Bruker- og pårørendemedvirkning

Behandlingen baseres på pasientens egne valg og prioriteringer og bør bidra til økt mestring og deltakelse i samfunnet.

Brukermedvirkning er en lovfestet rettighet (lovdata.no). Det betyr at brukere har rett til å medvirke og ha innflytelse i sin egen behandling i helsetjenesten. Helse- og omsorgstjenesten har på sin side plikt til å involvere brukere. informasjonen er tilpasset mottakeren. For mer informasjon om brukermedvirkning, se Brukermedvirkning.

Det er en forutsetning for god brukermedvirkning at informasjonen er tilpasset mottakeren. For mer informasjon, se pasientens og brukerens rett til informasjon.

Pårørende er ofte pasientens viktigste støtte og ønsker i de fleste situasjoner å være en ressurs i behandlingen. De kjenner pasienten godt og kan ha erfaring med hva som kan hjelpe. I tidlig fase av psykoseutvikling bør pårørende kontaktes med mål om et samarbeid om behandlingen. For mer informasjon om involvering av pårørende i utredning, behandling og oppfølging, se  Pårørendeveileder. For mer informasjon om hvordan medvirkning av pårørende kan organiseres og gjennomføres i rus- og psykisk helsefeltet, se Bruker- og pårørendemedvirkning i rus- og psykisk helsefeltet.

Barn er utsatt når familien rammes av alvorlig sykdom. Hvis barn som er pårørende ikke blir ivaretatt og møtt med innsikt og forståelse av hjelpeapparatet, kan situasjonen ha negativ innvirkning på barnets hverdag, utvikling og helse. For mer informasjon om hvordan helse‑ og omsorgstjenesten kan oppdage, ivareta og følge opp barn når foreldre eller søsken er syke, se Informasjon og støtte til barn som pårørende. Se også Involvering av nettverk.

Forebygging og tidlig oppdagelse

Tidlig oppdagelse og tilpasset behandling kan forbedre livskvaliteten og redusere risiko for alvorlige helseutfordringer og langvarige psykososiale vansker. Varigheten av ubehandlet psykose bør være så kort som mulig slik at behandlingen kan komme i gang tidlig. Dette øker mulighetene for tilfriskning. Det er viktig å tilrettelegge for at personer som utvikler psykose, kommer raskt til utredning og behandling (Harris et al., 2005).

Å komme tidlig i gang med behandling av psykose og redusere varigheten av ubehandlet psykose ser ut til å gi bedre prognose og redusere selvmordsfaren. Det synes sikkert at en kan oppnå sekundærforebygging gjennom at adekvat behandling tilbys tidlig i sykdomsutviklingen (Melle et al., 2006; Melle et al., 2010).

Behandling av psykose og samtidig rusmiddelbruk

Ved psykose og samtidig rusmiddelbruk anbefales, i tillegg til behandling for rusmiddelproblemer, den samme bredden av kunnskapsbasert psykososial behandling og legemiddelbehandling som ved psykose alene.

For mer informasjon om ROP-lidelser, se Utredning, behandling og oppfølging av personer med ROP-lidelser (PDF).

For mer informasjon om oppfølging, se ACT-, FACT- og FACT ung-team.

Somatisk helse

Den somatiske helsetilstanden bør undersøkes jevnlig hos pasienter med psykoselidelser. Dette er spesielt viktig for pasienter som bruker antipsykotiske legemidler. Se kapittel om behandling med legemidler ved psykoselidelser.

Forventet levealder for mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer er 15–20 år kortere sammenlignet med befolkningen for øvrig. Overdødeligheten hos pasienter med psykoselidelser skyldes i hovedsak hjerte- og karsykdommer og lungesykdommer. Forskning viser at personer med psykiske lidelser har høyere risiko for å få fysiske helseproblemer (Lykouras & Douzenis, 2008). Personer med alvorlige psykiske lidelser har en overhyppighet av overvekt, hjerte- og karsykdommer og type 2-diabetes. Forekomsten av disse tilstandene kan også påvirkes av levevaner som mindre sunt kosthold, røyking og lite fysisk aktiviet.

Anbefalinger i pasientforløp for psykisk helse og rus bør følges, se Somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.

For mer informasjon om somatisk undersøkelse og kartlegging, se HJERTEFRISK algoritme (PDF, oslo-universitetssykehus.no). I tillegg kan det finnes lokale metodebøker, veiledere og prosedyrer. Portalen metodebok.no er utviklet for å samle slike.

Traumer

Basert på forskningen som viser en sammenheng mellom traumer og psykoser, bør spørsmål om traumer inngå i vurderingen av pasienten (Klæth & Hagen, 2009).

Traumatiske hendelser i fortid eller nåtid ser ut til å spille en rolle når det gjelder utvikling og opprettholdelse av psykosesymptomer. Hos personer som er mer sårbare for å få psykose, kan et opplevd traume representere en betydelig risiko for å utvikle en psykoselidelse i etterkant (Klæth & Hagen, 2009).

Oversiktsartikler viser blant annet at fysisk mishandling, mobbing og/eller seksuelt misbruk i barndommen er relatert til en økt psykoserisiko i voksen alder (Bechdolf et al., 2010; Larkin & Read, 2008; Read et al., 2008; Shevlin et al., 2008). Personer med psykoselidelser har også økt forekomst av tilleggsproblemer knyttet til opplevde traumer (Bae et al., 2010; Lecomte et al., 2008; Schenkel et al., 2005; Spence et al., 2006).

Referanser

Bae, H., Kim, D., Kim, J. H., Jeong, S. A., & Hoon, D. O. (2010). Childhood abuse and verbal intelligence among adults diagnosed with first-episode schizophrenia. Psychosis, 2(2), 154-162.

Bechdolf, A., Thompson, A., Nelson, B., Cotton, S., Simmons, M. B., Amminger, G. P., & Yung, A. R. (2010). Experience of trauma and conversion to psychosis in an ultra-high-risk (prodromal) group. Acta Psychiatrica Scandinavica 121(5), 377-384.

Harris, M. G., Henry, L. P., Harrigan, S. M., Purcell, R., Schwartz, O. S., Farrelly, S. E., Prosser, A. L., Jackson, H. J., & McGorry, P. D. (2005). The relationship between duration of untreated psychosis and outcome: an eight-year prospective study. Schizophrenia Research, 79(1), 85-93. https://doi.org/10.1016/j.schres.2005.05.024

Klæth, J. R., & Hagen, R. (2009). Sammenhengen mellom barndomstraumer og senere utvikling av psykotiske lidelser. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 46(11), 1049-1055.

Larkin, W., & Read, J. (2008). Childhood trauma and psychosis: evidence, pathways, and implications. Journal of Postgraduate Medicine, 54(4), 287-293. https://doi.org/10.4103/0022-3859.41437

Lecomte, T., Spidel, A., Leclerc, C., MacEwan, G. W., Greaves, C., & Bentall, R. P. (2008). Predictors and profiles of treatment non-adherence and engagement in services problems in early psychosis. Schizophrenia Research 102(1-3), 295-302.

Lykouras, L., & Douzenis, A. (2008). Do psychiatric departments in general hospitals have an impact on the physical health of mental patients? Curr Opin Psychiatry, 21(4), 398-402. https://doi.org/10.1097/YCO.0b013e32830079d0

Melle, I., Johannesen, J. O., Friis, S., Haahr, U., Joa, I., Larsen, T. K., Opjordsmoen, S., Rund, B. R., Simonsen, E., Vaglum, P., & McGlashan, T. (2006). Early detection of the first episode of schizophrenia and suicidal behavior. American Journal of Psychiatry, 163(5), 800-804. https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.5.800

Melle, I., Johannessen, J. O., Friis, S., Haahr, U., Joa, I., Larsen, T. K., Opjordsmoen, S., Rund, B. R., Simonsen, E., Vaglum, P., & McGlashan, T. (2010). Course and predictors of suicidality over the first two years of treatment in first-episode schizophrenia spectrum psychosis. Arch Suicide Res, 14(2), 158-170. https://doi.org/10.1080/13811111003704787

Read, J., Fink, P. J., Rudegeair, T., Felitti, V., & Whitfield, C. L. (2008). Child maltreatment and psychosis: a return to a genuinely integrated bio-psycho-social model. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses, 2(3), 235-254.

Schenkel, L. S., Spaulding, W. D., DiLillo, D., & Silverstein, S. M. (2005). Histories of childhood maltreatment in schizophrenia: relationships with premorbid functioning, symptomatology, and cognitive deficits. Schizophrenia Research, 76(2-3), 273-286. https://doi.org/10.1016/j.schres.2005.03.003

Shevlin, M., Houston, J. E., Dorahy, M. J., & Adamson, G. (2008). Cumulative traumas and psychosis: an analysis of the national comorbidity survey and the British Psychiatric Morbidity Survey. Schizophrenia Bulletin, 34(1), 193-199.

Spence, W., Mulholland, C., Lynch, G., McHugh, S., Dempster, M., & Shannon, C. (2006). Rates of childhood trauma in a sample of patients with schizophrenia as compared with a sample of patients with non-psychotic psychiatric diagnoses. Journal of Trauma & Dissociation, 7(3), 7-22.

Bakgrunn

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957) ble utgitt i 2013. Etter en gjennomgang av normerende produkter innen rus og psykisk helse i Helsedirektoratet, ble det konkludert med at retningslinjen var utdatert. Flere kapitler inneholdt feil som følge av endringer i lovverket. I tillegg var det utarbeidet nye normerende produkter som gjorde at deler av innholdet i psykoseretningslinjen ikke lenger var faglig oppdatert. På bakgrunn av dette ble psykoseretningslinjen trukket tilbake i januar 2025.

Samtidig som psykoseretningslinjen ble trukket tilbake ble anbefalinger for legemiddelbehandling ved psykoselidelser publisert. Disse anbefalingene var i utgangspunktet en revidering av anbefalingene om legemiddelbehandling i psykoseretningslinjen fra 2013.

Etter at psykoseretningslinjen ble trukket tilbake har det kommet reaksjoner fra fagmiljøene. Tilbakemeldingene handlet blant annet om at det er uheldig å kun ha anbefalinger om legemiddelbehandling og ikke om psykososiale behandlingsmetoder. Helsedirektoratet besluttet derfor å republisere anbefalinger fra den avpubliserte psykoseretningslinjen som omhandler andre behandlingsmetoder enn legemiddelbehandling.

Formål

Formålet med republiseringen er å bidra til god behandling og mindre variasjon i helsetjenesten. Anbefalingene skal oppleves som god kunnskapsstøtte.

Målgruppe

Målgruppen for anbefalingene er primært helsepersonell som jobber med pasienter med psykoselidelser og relevante beslutningstakere i spesialisthelsetjenesten. Anbefalingene gir også nyttig informasjon for helsepersonell i primærhelsetjenesten, pasienter/brukere og pårørende.

Omfang og avgrensninger

Utgangspunktet for republiseringen av anbefalinger om psykososiale behandlingsmetoder, er i hovedsak kapittel 8 i nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957).

Alle anbefalingene gis på gruppenivå og ikke på enkeltindividnivå. Behandlingen skal være individuelt tilpasset. Samvalg, fokus på pasientens preferanser og medvirkning er forankret i pasient- og brukerrettighetsloven og FNs konvensjon om rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD).

De republiserte anbefalingene dekker ikke hele bredden av det som er relevant i utredning, behandling og oppfølging ved psykoselidelser.

Behandling uten pasientens samtykke er ikke et tema i retningslinjen. Retningslinjen legger til grunn at det foreligger et gyldig rettslig grunnlag for behandlingen (samtykke eller lovhjemmel). Se nærmere om de rettslige grunnlagene på lovdata.no og rundskriv om psykisk helsevernloven med kommentarer.

Retningslinjen er i hovedsak rettet mot voksenbefolkningen. Spesifikke undergrupper av pasienter er ikke omtalt da den individuelle tilnærmingen ivaretar den enkelte pasientens situasjon og behov.

Definisjoner

• Psykoedukasjon: kunnskapsformidling
• Recovery: individuell bedringsprosess der man jobber for å oppnå mestring, livskvalitet og deltakelse i samfunnet, med utgangspunkt i egne mål og ressurser 
• Kognitiv terapi: en strukturert psykologisk behandlingsmetode som går ut på at ubevisste tanker, følelser og handlinger henger sammen, og at endring av uhensiktsmessige tankemønstre og atferd fører til bedring
• Psykodynamisk terapi: en psykologisk behandlingsmetode som fokuserer på hvordan ubevisste følelser, indre konflikter og tidligere erfaringer påvirker tanker, relasjoner og atferd
• Kognitive funksjoner: mentale ferdigheter som styrer hvordan man tenker, forstår, husker og handler, blant annet oppmerksomhet, konsentrasjon, hukommelse, språk, informasjonsbearbeiding, problemløsning og planlegging.
• Miljøterapi: en behandlingsform der hverdagsmiljøet brukes systematisk og målrettet som terapeutisk virkemiddel, blant annet med planlagt tilrettelegging av psykososiale og fysiske forhold slik at pasienten får støtte til læring, mestring og personlig utvikling. Miljøterapi defineres ofte som en planlagt tilretteleggelse av dagliglivet i en døgnenhet.
• IPS (Individual Placement and Support): en arbeidsrettet metode som hjelper personer med psykiske eller rusrelaterte utfordringer raskt ut i jobb, med individuell oppfølging integrert i behandlingen
• Varighet av ubehandlet psykose: tiden fra oppstart av psykotiske symptomer frem til oppstart av adekvat behandling

Grad av normering

Grad av normering angis av teksten. Når Helsedirektoratet skriver «skal», er enten innholdet regulert i lov eller forskrift, eller anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt. Når det står bør» eller «anbefaler», er det en sterk anbefaling som vil gjelde de aller fleste. Når det står «kan» eller «foreslår», er det en svak anbefaling der ulike valg kan være riktig.

Kunnskapsgrunnlaget

Anbefalingene er en videreføring av de tidligere anbefalingene om psykososiale behandlingsmetoder i Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser, som ble gitt ut i 2013, men trukket tilbake i 2025. Det er lagt til grunn at anbefalingene i hovedsak fortsatt er faglig relevante og anvendelige.

Høringsinnspillene viste bred støtte til republisering av psykososiale behandlingsmetoder. Samtidig var det også tydelige innspill på at det er behov for å oppdatere kunnskapsgrunnlaget for flere av de republiserte anbefalingene.

Det er ikke utført nye systematiske litteratursøk i forbindelse med dette arbeidet. Publiseringen er basert på kunnskapsgrunnlaget i den avpubliserte retningslinjen. Dette medfører at prosessen ikke oppfyller krav til systematisk oppdatering av kunnskapsgrunnlaget. Tilnærmingen er likevel vurdert som forsvarlig og nødvendig for å sikre videreføring av sentrale anbefalinger i den avpubliserte retningslinjen. Det legges til grunn at kunnskapsgrunnlaget skal vurderes og gjennomgås på nytt i tråd med gjeldende metodikk i en senere revisjonsprosess.

Som del av arbeidet er det sett på enkelte relevante retningslinjer fra andre land. Disse er i varierende grad funnet å støtte opp under gjeldende anbefalinger og underbygger at de fortsatt har faglig relevans.

Republiseringen er tilpasset digitalt format, og teksten er kortet ned. Det er ikke gjort endringer i faglig innhold i anbefalingene. Arbeidet har i hovedsak bestått av språklige og redaksjonelle tilpasninger, herunder presiseringer og forenklinger for å bedre lesbarhet og brukervennlighet.

Anbefalingene må ses i lys av at de representerer en videreføring av tidligere publiserte anbefalinger, uten oppdatering av kunnskapsgrunnlaget.

Rettslig betydning

Helsedirektoratet har ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pasientforløp.Disse skal bidra til å nå målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). De inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet.

Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Dersom helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g (lovdata.no). Helsepersonell bør kunne redegjøre for slike vurderinger ved tilsyn eller klagesaker.

Tilstøtende normerende produkter

Normerende produkter er nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonale faglig råd og pasientforløp som understøtter målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten.
Anbefalingene ses i sammenheng med andre tilgrensende retningslinjer, veiledere, nasjonale pasientforløp og rundskriv:

• Nasjonale faglige råd for brukermedvirkning og pårørendemedvirkning i rus- og psykisk helsefeltet
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med ROP-lidelser (PDF)
• Nasjonalt pasientforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne
• Nasjonalt pasientforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge
• Nasjonal veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten
• Rundskriv om psykisk helsevernloven med kommentarer

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Instruks om utredning av statlige tiltak (utredningsinstruksen) (lovdata.no) stiller krav til utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i Statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand.

Utkast til anbefalingene har vært på offentlig høring i tre måneder iht. Instruks om utredning av statlige tiltak (utredningsinstruksen) (lovdata.no). Høringen var åpen for alle via Helsedirektoratets nettside. Informasjon om høringen ble i tillegg sendt til antatte interessenter. Det kom inn 38 høringssvar innen fristen. Alle høringssvarene er gjennomgått i Helsedirektoratet før publisering.

Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i de nasjonale faglige anbefalingene.

Arbeidsform

Fagpersoner fra tidligere arbeid med psykoseretningslinjen og representanter fra Helsedirektoratets brukerråd for rus og psykisk helse har gitt innspill til forkorting av løpende tekst fra den avpubliserte retningslinjen. Redaksjonelt arbeid er gjort av Helsedirektoratet.

Da retningslinjen i denne omgang republiseres uten oppdatering av kunnskapsgrunnlaget, avviker arbeidsformen fra ordinær prosess for utvikling og revisjon av nasjonale faglige retningslinjer, der systematisk oppdatert kunnskapsoppsummering inngår som et sentralt element. På bakgrunn av tilgjengelige ressurser er denne fremgangsmåten vurdert som hensiktsmessig for å sikre videreføring av gjeldende anbefalinger.

Bakgrunn for anbefalingene

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957) ble utgitt i 2013. Det har vært uenighet i fagfeltet og blant brukere om deler av kunnskapsgrunnlaget som dannet grunnlag for anbefalingene om behandling med antipsykotika i retningslinjen. Dette førte til en offentlig debatt i 2019, som skapte usikkerhet om de faglige anbefalingene fra 2013 fortsatt var gyldige. På bakgrunn av dette ble det besluttet at kunnskapsgrunnlaget skulle oppdateres og kapittel om legemidler revideres. 

Anbefalingene i denne retningslinjen tar kun for seg legemiddelbehandling ved psykoselidelser. For andre behandlingsformer enn legemidler, vises til Overview | Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management | Guidance | NICE (nice.org.uk).

Formål med anbefalingene

Anbefalingene skal bidra til mindre uønsket variasjon i tjenestene. Formålet med revisjonen er å bidra til trygg og god behandling med antipsykotika for personer med psykoselidelser. Oppdaterte anbefalinger skal oppleves som god beslutningsstøtte for tjenesten og gi best mulig behandling for pasienten. 

Målgruppe

Målgruppen for retningslinjen er primært helsepersonell som arbeider med legemiddelbehandling av personer med psykoselidelser og relevante beslutningstakere i spesialisthelsetjenesten. Retningslinjen gir også nyttig informasjon for helsepersonell i primærhelsetjenesten, pasienter/brukere og pårørende. 

Omfang og avgrensninger 

Utgangspunktet for revideringen av anbefalinger om legemiddelbehandling var kapittel 8.13 «behandling med legemidler» i nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957). For andre behandlingsformer, vises til Overview | Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management | Guidance | NICE (nice.org.uk).

Alle anbefalingene gis på gruppenivå og ikke på enkeltindividnivå. Samvalg, fokus på pasientens preferanser og medvirkning er forankret i pasient- og brukerrettighetsloven og FNs konvensjon om rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). 

Retningslinjen er ikke heldekkende. Enkeltlegemidler er ikke anbefalt, og dosering er ikke omtalt. For informasjon om dette, vises det til preparatomtaler (legemiddelsok.no). 

Behandling uten pasientens samtykke er ikke et tema i retningslinjen. Retningslinjen legger til grunn at det foreligger et gyldig rettslig grunnlag for behandlingen (samtykke eller lovhjemmel). Se nærmere om de rettslige grunnlagene på Lovdata og rundskriv om psykisk helsevernloven med kommentarer. 

Retningslinjen er begrenset til voksenpopulasjonen. For legemiddelbehandling av barn og unge vises til Nasjonale faglige råd psykofarmaka barn og unge. I tillegg jobber Nasjonalt kompetansenettverk for psykofarmaka til barn og unge med utarbeidelse av veileder for blant annet psykoselidelser. Andre spesifikke undergrupper av pasienter er heller ikke omtalt da den individuelle tilnærmingen ivaretar den enkelte pasients situasjon og behov. 

Definisjoner

Psykose: Psykose betegner en tilstand med nedsatt eller manglende evne til realitetstesting. Schizofreni er eksempel på en lidelse som kjennetegnes av psykosesymptomer. 

Antipsykotika i form av langtidsvirkende injeksjoner (depotinjeksjoner): Mange antipsykotiske legemidler foreligger i flere formuleringer, inkludert langtidsvirkende injeksjoner. Disse omtales også som depotinjeksjoner. Det antipsykotiske legemiddelet gis da i flytende form med sprøyte. Det antipsykotiske legemiddelet (virkestoffet) er det samme enten det gis som tablett, mikstur, kort- eller langtidsvirkende injeksjon. Forskjellen er at ved langtidsvirkende injeksjon frisettes virkestoffet gradvis til blodet over flere uker eller måneder. På denne måten virker antipsykotiske legemidler gitt som langtidsvirkende injeksjoner over en lengre tidsperiode sammenlignet med tabletter. Dette gjør at langtidsvirkende injeksjoner med antipsykotika kan gis sjeldnere enn samme legemiddel i tablettform. Intervallene varierer fra uker til måneder mellom hver injeksjon. 

Benzodiazepiner: Benzodiazepiner er en legemiddelgruppe med blant annet angstdempende og beroligende virkning. De virker også søvnfremkallende. Virkningen inntrer som regel raskt. Benzodiazepiner har ikke selvstendig antipsykotisk effekt. Faren med benzodiazepiner er skadelig bruk, avhengighet og behov for stadig høyere dose for å opprettholde effekten. Dette kan skje etter et par ukers bruk. 

Grad av normering

Grad av normering angis av teksten: 

• Når Helsedirektoratet skriver «skal», er enten innholdet regulert i lov eller forskrift eller anbefalingen/rådet så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt. 
• Når det står bør» eller «anbefaler», er det en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste. 
• Når det står «kan» eller «foreslår», er det en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig. 

Rettslig betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pasientforløp, som bidrar til å nå målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten. 

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). 

Nasjonale anbefalinger og råd inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet.  

Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). 

I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g (lovdata.no). Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. 

Tilstøtende normerende produkter

Anbefalingene ses i sammenheng med andre tilgresende retningslinjer, veiledere, nasjonale pasientforløp og rundskriv: 

• Nasjonale faglige råd psykofarmaka barn og unge inneholder kunnskapsbasert veiledning til helsepersonell og pasienter om behandlingsalternativer og bruk og oppfølgning av psykofarmaka til barn og unge 
• Nasjonal veileder for vanedannende legemidler gir faglige rammer for ordinering og rekvirering av vanedannende legemidler, deriblant benzodiazepiner 
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med ROP-lidelser (PDF) omtaler behandling med legemidler hos denne pasientgruppen. 
• Nasjonale pasientforløp beskriver organisering av utredning, behandling og oppfølging, kommunikasjon med pasient og pårørende, samhandling mellom aktørene, samt ansvarsplassering: Psykiske lidelser – voksne.
• Pårørendeveilederen omhandler involvering og støtte til pårørende. Pårørendes rettigheter og helse- og omsorgstjenestens plikter og anbefalinger om god praksis er beskrevet. 
• Rundskriv om psykisk helsevernloven med kommentarer beskriver forståelsen av loven. 

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksjonen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger. 

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand. 

Utkast til revidert legemiddelkapittel i psykoseretningslinjen har vært på høring i tre måneder, som er normal høringsfrist jamfør utredningsinstruksen. Høringen var åpen for alle via Helsedirektoratets nettside. Informasjon om høringen ble i tillegg sendt til antatte interessenter. Alle høringssvarene ble gjennomgått i Helsedirektoratet før publisering. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren. 

Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i de nasjonale faglige anbefalingene. 

Kunnskapsbasert tilnærming

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming (Helsedirektoratet, 2012). Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt. 

Den forskningsbaserte kunnskapen i dette arbeidet er hovedsakelig basert på forskning identifisert i anerkjente internasjonale retningslinjer og i systematiske litteratursøk. Det kommer fram i hver enkelt anbefaling hva den bygger på.

For å identifisere relevant forskningslitteratur er det gjennomført systematiske litteratursøk, og publikasjoner er vurdert opp mot forhåndsdefinerte problemstillinger. Dokumentasjonsark for prosessene er tilgjengelig ved de respektive anbefalingene. Publikasjonene er kvalitetsvurdert ved hjelp av Folkehelseinstituttets sjekkliste for systematiske oversikter (fhi.no, PDF). Tillit til effektestimatene er vurdert ved hjelp av GRADE-tilnærming (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Balshem et al., 2011). 

For å gå fra kunnskapsgrunnlag til anbefaling har det vært benyttet en standardisert arbeidsmetode som har som mål å strukturere diskusjoner om ulike perspektiver for utforming av anbefalingene, DECIDE (decide-collaboration.eu). Metoden sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til de aktuelle problemstillingene. 

Folkehelseinstituttet publiserte i 2018 «Langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser: en systematisk oversikt» (fhi.no). Det ble gjort et systematisk litteratursøk etter systematiske oversikter om effekt og bivirkninger ved bruk av antipsykotika i over to år, men det ble ikke funnet relevante studier. Vi har derfor begrenset søket vårt til tiden etter 2018. 

Bibliotek for helseforvaltning, Folkehelseinstituttet, har foretatt et systematisk litteratursøk etter systematiske oversikter om problemstillingen (PICO) publisert i perioden 2018-juni 2022. Kvaliteten på artiklene er vurdert med FHIs sjekkliste, og det er gjennomført vurdering av vår tillit til resultatene ved hjelp av GRADE-systematikk. 

Arbeidsform og deltakere

Helsedirektoratet har ledet arbeidet og fått innspill fra en arbeidsgruppe, som har bestått av representanter fra klinikken, representanter fra forskermiljø og representanter med pasient- og pårørendeerfaringer. Representanter fra arbeidsgruppen har deltatt i en redaksjonsgruppe som har bidratt inn i arbeidet før ekstern høring.
Det har til sammen blitt avholdt åtte digitale arbeidsgruppemøter.

Prosjekteier: Torunn Janbu, Helsedirektoratet, avdeling spesialisthelsetjenester

Prosjektgruppe

• Kristin Mosaker Granborg (prosjektleder til august 2021), Helsedirektoratet, avdeling prosjekt og tjenestedesign
• Tone Kaldestad (prosjektleder fra august 2021), Helsedirektoratet, avdeling spesialisthelsetjenester
• Erik Johnsen, spesialist i psykiatri og professor, klinikkoverlege Haukland universitetssykehus, Helse Vest 
• Karin Irene Gravbrøt, Helsedirektoratet, avdeling spesialisthelsetjenester, frem til 2021
• Tove Ringerike, Helsedirektoratet, avdeling retningslinjer og fagutvikling, fra 2021
• Kjersti Skjold Rønningen, Helsedirektoratet, avdeling retningslinjer og fagutvikling, frem til 2022

Prosjektet har hatt juridisk støtte samt støtte for metode, litteratursøk, kunnskapsoppsummeringer, samt digital utforming

• Bibliotek for helseforvaltningen, FHI, har bidratt med systematiske litteratursøk.
• Avdeling Helserett og rettsaker, Helsedirektoratet, har gitt juridisk bistand.
• Seksjon innholdsutvikling, Helsedirektoratet har bidratt i digitalisering og publisering av produktet.

Prosjektet opprettet en redaksjonsgruppe i 2021. Medlemmene, som også var med i arbeidsgruppen, har bistått med gjennomgang av kunnskapsgrunnlag, samt utforming av anbefalingene og øvrig innhold i retningslinjen.

• Erik Johnsen, spesialist i psykiatri og professor, klinikkoverlege Haukland universitetssykehus, Helse Vest
• Åse Lyngstad, spesialist i psykiatri, Helse Sør-Øst
• Roy Palmer Huse, spesialist i psykiatri, Helse Midt
• Janne Synnøve Sund, spesialist i psykiatri, Helse Nord

Arbeidsgruppe

• Inger-Mari Eidsvik, We Shall Overcome
• Marta Engevik Fjæreide, Mental helse ung
• Judith Helen Fredriksen, sykepleier med videreutdanning innen psykisk helsearbeid, Helse Sør-Øst
• Andrea Holst, erfaringskonsulent, Erfaringssentrum
• Roy Palmer Huse, spesialist i psykiatri, Helse Midt
• Erik Johnsen, spesialist i psykiatri og professor, klinikkoverlege Haukland universitetssykehus, Helse Vest
• Johannes Hendrik Langeveld, psykologspesialist og professor, Helse Vest
• Christina Langnes, sykepleier med videreutdanning innen psykisk helsearbeid, Helse Nord
• Åse Lyngstad, spesialist i psykiatri, Helse Sør-Øst
• Ingrid Matheussen, Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk helse (LPP)
• Torgeir Hoff Skavøy, fastlege i Bergen, nestleder i Norsk forening for allmennmedisin
• Eli Ringstad Skeid, fastlege i Oslo (frem til 2021)
• Janne Synnøve Sund, spesialist i psykiatri, Helse Nord

Dissens 

To deltakere i arbeidsgruppen har tatt dissens på anbefalingene. 

• En av brukerrepresentantene i arbeidsgruppen har tatt dissens på alle anbefalingene (PDF).
• Janne Sund har tatt dissens på alle anbefalingene om legemiddelbehandling.

Habilitet

Eksterne deltakere har fylt ut skjema for kartlegging av interessekonflikter. Disse er vurdert, og Helsedirektoratet har ikke funnet grunn til å trekke deltakernes habilitet i tvil i forbindelse med arbeidet.  

Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets retningslinjeutvikling på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig enighet, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.

Referanser

Helsedirektoratet. (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870). ISBN-nr. 978-82-8081-225-4. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/

Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. Journal of clinical epidemiology 2011;64(4):401-6