Innhold i henvisning:

• beskrivelse av sykehistorie
• funn ved klinisk undersøkelse
• funn ved MR-undersøkelse og andre tilleggsundersøkelser, om dette er gjort
• eventuell annen sykdom og behandling

Hva gir grunn til å mistenke MS?

MS diagnostiseres oftest hos personer mellom 20 og 50 år, men kan også debutere hos barn og eldre. Flere kvinner enn menn rammes av MS.

Typiske subakutte symptomer som kan gi mistanke om MS er:

• tåkesyn eller synsreduksjon, ofte ledsaget av smerte ved bevegelse av øyet
• dobbeltsyn
• følesansforstyrrelse som ikke kan forklares av påvirkning av en enkeltnerve eller nerverot
• kraftsvikt eller lammelser
• koordinasjonsvansker inkludert ataksi
• blærefunksjonsforstyrrelse med urge og/eller retensjon

Andre symptomer som forsterker mistanken:

• plutselig og korte «strømstøt» ut i armer og eventuelt ned i ryggen og ut i bena ved nakkefleksjon (Lhermittes tegn)
• uttalte øyemotilitetsforstyrrelse som rammer konjugerte øyebevegelser og omfatter begge øynene  (internukleær oftalmoplegi)
• forbigående forverring av synssymptomer i forbindelse med oppvarming og økt kroppstemperatur (Uhthoffs fenomen)
  • Særlig ved trening, men også varmt vær, feber og sauna/varme bad

Funn som svekker mistanken:

• hyperakutt debut
• normale funn ved MR-undersøkelse av hjernen og eventuelt ryggmarg
• kortikale utfall som eksempelvis
  • tale- og spåkforstyrrelse (afasi)
  • forstyrrelse av viljestyrte og målrettede bevegelser uten at dette er knyttet til lammelser (apraksi)
  • redusert oppmerksomhet mot egen kropp eller omgivelser på den ene siden, knyttet til kognitiv forstyrrelse eller synsfeltutfall (neglekt)
• muskelstivhet på grunn av økt muskelspenning (rigiditet) eller vedvarende økt muskelspenning som gir spasmeliknende eller vridende stillinger deler eller hele kroppen (dystoni)

Mer informasjon:

For detaljer og prosedyrer knyttet til diagnostisk utredning, behandling og pasientinformasjon henvises det til:

• Nevrologikapittel i Norsk Elektronisk Legehåndbok (nevrologi.legehandboka.no), redigert av Norsk nevrologisk forening - åpent tilgjengelig
• Norsk MS-veileder fra Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose (msveileder.no)

Multippel sklerose (MS) er en kronisk immunbetennelsessykdom i sentralnervesystemet, som kan medføre et vidt spekter av symptomer med ledsagende funksjonstap. Sykdommen rammer i hovedsak unge voksne, og den krever livslang oppfølging (Aarseth, Smedal, Skår, & Wergeland, 2021).

Tall fra Norsk MS-register og biobank viser at omtrent 30 prosent av pasientene får sin diagnose mer enn to år etter symptomdebut. Variasjonen mellom ulike helseforetak er betydelig, selv om tallene må tolkes med forsiktighet fordi de er basert på få observasjoner (Aarseth et al., 2021).  Forsinkelser i henvisning kan være en medvirkende årsak til sen diagnose.

Tidlig henvisning er en del av et godt pasientforløp som i kombinasjon med rask diagnostikk og tidlig oppstart av sykdomsmodulerende behandling gir bedre prognose. For referanser, se anbefaling om tid fra diagnose til oppstart av behandling. MR-undersøkelser er en vesentlig del av diagnostikken, for å eventuelt bekrefte en mistanke om MS og utelukke andre tilstander som kan gi liknende symptomer. 

Pasienter og pårørende fremhever at tidlig henvisning og diagnose muliggjør tidlig oppstart med sykdomsmodulerende legemiddelbehandling, noe som kan forsinke og muligens forhindre utvikling av funksjonstap. Anbefalingen kan bidra til dette, samt å redusere ulikhet og uønsket variasjon i helsetjenestetilbudet til MS-pasienter. Mulige ulemper kan potensielt være økt overdiagnostikk og overbehandling, samt risiko for feildiagnostikk og feilbehandling. 

Kort om utredning og diagnostikk av MS

Det finnes verken unike symptomer, nevrologiske utfall eller funn ved supplerende undersøkelser som alene gir en MS-diagnose. Diagnosen stilles etter grundig evaluering og sammenstilling av:

• sykehistorie
• klinisk nevrologisk undersøkelse
• supplerende undersøkelser som omfatter MR, ryggmargsvæskeanalyser, samt eventuelt undersøkelse av de fremre synsbanene med synsstimuleringstest eller optisk koherens-tomografi

Diagnosen stilles ved påvisning av sykdomsaktivitet i sentralnervesystemet med spredning i tid og lokalisasjon, uten at det er holdepunkt for en annen mer sannsynlig årsak enn MS. Eksempler på andre årsaker er nevromyelitis optika spektrum sykdom (NMOSD), akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM) eller myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) assosiert sykdom. Gjeldende internasjonale diagnosekriterier er McDonald-kriteriene (Thompson AJ, 2018). Pasienter som ikke fyller diagnosekriteriene for MS kan ha klinisk isolert syndrom (CIS), men følges opp som MS.

Det tar noe tid å gjennomføre en diagnostisk utredning, men god logistikk reduserer tidsbruken.
En internasjonal konsensusartikkel oppgir frister for tiden fra mottatt henvisning til avklart diagnose. Fire uker angis som oppnåelig og en uke som noe å strekke seg etter (Hobart et al., 2019).

Registrer nydiagnostiserte pasienter i Norsk MS-register og biobank, se egen anbefaling.
Ordlyden «Oppstart av diagnostisk utredning» i anbefalingen forstås som «Første kontakt med nevrologisk avdeling» i registeret. 

Mer informasjon

For detaljer og prosedyrer knyttet til diagnostisk utredning, behandling og pasientinformasjon henvises det til:

• Nevrologikapittel i Norsk Elektronisk Legehåndbok (nevrologi.legehandboka.no), redigert av Norsk nevrologisk forening
• Norsk MS-veileder fra Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose (msveileder.no)

Multippel sklerose (MS) er en kronisk immunbetennelsessykdom i sentralnervesystemet, som kan medføre et vidt spekter av symptomer med ledsagende funksjonstap. Sykdommen rammer i hovedsak unge voksne, og den krever livslang oppfølging (Aarseth et al., 2021)

Tidlig diagnose er viktig fordi det muliggjør tidlig oppstart med sykdomsmodulerende behandling, som kan forsinke og muligens forhindre utvikling av funksjonstap. Behandlingen er mest effektiv i tidlig fase av sykdommen, og bør derfor startes så tidlig som mulig. For referanser, se anbefaling om tid fra diagnose til oppstart av behandling. Tall fra Norsk MS-register og biobank viser at omtrent 30 prosent av pasientene får sin diagnose mer enn to år etter symptomdebut. Variasjonen mellom ulike helseforetak er betydelig, selv om tallene må tolkes med forsiktighet fordi de er basert på få observasjoner (Aarseth et al., 2021).  Det kan være flere årsaker til sen diagnose, og forsinket diagnostikk kan være en medvirkende årsak.

Prioriteringsveilederen angir 12 uker som veiledende maksimal frist for start av utredning, men nevner også individuelle forhold som kan påvirke fristen. Anbefalingen tydeliggjør hvilke forhold dette gjelder og hvilke frister som er akseptable for ulike grupper av pasienter. Holdepunkter for aktiv MS og pågående sykdomsaktivitet og vevsskade kan være nyoppståtte alvorlige symptomer eller sterk mistanke om klinisk attakk innenfor siste uker med påvist kontrastladende lesjoner på MR. Det er da viktig med rask oppstart med behandling med målsetning om å begrense skadeomfang og hindre nye MS-attakk og tilkomst av nye MR-lesjoner. Om sykehistorien tilsier at det er noe tid (måneder) siden siste klinisk attakk og det ikke er påvist kontrastladende lesjoner på MR, vil hastegraden være mindre, men snarlig oppstart av sykdomsmodulerende behandling vil likevel være viktig.

Med "så kort som mulig", tas det høyde for at det kreves noe tid til å gjennomføre nødvendige undersøkelser og eventuelle vaksinasjoner før valg og igangsetting av behandling kan gjennomføres. Se egen anbefaling for mer informasjon om valg av legemiddel.

For detaljer og prosedyrer knyttet til diagnostisk utredning, behandling og pasientinformasjon henvises det til:

• Nevrologikapittel i Norsk Elektronisk Legehåndbok (nevrologi.legehandboka.no), redigert av Norsk nevrologisk forening
• Norsk MS-veileder fra Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose (msveileder.no)

Forskning viser at tidlig oppstart med sykdomsmodulerende legemiddelbehandling er hensiktsmessig, men studiene har ikke en entydig definisjon av begrepet "tidlig oppstart". Anbefalingen spesifiserer at oppstart i de fleste tilfeller bør skje innen tre uker. Dette er ikke entydig basert på forskning, men i tråd med internasjonal konsensus (Hobart et al., 2019) og klinisk erfaring.

Randomiserte, placebokontrollerte studier har vist at tidlig oppstart med sykdomsmodulerende legemiddelbehandling reduserer risiko for nye attakk og overgang til klinisk sikker multippel sklerose (MS) hos pasienter med CIS/tidlige tegn på MS (Armoiry et al., 2018; Leist et al., 2014; Miller et al., 2019; Miller at al 2014). Dette er undersøkt for interferon-beta, glatirameracetat, kladribin og teriflunomid. Resultater for tidlig behandling med interferon-beta, glatirameracetat og teriflunomidmed sammenliknet med forsinket oppstart viste også at tidlig behandling bedre forebygger videre sykdomsutvikling. Det er også vist i registerstudier at tidlig opptrapping av behandling ved sykdomsgjennombrudd bedre forebygger videre sykdomsutvikling enn senere opptrapping av behandling (Brown et al. 2019, se forskningsgrunnlag i anbefalingen om høyeffektive sykdomsmodulerende legemidler). Klinisk erfaring og brukererfaring bygger opp under forskningsfunnene.

Pasienter og pårørende understreker at tidlig oppstart med sykdomsmodulerende legemiddelbehandling er viktig for å forsinke og muligens forhindre utvikling av funksjonstap. Anbefalingen kan bidra til at flere pasienter får kortere tid til oppstart av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling, samt å redusere ulikhet og uønsket variasjon i helsetjenestetilbudet til MS-pasienter. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Disse gruppene starter som hovedregel med høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling:

• Nydiagnostiserte pasienter med attakkpreget multippel sklerose (RRMS) som nylig (de siste årene) har hatt attakk, fått påvist kontrastladende lesjoner eller nye T2-lesjoner ved MR-undersøkelse.
• Nydiagnostiserte pasienter med primær progressiv multippel sklerose (PPMS) hvor det er holdepunkt for inflammatorisk sykdomsaktivitet i form av attakk, rask klinisk progresjon av funksjonstap eller påvist kontrastladende MR-lesjoner eller nye T2-lesjoner ved MR-undersøkelse.
• Nydiagnostiserte pasienter med sekundær progressiv multippel sklerose (SPMS) hvor det er holdepunkt for inflammatorisk sykdomsaktivitet i form av attakk, rask klinisk progresjon av funksjonstap eller påvist kontrastladende MR-lesjoner eller nye T2-lesjoner ved MR-undersøkelse.

Inflammatorisk sykdomsaktivitet er assosiert til yngre pasienter (anslagvis < 50 år) i første fase av sykdommen. Terskel for oppstart av behandling vil naturlig være lavere hos denne pasientgruppen.

Nydiagnostiserte pasienter med klinisk isolert syndrom (CIS) og typiske kliniske symptomer er også aktuelle for starte høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling dersom

• annen diagnose er utelukket ved relevante tilleggsundersøkelser
• MR-undersøkelse viser spredning av lokalisasjon i sentralnervesystemet, men uten MR- eller ryggmargsvæske-holdepunkt for spredning i tid

Valg av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling

Dette gjøres i samråd med pasienten, slik at vedkommende har tilstrekkelig grunnlag for å medvirke i beslutningene, jf. pasient og brukerrettighetsloven (lovdata.no).

Viktige forhold er:

• pasientens verdier og preferanser
• forventet nytte og risiko
• administrasjonsmåte av behandlingsalternativene 
• graviditetsønske og fertilitet
• behov for raskt innsettende effekt
• andre sykdomstilstander hos pasienten
• behov for vaksinasjon
• særlige risikoforhold knyttet til de enkelte legemidlene, som eksempelvis John Cunningham virus (JCV) antistoff status ved natalizumab behandling
• beslutninger i Nye Metoder
• helseforetakenes avtaler for legemidler til behandling av MS (sykehusinnkjop.no)

Flytskjemaet nedenfor illustrerer valg av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. For oppfølging av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling, se egen anbefaling om oppfølgingsplan.

 

Mer informasjon om legemidlene i gruppen høyeffektive sykdomsmodulerende legemidler

Ofatumumab er innført når annet, rimeligere anti-CD20 antistoff er vurdert uegnet.
Indikasjon for behandling med ofatumumab vil bli publisert i nevroNEL, men er per februar 2024 spesifisert og publisert i et nyhetsbrev fra Nasjonalt kompetansesenter.
Dokumenter i journalen at rimeligere alternativ er vurdert og begrunn valg av ofatumumab dersom det er aktuelt.
 

Klinisk erfaring har vist at det er egenskaper ved de høyeffektive legemidlene som naturlig påvirker valg av behandling:

• S1P-modulatorer er teratogene. Se preparatomtale (ema.europa.eu) 
• Natalizumab og anti-CD20 behandling har i randomiserte studier, sammenliknet mot placebo og aktiv komparator, vist raskt innsettende effekt (Miller, NEJM 2003; Polman, NEJM 2006; Kappos Lancet 2011; Hauser NEJM 2017; Barkhof Neurology 2019)
• Seponering er natalizumab og S1P modulatorer er assosiert med rebound risiko og alvorlig sykdomsforløp (Prosperini, Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2019; Barry, Neurol Ther 2019). Anti-CD20 behandling ser ut til å være mest effektiv for å redusere risiko for rebound og sykdomsaktivitet etter seponering av natalizumab og S1P modulatorer (Alping, Ann Neurol 2016; Nygaard 2022)
• S1P-modulatorer er vist å gi manglende humoral og cellulær vaksinerespons, men med usikker påvirkning av risiko for alvorlige infeksjoner (Iannetta et al., 2021; König et al., 2022). Anti-CD20 behandling reduserer humoral- men ikke cellulær vaksinerespons med noe økt risiko for infeksjoner hos eldre pasienter og pasienter med komorbiditet (Oksbjerg, MSARD 2022; Sormani Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2022)
• Natalizumab er vist å gi økt risiko for svært alvorlig JC-virus infeksjon hos JCV-positive pasienter (Major, Lancet 2018). Denne risikoen kan reduseres ved screening for JCV før oppstart og under behandling.
• Kladribin har kun to standard behandlingssykluser ved henholdsvis oppstart og etter ett år, men erfaring med dosering utover dette er svært begrenset  (Holmøy, Torkildsen, & Myhr, 2017). Det gis ingen råd om dette i medikamentets preparatomtale (ema.europa.eu) 
• Alemtuzumab er assosiert med høy forekomst og dels alvorlige autoimmune komplikasjon i tillegg til risiko for alvorlige kardiovaskulære komplikasjoner, samt reaktivering av kroniske virus infeksjoner Medikamentet er derfor på EMEA’s overvåkningsliste og brukes av den grunn i svært liten grad i Norge. Se Se informasjon fra EMA (ema.europa.eu). 

Se Legemiddelsøk hos Statens Legemiddelverk for preparatomtaler (SPC) for hvert enkelt legemiddel. For en samlet vurdering av hvordan disse egenskapene bør vektes i valg av behandling, vises det til NevroNel (https://nevrologi.legehandboka.no/).

For å undersøke om det er ulik nytte av de forskjellige sykdomsmodulerende legemidlene vurderte vi effekt og sikkerhet av legemidlene i forhold til hverandre. Det viktigste forskningsgrunnlaget til dette er en systematisk oversikt med nettverksanalyse, publisert av Folkehelseinstituttet i 2019, hvor legemidlene ble sammenliknet med hverandre (Tjelle et al. 2019). Det er imidlertid kommet flere nye sykdomsmodulerende legemidler etter at denne oversikten ble publisert. Det ble derfor utført derfor et systematisk søk etter nyere oppsummert forskning. Resultatene er beskrevet nærmere i "forskningsgrunnlaget", for attakkpreget MS (Tjelle et al. 2019, Liu et al. 2021, Tong et al, 2021, Bartosik-Psujek et al., 2021) og for progressive former for MS (Samjoo et al., 2020; Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de & I.P, 2020; Ohm et al., 2020).

Arbeidsgruppen har bidratt med klinisk erfaring og brukererfaring som har supplert forskningsgrunnlaget i utarbeidelsen av anbefalingen. Arbeidsgruppen ga Helsedirektoratet tydelig innspill på at utfallsmål for legemidlenes effekter på funksjonsendring målt ved EDSS, risiko for funksjonstap, konversjon til sekundær progressiv MS eller attakkrate vektlegges mer enn utfallsmål for legemidlenes bivirkninger.

En samlet vurdering utgjør grunnlaget for å dele inn de sykdomsmodulerende legemidlene i to grupper: "høyeffektive" og "andre". Gruppen høyeffektive består av: monoklonale antistoffer (anti CD-20 antistoffer, natalizumab og alemtuzumab), kladribin og S1P-modulatorer. Ikke alle høyeffektive sykdomsmodulerende legemidler er tilgjengelige i den offentlige helsetjenesten, dette er tatt hensyn til i anbefalingen. Alemtuzumab er et monoklonalt antistoff med dokumentert høy effekt, men grunnet svært høy forekomst av bivirkninger og komplikasjoner vurdert å ha lavere nytte-risikoforhold. Legemiddelet er tilgjengelig, men brukes sjelden grunnet nevnte forhold. Gruppen med andre legemidler består av: dimetylfumarat, teriflunomid, interferon-beta, glatirameracetat. Definisjonen av "høyeffektiv" er i stor grad overlappende med den som brukes av Norsk MS-register og biobank Årsrapporten for 2020 (helse-bergen.no). 

Beslutningsforum gjorde i 2019 beslutninger om bruk av rituksimab for RRMS.

1.  Rituksimab kan brukes til behandling av relapserende remitterende multippel sklerose (RRMS).
2.  Pasientene skal informeres om at behandling med rituksimab ved RRMS gis utenfor godkjent indikasjon, årsaken til dette og hva det innebærer.
3. Behandling med rituksimab skal registreres i Norsk MS-register.

Tilsvarende vedtak ble gjort i 2020 for PPMS. Les mer på nyemetoder.no

Beslutningsforum vedtok i 2023 å innføre ofatumumab, når annet og rimeligere anti-CD20 antistoff er vurdert uegnet, til behandling av voksne med attakkpreget multippel sklerose (RRMS) med aktiv sykdom definert ved kliniske eller bildediagnostiske funn. Beslutningen bygger på forenklet metodevurdering fra Folkehelseinstituttet (Hamidi, V, 2021), prisforhandlinger med firmaet og diskusjoner i Beslutningsforum.

For å framskaffe et forskningsgrunnlag som kunne belyse om det er nyttig å starte med høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling for pasienter med nydiagnostisert MS, ble det gjort et systematisk litteratursøk. Dette identifiserte imidlertid ingen relevante systematiske oversikter. Arbeidsgruppen bidro med flere relevante publikasjoner (Hillert et al., 2021; Brown et al., 2019; Buron et al., 2020; He et al., 2020; Iaffaldano et al., 2021; Sacca et al., 2019; Hanninen et al., 2021; Harding et al., 2019; Simonsen et al., 2021). Disse utgjør forskningsgrunnlaget for anbefalingen, og er hovedsakelig register- og kohortestudier. Resultatene tyder på en sannsynlig behandlingsgevinst på av å starte med høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. Det er undersøkt om risiko for funksjonstap, målt ved EDSS, konversjon til sekundær progressiv MS og attakkrate. Hvilke legemidler som defineres som høyeffektive varierer noe mellom publikasjonene.

Kunnskapsgrunnlaget for tidlig start med høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling er moderat godt. Selv om resultater fra registre og kohorter vanligvis regnes å ha mindre styrke enn randomiserte kontrollerte studier i vurdering av effekt av tiltak, så antyder de tilgjengelige resultatene effekt av tidlig start av høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. Klinisk erfaring og brukererfaring støtter også tidlig start med høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. Dette fremgår også fra Norsk MS-register og biobank. Årsrapporten for 2020 (helse-bergen.no) viser at omlag 70 prosent av nydiagnostiserte pasienter med attakkpreget MS startet med høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling.

Helsedirektoratet vurderer at anbefalingen sannsynligvis vil bidra til redusert ulikhet i tilbudet til pasienter med MS. Anbefalingen er akseptabel hos de viktigste interessentene som pasienter og helsepersonell. Høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling kan medføre økt ressursbruk, knyttet til infusjonsbehandling som krever personell og lokaler i tillegg til legemiddelkostnader. Helsedirektoratet vurderer anbefalingen som gjennomførbar.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

• Tilstreb kontinuitet i oppfølgingen, slik at samme MS-sykepleier og nevrolog følger pasienten over lengre tid. Et alternativ er å etablere et koordinert MS-team som gir samme informasjon og oppfølging.
• Legg vekt på pasientens behov. Informasjon gis slik at vedkommende har tilstrekkelig grunnlag for å medvirke i beslutningene, jf. pasient og brukerrettighetsloven (lovdata.no)
• Vurder om enkelte av kontrollene egner seg for gjennomføring via telefon- eller videokonsultasjon.

Innhold i oppfølgende kontroller

• Klinisk vurdering av effekt (attakker og sykdomsprogresjon)
• Årlig skåring med Expanded Disability Status Scale (EDSS)
• Kartlegging av eventuelle bivirkninger
• Blodprøvekontroller (spesifikt for hvert legemiddel)
• Vurdering av behov for MR-undersøkelse
  • R​​​e-baseline MR undersøkelse etter 3-6 måneder ved oppstart av behandling
  • Årlig i den første perioden opptil 5 år etter oppstart av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling eller skifte av behandling
  • Ved stabil sykdom kan intervallene økes basert på individuelle vurderinger (Wattjes et al., 2021)
• Vurdering av behov for symptombehandling og eventuelt henvisning for dette
• Vurdering av behov for tverrfaglig oppfølging og rehabilitering
• Vurdering av behov for fornying av førerkort, se veileder til førerkortforskriften

Oppfølging av pasienter som ikke starter sykdomsmodulerende behandling
Som hovedregel starter pasienter med inflammatorisk sykdomsaktivitet med sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. I særlige tilfeller hvor dette ikke gjennomføres, er systematisk oppfølging viktig. Pasienter med RRMS, SPMS, PPMS eller CIS som ikke starter sykdomsmodulerende behandling, følges opp med ny klinisk- og MR-undersøkelse i spesialisthelsetjenesten etter 6 og 12 måneder, og deretter årlig i opptil 5 år. Ved klinisk eller MR-holdepunkt for sykdomsaktivitet vurderes oppstart med sykdomsmodulerende behandling som for pasienter med nydiagnostisert MS. Etter 5 år kan videre kontrollintervaller forlenges etter individuell vurdering for pasienter med RRMS, SPMS og PPMS. For pasienter med CIS kan videre oppfølging skje ved at fastlege eventuelt henviser til ny vurdering ved kliniske tegn til nevrologiske symptomer.

Skifte av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling
Skifte av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling kan medføre økt risiko for sykdomsaktivitet. Skifte av behandling planlegges derfor godt, slik at perioden fra seponering av pågående behandling til oppstart av ny behandling blir så kort som mulig. For pasienter som har god sykdomskontroll under annen behandling, anbefaler en som hovedregel å ikke skifte til høyeffektiv behandling. Ved skifte fra legemidler som gir risiko for rebound effekt (S1P-modulatorer og Natalizumab) velges høyeffektive legemidler med rask innsettende effekt (monoklonale antistoffer, som anti-CD20 antistoffer, eller eventuelt natalizumab).

Skifte av behandling grunnet bivirkninger
Sykdomsmodulerende legemiddelbehandling som gir plagsomme eller alvorlige bivirkninger, erstattes med et høyeffektivt legemiddel med forventet gunstigere bivirkningsrisikoprofil.

Skifte av behandling grunnet ny sykdomsaktivitet
Pasienter som mottar annen sykdomsmodulerende legemiddelbehandling og som opplever ny sykdomsaktivitet, bytter til høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. 
For pasienter som allerede mottar høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling og som opplever ny sykdomsaktivitet, er terskelen for skifte høyere på grunn av færre andre behandlingsalternativer. Ved skifte byttes det til annen høyeffektiv behandling som forventes å gi bedre sykdomskontroll.

Ved skifte av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling gjøres en re-baseline MR undersøkelse etter 3-6 måneder.

Ved betydelig sykdomsaktivitet vurderes utprøvende behandling, se eget avsnitt nedenfor.

Avslutning av sykdomsmodulerende behandling
Vurder avslutning av sykdomsmodulerende behandling ved:

• langvarig progressiv sykdom med betydelig funksjonssvikt over flere år uten tegn til inflammatorisk sykdomsaktivitet målt ved kliniske attakker eller påvisning av kontrastladende lesjoner eller nye T2-lesjoner ved MR-undersøkelse
• betydelige bivirkninger der skifte av legemiddel ikke er mulig

Ved tilsynelatende langsom sekundær progresjon uten kliniske attakker etter langvarig sykdomsmodulering, er hovedregelen at behandlingen ikke seponeres. Dette gjelder særlig hos yngre pasienter (<50 år), som gjennomgående har større risiko for attakker enn eldre pasienter. Med økende alder avtar risikoen for inflammatorisk sykdomsaktivitet. Derved avtar også nytten av behandlingen, mens risikoen for komplikasjoner knyttet til langvarig immunsuppresjon øker, særlig hos pasienter med høy invaliditet og eventuelt komorbiditet. Behovet for vedvarende behandling med anti-CD20 antistoffer hos slike pasienter vurderes nøye. Seponering av natalizumab og S1P-modulatorer er forbundet med betydelig fare for kraftige attakker både hos eldre og yngre pasienter, spesielt dersom pasienten hadde stor sykdomsaktivitet før oppstart av behandlingen.

Ved enhver seponering av immunmodulerende behandling, og særlig av natalizumab og S1P-modulaotrer, kreves stor varsomhet og tett oppfølging med klinisk vurdering supplert med MR-undersøkelser for å avdekke eventuell reaktivering av inflammatorisk sykdom med nye attakker eller ny MR-aktivitet.

Problemstillinger med kunnskapsmangler

Det pågår en diskusjon om hvor lenge en kan bruke anti-CD20 antistoffer uten uheldige langtidsbivirkninger. Dette kan se ut til å variere i forhold til alder og funksjonsnivå hos pasientene. Foreløpige data indikerer at det er økt risiko for infeksjoner over tid, men samtidig er det vist at denne risikoen er lav. Det pågår studier som undersøker om forlengelse av doseintervaller bevarer effekten og gir lavere forekomst av bivirkninger og infeksjoner.

Vi har også begrenset kunnskap om hva som kan defineres som «eldre» pasienter med lavere behov for høyeffektive legemidler og eventuell høyere risiko for komplikasjoner ved bruk av disse.

Seponering av behandling hos stabile pasienter etter lengre tids bruk (år) er også en problemstilling som studeres.

Utprøvende behandling

For pasienter hvor en ikke oppnår sykdomskontroll med etablert behandling, kan man vurdere utprøvende behandling.

Både legemidler og autolog stamcelletransplantasjon kan være aktuelle metoder. Autolog stamcelletransplantasjon regnes som utprøvende behandling fordi det per i dag ikke foreligger tilstrekkelig effekt- og sikkerhetsdokumentasjon om metoden (Giske et al., 2015). De regionale helseforetakene har besluttet at det skal gjennomføres en nasjonal, randomisert, kontrollert behandlingsstudie ved Haukeland universitetsjukehus HF (helse-bergen.no) for å bidra til kunnskapsgrunnlaget. Studien gjennomføres i regi av Haukeland universitetssjukehus, med rekruttering fra hele Norge. 

Mer informasjon

• Veileder om nasjonale prinsipper for utprøvende behandling.
• Oversikt over kliniske studier Kliniske studier (helsenorge.no)

For detaljer og prosedyrer knyttet til diagnostisk utredning, behandling og pasientinformasjon henvises det til:

• Nevrologikapittel i Norsk Elektronisk Legehåndbok (nevrologi.legehandboka.no), redigert av Norsk nevrologisk forening
• Norsk MS-veileder fra Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose (msveileder.no)

Tall fra MS-registeret tyder på at tilbudet om oppfølgingskontroller varierer (Aarseth et al 2021). MS-registeret inneholder tre kvalitetsindikatorer som registreres på pasientenes polikliniske kontroller. Sykdomsaktivitet og funksjon ved MS evalueres ved:

1.  Andel MS-pasienter med oppdatert attakkstatus siste år
2. Andel MS-pasienter med regelmessig MR undersøkelse
3. Andel MS-pasienter med oppdatert funksjonsskår siste år 

Tallene er imidlertid preget av lav dekningsgrad, lav måloppnåelse og stor spredning. Klinisk erfaring og brukererfaringer tilsier også at det er uønsket variasjon i tilbudet.

I tidligere utgave av retningslinjen var teksten om oppfølging en del av "praktisk informasjon" i anbefalingen om sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. I arbeidet med denne utgaven ble det identifisert et behov for en egen anbefaling om oppfølging, slik at pasienter med multippel sklerose (MS) følges opp etter en avtalt oppfølgingsplan tilpasset sykdomsfase og behandling, og at dette er mest mulig likt ved alle nevrologiske avdelinger. 

Anbefalingen er hovedsakelig basert på klinisk erfaring og praksis, samt brukererfaring. Den støtter seg også på anbefalinger fra European Medicines Agency (EMA) for oppfølging av de enkelte legemidlene for sykdomsmodulerende behandling og på internasjonal konsensus (Hobart et al., 2019). Det er ikke søkt etter litteratur for denne anbefalingen, og det er derfor knyttet usikkerhet til dokumentasjonen for anbefalingen.  Punktet om forlengelse av intervall mellom MR-kontroller er basert på en klinisk retningslinje gitt ut av Magnetic Resonance Imaging in MS (MAGNIMS), Consortium of MS Centers (CMSC), and North American Imaging in MS Cooperative (NAIMS) (Wattjes et al., 2021).

Detaljert innhold i en oppfølgingsplan tilpasses den enkelte pasient, og oppgavene kan fordeles mellom lege og sykepleier. Omfanget av tiltakene i anbefalingen er ikke endret fra forrige utgave av retningslinjen, så den bør ikke samlet medføre økt ressursbruk. Systematisk bruk av oppfølgingsplan kan bidra til økt liket i tilbudet til  pasienter med multippel sklerose.

Les mer om Norsk MS-register og biobank (helse-bergen.no)

Avdeling/praksis

• Påse at samtykke innhentes og at data fra debut og diagnose, samt påfølgende kontroller registreres.

Helsepersonell

• Gis tilgang til MS-registerets registerløsning etter søknad.
• All registrering skjer via Norsk Helsenett (mrs.nhn.no)
• Registrerer demografiske og kliniske data om debut, diagnose, behandling og sykdomsutvikling.
• Nye Metoder har gjort et unntak på gruppenivå (nyemetoder.no) for off-label behandling med rituksimab med krav om registrering i Norsk MS-register. Det er derfor særlig viktig med registrering av denne behandlingen i Norsk MS-register og biobank. Generelt skal MS-registeret benyttes til å registrere data om behandlinger gitt ved lignende unntak.

Pasienter

• Kan bidra til forskning og kvalitetsarbeid med sine data.
• Har tilgang til egne data via innsynsmodul på Helsenorge.no Disse dataene er strukturert og vises i en grafisk fremstilling for enkel oversikt. Pasientene kan da se den samme oversikten som sin behandler. Se se-egne-data (helse-bergen.no)
• Registrer Pasientrapporterte data via Helsenorge.no
• Kan rekrutteres til deltagelse i studier gjennom MS-registeret.

Nasjonale kvalitetsindikatorer

• Nasjonal og lokal måloppnåelse er tilgjengelig via Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (kvalitetsregistre.no) og gjennom MS-registerets årsrapport. Lokale årsrapporter med resultat for hvert enkelt helseforetak sendes til behandlere og ledere ved de ulike helseforetakene.
• Nasjonale kvalitetsindikatorer for MS-feltet er (første halvår 2022) under utarbeidelse av Helsedirektoratet og Norsk MS-register og biobank, og planlegges innført i løpet av 2022.

Biobank

En biobank er etablert og lokalisert ved Nasjonalt folkehelseinstitutt i Oslo for DNA og serum.

Norsk MS-register og biobank (helse-bergen.no) er et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister, basert på skriftlig informert samtykke fra deltakende pasienter. Alle helseforetak og privatpraktiserende spesialister med avtale er pliktig til å registrere til nasjonale medisinske kvalitetsregistre, jf. forskrift om medisinske kvalitetsregistre §2-3 (lovdata.no).

Nytten av et helseregister avhenger blant annet av dekningsgraden og kvaliteten på dataene. Andelen av alle MS-pasienter i Norge som er registrert i registeret øker, og alle helseforetak har nå registrert minst 60 prosent av sine pasienter i registeret. (Aarseth, Smedal, Skår, & Wergeland, 2021 (helse-bergen.no). Hensikten med anbefalingen er å bidra til å øke dekningsgraden og bedre kvalitet på data som registreres. Gjennom dette kan etterlevelse av retningslinjen også evalueres.

Kvalitetssikring av diagnostiseringspraksis og behandling gir trygghet og verdsettes av pasienter, pårørende og helsepersonell. Norsk MS-register har hovedfokus på diagnostikk og behandling. Systematisk bruk av MS-registeret bidrar til:

• harmonisering av MS-diagnostikk og behandling 
• redusert uønsket variasjon helsetjenestetilbudet til MS-pasienter
• kvalitetssikring av MS-diagnostikk og behandling
• at avdelinger og helseforetakene får oversikt over "sine" pasientpopulasjoner
• grunnlag for forskning
• økte muligheter for å delta i kliniske studier
• at pasienter får innsyn i egne data og visualisering av sykdomsutvikling og behandling
• mer tilfredse pasienter