I virksomhetenes kvalitetssystemer og rutinebeskrivelser inngår beskrivelse av: 

• ulike kliniske ansvarsroller som regulerer hvilke faggrupper eller fagpersoner som har ansvar for hva knyttet til forebygging av selvmord
• opplæring og veiledning av ansatte i selvmordsforebyggende arbeid
• sikkerhetsplan og kriseplan
• kontinuerlig observasjon og intervallobservasjon
• forsvarlig utskrivning
• rutiner for samarbeid internt i spesialisthelsetjenesten og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved inntak, overganger og utskrivning av pasienter
• hva som skal gjøres etter et selvmord eller selvmordsforsøk i døgnenhet 
• hva som skal gjøres etter et selvmord eller selvmordsforsøk i poliklinisk eller ambulant behandling 
• ivaretakelse og oppfølging av etterlatte
• ivaretakelse og oppfølging av ansatte
• ivaretakelse og oppfølging av medpasienter (døgnopphold)
• gjennomføring av pålagte melderutiner 

Melderutiner

Selvmord er en alvorlig hendelse som registreres i virksomhetenes systemer for avviksmeldinger. I tillegg sendes varsel via nasjonal meldeportal (melde.no) til Helsetilsynet og eventuelt Statens undersøkelseskommisjon (ukom.no). Meldeplikten er regulert i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a (lovdata.no) 

Alle selvmord blant pasienter som har kontakt eller har hatt kontakt med psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) siste år registreres også i Nasjonalt kartleggingssystem (uio.no/nssf). 

Bruk av meldingene til å avklare årsaksforhold og forebygge lignende hendelser inngår i avdelingens kvalitetsforbedringsarbeid, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring (lovdata.no). Veilederen Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er et hjelpemiddel i arbeidet.

Hendelsesanalyser etter et selvmord 

Risiko- og hendelsesanalyser er et verktøy for å forebygge uønskede hendelser og for å identifisere områder med behov for kvalitetsforbedring. Helsedirektoratet har utgitt en Håndbok for helsetjenesten som beskriver hvordan analysene kan gjøres. 

Oppfølging av resultatene: 

• Identifiserte endringsbehov følges opp, inkludert vurdering av behov for endring i rutiner for opplæring og veiledning. 
• Gjennomgang i virksomhetenes kvalitetsutvalg for å identifisere forbedringspunkter/ endringsområder på systemnivå.

Ledere på hvert nivå har ansvar for at avdelingen arbeider systematisk med å evaluere og korrigere egen praksis jf. Nasjonal veileder om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.  Dette er en kontinuerlig prosess for å sikre faglig forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring.

I følge Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) hadde 45 % av alle i Norge som døde i selvmord i perioden 2010–2020 kontakt med tjenestene siste året før selvmordet. 36,8 % var i kontakt de siste 90 dagene (Walby et al., 2023). Helsedirektoratet vurderer derfor at det er et potensiale for å forebygge selvmord blant pasienter som er i kontakt med disse fagområdene.

Lover og forskrifter som er relevante for virksomhetsleders ansvar knyttet til forebygging av selvmord:

• De regionale helseforetakenes har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no). 
• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) og helsepersonelloven § 4 (lovdata.no)  stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid i samsvar med krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. 
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring (lovdata.no)

Trivsel og trygghet er vesentlig for et godt behandlingsmiljø, og ulike pasientgrupper trenger ulike fysiske miljø. Lokaler og interiør tilpasses sikkerhetsnivået i den enkelte døgnenhet.

Etter at virksomhetsledelsen har besluttet å iverksette en gjennomgang, delegeres ansvaret for gjennomføringen til personell med relevant kompetanse, både faglig og teknisk.

Under gjennomgangen vurderes følgende avhengig av hvilket sikkerhetsnivå døgnenheten har: 

• Har lokalene interiørdetaljer, utstyr eller gjenstander som kan brukes til å ta sitt eget liv?
• Er vinduer og utganger sikret for å unngå at pasienter forlater behandlingsenheten uten at det er avtalt?
• Har lokalene trapper, balkonger eller annen innretning som det kan hoppes fra?
• Finnes bygningsmessige festepunkter som muliggjør henging? Eksempler på sjekkpunkter:
  • Armatur til dusj og servant 
  • Vannrør 
  • Dørkarmer og -hengsler 
  • Gardinbrett 
  • Dørhåndtak 
  • Sykehusseng (hev/senk) 
  • Ledninger
  • Knagger

Tips til gjennomgang av pasientrom finnes i Festepunkter på pasientrom i psykisk helsevern (ukom.no).

Sykehusbygg HF kan være en viktig rådgivningsinstans. Det pågår en stadig utvikling av nye og tryggere løsninger. Sykehusbygg HF forsøker å unngå at det oppstår festepunkter ved prosjektering av nybygg. I 2018 ble Sykehusbygg robusthetsmatrise for bygg tilpasset psykisk helsevern og TSB publisert (sykehusbygg.no, PDF).

Forekomst av selvmord ser ut til å reduseres ved fjerning av mulige hengningspunkter (Kapur et al., 2016). Innføring av sjekklister for det fysiske miljøet og iverksetting av sikkerhetstiltak, kan gi en reduksjon i antall selvmord (Watts et al., 2012 og Watts et al., 2017).

Sikkerheten i lokalene inngår som en del av en samlet innsats for å skape et trygt behandlingsmiljø.

Ved planlegging av nybygg, er det sentralt at fokus på pasientsikkerhet inngår fra start.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Nærmeste etterlatte er den som pasienten tidligere har utpekt som nærmeste pårørende, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 (lovdata). Ivaretakelse av barn som etterlatte er omtalt i kapittel 5.6 i Pårørendeveilederen. Her omtales helsepersonells ansvar for å avklare barnets informasjons- eller oppfølgingsbehov og ansvaret for å tilby informasjon og veiledning. Hva som skal til for å dekke barnets behov er individuelt og avhenger av omsorgspersonenes evne til å gi oppfølging.

Selvmord er en sjelden hendelse i behandlingslokalene innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), og oftest oppdages et selvmord blant pasienter av andre enn behandlingsenheters personell. Melding til etterlatte om dødsfall utenfor hjem eller helseinstitusjon er et politiansvar, men formidling av dødsbudskapet kan politiet delegere til andre, oftest til kirke, eventuelt andre tros- og livssynssamfunn.

Så snart selvmordet er kjent i behandlingsenheten som pasienten var innskrevet i, iverksettes tiltak for å ivareta nærmeste etterlatte.

I møte med etterlatte settes det av god tid til å informere, støtte og svare på spørsmål. Før samtalen informeres nærmeste etterlatte om at andre nærstående kan inviteres med i den grad de selv ønsker det.

Første samtale med etterlatte tilpasses deres behov

Sentral informasjon kan være: 

• behandlingstilbudet avdøde har mottatt i behandlingsenheten
• tilbud til etterlatte om samtale, gjerne med behandlingsansvarlig lege eller psykolog og eventuelt annet personell som har vært i kontakt med pasienten
• rett til innsyn i journal, jf. helsepersonelloven § 24 (lovdata.no)
• rutiner om at selvmord alltid meldes, jf. I virksomhetens styringssystem for kvalitetsforbedring, bør selvmordsforebyggende arbeid og oppfølging etter selvmord inngå
• tilbud om bistand til å kontakte kommunal oppfølgingsinstans som kan ivareta etterlattes behov for psykososial oppfølging og støtte. Denne informasjonen formidles også skriftlig samt gjentas i senere samtaler
• mulig obduksjon og etterlattes anledning til å motsette seg dette, jf. obduksjonsloven § 7 (lovdata.no)
• etterlatte gis telefonnummer til behandlingsenheten og får navnet på kontaktperson(er).
• Landsforeningen for etterlatte ved selvmord (LEVE) har utgitt en brosjyre Til deg som har mistet noen ved selvmord (leve.no) som kan være aktuell å informere om eller dele ut.

Ved senere samtaler informeres også om: 

• kommunal oppfølgingsinstans som kan ivareta etterlattes behov for psykososial oppfølging og støtte (muntlig og skriftlig informasjon). I Veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer omtales tiltak i den psykososiale oppfølgingen.
• I pårørendeveilederen kapittel 6.2 omtales støtte til pårørende i akutte situasjoner og kriser. Tiltakene om oppfølging i akutte kriser og oppfølging etter krisen kan også benyttes i arbeidet med ivaretakelse av etterlatte.
• støtte-/sorggrupper
• Landsforeningen for etterlatte ved selvmord, LEVE og ev. Unge LEVE
• mulighet til å søke om erstatning ved svikt i helsetjenesten, jf. Lov om erstatning ved pasientskader mv. (lovdata.no) og Vilkår for å få erstatning for pasientskade (npe.no)

Oppfølgende samtale innen tre uker

Hvis psykisk helsevern eller TSB ikke er er kjent med om etterlatte har tilstrekkelig oppfølging, tas det telefonkontakt for å etterspørre:

• hvordan de klarer å håndtere egen hverdag
• om de har flere spørsmål til omstendigheter rundt og tiden etter selvmordet
• om de har nødvendig hjelp og støtte
• om de trenger mer informasjon om mulige hjelpetilbud og bistand til å ta kontakt
• om de har andre spørsmål

Etterlattes behov for umiddelbar, proaktiv og gjentatt hjelp omtales i Veileder om ivaretakelse av etterlatte ved selvmord punkt 4.4.

Selvbebreidelse og skyldfølelse er ikke uvanlig hos etterlatte etter selvmord, og det rapporteres om økt risiko for posttraumatiske stressreaksjoner og egne selvmordstanker. Sjokk og skam kan være et hinder for å takke ja til hjelp umiddelbart etter selvmordet. Erfaringer blant etterlatte har vist at de trenger proaktivt og gjentatt tilbud om hjelp. Den initiale oppfølgingen fra spesialisthelsetjenesten har som formål å gi best mulig forklaring på spørsmål som den etterlatte kan sitte igjen med. Det kan igjen bidra til at de(n) etterlatte er åpne for kontakt med kommunal helse- og omsorgstjeneste for hjelp og støtte.

Det er lite dokumentasjon på om spesifikke metoder og standardiserte oppfølgingstiltak for etterlatte og/eller barn som etterlatte etter selvmord gir bedre effekt enn ustrukturerte samtaler. En systematisk oversikt (Andriessen et al., 2019) viste at sorgprosessen kunne være lettere ved systematisk oppfølging, men verken forekomsten av komplisert sorg, selvmordstanker, post-traumatisk stress eller sosial tilpasning kunne vise forskjell hos etterlatte som hadde fått systematisk oppfølging.

Det endrer ikke behovet for en tydelig anbefaling som sikrer etterlatte etter selvmord umiddelbar og gjentatt støtte fra spesialisthelsetjenesten. I denne oppfølgingen kan også fokus på hvordan de håndterer hverdagen, bidra til å fremme deres ressurser og mestring av situasjonen.  På bakgrunn av erfaringer fra etterlatte, er det særlig viktig at de blir kontaktet på nytt en tid etter at selvmordet skjedde, også om de har takket nei ved første forespørsel. Videre oppfølging i kommunal helse og omsorgstjeneste er derfor vesentlig.

Elementer ved oppfølgingstiltakene, som ble trukket frem som fordelaktige (Andriessen et al., 2019), inkluderte støttende, terapeutiske og pedagogiske tilnærminger, involvering av nærmiljøet til den etterlatte og at det ble gjennomført flere møter ledet av opplært personell.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Samtaler med ansatte etter et selvmord

Nærmeste leder samler ansatte som er direkte berørt, og gjennomfører en samtale i gruppe, umiddelbart etter hendelsen er kjent. I de tilfeller det er én enkelt behandler som er direkte berørt, tilbys at en eller flere kollegaer deltar i samtalen. 

Sentralt i samtalen er: 

• sortere fakta om hendelsen for å gi oversikt og sammenheng
• gi informasjon om normalreaksjoner og råd for ivaretagelse 
• redusere følelsesmessig uro
• skape samhold og fellesskap ved felles innsikt og gjensidig støttende atferd
• kartlegge behov for ytterligere oppfølging

I etterkant av gruppesamtalen har nærmeste leder ansvar for å vurdere behov for ytterligere oppfølging, og legge til rette for det. Minimum er en avtale etter fire uker.

Videre oppfølging av ansatte

Nærmeste leder har ansvaret for dialog med den enkelte ansatte om hvordan situasjonen håndteres videre.

Vesentlig er:

• tiltak for å motvirke skyldfølelse
• aksept for at situasjonen kan oppleves forskjellig blant ansatte
• tilrettelegging for ivaretakelse av ulike behov

Relevante tiltak: 

• tilbud om veiledning, rådgivning og støtte over tid
• tiltak for å motvirke rykter og ufordelaktig prat
• avklaring av arbeidsoppgaver i den første tiden etter selvmordet
• tilbud om støtte fra annen medarbeider i nye vanskelige vurderinger
• kollegastøtte
• samtaler med nærmeste leder
• samtaler med bedriftshelsetjenesten
• kollegastøtteordning via fagforening

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Formålet med opplæring er å gi gode kunnskaper og ferdigheter i å vurdere pasienters tilstand for å kunne gi tilpasset og forsvarlig behandling av pasienter med selvmordstanker og – atferd. Vurderingen har altså som mål å identifisere behovet for behandling, oppfølging og beskyttelse umiddelbart og på lengre sikt, ikke å forutsi om pasienten kommer til å ta sitt liv.

Slike vurderinger fordrer at ansatte har kompetanse om kompleksiteten ved suicidalitet og innsikt i den enkelte pasients situasjon. Vurderingen inkluderer en forståelse av pasienten sett i lys av hva selvmordsatferden handler om for den enkelte.

Opplæringen består av:

• undervisning
• ferdighetstrening med tilbakemelding
• veiledning
• etisk refleksjon

Opplæring om forebygging av selvmord tilpasses type fagområde, behandlingsenhet og arbeidsoppgaver og har som formål at ansatte får forståelse og kunnskap om:

Suicidalitet

• suicidalitet og kompleksiteten i prosessen fra selvmordstanker til -planer og handling
• selvskading: kartlegging av funksjon, forekomst og intensjon. Når og hvordan selvskade medfører økt risiko for selvmord
• statiske risikofaktorer og beskyttende faktorer

Pasienters tilstand

• sammenheng mellom rusmiddelbruk og suicidalitet
• observasjon og vurdering av pasientens atferd med tanke på følelsesmessige svingninger, rastløshet, anspenthet, angst, uro, kontaktevne, apati eller andre tegn
• kunnskap om forholdet mellom utviklingsnivå og selvmordsatferd
• kunnskap om skillet mellom akutt suicidalitet og gjentakende selvmordsatferd (kronisk suicidalitet)
• kunnskap om psykotisk depresjon og andre alvorlige depresjoner

Kommunikasjon med pasienter

• hvordan etablere trygg dialog med pasienten om selvmordstanker og -atferd
• hvordan identifisere individuelle aktuelle vanskeligheter som medvirker til fare for selvmord
• hvordan utforske pasientens tidligere erfaringer og opplevelse av nåværende krise
• hvordan inkludere pasientens styrke, ressurser, omsorgspersoner og nettverk

Tilpassede tiltak

• forebyggende tiltak som kan inngi håp, opplevelse av mening og fellesskap
• hvordan innhente opplysninger fra og involvere foreldre eller andre med foreldreansvar, pårørende eller andre nærstående
• hvordan ivareta barn av pasienter med selvmordstanker og -atferd (barn som pårørende)
• hvordan utarbeide en sikkerhetsplan eller utvide innholdet i en kriseplan slik at forebygging av selvmord inngår
• hvordan gjennomføre intervall- og kontinuerlig observasjon
• prosedyrer etter selvmord og alvorlige selvmordsforsøk

Ivaretakelse av kollegaer

• Hva gjør det med helsepersonell å jobbe med selvmordstruede pasienter?
• Hvordan kan man ivareta seg selv og andre i en krevende arbeidssituasjon?

Ferdighetstrening

Ferdighetstrening er et egnet pedagogisk virkemiddel, og kan blant annet involvere simuleringstrening. En pedagogisk komponent i ferdighetstrening er å få tilbakemelding og veiledning på innsatsen.  

Veiledning

Selvmordsforebygging er et krevende fagområde som utfordrer klinikere. Også erfarne spesialister kan ha utbytte av veiledning knyttet til forebygging av selvmord. Veiledning kan skje både individuelt og i gruppe.

Veiledningen, inkludert journalføring, kan med fordel ta form av mester-svenn-læring, der en uerfaren ansatt kan jobbe sammen med en mer erfaren kollega.

Etisk refleksjon

Etisk refleksjon kan bidra til læring og erfaringsutveksling, slik at man kan utvikle en bedre praksis og lære å samarbeide bedre (Hem et al., 2017). Senter for medisinsk etikk har publisert Systematisk etikkrefleksjon gjør en forskjell (uio.no). Ressursheftet beskriver hvordan etikkrefleksjon kan gjøres i praksis. Alle helseforetak har en klinisk etikk-komité som kan kontaktes for drøfting av etiske problemstillinger.

Trygge ansatte er grunnlaget for etablering av en terapeutisk relasjon og for å kunne tilby kunnskapsbasert behandling av pasienter med selvmordstanker- og atferd. Erfaring tilsier at trygghet skapes gjennom opplæring, ferdighetstrening og veiledning. 

Sandford et al. (2021) og Leaune et al. (2019) viser at helsepersonell som har fått forutgående opplæring og kompetanse knyttet til håndtering av alvorlige hendelser, rapporterte mindre grad av negative konsekvenser for personlig eller faglig fungering etter et pasientselvmord.

Det er essensielt at behandling og tiltak for å forebygge selvmord baseres på kliniske vurderinger av pasientens helhetlige tilstand og psykososiale situasjon. Oppsummert forskning viser at det ikke er funnet modeller som kan brukes til å predikere risiko for selvmord (Large et al., 2018, Belsher et al., 2019).

National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2022, gir anbefalinger om ikke å bruke verktøy eller skalaer til vurderinger av risiko for selvmord og heller ikke bruke statistiske risikofaktorer for selvmord som begrunnelse for behandlingsbehov eller til å gradere i lav, moderat eller høy risiko selvmord. Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord viser også at majoriteten av de som døde i selvmord innen ett år etter siste kontakt med psykisk helsevern eller TSB, var vurdert til å ha lav selvmordsrisiko (Walby et al., 2023).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Det forutsettes at personell som vurderer suicidalitet innehar kompetanse til å kunne iverksette øyeblikkelige behandlingstiltak, for eksempel intensivert poliklinisk behandling eller innleggelse i egnet døgnenhet. Se også I virksomhetens styringssystem for kvalitetsforbedring, bør selvmordsforebyggende arbeid og oppfølging etter selvmord inngå.

For barn og unge gjøres vurderingen av tilstand og tiltak i samarbeid med foreldre eller andre med foreldreansvar. Hvis barnevernet har overtatt omsorgen, involveres de som har den daglige omsorgen. Se nærmere beskrivelser i Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge, kapittel 5.

Nasjonale pasientforløp for voksne med psykiske lidelser og for rusbehandling beskriver samarbeid med pårørende og oppfølgende instanser gjennom forløpet fra henvisning til avslutning og videre oppfølging. 

Hvis pasienten har mindreårige barn eller mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt. Dette følger av helsepersonelloven § 10a (lovdata.no), og er omtalt i helsepersonelloven med kommentarer og pårørendeveilederen.

Vurdering av suicidalitet

Klinisk vurdering av suicidalitet er komplekst. Det er ikke funnet modeller som kan benyttes til å predikere selvmord (Large et al., 2018; Belsher et al., 2019). Målsettingen er derfor å etablere en terapeutisk allianse, avklare pasientens tilstand, utforske pasientens egen forståelse av sin situasjon og avklare behov for videre behandling og eventuelt umiddelbare sikringstiltak.

Ved større endringer i pasientens tilstand eller i behandlingstiltakene, gjøres en ny klinisk vurdering.

Suicidalitet og selvskading er komplekse fenomener, og det er ofte vanskelig å avklare om en handling best kan forstås som selvmordsforsøk eller selvskading. Det gjelder også om pasienten er i akutt selvmordsfare eller problemene forstås som gjentakende selvmordsatferd (kronisk suicidalitet). Slike avklaringer er vesentlige for å tilpasse behandlingen til pasientens behov. Her er innsikt i pasientens oppfatning av egen situasjon nødvendig. Informasjon fra nærmeste pårørende, enten de er familie, venner eller andre, kan utfylle behandlers forståelse av pasienten.

Identifisering av de viktigste risiko- og belastningsfaktorer i pasientens tilværelse er sentralt i vurderingen. Det samme gjelder kartlegging av individuelle beskyttende faktorer og tiltak som kan gi håp. Vurderingen baseres ikke bare på hva pasienten verbalt gir utrykk for, men også informasjon fra pasientens nettverk og observasjon av pasienten.

Første samtale

Følgende avklares:

• pasientens aktuelle tilstand
• om pasienten har selvmordstanker og -planer
• om pasienten tidligere har gjort selvmordsforsøk eller skadet seg selv og alvorlighetsgraden av dette

Hvilke konkrete forhold som videre avklares og vurderes hos den enkelte pasient, avhenger av tilstand, situasjon og behandlingsnivå. Ved døgnbehandling har miljøpersonalet en sentral rolle i å utforske og vurdere pasientens behov, planlegge aktuelle tiltak, samt bringe informasjon inn i tverrfaglige behandlingsteam.

Under følger en kort beskrivelse av de mest sentrale faktorer i vurderingen:

Hva har utløst den aktuelle situasjonen?

• pasientens beskrivelse av egen situasjon
• opplysninger fra nærmeste pårørende, eksempelvis:
  • om endringer i pasientens tanker, følelser og atferd
  • om deres bekymring
• nylige alvorlige belastninger, eksempelvis tapsopplevelser, relasjonsbrudd, andre personlige kriser?
• nylig brått funksjonsfall

Videre:

• Har pasienten selvmordstanker nå?
  • Hvis ja, avklar intensitet og innhold i tankene samt om det foreligger en konkret plan og midler til å gjennomføre planen
  • Avklar tilgang til konkrete midler eksempelvis til skyting, hengning eller forgiftning
• Har pasienten forsøkt å ta sitt liv eller skadet seg selv tidligere?
  • Hvis ja, utdyp og avklar intensjonen samt alvorlighetsgrad og pasientens daværende situasjon.
• Har noen i familien eller andre nærstående tatt sitt eget liv?
• Foreligger det:
  • uttalt håpløshet, dødsønske og/eller alvorlig depresjon, herunder psykotisk depresjon og tilstander preget av agitasjon og impulsivitet
  • psykosetilstander, særlig i debutfasen, herunder befalende stemmer om å ta sitt eget liv
  • endringer i bruk av alkohol eller andre rusmidler
• Har pasienten håp om endring og bedring av sin situasjon?

Observasjoner som gjøres i samtaler eller i behandlingsmiljøet i en døgnenhet, inkluderes i vurderingen, eksempelvis:

Er pasienten

• preget av agitasjon (uro, stress, rastløshet) og håpløshet?
• apatisk, nedstemt, mentalt fraværende, engstelig, desorganisert?
• påvirket av rusmidler?

Hvordan er pasientens

• søvnmønster og døgnrytme?
• matlyst?
• kontaktevne og evne til å samarbeide?

Spesielt for psykisk helsevern for barn og unge

Samtale og vurdering tilpasses barnets utviklingsnivå, og barn og ungdom gis anledning til å snakke uten at foreldre eller andre omsorgsperson er til stede. Etablering av tillit for å oppnå åpenhet er sentralt, og samtaler med barn og ungdom gjennomføres i tråd med barnekonvensjonen (regjeringen.no) som blant annet innebærer å sikre rett til privatliv, medvirkning og informasjon.

Dette betyr at det for eksempel kan være nødvendig å:

• tilpasse hvilke familiemedlemmer og fagpersoner som deltar i samtaler
• tilpasse situasjonen og stedet for vurderingen

Spesielt for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

Blant de som døde i selvmord innen ett år etter siste kontakt med TSB, var den mest brukte metoden henging, strangulering eller kvelning (Walby et al. 2021).

Det kan være vanskelig å skille mellom suicidalitet og overdoseproblematikk. Avdekk derfor om pasienten har:

• brukt rusmidler med likegyldighet til dosering og dødsfare
• hatt planlagte overdoser med intensjon om å dø
• endringer i bruksmønster og metode (hurtig økt forbruk eller overgang fra andre inntaksmåter til injeksjon, eventuelt til rusmidler med høyere overdoserisiko)

Kapittel 4 i Nasjonalt pasientforløp for rusbehandling beskriver oppfølging i TSB etter rusmiddeloverdoser. 

Selvmordsforebyggende behandling og tiltak

For barn og unge utarbeides en behandlingsplan i samarbeid med pasienten og/eller foreldre/andre med foreldreansvar (pasientforløp Psykiske lidelser – barn og unge).

Har barnevernstjenesten overtatt omsorgen for en pasient under 18 år etter barnevernsloven § 4-2 eller 5-1 (lovdata.no), gjelder pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 første til femte ledd (lovdata.no) tilsvarende for barnevernstjenesten. Hvis barnevernet har overtatt omsorgen, inkluderes de som har den daglige omsorgen (for eksempel fosterforeldre) inn i samarbeidet.

For voksne pasienter i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) utarbeides behandlingsplanen, eventuelt i samarbeid med pårørende, som baseres på pasientens mål og behandlers kliniske vurderinger.

Akutte tiltak 

• problemløsende tiltak og behandling som kan dempe fortvilelse, søvnproblemer, angst, agitasjon og håpløshet samt depressive symptomer og psykosesymptomer
• kontakt med foreldre eller andre med foreldreansvar, alternativt pårørende eller andre nærstående som pasienten har tillit til
• sikringstiltak som reduserer tilgang til metoder for selvmord
• beskyttelsestiltak som for eksempel innleggelse i døgnavdeling. I noen tilfeller er det nødvendig å etablere tvungent psykisk helsevern.

Videre forløp

• kunnskapsbasert behandling av psykisk lidelse og/eller ruslidelse
• identifikasjon av hvilke faktorer som er beskyttende for den enkelte pasient og problemløsning rettet mot utløsende faktorer for aktuell situasjon
• utarbeiding av sikkerhetsplan eller kriseplan

Psykotisk depresjon 

Psykotisk depresjon eller alvorlig depresjon med psykose er en tilstand hvor selvmordsfaren kan være overhengende. Tilstanden kan samtidig være vanskelig å oppdage. Utover depressive symptomer ses ofte sterk angst og uro (agitasjon), grubling eller depressive vrangforestillinger. Tilstanden kan variere, selv over kort tid.

Ifølge National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2022, viser personer med psykotisk depresjon alvorligere psykomotorisk forstyrrelse og større psykososial svekkelse enn de med depresjon uten psykose. Videre dokumenteres at psykotisk depresjon ofte ikke blir diagnostisert nøyaktig, fordi psykosen kan være subtil, intermitterende eller skjult, og følgelig blir den ofte utilstrekkelig behandlet (NICE, 2022).

Tilstanden kan oppstå akutt, uten holdepunkter for tidligere episoder eller utløsende faktorer hos pasienter med intakt funksjon inntil det aktuelle. Det er holdepunkter for at pasienter i den mest akutte depressive psykotiske fasen ofte ikke bekrefter selvmordstanker (Fredriksen et al., 2020), selv når de får direkte spørsmål om det.

Involvering av pårørende kan gi utfyllende innsikt i vurdering av tilstanden.

Gjentakende selvmordsatferd (kronisk suicidalitet)

Hos noen pasienter kan selvmordstanker og -planer i perioder være mer eller mindre konstante. Disse pasientene kan i tillegg ha et repeterende selvdestruktivt handlingsmønster, gjerne med selvskading og/eller selvmordsforsøk. Ofte har voksne pasienter i denne gruppen diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Samtidig rusmiddelmisbruk eller tidlig traumatisering er også vanlig.

En utfordring i behandling av pasienter med repeterende selvdestruktivt handlingsmønster, er at selvmordsrisikoen er forhøyet over en lengre periode. Stadige suicidalvurderinger kan forstyrre den pågående psykoterapeutiske behandlingen. Når suicidalvurderinger ikke er hensiktsmessig, dokumenteres det i journal. Det gjøres samtidig en avklaring av hvilke situasjoner som gjør det nødvendig med ny suicidalvurdering. Det er krevende, men nødvendig for både pasient, pårørende og involvert helsepersonell å leve med noe større grad av risiko for selvmordsatferd for denne pasientgruppen sammenliknet med pasienter som har mer tidsavgrenset selvmordsatferd. Det er viktig at både pasient, pårørende og involvert helsepersonell er kjent med denne risikoen. Pårørende, og særlig barn som pårørende, er i en utsatt situasjon, og i slike tilfeller er involvering i arbeidet med behandlingsplanen spesielt viktig. Dette gjøres i tråd med gjeldende regelverk.

Pasientene i denne gruppen har grunnleggende problemer som er langvarige. Det er derfor viktig å etablere en langsiktig og målrettet behandlingsplan, i samarbeid med pasienten, for å oppnå behandlingsallianse og en positiv endringsprosess over tid. Dette kan bidra til økt mestring og reduksjon av selvskading og risiko for selvmord. Pasienten har behov for en fast behandler som er ansvarlig for den psykoterapeutiske behandlingen. I perioder der andre tiltak er nødvendig, planlegges og gjennomføres de med formål om å støtte opp under pågående behandlingen. Samarbeid mellom involverte behandlere og behandlingsinstanser struktureres slik at pasientene mottar sammenhengende behandling over tid. Raske og/eller krisebaserte endringer i behandlingen er uheldig (NICE, 2009).

I akutte og overveldende emosjonelle kriser kan innleggelse være nødvendig for å hindre selvmord og håndtere den konkrete situasjonen. Innleggelsen benyttes til å fremme mestring hos pasienten gjennom strukturerte planer, målrettede tiltak og forventningsavklaringer.

Evaluering av igangsatte tiltak 

Behandlingsplanen evalueres regelmessig i tråd med nasjonale pasientforløp Psykiske lidelser – voksne / Psykiske lidelser – barn og unge / Rusbehanding (TSB).

Identifisering av selvmordsatferd inngår i en helhetlig utredning og behandling av pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) om faglig forsvarlighet. Utforsking av pasientens forståelse av egen situasjon, kan gi innsikt i hvilke faktorer som fører til selvmordstanker og -atferd, og hvilke faktorer som gir pasienten håp om bedring.

Ifølge Helsetilsynet inngår innhenting av opplysninger fra pasientens nærmeste pårørende, enten det er familie, venner eller andre, i kravet til faglig forsvarlighet (Statens helsetilsyn, 2023). De har i mange tilfelle informasjon som er nyttig i vurderingen av pasientens tilstand og selvmordsfare, og er oftest en god støtte for pasienten. I tillegg er det kjent at pasientene kan være tildekkende og skjule sine tanker og sin reelle tilstand. Det pårørende forteller og det pasienten sier, kan derfor være forskjellig.

Rapporten fra Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord viser at majoriteten av de som døde i selvmord innen ett år etter siste kontakt med psykisk helsevern eller TSB, var vurdert til å ha lav selvmordsrisiko (Walby et al., 2021 og 2023). National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2022), gir anbefalinger om ikke å bruke verktøy eller skalaer til vurderinger av risiko for selvmord og heller ikke kategorisering i lav, moderat eller høy risiko. Oppsummert forskning viser at det ikke er funnet modeller som kan brukes til å predikere risiko for selvmord (Large et al., 2018; Belsher et al., 2019).

Det er derfor essensielt at behandling og tiltak for å forebygge selvmord baseres på kliniske vurderinger av pasientens helhetlige tilstand og psykososiale situasjon.

Ifølge Walby et al. (2021) var henging, strangulering eller kvelning den mest brukte metoden blant de 568 personene som døde i selvmord innen ett år etter kontakt med TSB i perioden 2009 – 2018, noe som tilsvarer 44,9 %. Selvmord ved ved forgiftning utgjorde 27,8 %. Dette er omtrent det samme som for personer i kontakt med psykisk helsevern siste år, henholdsvis 44,7 % og 21,2 %.

Pasienter oppgir positiv opplevelse av å bli vurdert for selvmordsfare dersom dette skjer i naturlig dialog og med en individuell tilnærming (Berg et al., 2020b). I følge Hagen et al. (2018) er pasientenes opplevelse av å bli forstått og verdsatt, samtidig som deres lidelse blir tatt på alvor og at de får individuell behandling, vesentlig for bedringsprosessen.

Berg el al. (2020a) viser helsepersonell tilpasser seg utfordringer knyttet til pasienters suicidalitet ved at det finnes rutiner som sikrer kollegial tillitt og støtte, samt arenaer som fremmer felles forståelse og situasjonsbevissthet når en pasient er i akutt selvmordsfare.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Utarbeidelse og oppdatering av sikkerhetsplanen inngår i den individuelle, helhetlige utredningen og behandlingen av pasienter med selvmordstanker og -atferd. Planer for barn og unge tilpasses alder, familieforhold og omsorgssituasjon, og kan også inneholde strategier for foreldre eller omsorgspersoner der dette er hensiktsmessig.

Innhold:

• faresignaler som er viktig for pasienten å være oppmerksom på
• mestringsstrategier og ressurser – hva kan pasienten gjøre selv?
• navn på personer som pasienten kan kontakte for å få hjelp til å løse kriser, dele tanker og følelser med, og få hjelp til å avlede selvmordstanker
• kontaktinformasjon til tjenesteutøvere eller instanser som kan kontaktes når en krise oppstår, eksempelvis:
  • behandler i psykisk helsevern eller TSB
  • fastlege
  • legevakt
  • annen akutt-tjeneste eller krisetelefon
  • kommunale helse- og omsorgstjenester
• hvordan omgivelsene kan gjøres sikrere, eksempelvis ved fjerning av våpen eller legemidler som kan brukes til forgiftning

Denne filmen viser hvordan helsepersonell og pasient i samarbeid kan utarbeide en sikkerhetsplan (uio.no/nssf).

I veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord finnes informasjon om hvordan pasienten kan følges opp av kommunens psykiske helsetjeneste dersom ansvarlig behandler i spesialisthelsetjenesten har vurdert dette som tilstrekkelig oppfølging.

Walby et al. (2023) viser 28 % av pasientene som døde i selvmord i perioden 2010 - 2020 ikke hadde fått utarbeidet en kriseplan. Andelen er den samme for psykisk helsevern for voksne og for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Både bruker- og klinisk erfaring tilsier at en sikkerhetsplan er et enkelt og lite ressurskrevende tiltak som kan bidra til mestring og forebygging av selvmord, og som oppleves som et godt utgangspunkt for samarbeid og dialog mellom pasient og behandler.

Det er sentralt at pasient og behandlingsansvarlig, eller annen utpekt ansvarlig fagperson, samarbeider med pasienten om å utarbeide en sikkerhetsplan som kan hjelpe pasienten og familien til å rette oppmerksomheten mot hva som konkret kan gjøres for å håndtere påtrengende selvmordstanker. Her inngår faresignaler personen selv og/eller familien bør være oppmerksom på, mestringsstrategier og hvem av nære personer eller profesjonelle som kan kontaktes ved behov. Voksne personer som brukte sikkerhetsplan hadde 43 % redusert risiko for selvmord og selvmordsforsøk sammenliknet med dem som ikke brukte sikkerhetsplan (Nuij et al., 2021).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Miljøterapeutiske tiltak ses i sammenheng med behandlingen og inngår i pasientens behandlingsplan. Her inngår også involvering og samarbeid med foreldre eller andre med foreldreansvar og nærmeste pårørende.

Felles for alle som utøver miljøterapi er behov for kunnskap om selvmordsforebygging sett i en helhetlig forståelse av pasientens tilstand og livssituasjon.

I samhandlingen med pasienten søkes å oppnå en tillitsfull relasjon, eksempelvis ved å:

• skaffe seg oversikt over belastningene i pasientens livssituasjon, og tilstrebe å iverksette tiltak for å redusere disse
• bidra til at pasienten kan reflektere over sin egen situasjon, og få innsikt i hva som kan øke mestring og redusere selvmordstanker og -atferd
• bidra til at pasienten får innflytelse og medvirkning i valg av aktiviteter
• tilrettelegge for aktiviteter tilpasset pasientens ønsker og tilstand
• bidra til, etter avtale med pasienten eller foreldre eller andre med foreldreansvar, at familie og nettverk involveres og kommer på besøk
• bidra til ivaretakelse av barn som pårørende

Dersom miljøpersonalet anser det nødvendig med utvidet vurdering av selvmordsfare, tas det kontakt med behandlingsansvarlig eller vakthavende lege for tverrfaglig samarbeid om å beskytte og ivareta pasienten.

Generell observasjon

Observasjon av suicidalitet inngår i miljøterapeutiske tiltak, og miljøpersonalets kompetanse er vesentlig for å kunne observere, vurdere endringer og eventuell forverring hos pasienter som kan være i selvmordsfare. Dette krever opplæring og veiledning.

Tettere oppfølging for å forhindre selvmordsatferd – intervall eller kontinuerlig observasjon

Noen ganger er det nødvendig med en tettere oppfølging av pasienten for å forhindre selvmordsatferd. Vurderingen av om det er nødvendig å iverksette intervallobservasjon eller kontinuerlig observasjon, er beskrevet i egen anbefaling. Dette er inngripende tiltak, og derfor er det viktig at miljøpersonalet gjennomfører observasjonen på en omsorgsfull måte. 

Observasjoner av pasienten under døgnoppholdet er vesentlig informasjon ved planlegging av utskrivning.

Pasienter som har hatt selvmordstanker og -planer har uttrykt at det har vært viktig for dem å føle seg sett, hørt og forstått. Noe av det aller viktigste er opplevelsen av å føle seg anerkjent og bekreftet som likeverdige og verdifulle mennesker (Hagen et al., 2018, 2020; Berg et al. 2020b).

Pasienter som har selvmordstanker og -planer, har trolig et større behov for bekreftelse på at de er verdifulle enn andre. Dette med tanke på deres sterke fortvilelse og følelse av håpløshet, deres usikkerhet og negative selvoppfatning, og det at de kan være i en prosess der de kobler seg fra andre.

Pasientenes opplevelse av trygghet avhenger av en relasjon preget av tillit, og personell som ivaretar deres behov, beskytter dem fra selvmordsimpulser og som bidrar til å gjenopprette følelsen av kontroll (Berg et al., 2020b). Gode møter med behandlere og miljøpersonale har en positiv innvirkning på pasientene, og kan bidra til redusert håpløshet og suicidalitet (Hagen et al., 2018, 2020).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Kontinuerlig observasjon og intervallobservasjon er inngripende tiltak, men er av og til nødvendig for å ivareta pasientsikkerheten. Måten tiltakene gjennomføres på påvirker hvordan pasienten opplever tiltaket, se egen anbefaling om miljøterapi.

For barn og unge, involveres foreldre eller andre med foreldreansvar, og gjennomføring avtales i samarbeid med dem og pasienten.

Dialog og samarbeid med pasienten

Observasjonstiltak gir rom for mer tid og samspill med pasienten. Dette gir mulighet for:

• alliansebygging og etablering av terapeutisk relasjon
• gjennomføring av aktiviteter som bedrer pasientens situasjon
• fokus på tanker og tiltak framover som kan gi håp

Kontinuerlig observasjon i psykisk helsevern

Kontinuerlig observasjon i seg selv anses ikke som skjerming og krever dermed ikke et vedtak, jf. psykisk helsevernloven § 4-3 første ledd (lovdata.no).

• Iverksettes for pasienter som er vurdert til være i akutt fare for å ta sitt eget liv.
• Gjennomføres ved at personalet til enhver tid ser pasienten.
• For å ivareta kontinuitet, involveres så få som mulig av personalet.
• Personalet er så fysisk nær at farlige situasjoner, selvskade eller selvmord avverges.
• Pasienten forlater ikke avdelingen og er ikke alene i noen situasjoner, heller ikke på toalett eller bad. Det samme gjelder om natten.

Intervallobservasjon

Intervallobservasjon brukes når pasienten ikke trenger kontinuerlig observasjon.

• Miljøpersonalet er i størst mulig grad sammen med pasienten, og vet hele tiden hvor pasienten er.
• Ved økt bekymring for pasienten, iverksettes kontinuerlig observasjon.

Ved behandling i TSB vurderes overføring til egnet døgninstitusjon.  

Observasjonstiltak iverksettes som et tidsavgrenset pasientsikkerhetstiltak i døgnenheter for pasienter som er i akutt fare for å ta sitt eget liv. Helsepersonell som foretar vurderinger av behov for observasjonstiltak, skal ha tilstrekkelig kompetanse til dette, jf. kravet til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata). Det generelle forsvarlighetskravet i helsepersonelloven innebærer plikt for alt helsepersonell til å holde seg oppdatert innen sitt fagområde og ikke overskride sine faglige kvalifikasjoner.

Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) viser at 81 pasienter døde under døgnopphold i psykisk helsevern for voksne i perioden 2018 – 2020 (Walby et al. 2023). Av disse døde 30 (37 %) inne på avdelingen og 24 (80 %) av disse som følge av henging eller kvelning enten på enerom (79 %) eller WC/bad (21 %).

Helsepersonell som foretar vurderinger av behov for observasjonstiltak, beslutter om observasjon bør være kontinuerlig eller intervallbetinget ut ifra sin og behandlingsenhetens kjennskap til pasienten.

Helsedirektoratet har ikke funnet tilstrekkelig kunnskap til å anbefale gitte tider for intervaller av observasjon. Andre faktorer enn akkurat tiden spiller inn, som at observasjonen gjennomføres som planlagt, og utføres av personell med erfaring og kjennskap til pasienten. I følge Flynn et al. (2017) skjedde 91 % av selvmordene i døgnenheter under intervallobservasjon, og 60 % av selvmordene når observasjonen ikke ble gjennomført som planlagt. National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness (NCISH) fra 2015 fant at halvparten av dødsfallene skjedde når observasjonen var utført av mindre erfarne ansatte eller ansatte som sannsynligvis ikke var kjent med pasienten.

Det er vesentlig at personell som gjennomfører tiltaket har kompetanse til å benytte samværet til å etterstrebe kontakt med pasienten og unngå en passiv, observerende rolle. Samtaler og observasjoner rettet mot pasientens opplevelse og forståelse av egen situasjon, kan gi pasienten nytt håp og identifisere konkrete tiltak som kan redusere belastende faktorer (Hagen el al, 2017b). Ifølge litteratur kan pasienter oppleve observasjon nedverdigende, det kan forsterke mistillit til helsepersonellet, være søvnforstyrrende (Veale et al., 2020) og kan i noen tilfeller medvirke til at selvskadende atferd opprettholdes (Reen et al., 2020). Pasientens opplevelse avhenger av hvordan observasjonen gjennomføres og hvem som utfører den (Reen et al., 2020).

Kontinuerlig observasjon i seg selv anses ikke som skjerming og krever dermed ikke et vedtak, jf. psykisk helsevernloven § 4-3 første ledd (lovdata.no). I kommentaren til psykisk helsevernforskriften §18 står dette: "Kontinuerlig observasjon – at helsepersonell ved institusjonen til enhver tid har visuell kontakt med pasienten – vil ikke i seg selv anses som skjerming. Kontinuerlig observasjon innebærer normalt ikke at pasienten gis restriksjoner på hvor vedkommende kan oppholde seg. Pasienten kan bevege seg fritt også blant andre pasienter og helsepersonell, og tiltaket faller derfor i utgangspunktet ikke inn under definisjonen av skjerming."

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Begrensning i pasientens tilgang til personlige eiendeler omhandler det som er strengt nødvendig for å ivareta pasientens trygghet og sikkerhet.

Vurderingen av pasientens tilstand, og behov for beskyttelse gjøres i henhold til anbefalingen Behandlingsansvarlig skal vurdere suicidalitet og akutt selvmordsfare som del av en helhetlig klinisk vurdering og behandling av pasienten. 

Behandlingsansvarlig har ansvaret for å iverksette og avslutte tiltak som begrenser pasienters tilgang til personlige eiendeler. Beslutningene tas i samarbeid med miljøpersonalet, og ses i sammenheng med andre beskyttende tiltak.

Gjennomføring

Iverksettelse av tiltaket gjøres, så langt mulig, i samarbeid med pasienten og foreldre eller andre med foreldreansvar, eventuelt pårørende. Det avklares hvilke eiendeler pasienten kun kan ha tilgjengelig i samvær med personalet.

I tilfeller der pasienten ikke samtykker og samarbeider om begrensningen i tilgang til personlige eiendeler, fattes vedtak i henhold til psykisk helsevernloven § 4-2, 4-6 og 4-7 (lovdata.no).

Oppfølging av tiltaket

• Løpende vurdering av pasientens sikkerhet, og opplevelse av trygghet, gjentas og ses i sammenheng med andre beskyttende tiltak.
• Det vurderes om det er behov for gjentatt undersøkelse av pasientens rom og eiendeler etter permisjon fra avdelingen og etter at pasienten har hatt besøk.

Avslutning av tiltaket

Faglig ansvarlig eller behandlingsansvarlig beslutter, etter en helhetlig vurdering i samråd med miljøpersonalet, når tiltaket kan avsluttes.

Det er ikke funnet forskningsbasert kunnskap der intervensjonen er fjerning av pasientens eiendeler, men forskning viser at reduksjon av tilgjengelige muligheter for å kunne henge seg reduserer forekomsten av selvmord (Kapur et al., 2016; Watts et al., 2012; Watts et al., 2017). Selv om forskningen omhandler utforming av fysiske lokaler, benyttes studiene i denne anbefalingen fordi tilgjengelige personlige gjenstander som slips, belter, PC-kabler o.l. også kan benyttes til henging.

Pasienterfaringer viser at sikring av lokaler, interiør og gjenstander som kan benyttes til selvmord kan oppleves som trygt. Klinisk erfaring støtter opp om dette. Informasjon til, og involvering av, pasienten er vesentlig for hvordan inngripende tiltak oppfattes. Involvering av foreldre, andre med foreldreansvar eller daglig omsorg for barn og unge, og eventuelt nærmeste pårørende for de voksne, kan bidra til bedre gjennomføring, eksempelvis ved at de tar med seg eiendelene hjem.

Psykisk helsevernloven § 4-2 (lovdata.no) lovfester prinsippet om at bruk av restriksjoner og tvang skal begrenses til det strengt nødvendige. Det kan bare benyttes tiltak som gir en så gunstig virkning at den klart oppveier ulempene med tiltaket. Hvis pasienten ønsker at egne eiendeler oppbevares av døgnenheten, gjennomføres tiltaket basert på pasientens samtykke.

Faglig ansvarlig kan treffe vedtak om undersøkelse og kroppsvisitasjon etter psykisk helsevernloven § 4-6 første ledd (lovdata.no) dersom det foreligger begrunnet mistanke om at rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander er eller vil bli forsøkt innført i institusjonen. Gjenstander som kan benyttes til å gjennomføre selvmord eller alvorlig selvskade, er både gjenstander som er farlige i seg selv og gjenstander som kan brukes på en farlig måte. Med "begrunnet mistanke" menes at det må foreligge konkrete holdepunkter for mistanken. Det kan for eksempel være at det er observert handlinger og atferd hos pasienten som gir mistanke om planlegging av selvmord. Vedtak om beslag av er hjemlet i psykisk helsevernloven § 4-7 (lovdata.no).

Den som er faglig ansvarlig for vedtak etter psykisk helsevernloven skal være lege med relevant spesialistgodkjenning eller klinisk psykolog med relevant praksis og videreutdanning som fastsatt i forskrift, jf. psykisk helsevernloven § 1-4 (lovdata).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Planlegging av utskrivning og oppfølging etter utskrivning kan delegeres fra behandlingsansvarlig til annet kompetent personell. Ved døgninnleggelser kontaktes oppfølgende instans i starten oppholdet.

Følgende gjelder uavhengig av om pasienten har hatt døgnopphold eller vært i poliklinisk behandling

Avslutning av behandlingstilbudet gjøres i tråd med nasjonale pasientforløp psykiske lidelser barn og unge, psykiske lidelser for voksne eller rusbehandling (TSB).

Utskrivning fra poliklinisk behandling

Utskrivning av pasienter fra poliklinisk behandling planlegges i god tid og på en måte som gjør at pasienten og familien er bedre i stand til å mestre sin livssituasjon. For barn og unge skjer dette i samråd med foreldre eller andre med foreldreansvar. Ved behov for videre oppfølging, gis en konkret timeavtale hos oppfølgende instans før utskrivning.

Utskrivning fra døgnbehandling

Pasientens sikkerhetsplan eller kriseplan, oppdateres før utskrivning.

Før avslutning av døgnoppholdet spørres pasienten om hva oppfølgende instans gjør ved uteblivelse fra avtaler. Dette gjøres kjent for oppfølgende personell, og det avklares hvem de kan kontakte hvis pasienten ikke møter til oppfølgingstime eller unnlater å svare på telefon.

Spesielt for barn og unge under 18 år

For barn og unge avtales tidspunkt for oppfølgingssamtale etter utskrivning i samarbeid med foreldre eller andre med foreldreansvar, og tilpasses deres behov. Se nærmere omtale i Nasjonalt pasientforløp psykisk lidelser barn og unge.

Ved døgnopphold har utskrivende behandlingsenhet plikt til å etablere kontakt med det kommunale hjelpeapparatet i god tid før utskrivning dersom barnet har behov for videre oppfølging, jf. Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon § 15 (lovdata.no)

Spesielt om oppfølging etter døgnbehandling i psykisk helsevern for voksne

Pasienten får ved utskrivning med seg informasjon om en planlagt avtale innen 72 timer med konkret tidspunkt for samtale med navngitt fagperson i oppfølgende instans, enten behandler i poliklinikk eller kontaktperson i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Hvis kontaktpersonen er i kommunen, gis telefonnummer til utskrivende enhet som kommunalt ansatt kan konsultere ved behov. Oppfølgingssamtaler tilbys minimum de første 30 dagene etter utskrivning. Hyppighet og form avtales ut fra den enkelte pasients behov.

Hvis avtalen ikke er inngått, gjøres det avtale om at utskrivende behandlingsenhet kontakter pasienten per telefon innen 72 timer etter utskrivning. Kontakten kan gjennomføres av tilgjengelig personell ved døgnenheten.

Pasienter som ikke ønsker videre oppfølging

Samtykkekompetente pasienter, som sier nei til videre oppfølging, gis kontaktinformasjon til den instans eller person som kan kontaktes ved behov for akutt helsehjelp.

Helsepersonells opplysningsrett til pårørende i særlige tilfeller

Dersom pasienten samtykker eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende få informasjon jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 (lovdata.no). Uten samtykke fra pasienten, kan helsepersonell gi informasjon til pårørende når det er tungtveiende grunner til det, jf. helsepersonelloven § 23 nr. 4 (lovdata.no). Nærmere informasjon om denne vurderingen er beskrevet i Pårørendeveilederen, kapittel 3.4 Vurdering av om pårørende har rett til informasjon uavhengig av samtykke.

For mange pasienter er utskrivning fra døgnbehandling en stor overgang ved at de vender tilbake til en vanskelig livssituasjon. Reduksjon av belastningene som medvirket til selvmordstanker- og atferd, økt mestringsevne og redusert symptomtrykk er vesentlig for forebygging av selvmord. Involvering og samarbeid med foreldre, andre med foreldreansvar eller daglig omsorg og eventuelt pårørende kan bidra til at pasienten får mer støtte og bistand til å takle sin situasjon.

I følge Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (Walby et al., 2023) hadde 2987 personer (45 %) av alle i Norge som døde i selvmord i perioden 2010–2020 (n= 6496) kontakt med tjenestene siste året før selvmordet. 36,8 % var i kontakt de siste 90 dagene.

Totalt 994 (38,6 %) hadde pågående poliklinisk kontakt og 604 (23,4 %) avsluttet poliklinisk kontakt som behandlingsstatus ved siste kontakt. I denne perioden (2010-2020) døde 274 personer (10,6 %) under døgnopphold og 706 (27,4 %) hadde utskrivelse fra døgnopphold som siste kontakt. Det var ingen tydelige endringer i løpet av hele perioden, men det var en del svingninger fra år til år.

I psykisk helsevern for voksne skjer selvmord ofte kort tid etter utskrivning fra døgnopphold. Hele 21 % av totalt 1394 personer som hadde hatt minst et døgnopphold siste år i perioden 2010 – 2020, døde innen én uke etter siste utskrivning. Dette tilsier at det er et potensiale for å forebygge selvmord ved å sørge for oppfølging etter utskrivning.

Sammendrag av forskningsgrunnlaget

Psykisk helsevern for barn og unge (PHBU)
Dødsårsaksregisterets statistikkbank viser at det i perioden 2008 – 2018 ble det registrert totalt 314 selvmord blant barn og unge i alderen 10-19 år i Norge (Folkehelseinstituttet).

Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord (Walby et al., 2022) viser at 73 personer (49 jenter og 24 gutter) hadde kontakt med PHBU i perioden 2008 – 2018 det siste året før selvmordet. Blant jentene døde 26 (53,1 %) innen én uke etter siste kontakt, sammenlignet med 7 (29,2 %) av guttene. I underkant av 60 % av guttene døde senere enn 30 dager etter siste kontakt

Psykisk helsevern for voksne
Kartleggingssystemet for selvmord (Walby et al., 2023) viser at gjennomsnittlig 21 % døde i selvmord innen én uke etter utskrivning fra siste døgnopphold i psykisk helsevern for voksne i perioden 2010 – 2020 (n = 1394). De kunne hatt poliklinisk kontakt i etterkant. I samme periode døde i overkant av 40 % de første 30 dagene.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Blant personer som utelukkende hadde kontakt med TSB siste år i perioden 2009 – 2017, hadde 12,8 % mottatt døgnbehandling de siste 90 dagene og 38,4 % hadde mottatt døgnbehandling det siste året før de døde i selvmord. 61 % hadde poliklinisk kontakt de siste 90 dagene og 93,3 % hadde hatt poliklinisk kontakt siste året før selvmord.

Halvparten av alle selvmordene (n= 164) blant personer som kun hadde kontakt med TSB, skjedde i løpet av de første 54 dagene etter siste kontakt (Walby et al., 2020).