vektede bildeserier før og etter intravenøs kontrast, samt volumserie FLAIR med eller uten vanlige T2-bilder og diffusjonsvektede sekvenser. T1-serien med kontrast bør være en volumserie (3D) for best mulig å definere tumors størrelse og utbredelse. T2- og FLAIR-sekvens er nyttig for å vurdere påvirkning av hjernevevet som ligger nær meningeomet, spesielt utvikling av ødem. Ved MR-kontroll av ubehandlede meningeomer, eller etter kirurgi av benigne meningeomer, kan man, av ressurshensyn, benytte en forkortet bildeprotokoll, for eksempel kun 3D FLAIR og 3D T1 etter intravenøs kontrast. En slik forkortet protokoll gir en skanntid på bare 10-12 minutter.

De fleste meningeomer er velavgrensede og skyver hjerne­vevet foran seg uten å infiltrere det. De har vanligvis et sterkt og homogent kontrast­opptak etter kontrastinjeksjon. Et annet fenomen som ofte sees er en kontrastladende dural randsone omkring tumor, som kalles en dural hale.

Det er vanskelig å skille et atypisk eller ondartet meningeom fra et godartet meningeom utelukkende på grunnlag av MR-undersøkelser.

Positronemisjonstomografi (PET)

PET-avbildning av meningeomer kan være nyttig og har vært vurdert av RANO/PET-gruppen (Galldiks et al., 2017). Basert på dette er forslag om bruk av somatostatinreseptor (SSTR) tracere kommet med i European Association of Neuro-Oncology (EANOs) veiledning for diagnose og behandling av meningeom fra 2021 (Goldbrunner et al., 2021). Somatostatinreseptor subtype (SSTR) 2 uttrykkes i nesten alle meningeomer og litteratur viser at SSTR-PET (dotatoc- og dotatate-tracer) kan være mer nyttig enn aminosyre-PET og FDG-PET for avgrensning av meningeom, med høy tumorkontrast og lavt bakgrunnsopptak (Dutour et al., 1998). Opptaket er uspesifikt, men pleier å være høyere i meningeom enn andre type lesjoner. SSTR PET kan være nyttig i situasjoner hvor MR er tvetydig eller det er vanskelig å vurdere tumorutbredelse eller residiv, for eksempel i intraossøse lesjoner eller ved skallebasis. Siden det er lite opptak i normale hjernestrukturer bortsett fra hypofysen, er det en stor fordel om undersøkelsen utføres som hybrid PET/MR på en dedikert maskin.

Nyttige indikasjoner for SSTR-PET er differensiering av orbitameningeomer fra andre prosesser, vurdering av utbredelse/antall lesjoner særlig i forbindelse med skalleforamina meningeomer og intraossøs meningeomvekst, og i tilfeller hvor MR er påvirket av artefakter. Det er økende bevis på at SSTR-PET kan gi bedre avgrensning av tumorvev i noen tilfeller i planlegging av strålebehandling, og SSTR-PET nevnes som en tilleggsundersøkelse i ESTRO ACROP retningslinje for målvolumavgrensning av skallebasistumores (Combs et al., 2021). 

Radiologiske differensialdiagnoser

Selv om meningeom er langt den vanligste årsaken til en solitær, duranær, ekstraaksial, kontrastladende intrakraniell lesjon, kan andre sykdomsprosesser involvere dura eller subduralrommet og etterligne et meningeom. Disse inkluderer blant annet metastaser, sarkoidose og dural solitær fibrøs tumor.Generelt sett kan hverken CT, MR eller PET sikkert skille slike tilstander fra et meningeom, men atypiske billedfunn som for eksempel et påfallende stort perifokalt ødem, omfattende bendestruksjon, eller klar invekst i hjernevev eller leptomeningene kan indikere en annen patogenese enn meningeom, eller en høyere WHO-grad av meningeomet.

De fleste pasienter med meningeom har normale blodprøvefunn, men det er rimelig å undersøke hematologi og elektrolytter idet funn som hyperkalsemi eller anemi kan indikere differensialdiagnoser som myelom eller systemisk malignitet. Sellanære meningeomer kan av og til påvirke hypofysefunksjonen.

For pasienter med hypofysenære svulster er det fornuftig med hormonprøver både før og etter behandling for kartlegging av hypofysefunksjon.

Enten det foreligger klinisk mistanke om meningeom, basert på anamnese eller klinisk undersøkelse, eller det foreligger radiologisk mistanke, basert på CT, bør det utføres MR-undersøkelse før henvisning. Dersom det klinisk og/eller radiologisk er usikkerhet rundt diagnosen og man har høygradig gliom som en aktuell differensialdiagnose, skal pasienten henvises til «Pakkeforløp for hjernekreft». Er dette avklart og man føler seg trygg på at pasienten har en benign og saktevoksende svulst bør pasienten henvises elektivt til nevrokirurg for vurdering hvis man mistenker symptomatisk meningeom, eller hvis størrelsen av svulsten overstiger 2 cm i bakre skallegrop og 3 cm supratentorielt. Dersom man føler seg trygg på at pasienten kan observeres uten behandling og følges med MR-kontroller, kan lokal nevrologisk avdeling ta seg av oppfølgingen.

Stadieinndeling er ikke aktuelt for meningeomer. De aller fleste meningeomer er benigne og gir ikke metastaser. Veldig få meningeomer er cellulært maligne, men disse kan gi fjernmetas­taser både i og utenfor sentralnervesystemet.

Anbefalinger:

• De fleste meningeomer diagnostiseres som tilfeldig bifunn og gir lite eller ingen symptomer
• Radiologisk diagnostikk av meningeomer skal alltid utføres med MR tumorprotokoll. Minimumskrav av serier er T1 før og etter kontrast, T2 og FLAIR
• Gradering av meningeomer gjøres ikke ut fra radiologi, men skjer på bakgrunn av histopatologiske og molekylærbiologiske karakteristika
• Pasienter med radiologisk sannsynlig meningeom bør henvises elektivt til nevrokirurg for vurdering hvis man mistenker symptomatisk meningeom, eller hvis størrelsen av svulsten overstiger 2 cm i bakre skallegrop og 3 cm supratentorielt. Likeså bør konservativt behandlede meningeomer som vokser henvises

NF2 er en autosomal dominant tilstand som disponerer for flere typer svulster i nervesystemet og er forårsaket av mutasjoner i genet NF2, et tumor suppressor gen på kromosom 22. Pasien­ter med NF2 utvikler typisk bilaterale vestibularis-schwannommer og omtrent halvparten av dem får meningeomer – ofte multiple (Goutagny et al., 2010). De fleste meningeomene er intrakranielle, men intradurale, ekstramedullære spinale meningeomer kan også sees. Forekomsten øker med alderen og NF2-pasienters levetidsrisiko for å utvikle et meningeom kan være så høy som 75 % (McGaughran et al., 1999). Pasienter med NF2 utvikler ofte meningeomer i yngre alder enn pasienter med sporadiske meningeomer, og meningeomene er oftere atypiske eller anaplastiske (Larson et al., 1995; Perry et al., 2001).

Pasienter med schwannomatose har flere schwannomer i fravær av bilaterale vestibularis­schwannomer, og meningeomer forekommer hyppig hos disse pasientene. Kimbane-mutasjoner i tumor suppressor gen SMARCB1 (Torres-Martin et al., 2015) er til stede i opptil 50 % av familiære tilfeller, samt i noen av de sporadiske tilfellene.

Symptomatiske meningeomer, voksende meningeomer og, i sjeldne tilfeller, asymptomatiske svulster som er store eller med betydelig omkringliggende ødem tilbys kirurgisk reseksjon hvis mulig. Komplett kirurgisk reseksjon foretrekkes når meningeomet ligger tilgjengelig, ettersom en komplett reseksjon av svulst og patologisk dura kan være kurativ (se under).

Indikasjon for kirurgisk behandling kan være at tumor gir (økende) nevrologiske utfall, at et tumorrelatert ødem fører til symptomer og/eller økt intrakranielt trykk, samt tumorvekst.

Komplett kirurgisk reseksjon foretrekkes når et WHO grad 2 eller 3 meningeom er tilgjengelig for kirurgi, siden dette gir best progresjonsfri og total overlevelse (Aizer et al., 2015). Komplett kirurgisk reseksjon er imidlertid ofte vanskelig å oppnå for WHO grad 2 og 3 meningeomer, og delvis reseserte svulster har økt sykdomsspesifikk dødelighet (Hanft et al., 2010; Rogers et al., 2010).

Reseksjonsgrad

Meningeale svulster har en høy residivrate dersom ikke tilheftende dura og tumorinfiltrert ben også fjernes. Av den grunn fjernes helst tumor med en del av omliggende dura. Generelt vil en ekstirpasjon av konveksitetsmeningeomer være beheftet med færre komplikasjoner enn meningeomer i skallebasis, og samtidig er det større muligheter for å kurere pasienter med konveksitetsmeningeomer (Meling et al., 2019a).

Simpsons graderingssystem brukes for å beskrive graden av kirurgisk reseksjon (Simpson, 1957):

Simpson grad 1:  komplett reseksjon, inkludert durafestet og unormalt skalleben

Simpson grad 2:  komplett reseksjon, med elektrokoagulering av durafestet

Simpson grad 3:  komplett reseksjon, uten reseksjon eller koagulering av durafestet

Simpson grad 4:  subtotal reseksjon

Simpson grad 5:  dekompresjon av tumor/åpen biopsi

Studier viser en signifikant overlevelsesgevinst av komplett reseksjon av godartede meningeo­mer (Hasseleid et al., 2012; Kallio et al., 1992; Meling et al., 2019a; Meling et al., 2019b; Simpson, 1957; Stafford et al., 1998), men bruk av moderne strålebehandlingsteknikker (se punkt 7.2) for å behandle restsvulster kan også gi gode resultater og kan redusere forekomsten av behandlingsrelaterte nevrologiske utfall.

Mål

Målet med en operasjon er å oppnå så omfattende svulstreseksjon som mulig uten å påføre pasienten (nye) nevrologiske utfall (Meling et al., 2019a; Meling et al., 2019b). Reseksjonsgraden man tilstreber er avhengig av svulstens lokalisering, vaskularitet, tilheftingsgrad til omkringliggende nevrovaskulære strukturer, innvekst i skallebasis, samt pasientens kliniske tilstand (for eksempel alder, eksisterende nevrologiske utfall, komorbiditet og medisinbruk) (Lemée et al., 2019).

Postoperativ MR-kontroll

Pasienter som opereres for meningeom bør ha MR-kontroll innen 72 timer etter kirurgi for å utelukke nevrovaskulære komplikasjoner etter inngrepet. Videre kontroller som anført i kapittel Gjennomføring av lineærakseleratorbasert strålebehandling.

Recidivfrekvens innen 20 år etter kirurgi i henhold til WHO-gradering:

• WHO grad 1: 7–25 %
• WHO grad 2: 29–52 %
• WHO grad 3: 50–94 %

Kirurgisk morbiditet og mortalitet

Ved vurdering av kirurgi må nytte av total eller subtotal fjerning av tumor holdes opp mot risiko for operative komplikasjoner. I tillegg til komplikasjoner som postoperativ infeksjon, vil risikoen for nevrologiske utfall øke dersom tumor er lokalisert på skallebasis eller nær venøse sinus.

Postoperative nevrologiske utfall forekommer hos 2 til 30 % av pasientene, avhengig av svulstens lokalisering og reseksjonsgrad (Meling et al., 2019a). Skallebasismeningeomer har høyere komplikasjonsfare enn konveksitetsmeningeomer eller parasagittale meningeomer. Kortikal skade kan forekomme dersom arachnoidea og pia mater er sterkt tilheftet tumor, samt der hvor blodkar skades. Hjernenerveutfall kan tilkomme ved kirurgiske inngrep for skalle­basis­meningeomer. Intraoperativ hjernenervemonitorering bør derfor brukes ved svulster som ligger i nærheten av hjernenerver hvor det eksisterer gode monitoreringsmuligheter.

Kirurgisk mortalitet innen 30 dager varierer mye, noe som kan reflektere forskjeller i pasientutvelgelseskriterier samt forskjeller i kirurgisk behandling. Faktorer assosiert med økt dødelighet inkluderer dårlig preoperativ klinisk tilstand, betydelig perifokalt ødem og/eller hjernekomprimering, høy alder, ufullstendig fjerning av svulster, og postoperative intrakranielle hematomer som krever evakuering (Kallio et al., 1992).

Strålebehandling spiller en viktig rolle i behandlingen av meningeomer som ikke kan fjernes kirurgisk på grunn av sin nærhet til kritiske strukturer (Korah et al., 2010). I Norge har man tradisjonelt vært noe konservativ med bruk av strålebehandling. Dette skyldes at hovedandelen av meningeompasienter har meget god prognose og lang forventet levetid. Den lange levetiden medfører økt risiko for å utvikle senbivirkninger etter strålebehandling.

Strålebehandling gis oftest som normofraksjonert ekstern strålebehandling over 6–7 uker, for eldre pasienter og/eller pasienter i redusert allmenntilstand vurderes dog kortere behandlings­tid (2–3 uker) med noe høyere daglig stråledose. Strålebehandling kan også gis som engangs­behandling i en høy dose, samt som noen få fraksjoner med ganske høye doser.

Man ønsker alltid i tillegg til radiologisk diagnose å ha histologisk diagnose før man stråle­behandler meningeomer. Ved kirurgisk vanskelig tilgjengelige svulster hvor man har en ganske sikker radiologisk diagnose, så velger man noen ganger likevel å behandle uten forutgående vevsprøve.

Hvilke meningeompasienter som skal tilbys stråleterapi vil avhenge av symptomatologi, pasientens alder, meningeomets WHO-grad, tumors vekstrate og grad av kirurgisk radikalitet (Rogers et al., 2007; Soyuer et al., 2004). Man har ingen kliniske studier hvor man postoperativt har randomisert pasientene til strålebehandling eller ei, og heller ingen studier hvor man har randomisert mellom fraksjonert strålebehandling og engangsbehandling. Engangsbehandling kan også gis på mange ulike måter med ulik måldose, doseberegning (angitt maksdose eller dose til en isodoselinje), og med ulik apparatur. Tumorstørrelse er også en viktig faktor når man vurderer strålebehandling som eneste behandlingsalternativ. Større svulster er forbundet med økt risiko for reaktivt ødem etter strålebehandling, noe som kan forårsake kramper og nevrologiske utfall. Likeså vil nær relasjon mellom meningeomet og strålesensitive strukturer som hjernenerver og hjernestamme, gi økt risiko for stråleskader – spesielt ved engangsbehandling med høye doser. Subtotal tumorreseksjon i forkant av strålebehand­ling kan derfor vurderes i slike tilfeller for å redusere risiko for strålerelaterte komplikasjoner.

Målvolumdefinisjon kan være vanskelig, særlig ved skallebasissvulster og tumorinfiltrasjon i ben. Nøyaktig avgrensing av meningeomers utbredelse ved hjelp av moderne bildediagnostikk er avgjørende for best mulig resultat av strålebehandling. MR T1-vektet postkontrast volumserie bør brukes til målvolumdefinisjon og det er viktig å ha tett samarbeid med radiolog. I enkelte tilfeller kan fettsupprimerte bilder gi tilleggsinformasjon. CT for doseplanlegging bør ha tynne snitt for at man skal få brukt volumserie MR på en optimal måte. PET-basert avbildning for hjelp til målvolumsdefinisjon kan vurderes brukt i tvilstilfeller. Somatostatinreseptor subtype (SSTR) 2 uttrykkes i nesten alle meningeomer (Dutour et al., 1998) og det kan synes som PET med radiomerkede SSTR-ligander gir verdifull informasjon om tumorutbredelse (Rachinger et al., 2015). Om dette på sikt gir like god eller bedre tumorkontroll er uavklart (Combs et al., 2021; Galldiks et al., 2017). For detaljer, se stråleappendix og kapittel Positronemisjonstomografi (PET).

Adjuvant strålebehandling etter subtotal kirurgisk reseksjon

Kirurgi er ofte kombinert med adjuvant strålebehandling ved grad 2 (inkludert atypiske) og alltid ved grad 3/ondartede meningeomer fordi risikoen for tilbakefall er høy og man ofte ikke oppnår sikre negative kirurgiske marginer.

WHO grad 1 meningeomer

Adjuvant strålebehandling etter inkomplett reseksjon av WHO grad 1 meningeomer kan forbedre lokal kontroll, men ettersom svulstene er langsomtvoksende vil man ofte avvente adjuvant strålebehandling inntil man har sikker dokumentert gjenvekst. Dette for å utsette eller unngå potensielle bivirkninger forbundet med strålebehandling. I observasjonsstudier med langtidsoppfølging etter subtotal reseksjon av WHO grad 1 meningeomer finner man sikker dokumentert vekst hos 40–50 % etter 5 år og ca 60 % etter 10 år i de fleste studier (Rogers et al., 2015). Adjuvant strålebehandling benyttes derfor vesentlig mer selektivt etter subtotal reseksjon av WHO grad 1 meningeomer sammenlignet med svulster av høyere grader. Retrospektive data viser at fokusert strålebehandling til pasienter som har gjennomgått subtotal reseksjon av meningeomer i vanskelig tilgjengelige områder som skallebasis eller bakre sinus sagittalis superior kan være nyttig (Forbes et al., 1984; Glaholm et al., 1990; Taylor et al., 1988). Progresjonsfri overlevelse er imidlertid ikke nødvendigvis et godt utfallsmål da målet i tillegg til tumorkontroll er å hindre progresjon av symptomer og å redusere sjansen for bivirkninger knyttet til behandling. Både aggressiv og ekstensiv kirurgi, samt liberal bruk av adjuvant behandling kan øke sjansen for funksjonstap og bivirkninger, selv om tumorkontroll potensielt blir bedre.

Symptomatiske pasienter hvor man ikke har gjort resektiv kirurgi er kandidater for primær strålebehandling.

WHO grad 2 (inkludert atypiske) meningeomer

For pasienter som gjennomgår inkomplett reseksjon av et grad 2 meningeom er adjuvant strålebehandling hos mange en viktig del av behandlingen for å bedre lokal kontroll og total overlevelse. Behandlingen må imidlertid individualiseres ut fra svulstenes lokalisasjon, vekstmønster, pasientens komorbiditet, alder og mulighet for reoperasjon. Da det ikke foreligger prospektive randomiserte studier, benyttes ofte doser på 54–60 Gy i behandlingen av grad 2 meningeomer (Aghi et al., 2009; Park et al., 2013). For små svulster kan stereotaktisk strålebehandling være nyttig for å maksimere strålekonformiteten, men kan være forbundet med en økt risiko for residiv i randsonen og flere studier med langtidsoppfølging er nødvendig (Rogers et al., 2015).

WHO grad 3 (maligne) meningeomer

Adjuvant strålebehandling er en viktig del av behandlingen av pasienter med maligne meningeomer for å bedre lokal kontroll og total overlevelse. Data tyder på at ondartede meningeomer er forbundet med en residivrate på ca 60–90 % innen fem år etter operasjon og en fem-års overlevelse på kun 20–50 %. Adjuvant strålebehandling halverer lokal residivrate og kan forbedre fem-års overlevelse til mer enn 50 % (Sughrue et al., 2010).

Adjuvant strålebehandling etter total kirurgisk fjernelse

Ved WHO grad 1 meningeom gir man i praksis aldri adjuvant strålebehandling i denne situasjonen, mens man ved WHO grad 3 meningeom alltid gjør det. For pasienter med grad 2 meningeom som er komplett resesert er gevinsten av adjuvant strålebehandling uklar. Det finnes ingen randomiserte studier og praksis varierer på tvers av sentra. De fleste observasjonsstudier tyder på at adjuvant strålebehandling øker lokal kontroll og progresjonsfri overlevelse selv etter fullstendig reseksjon av et grad 2 meningeom, men virkningen på total overlevelse er uklar (Aizer et al., 2014; Kaur et al., 2014; Park et al., 2013). Det samme gjelder RTOG 0539-studien der man fant veldig god progresjonsfri overlevelse etter 3 år, sammenlignet med historiske kontroller, uten vesentlig toksisitet (Rogers et al., 2018). Dette for pasienter med residiverende meningeom WHO grad 1 eller grad 2 der man har oppnådd Simpson grad 1–3 reseksjon. Langtidstoksisitet er det imidlertid ennå umulig å vurdere i denne studien. Den europeiske EORTC 1308-studien (Jenkinson et al., 2015) og en amerikansk studie (Observation or Radiation Therapy in Treating Patients With Newly Diagnosed Grade II Meningioma That Has Been Completely Removed by Surgery, 2017-2027) randomiserer pasienter med atypisk meningeom og postoperativ Simpson reseksjonsgrad 1–3 til strålebehandling 2 Gy x 30 eller observasjon. Resultatene fra den europeiske avventes, mens man for den amerikanske har publisert foreløpige resultater som enn så lenge ikke har gitt sikre svar (Rogers et al., 2022; Rogers et al., 2020).

Strålemodaliteter

Stereotaktisk basert engangsstrålebehandling (SRS, stereotactic radiosurgery)

SRS benytter multiple konvergerende stråler for å levere en høy enkeltdose av stråling til et radiografisk bestemt behandlingsvolum/målvolum, for derved å minimere stråledose og sannsynligvis skadevirkningene på tilstøtende normale strukturer. SRS kan gis med gammakniv, CyberKnife eller lineærakselerator. Disse skiller seg lite fra hverandre hva gjelder presisjon, men man doserer noe ulikt. Denne type behandling egner seg dårlig for store svulster (over 2–3 cm) og svulster som ligger tett inntil strålesensitive organer (spesielt nervi optici, chiasma opticum, pons og medulla spinalis), men SRS kan være et alternativ til kirurgi for små svulster i områder hvor komplett eksisjon er vanskelig eller hos pasienter med høy risiko for komplika­sjoner i forbindelse med kirurgisk reseksjon (Hakim et al., 1998; Kondziolka et al., 1998; Lee et al., 2002; Nicolato et al., 2002; Pollock et al., 2012). Selv om ingen randomiserte studier har sammenlignet SRS, kirurgi eller andre strålebehandlingsteknikker, ser resultatene etter SRS ut til å være sammenlignbare med kirurgi for små og mellomstore meningeomer (Bloch et al., 2012; Maclean et al., 2014). I tre store serier som samlet inkluderte 400 pasienter med sinus cavernosus-meningeomer behandlet med SRS til en dose på 12 til 15 Gy (margindose), var tumorkontrollrate etter fem år 94–98 % (Lee et al., 2002; Skeie et al., 2010).

Målvolum og dose

Det er en del variasjon rundt målvolumsdefinisjon og dosering ved engangsstrålebehandling, også av meningeomer (Eaton et al., 2018). I gammaknivmiljøet er det vanlig å bruke GTV uten marginer som behandlingsvolum (Maclean et al., 2014; Park et al., 2018), mens det ved lineærakseleratorbasert SRS brukes varierende margin fra GTV til målvolum for strålebehandling (PTV) på 0–2 mm (Combs et al., 2018; Maclean et al., 2014). Stråledosen varierer basert både på hva man mener er optimal/nødvendig dosering for å få god tumor­kontroll, og er avhengig av tumorvolum, avstand til strålesensitive strukturer, og om pasienten tidligere er bestrålt (Maclean et al., 2014; Park et al., 2018).

På denne bakgrunn er det vanskelig å utforme entydige, evidensbaserte retningslinjer for målvolumsdefinisjon og stråledose. Våre anbefalinger er at meningeomer WHO grad 1 bør ha en dose på minst 12–15 Gy. Målvolumet bør være GTV med 0–2 mm margin til PTV og utforming av dette forutsetter volumbasert radiologisk avbildning. På denne bakgrunn, og fordi det må gjøres individuelle vurderinger, bør vurdering av SRS for meningeomer gjøres av fagmiljøer med god kjennskap til både meningeomer og behandlingsteknikken.

Fraksjonert stråleterapi

Moderne fraksjonert strålebehandling benytter fokusert stråling på samme eller tilsvarende måter som ved SRS. Fraksjonering gjør at total stråledose til friskt tilstøtende vev kan økes uten økt risiko for stråleskader. Fraksjonert strålebehandling brukes derfor i stedet for SRS når det er høy risiko for skade på normalt vev, enten på grunn av at tumor er stor og/eller ved svulster som ligger tett inntil strålesensitive strukturer. Ved vanskelig avgrensbare svulster er det også fordelaktig med fraksjonert behandling. Strålebehandling kan brukes som eneste behandling, postoperativ behandling etter subtotal reseksjon eller for å behandle lokalt residiv (Debus et al., 2001; Milker-Zabel et al., 2005; Spiegelmann et al., 2010).

Fraksjonert strålebehandling kan eksempelvis være spesielt nyttig for pasienter med synsnerve­skjede-meningeomer, hvor aggressiv kirurgi kan føre til postoperativt synstap. I flere små serier har fraksjonert strålebehandling kunnet bevare synet hos omtrent 80 % etter 5 års oppfølging (Arvold et al., 2009). Tilsvarende gjelder for svulster i andre vanskelig tilgjengelige lokalisasjoner, for eksempel ved skallebasismeningeomer (Minniti et al., 2009).

Fraksjonert konvensjonell strålebehandling

Ved fraksjonert konvensjonell strålebehandling er det mer konsensus rundt dosering enn ved SRS, men målvolumsdefinisjoner varierer mellom sentra. Ved meningeomer WHO grad 1 brukes  dose på 50.4–54 Gy i daglige fraksjoner på 1.8–2 Gy (Maclean et al., 2014; Rogers et al., 2015). Høyere doser rundt 59.4–60 Gy er generelt anbefalt for WHO grad 2 og 3 meningeomer. For pasienter som er eldre og/eller i dårlig allmenntilstand vil man oftest hypofraksjonere, selv om evidensen ikke er veldig god. Akutte strålebivirkninger sees sjelden etter daglige fraksjoner på 1.8–2.0 Gy til en totaldose på 54 Gy og er uvanlig ved doser opp til 60 Gy dersom man ikke har betydelig masseeffekt mot hjernen før behandling.

GTV defineres som synlig makroskopisk tumor og/eller reseksjonskavitet. Et vanskelig spørsmål er om dural hale skal inkluderes i GTV, i EORTC 22042-26033-studien ble det gjort  mens det i RTOG 0539-studien ikke ble gjort (Rogers et al., 2018). Her bør individuelle vurderinger gjøres og radiolog konsulteres for best mulig å utdifferensiere tumor. En pragmatisk måte å forholde seg til dette på er å tegne GTV romslig langs dura, eventuelt utvide CTV langs dura.

Margin fra GTV til CTV er gjenstand for mye diskusjon. For WHO grad 1 meningeomer har den tradisjonelt vært i størrelsesorden 10 mm (Rogers et al., 2018), mens mange i den senere tid har gått betydelig ned – faktisk helt til 0 mm (Combs et al., 2013; Combs et al., 2018; Kessel et al., 2017). Det har også vært vanlig å variere margin ved å frisere mot hjerne og uaffisert skjelett, men beholde en noe større margin langs dura (Combs et al., 2018; Rogers et al., 2018). For WHO grad 2-3 meningeomer har det vært konsensus om at man bør ha mer margin fra GTV til CTV, med variasjon fra 5 mm til 2 cm (Adeberg et al., 2012; Combs et al., 2013; Coskun et al., 2013; Rogers et al., 2018). Også for disse høyere meningeomgradene har man sett på mulighetene for å bruke mindre marginer (Press et al., 2014). Felles for de fleste av disse nyere arbeidene er at man ikke har langtidsoppfølging, selv om man har fått noe (Kaul et al., 2014). Vi vil inntil videre mane til en viss forsiktighet med å bruke veldig små marginer fra GTV til CTV for WHO grad 2 og 3 meningeomer; det er viktig å vurdere vekstmønsteret til det enkelte meningeom.

Hypofraksjonert stråleterapi

Hypofraksjonert strålebehandling i betydningen få behandlingsseanser hver med relativt høye doser har også blitt brukt ved meningeomer, for eksempel 8–9 Gy x 3 (Eaton et al., 2018) eller 5 Gy x 5 (Alfredo et al., 2019; Pinzi et al., 2023). Evidens og erfaringen med denne type fraksjonering er mindre enn for normofraksjonert behandling og engangsstrålebehandling, og det er et fraksjoneringsregime som hittil har vært lite brukt i Norge.

Partikkelterapi

Partikler som protoner og karbonioner er ikke allment tilgjengelig, selv om antallet behandlings­sentre øker relativt raskt. Ved protonbestråling reduseres stråledosen til normalt vev sammenlignet med fotonbaserte teknikker. Begrunnelsen for å bruke protonterapi som ledd i behandling av pasienter med meningeom er å forsøke å unngå potensielle langsiktige negative effekter i en pasientpopulasjon med presumptivt lang overlevelse (Combs et al., 2010; Halasz et al., 2011). Eksempler på langtidsbivirkninger er stråleassosierte sekundære svulster, hypofysesvikt og cerebrovaskulær sykdom. Selv om man ofte kan begrense høydoseområdet godt med avansert fotonbasert behandling, så vil man oftest få et større volum normalvev som får midlere og lave stråledoser ved fotonbehandling enn ved protonterapi. På denne bakgrunn bør protonterapi vurderes for yngre pasienter (under ca 60 år) med WHO grad 1 eller 2 meningeom og lang forventet levetid, hvor man mener slik behandling kan medføre mindre strålebelastning enn ved fotonbestråling. To norske sentra for protonbehandling åpner primo 2025..

All tumorrettet systemisk behandling er å anse som eksperimentelt ved meningeom. Dette gjelder både tradisjonell kjemoterapi, antihormonell behandling og såkalt målrettet terapi. Dersom slik behandling skal forsøkes bør det være innenfor kliniske studier.

Antiepileptika

Kramper er et ikke uvanlig debutsymptom ved meningeomer og anfall kan forekomme også i den postoperative perioden. Forebyggende antiepileptika er likevel som oftest ikke indisert før kirurgi hos pasienter uten tidligere krampeanfall.

Kortikosteroider

Kortikosteroider benyttes ofte preoperativt for å redusere hjerneødem. Metylprednisolon og deksametason har god effekt på tumorbetinget vasogent ødem. Man gir en relativ høy dose initialt og trapper dosen ned over 12–14 dager. En lavere vedlikeholdsdose kan være aktuelt for symptomatiske pasienter. Kortikosteroidbruk bør ledsages av protonpumpehemming som ulcusprofylakse.

Antikoagulasjon

Dyp venetrombose (DVT) er spesielt problematisk både fordi tromboembolisk risiko generelt er økt hos pasienter som gjennomgår hjernekirurgi og fordi meningeomer kan indusere en hyperkoagulasjonsreaksjonstilstand. I en liten serie hadde nesten tre fjerdedeler av pasientene tegn til postoperativ DVT etter kirurgi for intrakranialt meningeom (Sawaya et al., 1992). For øvrig er varighet av inngrepet sterkt knyttet til risiko for tromboemboliske komplikasjoner.

Profylaktisk antikoagulasjon kan redusere risikoen for tromboemboliske hendelser og bør vurderes i den postoperative perioden for alle pasienter med hjernesvulster, spesielt ved lang operasjonstid og postoperativ immobilisering. Subkutant administrert lav-molekylvekt heparin er anbefalt fra 2. postoperative dag for pasienter operert for et meningeom. Frem til oppstart antikoagulasjon bør pasienten ha kompresjonsstrømper.

Dersom man mistenker at en pasient kan ha meningeom, så bør det utføres en MR-undersøkelse. Det er fastlege eller den sykehusavdeling hvor mistanken om meningeom er reist som sørger for dette. Dersom det klinisk og/eller radiologisk er usikkerhet rundt diagnosen og man har høygradig hjernesvulst som en aktuell differensialdiagnose, skal pasienten henvises til «Pakkeforløp for hjernekreft». Er dette avklart og man føler seg trygg på at pasienten har en benign og saktevoksende svulst bør pasienten henvises elektivt til nevrokirurg for vurdering hvis man mistenker symptomatisk meningeom, eller hvis størrelsen av svulsten overstiger 2 cm i bakre skallegrop og 3 cm supratentorielt. Ved vekst eller symptomer henvises pasienten til lokal nevrokirurgisk avdeling. Dette gjøres utenfor «Pakkeforløp for hjernekreft», i og med at pasienter med meningeomer ikke skal inkluderes i «Pakkeforløp for hjernekreft».

Ved mottatt henvisning skal lokal nevrokirurgisk avdeling vurdere pasienten og MR-bildene. Dersom man beslutter at pasienten kan observeres uten behandling og følges med MR-kontroller, kan lokal nevrologisk avdeling eller fastlege forestå oppfølgingen. Ved endring av svulsten skal nevrokirurg konsulteres. Også pasienter som har blitt operert kan kontrolleres av nevrokirurgisk avdeling i samarbeid med lokal nevrologisk avdeling. Dersom det er aktuelt med strålebehandling bør pasientene diskuteres i MDT.

Anbefalinger:

• Behandling av pasienter med meningeom krever en balanse mellom definitiv svulstbehandling og forverring av nevrologisk status som følge av behandlingen
• Pasienter med små, asymptomatiske, tilfeldig oppdagede meningeomer kan ofte observeres ubehandlet
• Vekst av og/eller symptomer fra meningeomer kan gi indikasjon for behandling
• Hovedbehandlingsmodalitet for meningeomer er kirurgi, spesielt hvis svulsten er symptomatisk. I tilfeller hvor målet med behandling utelukkende er vekstkontroll kan også strålebehandling vurderes som primærbehandling
• Kombinasjon av kirurgi og stråleterapi kan vurderes dersom et meningeom ikke er tilgjengelig for komplett reseksjon. Dette forutsetter at kirurgi faktisk endrer endelig strålevolum
• All strålebehandling av meningeomer forutsetter volumbasert radiologisk diagnostikk (oftest T1 postkontrastserie) og doseplanlegging
• I følgende situasjoner er det i utgangspunktet indikasjon for strålebehandling
  • Ikke-resektable WHO grad 1 svulster som er symptomatiske
  • WHO grad 1 og 2 svulster som vokser etter kirurgi og/eller er symptomatiske
  • Alle WHO grad 3 svulster
• SRS (stereotactic radiosurgery) egner seg best for mindre (<2–3 cm) meningeomer WHO grad 1 og eventuelt WHO grad 2 i noe avstand (2–3 mm) fra kritiske strukturer
• Ved SRS av meningeomer bør målvolumet motta 12–15 Gy som minimumsdose
• Ved normofraksjonert strålebehandling av meningeomer bør
  • Totaldose være 54 Gy for WHO grad 1 svulster
  • Totaldose være 59.4–60 Gy for WHO grad 2-3 svulster
  • Fraksjonsdose være 1.8–2 Gy
• For eldre pasienter og pasienter i redusert allmenntilstand kan hypofraksjonert strålebehandling vurderes
• For pasienter under 60 år bør man ved fraksjonert strålebehandling vurdere protonbestråling opp mot fotonstråling
• Per i dag har man ingen effektiv medikamentell tumorrettet behandling for meningeomer

Et initiativ fra Norsk nevrokirurgisk forening om å etablere nasjonale rutiner for kontroller har hatt som mål å harmonere kontrollpraksis av meningeomer i Norge på tvers av helseregioner.

Det finnes ingen validerte retningslinjer for oppfølging av meningeom, og rutiner for oppfølging varierer mye både nasjonalt og internasjonalt. Denne konsensusbaserte retningslinjen er dels erfaringsbasert med utgangspunkt i praksis ved norske nevrokirurgiske avdelinger og tar høyde for noen kjente prognostiske faktorer (Islim et al., 2020). Retningslinjen gjelder kun asymptomatiske pasienter. Ved billedmessig vekst bør behandlingstiltak vurderes eller kontrollhyppighet økes. Retningslinjen vil være et godt utgangspunkt for å planlegger kontroller hos de aller fleste, men i spesielle tilfeller vil det fortsatt være nødvendig med individualisert tilpasning etter skjønn.

Oppfølging av insidentale, asymptomatiske meningeom

Insidentale, asymptomatiske meningeom kategoriseres slik på bakgrunn av risiko for antatt fremtidig behandlingsbehov:

Høyere risiko (for fremtidig behandlingsbehov)

Minst 1 av faktorene

• Alder < 50
• Størrelse > 2 cm
• T2/FLAIR hyperintensitet (lysere enn normal grå substans)
• Peritumoralt ødem
• Nærhet til viktige (truede) nevrovaskulære strukturer (hjernenerver, hjernestamme)
• Multiple meningeom

Lavere risiko (for fremtidig behandlingsbehov)

Ingen av faktorene over

Minimal risiko (for fremtidig behandlingsbehov)

Minst 2 av faktorene

• Alder ≥ 75
• Tumorstørrelse < 2 cm
• Svart (lavt) T2-signal eller forkalket på CT
• Alvorlig, livsbegrensende komorbiditet

På bakgrunn av kategori anbefaler man følgende kontrollintervall med MR caput og klinisk vurdering. Ved tilkomst av symptomer som kan tilskrives meningeom tas ekstra MR-kontroll utenom algoritme.

Postoperativ oppfølging av WHO grad 1 og 2 meningeom^#

Postoperativ oppfølging av pasienter med grad 1 og 2 meningeom anbefales gjort med MR caput og klinisk vurdering etter følgende kontrollintervall:

# Ved nye nevrologiske symptomer tas ekstra MR utenom algoritme

* Ekskludert parasagittale

Oppfølging av meningeom primærbehandlet med strålebehandling^#

Oppfølging av pasienter med grad 1 og 2 meningeom etter strålebehandling anbefales gjort med MR caput og klinisk vurdering etter følgende oppsett:

# Ved nye nevrologiske symptomer tas ekstra MR utenom algoritme

De fleste meningeomer er godartede svulster som diagnostiseres tilfeldig og gir lite eller ingen symptomer. Indikasjon for behandling er fundamentert på om det er symptomer som kan lindres ved behandling og om det foreligger radiologisk tegn til vekst. Ut fra dette kan man dele meningeompasienter inn i tre kategorier med tanke på videre håndtering:

• De som kun trenger radiologisk kontroll for å se om svulsten vokser: Dette er den største gruppen. Hyppigheten av kontroller settes opp etter anbefalinger i dette handlingsprogrammet (punkt Kontroller). Oppfølgingen må være et samarbeid mellom fastlege og nevrolog om å definere kontrollhyppighet ut fra anbefalingene i handlingsprogrammet. Pasienten må underrettes om dette skriftlig og har selv et ansvar for å etterspørre kontroller
• De som bør vurderes for aktiv behandling i form av kirurgi eller strålebehandling: Meningeompasienter hvor man mistenker at svulsten er symptomatisk eller at svulsten viser tegn til vekst bør henvises elektivt for nevrokirurgisk vurdering. Videre bør svulster som overstiger 2 og 3 cm (i diameter), henholdsvis i bakre skallegrop og supratentorielt, henvises for vurdering
• De hvor videre behandling uansett ikke er aktuelt (eldre pasienter, stor komorbiditet): Disse trenger ingen ytterligere kontroll.

Fastlegen følger pasienten klinisk og henviser til kontrollerende sykehusavdeling dersom det er endringer i pasientens kliniske tilstand som man mener kan tilskrives meningeomet. Videre har fastlegen en viktig rolle hva gjelder diagnostisering og oppfølging av eventuelle senvirkninger etter meningeomet og behandling av dette. For utfyllende beskrivelse av fastlegens rolle, se «Fastlegens rolle hos pasienter med hjernesvulst» i handlingsprogrammet for hjernesvulst generelt.

Det vises til det mer generelle «Handlingsprogram for hjernesvulst». Oppfølgingen individuali­seres utfra plager og hvilke behandlingsmodaliteter som er brukt. Alle pasienter som er strålebehandlet med hypofysenære strålefelt bør følges med årlig kontroll av basal endokrinologisk status.

Pasienter med betydelige postoperative utfall må ofte rehabiliteres som slagpasient. Ved hjernenerveutfall og der hjernenervene er anatomisk intakte, kan det ta opp mot 1 år før det tilkommer bedring.

Mange faktorer påvirker utfallet og restitusjon etter behandling for et meningeom, så som:

• Nevrologiske skader fra selve svulsten, noe som er avhengig av den anatomiske plassering av svulsten og om den er lokalt invasiv.
• Kirurgiske komplikasjoner (avsnitt Kirurgisk morbiditet og mortalitet).
• Komplikasjoner til strålebehandling, for eksempel symptomer knyttet til reaktivt ødem i forbindelse med behandlingen og på lengre sikt risiko for blant annet stråleinduserte svulster, cerebrovaskulær påvirkning, hormonelle utfall og kognitiv svekkelse.
• Bivirkninger av medisiner som brukes for å kontrollere symptomer, særlig antiepileptika og glukokortikoider.

Anbefalinger:

• Kontroller har som mål å avdekke meningeomresidiv samt vekst av meningeom som ikke er behandlet, men også evaluere plager etter svulstsykdom og behandling for derigjennom å vurdere rehabiliteringsbehov
• Kontroller er kun nødvendig såfremt utfallet av kontrollen vil ha en potensielt terapeutisk konsekvens

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinje for diagnostikk, behandling og oppfølging av meningeomer er utarbeidet av en oppdateringsgruppe med representanter for alle de regionale helseforetakene, og i samarbeid med Helsedirektoratet.

Mange onkologiske faggrupper la i en årrekke ned et betydelig arbeid for å komme frem til konsensusbaserte faglige anbefalinger for diagnostikk og behandling av ulike typer kreft. Som ledd i Nasjonal strategi for kreftområdet (2006–2009) fikk Helsedirektoratet i oppdrag å videreutvikle og oppdatere faggruppenes anbefalinger til nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling, i nært samarbeid med fagmiljøene, de regionale helseforetakene, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, og andre relevante myndigheter. De nasjonale handlingsprogrammene representerte en videreføring av faggruppenes anbefalinger.

Helsedirektoratet takker arbeidsgruppen for stor innsats i utarbeidelsen av handlingsprogrammet.

Nasjonale handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft (Nasjonale handlingsprogram) skal bidra til at det offentlige tilbudet i kreftomsorgen blir av god kvalitet og likeverdig over hele landet.

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pakkeforløp, som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis, og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og folkehelseloven § 24.

Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet.

I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres, jf. journalforskriften § 6, bokstav g. Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Målgrupper for de nasjonale handlingsprogrammene er spesialister innen medisin, kirurgi, onkologi, radiologi og patologi. De vil også være av interesse for allmennleger, pasienter, pårørende og andre aktører på kreftfeltet.

De regionale helseforetakene har ansvar for Nye metoder, et felles system for å beslutte hvilke metoder som kan tilbys i spesialisthelsetjenesten. Nye metoder er et prioriteringsverktøy. Beslutningene i Nye metoder gjelder nasjonalt, les mer her: Bakgrunn: Hvorfor har vi Nye metoder?

Handlingsprogram og andre normerende produkter kan ikke anbefale legemidler eller andre metoder som ikke har finansering i den offentlige helsetjenesten. Handlingsprogrammene oppdateres i overenstemmelse med beslutninger i Nye metoder.

Kunnskapsbasert praksis innebærer at både forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert klinisk kunnskap og pasientenes/ brukernes ønsker og behov vurderes samlet. I utarbeidelsen og revidering av nasjonale handlingsprogram har det ikke vært med brukerrepresentanter i gruppene.

Innholdet i en retningslinje skal baseres på et oppdatert, gjennomarbeidet og dokumentert kunnskapsgrunnlag. Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.

Dette nasjonale handlingsprogrammet inneholder svært mange anbefalinger. Det er ikke praktisk mulig, innenfor gitte ressursrammer, å samle all relevant forskningsbasert kunnskap for hver anbefaling. Den forskningsbaserte kunnskapen er hovedsakelig basert på forskning identifisert i anerkjente internasjonale retningslinjer og nyere studier. Det er heller ikke praktisk mulig å gjennomgående bruke GRADE eller SIGN-metodikken for gradering av kunnskapsgrunnlaget.

Handlingsprogram og andre normerende produkter skal også forholde seg til prioriteringskriteriene og ressursbruk. Med ressurser menes direkte kostnader, men også personell og tidsbruk.

Grad av normering angis i teksten i hver enkelt anbefaling/råd:

• Når Helsedirektoratet skriver «skal», betyr det at anbefalingen/rådet er basert på lov eller forskrift, eller når det er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig å ikke gjøre som anbefalt
• Når det står bør» eller «anbefaler», er det en sterk anbefaling/råd som vil gjelde i de aller fleste tilfeller
• Når det står «kan» eller «foreslår» er det en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig for ulike pasienter

• Pakkeforløp for hjernekreft
• Diagnoseveileder hjernekreft
• Pårørendeveileder
• Seneffekter etter kreftbehandling
• Fastlegens rolle ved kreft

Handlingsprogrammet revideres av en oppdateringsgruppe oppnevnt av Helsedirektoratet. Representantene i gruppen er utnevnt av de regionale helseforetakene. Helsedirektoratets bearbeidelse og gjennomgang av utkast til handlingsprogram, blir publisert på Helsedirektoratets nettside om kreft.

Referansegruppe – andre utgave av handlingsprogrammet

• Petter Brandal, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus HF (leder)
• Kirsten Marienhagen, Kreftavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge HF
• Line Bjorland, Avdeling for blod- og kreftsykdommer, Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssjukehus
• Jorunn Brekke, Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus
• Tora Skeidsvoll Solheim, Kreftklinikken, St. Olavs Hospital HF
• Roar Kloster, Nevrokirurgi-, øre-nese-hals-, og øyeavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge HF
• Ole Solheim, Nevrokirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital HF
• Rupavathana Mahesparan, Nevrokirurgisk avdeling, Helse-Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus
• Pål A. Rønning, Nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus HF
• Einar O. Vik-Mo, Nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus HF
• Anette Storstein, Nevrologisk avdeling, Helse-Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus
• Kjell Arne Kvistad, Klinikk for bildediagnostikk, St. Olavs hospital HF
• Snezana Maric, Radiologisk avdeling, Helse-Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus
• Anders Palmstrøm Jørgensen, Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo universitetssykehus HF
• Kristin Myrmel, Klinisk patologi, Universitetssykehuset Nord-Norge HF
• Pitt Niehusmann, Avdeling for patologi, Oslo universitetssykehus HF
• Anne J. Skjulsvik, Avdeling for patologi, St. Olavs hospital HF
• Urd Teresia Wangensteen, Avdeling for medisinsk genetikk, Oslo universitetssykehus HF
• James Connelly, Avdeling for nukleærmedisin, Oslo universitetssykehus HF
• Hanna Helgetun Krogh, fastlege, Kalvskinnet legesenter

Arbeidsgruppe – andre utgave av handlingsprogrammet for meningeomer

• Pål A. Rønning, Nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus HF (leder)
• Kjell Arne Kvistad, Klinikk for bildediagnostikk, St. Olavs hospital HF
• Anne J. Skjulsvik, Avdeling for patologi, St. Olavs hospital HF
• Urd Teresia Wangensteen, Avdeling for medisinsk genetikk, Oslo universitetssykehus HF
• James Connelly, Avdeling for nukleærmedisin, Oslo universitetssykehus HF
• Petter Brandal, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus HF

Kontaktpersoner i Helsedirektoratet

• Kontaktperson i Helsedirektoratet: Kaja Fjell Jørgensen, avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, kaja.fjell.jorgensen@helsedir.no.
• Fagansvarlig på kreftområdet er Sissi Espetvedt: sissi.leyell.espetvedt@helsedir.no

Representantene i oppdateringsgruppen har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert. Skjemaene er arkivert i Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870). ISBN-nr. 978-82-8081-225-4. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/

Ved meningeom hos pasienter der det foreligger behandlingsindikasjon og som ikke kan eller vil opereres, er stråleterapi den mest aktuelle tumorrettede behandlingen. Indikasjon for strålebehandling bør vurderes tverrfaglig, og det er vesentlig å vurdere forventet behandlings­effekt opp mot risiko for senbivirkninger. Strålebehandling kan gis fraksjonert (med fotoner eller protoner) eller som engangsbestråling (med gammakniv eller lineærakselerator).

Konvensjonelt fraksjonert strålebehandling

Konvensjonelt fraksjonert strålebehandling brukes hos pasienter der engangsstråle­behandling ikke er mulig på grunn av tumorvolum eller nærhet til strålesensitive strukturer (risikoorganer = OAR).  Det gis en daglig stråledose på 1.8–2 Gy, oftest til en totaldose på 50.4–60 Gy.

Protonbestråling

Protonbestråling bør vurderes som alternativ ved konvensjonelt fraksjonert fotonbasert strålebehandling hos yngre pasienter (< 60 år) med meningeom CNS WHO grad 1-2 med lang forventet levetid. Protonbestråling gir lavere stråledose til friskvev rundt svulsten. Antall fraksjoner og totaldose er lik det som gis ved fotonbestråling.

Lett hypofraksjonert strålebehandling

For eldre pasienter og/eller pasienter i redusert allmenntilstand kan det være aktuelt å velge et hypofraksjonert behandlingsopplegg (økt fraksjonsdose, lavere totaldose og kortere total behandlingstid). Det finnes lite evidens for valg av fraksjoneringsregime hos denne pasientgruppen, men 3 Gy x 10–13 og 2.67 Gy x 15 brukes mye og tolereres godt. Det er uvanlig å bruke slik fraksjonering hos pasienter under 70 år.

Stereotaktisk basert engangsstrålebehandling

Ved små meningeomer (<2–3 cm) minst 2–3 mm fra strålesensitive strukturer (risikoorganer = OAR) kan strålebehandlingen gis som engangsbehandling med doser på 12–15 Gy. Slik behandling kan leveres med strålekniv (Gamma knife^®, stereotactic radiosurgery - SRS) eller lineærakselerator (stereotactic radiotherapy - SRT). Nevrokirurgisk avdeling ved Haukeland universitetssykehus har Nasjonal behandlingstjeneste for strålekniv, mens lineærakseleratorbasert stereotaktisk strålebehandling gis ved alle universitetssykehus.

​​​​​​​Ekstremt hypofraksjonert strålebehandling

Dersom engangsstrålebehandling ikke er mulig, kan ekstremt hypofraksjonert strålebehandling med 3 fraksjoner i totaldoser på 24–27 Gy vurderes, selv om dette ikke er vanlig i Norge i dag.

Ved lineærakseleratorbasert strålebehandling tas CT for doseplanlegging med pasient i ryggleie, immobilisert i 3-pkt maske. CT bør være volumserie med 1 mm snittykkelse, må dekke området tumor ligger i med god margin og kan med fordel tas med intravenøs kontrast. Dedikerte MR volumserier (for eksempel T1-vektede serier uten og med kontrast, fettsupprimerte serier, T2-vektede serier) bør ko-registreres med CT for doseplanlegging.

Vedrørende rammefiksert gammaknivbehandling henvises til Nasjonal Behandlingstjeneste i Strålekniv sine informasjonssider (helse-bergen.no).

Indikasjon for strålebehandling, teknikk og fraksjonering bør vurderes individuelt og det henvises til handlingsprogrammet. For pasienter der man har funnet behandlingsindikasjon gjelder følgende:

#  Antall fraksjoner/behandlinger

^a  Ingen strikt aldersgrense. De fleste pasienter under 75 år vil tåle standard fraksjonering 1.8 Gy x 28-30

Risikoorganene skal benevnes i henhold til strålevernrapport «Nomenklatur for volumer brukt i stråleterapi» (Levernes, 2019).

Hvilke risikoorganer som skal tegnes må vurderes individuelt avhengig av diagnose, målvolu­mets lokalisasjon, behandlingsintensjon, fraksjonering og totaldose. For serielle risikoorganer som synsnerver, synsnervekrysning, hjernestamme og ryggmarg bør det genereres PRV (Planning Risk Volume). PRV-margin er institusjonsavhengig og varierer også med behandlings­teknikk og type posisjonskontroll under strålebehandlingen.

Det henvises for øvrig til strålevernrapporten «Anbefalinger for inntegning av risikoorgan i CNS» (Marienhagen et al., 2020).

Lineærakseleratorbasert strålebehandling

Volumdefinisjoner i dette dokumentet bygger på retningslinjer gitt i StrålevernRapport 2012:09 (Levernes, 2012), som følger prinsipper og terminologi i ICRU (Landberg et al., 1999; Landberg et al., 1993; Report 78: Prescribing, Recording, and Reporting Proton-Beam Therapy, 2007; Report 83: Prescribing, Recording, and Reporting Intensity-Modulated Photon-Beam Therapy (IMRT), 2010).

Gross Tumor Volume (GTV)

GTV består av makroskopisk tumorvolum og/eller eventuell reseksjonskavitet og defineres på individuelt grunnlag ut fra volumserie MR (oftest T1-serie med kontrast) ko-registrert med CT for doseplanlegging. Patologisk oppladning i dura, «dural tails», og områder for beninfiltrasjon inkluderes etter individuell vurdering i GTV. Etter kirurgi bør områder hvor tumor var tilheftet dura inkluderes. Målvolum kan med fordel tegnes i samarbeid med radiolog og eventuelt kirurg.

Clinical Target Volume (CTV)

CTV omfatter GTV og området for mistenkt (subklinisk) sykdom og genereres som isotropisk margin til GTV. Marginen fra GTV til CTV må vurderes individuelt. For velavgrensede menin­geomer WHO grad 1 kan det være forsvarlig å bruke 2-5 mm margin, mens man ved WHO grad 2 og 3 meningeomer bør vurdere større margin på 5–10 mm. Ved WHO grad 3 meningeomer kan enda større marginer være nødvendig, særlig om det er mistanke om infiltrativ vekst.

CTV bør vurderes utvidet i områder hvor større mikroskopisk infiltrasjon mistenkes, for eksempel langs meninger. Videre bør CTV beskjæres for naturlige anatomiske barrierer som skjelett, ventrikler og hjernestamme – med mindre infiltrativ vekst mistenkes. CTV bør ikke strekke seg lenger enn 2-5 mm inn i makroskopisk uaffisert hjernevev (individuell vurdering).

​​​​​​​Internal Target Volume (ITV)

Ved intrakraniell bestråling er ITV=CTV (ingen intern bevegelse). Den inntegningsusikkerhet som ellers inngår i ITV er tatt med i CTV-marginen.

​​​​​​​Planning Target Volume (PTV)

PTV er en geometrisk margin (setup margin) som skal sikre at CTV/ITV får korrekt stråledose. PTV bestemmes lokalt av hvert enkelt strålesenter og er avhengig av fiksering, behandlingsteknikk og type posisjonskontroll under behandlingen), og er oftest 2–3 mm.

Stereotaktisk engangsstrålebehandling

GTV

GTV består av makroskopisk tumorvolum og defineres på individuelt grunnlag ut fra MR volumserie.

​​​​​​​CTV / ITV / PTV

Individuelt, avhengig av stråleteknikk og lokale retningslinjer.

Konvensjonelt fraksjonert og lett hypofraksjonert strålebehandling

Tidligere ble planlegging av strålebehandling gjort tredimensjonalt basert på CT (3D-CRT). Nyere teknikker som IMRT (intensity modulated radiation therapy) og VMAT (volumetric modulated arc therapy) muliggjør mer konformal tilpasning av stråledose til ønsket målvolum, og gir samtidig større mulighet for å begrense dose til risikoorganer. IMRT/VMAT eller tilsvarende bør velges, særlig ved komplekse målvolumer og/eller målvolumer nær OAR.

Prinsipielt tilstrebes mest mulig homogen og konformal dosefordeling. PTV bør tilstrebes dekt med 95 % av forskrevet stråledose (D_98%,PTV >95 %). Maksimumsdose (D_max eller D_0.01cc) bør holdes <107 %. Underdosering av PTV kan aksepteres etter individuell vurdering, for eksempel ved nærliggende risikoorganer som ikke tåler rekvirert dose.

Stereotaktisk engangsstrålebehandling

Ved stereotaktisk engangsstrålebehandling er det spesielt viktig å oppnå raskest mulig dosefall utenfor PTV, for dermed å få lavest mulig strålebelastning på omkringliggende vev. Det betyr at oppgitt stråledose (som skal dekke PTV) oftest svarer til 50–70 % av maksimal stråledose i målvolumet. Hvordan dette i praksis gjøres varierer noe fra senter til senter. Det vesentligste er at man oppnår en definert minimumsdose til PTV samtidig som stråledosefallet utenfor PTV er størst mulig.

Ekstremt hypofraksjonert strålebehandling

Vurderinger prinsipielt som i avsnitt Schwannomatose. Ekstremt hypofraksjonert strålebehandling av meningeomer brukes lite i Norge.

For toleransegrenser henvises til rapporten Toleransedoser til risikoorganer ved strålebehandling av sentralnervesystemet (CNS) fra Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (Brandal et al., 2023).

Toleransegrensene er angitt i EQD2, gjelder konvensjonelt fraksjonert strålebehandling og er veiledende. For stereotaktisk strålebehandling med kun en eller noen få fraksjoner gjelder egne toleransegrenser.

Risikoorganer bør spares så godt som mulig (ALARA-prinsipp: As Low As Reasonably Achievable). Høyest prioritet har serielle risikoorganer som synsnerver, synsnervekrysning, hjernestamme og ryggmarg, og disse vil som regel prioriteres fremfor målvolum. Øvrige risikoorganer har lavere prioritet og prioriteringen vil være avhengig av diagnose, målvolumets lokalisasjon, behandlingsintensjon, fraksjonering og totaldose. Hos pasienter med lang forventet overlevelse og potensielt stor risiko for seneffekter som vil kunne gå ut over livskvalitet på sikt, må en vurdere hvorvidt man skal være strengere med prioritering av dose til målvolum enn dose til risikoorgan. I slike situasjoner må behandlende lege på individuelt grunnlag gjøre prioriteringer og disse må diskuteres med pasienten, hvoretter beslutningen bør journalføres.

En må også være oppmerksom på at synsapparat som har vært dislosert / komprimert av tumor kan være mer følsom for strålebehandling og dermed ha lavere toleransegrense.

Dersom man ved engangsbestråling ikke klarer å oppnå akseptabel dosedekning samtidig som doser til risikoorganer holdes innenfor toleransegrensene, bør et konvensjonelt fraksjonert behandlingsopplegg velges.

Daglig posisjonskontroll (Image Guided RadioTherapy, IGRT) med røntgen- eller CT-bilder bør gjennomføres og bruk av CT (CBCT) anbefales.

Pauser i behandlingen skal i størst mulig grad unngås. Ved opphold i behandlingen skal opprinnelig behandlingsplan (inkludert totaldose) opprettholdes.

All strålebehandling er i større eller mindre grad forbundet med bivirkninger, som varierer fra person til person. Bivirkningene er avhengig av bestrålt volum og stråledose (fraksjons- og totaldose). Det er ikke alltid lett å fastslå hvor stor del av bivirkningene som skyldes grunnsykdom, kirurgi eller strålebehandling. Generelt skilles det mellom akutte bivirkninger og senbivirkninger etter strålebehandling.

Akutte strålereaksjoner

Strålebehandling er oftest godt tolerert. De mest vanlige akutte strålereaksjonene er tretthet, hodepine, kvalme (behandles med antiemetika ved behov), hudrødme og svie i stråleområdet, forverring av nevrologiske symptomer og håravfall (ikke alltid forbigående, avhengig av tumor­lokalisasjon og stråledose). Noen av symptomene kan skyldes økt intrakranielt trykk på grunn av strålerelatert ødemdannelse i og rundt målvolumet; dette behandles med glukokortikoider. Avhengig av lokalisasjon for strålebehandling kan man også få sekretorisk otitt og konjunk­tivitt. De akutte bivirkningene er oftest forbigående.

Senbivirkninger

Senbivirkninger kan intreffe flere år etter strålebehandling. Type og grad av seneffekter avhenger av lokalisasjon for strålebehandlingen, total stråledose og fraksjonering.

Pasienter som har fått høy stråledose til hypofysen kan få hormonforstyrrelser med ulik grad av hypofysesvikt, og bør derfor få kontrollert hormonstatus årlig (oppstår oftest senere enn 3 år etter strålebehandlingen). Skade på blodkar kan føre til økt risiko for cerebrovaskulære hendelser. Videre kan man se kognitive utfall inkludert hukommelsessvikt og konsentrasjonsvansker, fatigue, grå stær, nevrogent hørselstap og varig endring av hårstruktur. Sekundære svulster kan oppstå, oftest mange år etter strålebehand­ling. Hjernenerver kan også skades, men det er svært uvanlig. Langvarig oppfølging er viktig for å fange opp senbivirkninger.