Anbefalte metoder for å sikre samarbeid omkring innleggelse av pasienter i akuttmottak er angitt under.  

Faste samarbeidsmøter

Faste samarbeidsmøter gjennomføres ved at representanter fra akuttmottak har møter med henvisende instanser, som for eksempel ambulansetjeneste, fastlege, legevakt og andre sykehus. Formålet med møtene er å drøfte erfaringer med innleggelse av pasienter, samt forbedre rutiner og praksis.

Lokale avtaler og prosedyrer for samarbeid

Avtaler og prosedyrer for samarbeid mellom akuttmottak og henvisende instanser utvikles og tilpasses lokale forhold. De er i overensstemmelse med de overordnende samarbeidsavtalene som er inngått mellom helseforetaket og kommunen. 

Legeforeningen anbefaler arbeidsdeling mellom sykehus og kommunal helse- og omsorgstjeneste i Samhandlingsdokument mellom fastleger og sykehus (legeforeningen.no). Dersom det er aktuelt å overføre oppgaver mellom tjenestenivåene finnes Vurderingsskjema for omfordeling av oppgaver (helse-mr.no).

Eksempler på samarbeid som reguleres av avtaler og prosedyrer er gjengitt nedenfor.

Prosedyre for vurdering og eventuell innleggelse av pasienter

Akuttmottak og de som henviser pasienter til mottak har en omforent forståelse av funksjonsfordelingen mellom sykehusene og hvilke pasientgrupper som tilhører hvilke sykehus. Det lages avtaler som sikrer at rett pasient kommer til riktig sykehus til rett tid, og prosedyrer som sikrer at alle ledd i helsetjenesten gjøres kjent med funksjonsfordelingen mellom sykehusene. Prosedyrene omhandler rutiner for å håndtere uenighet om hvilket sykehus pasienten skal innlegges ved. Et eksempel på tilgjengelig informasjon om avtaler og prosedyrer for innleggelse av pasienter er Veiviser for helsepersonell for innleggelse og henvising av Oslo-pasienter (oslo-universitetssykehus.no).

Prosedyrene for innleggelse tilrettelegger for at legevakt, fastlege eller annen henvisende instans enkelt kan komme i kontakt med erfaren sykehuslege. Hensikten er å drøfte hvordan en pasient håndteres med hensyn til innleggelse, poliklinisk time eller behandling i kommunen. Det konfereres også dersom det er tvil om hvilket akuttmottak pasienten skal henvises til. Henvisende instans har et direkte telefonnummer til akuttmottak slik at de får rask tilgang til kompetent personell for konferering. 

Spesielle situasjoner som for eksempel masseskade, pandemi og/eller kjemiske, biologiske, radioaktive, nukleære og eksplosive (CBRNE) hendelser kan påvirke hvilket sykehus pasienten sendes til. 

Prosedyre for varsling av innleggelse

Henvisende instans varsler akuttmottak om pasienter som legges inn på den måten som er avtalt lokalt, elektronisk, telefonisk eller på annen måte. Varsling av mottak gjøres så raskt som mulig. Varselet inneholder opplysninger om forventet ankomsttidspunkt, medisinsk tilstand og forhold som har betydning for mottaket. Pasienter har rett til øyeblikkelig hjelp. Dersom pasienter kommer til akuttmottak uten å være varslet på forhånd får de nødvendig helsehjelp. 

Prosedyre for overføring av pasientinformasjon og sikring av overganger

Ved innleggelse i akuttmottak fra prehospitale tjenester gis en strukturert muntlig rapport og det overleveres journal.

Ved innleggelse fra fastlege, legevaktslege eller annen henvisende lege sendes en henvisning som oppsummerer nødvendige helseopplysninger. Hvilke opplysninger som bør inngå i en henvisning fremgår av Nasjonal henvisningsveileder (helsedirektoratet.no).

Ved innleggelse fra kommunal helse- og omsorgstjeneste sendes i tillegg en standardisert rapport med sykepleieopplysninger i henhold til Nasjonal standard for innleggelsesrapport (ehelse.no).

I praksis vil det i akutte situasjoner være begrenset hvilken informasjon som følger med pasienten ved innleggelse. Det vil ofte være behov for at helsepersonell i akuttmottak aktivt innhenter informasjon. For å kvalitetssikre pasientens legemiddelbruk benyttes Nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang (helsedirektoratet.no).

Prosedyre for hvilke pasientgrupper som innlegges på sykehus via akuttmottak

Sykehuset har prosedyre som beskriver hvilke pasientgrupper som innlegges på sykehus via akuttmottak og hvilke som går direkte til aktuell sengepost. Prosedyren bygger på hovedregelen om at avtalte innleggelser går til sengepost, og akutte innleggelser via akuttmottak. Unntak fra dette kan for eksempel være fødende som innlegges direkte på fødeavdeling, og intensivpasienter som innlegges direkte på intensivavdeling.

Prosedyre for ekstraordinære situasjoner

Ved ekstraordinær stor pasienttilstrømning er egne anbefalinger gitt i Nasjonale faglige råd for pandemiplanlegging (helsedirektoratet.no). Ved kjemiske, biologiske, radioaktive, nukleære og eksplosive hendelser er egne anbefalinger gitt i Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade (helsedirektoratet.no).

Pasientoverganger mellom enheter og aktører som yter helsehjelp utgjør en risiko for pasientsikkerheten. Gode samarbeidsrutiner vil bidra til å redusere risikoen. Formålet med samarbeidet er å sikre at pasienter henvises til riktig akuttmottak til rett tid, og at antall overganger mellom tjenester og tjenestenivåer holdes på et nødvendig minimum. Et godt fungerende samarbeid mellom akuttmottak og henvisende instans bidrar til at mottaket får nødvendig informasjon i tide. Det er viktig for å unngå tidstap og prognosetap. Det er en målsetning å utvikle et gjensidig støttende samarbeid om hvordan faglighet og ressurser kan utnyttes best mulig.

Anbefalingen er forankret i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) anbefaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Helseforetakene skal etter Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.(spesialisthelsetjenesteloven) § 2-1 e (lovdata.no) inngå samarbeidsavtaler med kommuner som nevnt i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 6-1 (lovdata.no). Samarbeidet skal bidra til at pasienter og brukere mottar helhetlige tilbud om helse- og omsorgstjenester, og blant annet omhandle rutiner for innleggelse i sykehus. Nasjonal oversikt over inngåtte samarbeidsavtaler er publisert på Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak (helsedirektoratet.no).

Rett til øyeblikkelig hjelp følger av Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 2-1 b (lovdata.no). Sykehusenes plikt til å tilby øyeblikkelig hjelp er regulert i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-1 (lovdata.no). 

Kommuner og helseforetak skal utarbeide beredskapsplaner for sine helse- og omsorgstjenester, se Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap (lovdata.no) og Nasjonal helseberedskapsplan (regjeringen.no). 

Handlingsplan for allmennlegetjenesten (regjeringen.no) angir at Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus (legeforeningen.no) bør legges til grunn for arbeidsdelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester.

Rapporten Spesialisthelsetjenestens håndtering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft (helsetilsynet.no) har avdekket svikt i håndteringen av henvisninger ved sykehusene. 

Rapport om samhandling i helsetjenesten ved uavklarte tilstander (ukom.no) har vist manglende samhandling på flere nivåer i helsetjenesten i forbindelse med utredning av pasienter. 

Fastleger og sykehusleger samarbeider ikke godt nok om henvisningene som beskrevet i Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten (riksrevisjonen.no) Rapporten beskriver at unødvendige henvisninger og henvisninger med dårlig kvalitet fører til at ressursene i helsetjenesten ikke utnyttes på en måte som gir best nytte for pasientene.

Forslag til metoder for å oppnå riktig prioritering av pasienter er beskrevet under. 

Felles system for prioritering av pasienter

For god samhandling og kommunikasjon er det ønskelig at prehospitale tjenester og akuttmottak i et område bruker samme beslutningsverktøy for prioritering. Prioriteringssystemet som brukes er enkelt og baserer seg på pasientenes symptomer og kliniske tegn. Hvilket prioriteringssystem som brukes tilpasses lokale forhold.

System for prioritering

Det er utviklet forskjellige systemer for vurdering av hastegrad ved ulike medisinske tilstander. Ifølge Kartlegging av triagesystemer for håndtering av alvorlige hendelser og katastrofer brukte 44 av 45 norske akuttmottak i 2018 ett av følgende etablerte prioriteringssystemer:     

• RETTS: Rapid Emergency Triage and Treatment System
• MTS: Manchester Triage System
• SATS: South African Triage Scale

Felles for de tre prioriteringssystemene RETTS, MTS og SATS er en femgradig skala med lik fargesymbolikk:               

• Prioritet 1 (rød farge): Umiddelbar
• Prioritet 2 (oransje farge): Haster veldig
• Prioritet 3 (gul farge): Haster
• Prioritet 4 (grønn farge): Vanlig
• Prioritet 5 (blå farge): Haster ikke

Nasjonal traumeplan (traumeplan.no) har utgitt kriterier for å mistenke alvorlig skade hos traumepasienter. 

Bruk av prioriteringssystemer

Akuttmottakets prioriteringsrutiner sikrer at pasienter får nødvendig helsehjelp i tide ved at prioriteringen får konsekvenser for rekkefølgen av pasienter som får helsehjelp. Dette gjøres ved at pasienter med tidskritiske tilstander prioriteres foran pasienter med mindre risiko for prognosetap. Det er helsepersonell som er ansvarlig for å innhente nødvendig informasjon for å kunne gjøre vurderingen. Prioriteringssystemet brukes til å kvalitetssikre behandlingen av enkeltpasienter, og gjennomgå om akuttmottaket yter nødvendig helsehjelp til grupper av pasienter i tide. 

Opplæring 

Ledelsen har ansvar for at helsepersonell i mottak får systematisk opplæring i sykehusets system for prioritering av pasienter. Opplæringen inkluderer teoretiske kunnskaper og praktiske ferdigheter som oppnås ved for eksempel bruk av simulering. Helsepersonell i akuttmottak har tilstrekkelig kunnskap om akuttmedisinske tilstander og erfaring i bruk av prioriteringssystem. 

Denne retningslinjen har anbefaleringer om kompetanse samt opplæring, videreutdanning og etterutdanning i akuttmottak.

Prioritering av pasienter er avgjørende for at pasienter får nødvendig helsehjelp i tide. Formålet er å skille mellom pasienter som trenger rask hjelp og de det ikke haster med, slik at risiko for uønskede hendelser reduseres. 

Anbefalingen er forankret i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) anbefaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Rapporten Mens vi venter …. – forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene? (helsetilsynet.no) har avdekket at pasienter i akuttmottak i enkelte tilfeller har for lang ventetid for å få helsehjelp. 

Rapporten Sepsis: ingen tid å miste (helsetilsynet.no) har vist at mange pasienter i akuttmottak med sepsis fikk for sen helsehjelp i form av antibiotika.

Riksrevisjonens undersøkelse av akuttmedisinsk beredskap i spesialisthelsetjenesten (regjeringen.no) har avdekket at pasienter som ankommer sykehusets akuttmottak kan risikere å måtte vente lenge før de blir vurdert av lege, og før de eventuelt blir overført til andre avdelinger i sykehuset.

For legevakt og legevaktsentral finnes Prioritering og triagering ved legevakt og legevaktsentral (helsedirektoratet.no).

Helsedirektoratet har i samarbeid med Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin (NAKOS) gjort en Kartlegging av triagesystemer for håndtering av alvorlige hendelser og katastrofer. I denne kartleggingen inngår en kunnskapsoppsummering omkring effekten av å bruke triagesystemer. 

Folkehelseinstituttet har foretatt en kunnskapsoppsummering om Effekter av systemer for hastegradsvurdering i somatiske akuttmottak: oversikt over systematiske oversikter (fhi.no). Denne oppsummeringen viser at vi mangler kunnskapsgrunnlag for å si noe om et system for hastegradsvurdering er bedre enn et annet tilsvarende system.

Forslag til metoder for mottak av teampasienter er beskrevet under.

Bruk av mottaksteam

Akuttmottak etablerer organiserte pasientsløyfer for tidskritiske tilstander og mottak av teampasienter. Eksempler på tilstander som medfører aktivering av mottaksteam er traume, hjertestans, hjerneslag, sepsis og akutt sykt barn. Mottak av teampasienter innebærer at innleggelse av slike pasienter umiddelbart fører til aktivering av relevante team av helsepersonell som møter samlet i mottak for å ta imot pasienten. Hvilke pasientgrupper det opprettes team for, og hvilke personellgrupper som inngår i et team, tilpasses lokale forhold. Bruken av team avveies i forhold til ressursbruk.

Nasjonal faglig retningslinje for hjerneslag (helsedirektoratet.no) har anbefalinger for bruk av mottaksteam i forbindelse ved symptomer på akutt hjerneslag. 

Nasjonal traumeplan (traumeplan.no) har utgitt anbefalinger for bruk av traumeteam.

Ved store sykehus kan det være aktuelt å ha egne team for kjemiske, biologiske, radioaktive, nukleære og eksplosive (CBRNE) hendelser.

Opplæring i mottak av teampasienter

Ledelsen har ansvar for at helsepersonell i mottaket får systematisk opplæring i lokale prosedyrer for mottak av teampasienter. Opplæringen inkluderer teoretiske kunnskaper og praktiske ferdigheter som kan tilegnes for eksempel ved medisinsk simulering. Opplæringen og treningen bidrar til at helsepersonell i akuttmottak har tilstrekkelig kunnskap om akuttmedisinske tilstander og erfaring i mottak av teampasienter.  

Denne retningslinjen har anbefalinger for prioritering av pasienter, kompetanse samt opplæring, videreutdanning og etterutdanning i akuttmottak.

Riktig mottak av teampasienter sikrer at pasientene blir raskt ivaretatt av personell med nødvendig kompetanse i akutte situasjoner. Formålet ved bruk av mottaksteam er å sikre at pasienten raskt blir ivaretatt av personell med rett kompetanse og får nødvendig helsehjelp i tide for å hindre prognosetap. 

Anbefalingen er forankret i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) anbefaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Rapporten Mens vi venter …. – forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene? (helsetilsynet.no) har avdekket at pasienter i akuttmottak i enkelte tilfeller har for lang ventetid for å få helsehjelp. 

Rapporten Sepsis: ingen tid å miste (helsetilsynet.no) har vist at mange pasienter i akuttmottak med sepsis fikk for sen helsehjelp i form av antibiotika.

Riksrevisjonens undersøkelse av akuttmedisinsk beredskap i spesialisthelsetjenesten (regjeringen.no) har avdekket at pasienter som ankommer sykehusets akuttmottak kan risikere å måtte vente lenge før de blir vurdert av lege, og før de eventuelt blir overført til andre avdelinger i sykehuset.

Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap har utgitt Håndbok for kommunikasjon og samhandling i akuttmedisinske situasjoner (kokom.no).

Bedre mottak av den akutt syke pasient (tidsskriftet.no) er en artikkel som oppsummerer bruk av mottaksteam rundt alvorlig syke medisinske pasienter.

Studenter øver på å jobbe i team (sykepleien.no) er en artikkel som oppsummerer erfaringer fra praktiske øvelser i teamarbeid og kommunikasjon.

Anbefalte metoder for å sikre forsvarlig diagnostikk, overvåkning og behandling er angitt under. 

Rutiner for diagnostikk

Klinisk undersøkelse tilpasses hvilke symptomer og kliniske tegn pasienten har og hva som er tentativ diagnose. Generell systematisert akuttundersøkelse bygger på ABCDE-prinsippet som angir rekkefølgen av undersøkelsene. I diagnostikk inngår supplerende undersøkelser som for eksempel blodprøver, EKG, radiologiske undersøkelser og annet. 

Det er oppmerksomhet rundt at endelig diagnose etter utredning av pasienten kan avvike fra tentativ diagnose ved innleggelse. I de tilfellene diagnosen blir endret gjør akuttmottak tiltak for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp.

Filmen ABCDE og NEWS (kompetansebroen.no) viser blant annet eksempel på hvordan man bruker ABCDE-prinsippet.

Rutiner for overvåking

Overvåking av pasienter fremgår av skriftlige rutiner som er tilpasset pasientgrunnlaget og lokale forhold. Rutinene angir hvilke vitale funksjoner som skal observeres og hvor ofte, hvordan målingene dokumenteres og tiltak ved avvikende målinger. Akuttmottak har rutiner for oppfølgende tiltak ved forverret klinisk tilstand. Mottak har systemer som gjør det mulig at observasjonene blir dokumentert i sanntid og synliggjort for helsepersonell med behandlingsansvar.

Grunnleggende systematisk observasjon og vurdering innebærer minimum målinger og dokumentasjon av: 

• Respirasjonsfrekvens
• Oksygensaturasjon (SaO₂)
• Blodtrykk
• Puls
• Bevissthetsnivå
• Temperatur

Akuttmottak benytter validerte scoringsverktøy for overvåkning, som for eksempel National Early Warning Score 2 (itryggehender24-7.no). Helsepersonell i mottak er kjent med begrensningene som ligger i slike generelle scoringsverktøy ved at sykdomsspesifikke symptomer og tegn ikke inngår. Det kan være nødvendig med supplerende observasjoner basert på pasientens konkrete tilstand. Eksempler på dette er kontinuerlig hjerterytmeovervåkning, gjentatte blodsukkermålinger, dokumentasjon av smerteutvikling og observasjon av blodtilførsel til en ekstremitet.

Systematisk klinisk undersøkelse og vurdering av pasienter (SKUV) (ntnu.no) er et kurs i klinisk undersøkelse og vurdering av pasienter beregnet for sykepleiere.

Informasjon og praktisk materiell om pasientovervåkning finnes på Bruk av NEWS 2 score (kompetansebroen.no).

Rutiner for behandling

Akuttmottak har rutiner for pasientbehandling som helsepersonell bruker når de vurderer behandlingsnivå, samt legger en plan for videre behandling. For alle pasientgrupper sørger akuttmottak for at pasientene får riktig behandling til rett tid. Akuttmottakene har rutiner for å håndtere pasienter som er til fare for seg selv og/eller andre.

Samarbeidsrutiner for diagnostikk, overvåkning og behandling

De ulike helsepersonellgruppene i akuttmottak har felles rutiner for diagnostikk, overvåking og behandling. Rutinene sikrer at pasienter får tilsyn av erfaren lege med nødvendig kompetanse til rett tid. Samarbeidsrutinene tilrettelegger for at helsepersonell har lav terskel for å konferere med annet personell på sykehuset i tide, både ved manglende kapasitet og/eller kompetanse. Sentralt i rutinene er derfor kriterier for tilkalling av annet helsepersonell innenfor somatikk, rus eller psykiatri. Dette er ikke til hinder for at helsepersonell i opplæring har akuttmottakene som en viktig læringsarena.

Akuttmottak har en sentral plass i å sikre helhetlige pasientforløp som gir god kvalitet og forutsigbarhet. Rutinene for diagnostikk, overvåkning og behandling underbygger at det er tydelig plassering av oppgaver, ansvar og roller i hele forløpet.

Denne retningslinjen har anbefalinger om prioritering av pasienter, mottak av teampasienter, kommunikasjon og tverrfaglig samarbeid. 

Det er nødvendig at akuttmottakene har rutiner som sikrer at alle pasienter som kommer til mottak får nødvendig helsehjelp. Målsetningen med anbefalingen er å bidra til gode rutiner for risikovurdering av pasienten gjennom systematisk observasjon og vurdering av pasientens vitale funksjoner. En standardisert observasjon gjør det enklere å følge utviklingen av pasientens kliniske tilstand over tid og oppdage forverring. Kompleksiteten ved å gjennomføre systematiske observasjoner må ikke undervurderes. Det krever nøyaktighet i utførelsen, kunnskap om hvilke aktuelle tiltak som kan iverksettes og når det er behov for å tilkalle hjelp. Sentrale forutsetninger er at personalet har tilstrekkelig kompetanse og nødvendig utstyr til å gjennomføre observasjonene, tolke resultatene og videreformidle til rett person/instans på rett tidspunkt. Feiltolkning av pasientens sykdomsutvikling kan medføre for lange intervaller mellom tilsyn og målinger som resulterer i prognosetap. 

Anbefalingen er forankret i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) anbefaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Rapporten Sepsis: ingen tid å miste (helsetilsynet.no) har avdekket at observasjon av pasienter med tanke på utvikling av infeksjoner og oppstart av behandling kan være mangelfull.

Nasjonal faglig retningslinje for hjerneslag (helsedirektoratet.no) har anbefalinger for diagnostikk og behandling i akuttmottak av pasienter med symptomer på akutt hjerneslag.

Nasjonale faglige råd for tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand (helsedirektoratet.no) omhandler hvordan helsetjenesten kan sikre at ansatte med pasientkontakt har nødvendig kompetanse for å avdekke og følge opp pasienter med forverret somatisk tilstand. 

Kunnskapssenterets læringsnotat Akuttmottak-risikosone for pasientsikkerhet (fhi.no) beskriver at mangel på rutiner eller avvik fra gjeldende rutiner for diagnostikk, overvåkning og behandling truer pasientsikkerheten.

Rapporten Samhandling i helsetjenesten ved uavklarte tilstander (ukom.no) har vist manglende samhandling på flere nivåer i helsetjenesten i forbindelse med utredning av pasienter.

Anbefalte metoder for å sikre samarbeid med andre sykehusavdelinger er gjengitt under.

Samarbeid for å sikre nødvendige støttefunksjoner

Flere servicefunksjoner tilknyttet sykehuset er viktige for akuttmottakenes helsetilbud og beredskap. Eksempler på dette er tilgang til radiologiske tjenester, laboratorietjenester og andre støttefunksjoner. I noen tilfeller vil diagnostikk og/eller behandling kreve at pasienten midlertidig flyttes til andre avdelinger. Det kan være avgjørende for pasientene å få rask tilgang til slike støttefunksjoner for å unngå prognosetap.

Samarbeidsarenaer mellom akuttmottak og avdelinger som tilbyr støttefunksjoner etableres med mål om å sikre helhetlig og god kvalitet på all hjelp pasientene mottar. Samarbeidet sikrer at pasientene får tilgang til nødvendige støttefunksjoner i tide.

Samarbeid for å sikre tilstrekkelig kapasitet

Akuttmottakene har ujevn pasienttilstrømning og er avhengig av hjelp fra andre for å ha tilstrekkelig kapasitet til å ta imot nye pasienter til enhver tid. I tillegg til gode rutiner for innleggelse av pasienter i akuttmottak, er det behov for godt samarbeid ved overføring av pasienter fra akuttmottak til sengeposter. Det er et overordnet mål at pasienter ikke skal bli liggende i akuttmottak lenge, selv i situasjoner der sengepostene er fulle.

Det foreligger samarbeidsavtaler med aktuelle sengeposter tilknyttet sykehuset som beskriver når, hvor og hvordan pasientoverføring til sengepost foregår. Avtalene klargjør hvem som beslutter overføring og hvordan sengepostene kan avlaste et fullt akuttmottak.

Denne retningslinjen har anbefalinger om kritisk fullt akuttmottak og overføring av pasienter fra akuttmottak.

Samarbeid for å sikre tilstrekkelig kompetanse

Helsepersonell i akuttmottak har breddekompetanse til å gi forsvarlig helsehjelp til de ulike pasientgruppene som kommer til mottaket. Det vil i enkelttilfeller være behov for spisskompetanse som akuttmottaket ikke selv innehar, og dermed behov for bistand fra andre. Det er et overordnet mål at alle pasienter i akuttmottak blir ivaretatt av personell med nødvendig kompetanse. Det innebærer i noen tilfeller at helsepersonell tilknyttet andre avdelinger på sykehuset tilser pasienten i akuttmottak.

Samarbeidet om tilgang til kompetanse sikrer at pasienter i akuttmottak får helsehjelp fra helsepersonell med nødvendig kompetanse.

Denne retningslinjen har anbefaling om kompetanse.

Samarbeid om sykehusovergripende rutiner og prosedyrer

Det er nødvendig å etablere samarbeid mellom akuttmottak og andre avdelinger på sykehuset om utarbeidelse av rutiner og prosedyrer. For å lette samhandling samsvarer akuttmottakets rutiner for overvåkning, diagnostikk og behandling innholdsmessig med rutiner som finnes i fagspesifikke avdelinger på sykehuset. Dette vil de fleste steder involvere flere ulike avdelinger. Det etableres et samarbeidsorgan eller fagutvalg med klart mandat i organisasjonen, slik at det finnes et forum for å diskutere og forbedre rutiner.

Akuttmottak er avhengig av støttefunksjoner tilknyttet andre avdelinger på sykehuset, og har behov for samarbeid med disse for å sikre helhetlig og god kvalitet på all helsehjelp. Hensikten med samarbeidet er å sikre at pasienten får best mulig helsehjelp i hele pasientforløpet. Det er et mål å utvikle et gjensidig støttende samarbeid mellom akuttmottak og andre avdelinger på sykehuset om hvordan faglighet og ressurser kan utnyttes best mulig. Gode samarbeidsrutiner internt på sykehuset vil legge til rette for at mottaket kan yte forsvarlig helsehjelp og vil kunne bedre kvalitet og pasientsikkerhet.

Anbefalingen er forankret i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) anbefaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Rapporten Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten (helsetilsynet.no) har beskrevet en rekke tilfeller av manglende systematisk samarbeid mellom akuttmottak og andre sykehusavdelinger.

Rapporten Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? (helsetilsynet.no) har beskrevet tilfeller av manglende samhandling mellom akuttmottak og andre sykehusavdelinger.

Rapporten Samhandling i helsetjenesten ved uavklarte tilstander (ukom.no) har vist manglende samhandling på flere nivåer i forbindelse med utredning av pasienter i spesialisthelsetjenesten.

Anbefalte metoder for å sikre kompetanse, rutiner og utstyr til sporsikring og skadedokumentasjon er foreslått under.

Kompetanse

Helsepersonell i akuttmottak har kompetanse til å gjenkjenne symptomer og kliniske tegn til vold og seksuelle overgrep slik at tilfellene identifiseres. Akuttmottak har til enhver tid ansatte på vakt med basiskunnskap innen sporsikring og skadedokumentasjon som sørger for at nødvendig arbeid blir utført i tide. Noen av legene har i tillegg kompetanse for supervisjon og veiledning av andre, samt utarbeidelse av legeerklæringer.

Ved voldsskader kontaktes den tilstedeværende legen ved sykehuset som har høyest kompetanse til å dokumentere og behandle skaden. Hvem dette er vil variere avhengig av skadetype og lokale forhold. Ved seksuelle overgrep vil en god tilnærming være å kontakte nærliggende overgrepsmottak til å bistå i arbeidet, eventuelt gynekolog eller barnelege tilknyttet sykehuset.

Flere av kompetansekravene som er beskrevet i Kompetanse i overgrepsmottak (helsedirektoratet.no) kan være relevante for personell tilknyttet akuttmottak.

Den rettsmedisinske kommisjon arrangerer årlige Kurs i strafferett og straffeprosess for rettsmedisinske sakkyndige (sivilrett.no).

Rutiner

Akuttmottak har rutiner der det fremgår at klinisk undersøkelse, sporsikring og skadedokumentasjon gjennomføres så raskt som mulig hos pasienter som er utsatt for vold og/eller seksuelle overgrep. Det er en fordel om rutinene beskriver hvem som gjør arbeidet, når og hvordan det gjennomføres. Rutinene beskriver anamneseopptak og journaldokumentasjon, samt metoder for sporsikring og skadedokumentasjon, herunder tiltak for å ivareta sporhygiene og adekvat oppbevaring av spor. 

Mottaket har rutiner for samarbeid med andre relevante instanser som for eksempel politi, overgrepsmottak, krisesenter og barnevern. 

Ulike veiledere og faglige anbefalinger kan brukes i utarbeidelsen av rutiner og prosedyrer: 

• Generelle anbefalinger for håndtering av seksuelle overgrep fremgår av retningslinjen Kvalitet og kompetanse i overgrepsmottak (helsedirektoratet.no).
• Generelle anbefalinger for håndtering av vold mot vokse og barn fremgår av Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (voldsveileder.nkvts.no), herunder Vold og overgrep mot voksne og eldre (voldsveileder.nkvts.no) og Vold og overgrep mot barn (voldsveileder.nkvts.no).
• Norsk gynekologisk forening har utgitt veilederen Mottak av ungdom/voksne pasienter etter seksuelle overgrep (legeforeningen.no).
• Norsk barnelegeforening har publisert Rutiner ved mottak av barn med mistanke om vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt (helsebiblioteket.no).
• Legevakthåndboken har utgitt Rettsmedisinske forhold - Undersøkelse - Vold og seksuelle overgrep (lvh.no).
• Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) har publisert Veiledere, faglige prosedyrer og rutiner for overgrepsmottak (norceresearch.no). 
• Den rettsmedisinske kommisjon har utgitt Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser (sivilrett.no) og Erklæringer fra kliniske avdelinger og overgrepsmottak (sivilrett.no)

Taushetsplikt

Personer som er utsatt for vold og overgrep har de samme rettigheter som andre pasienter med tanke på taushetsplikt, medbestemmelse og samtykke. Hos pasienter som ikke har samtykkekompetanse sørger mottaket for at skaden dokumenteres og spor sikres slik at samtykke kan innhentes i ettertid. 

Opplysningsplikt

Ved mistanke om at en pasient er utsatt for vold og/eller seksuelle overgrep vurderer de ansatte om andre instanser som for eksempel politi, overgrepsmottak, krisesenter og/eller barnevern skal involveres. Helsepersonell som arbeider i akuttmottak har særlig behov for kunnskap om taushetsplikt ved behandling av volds- og overgrepsutsatte, og om innhenting av samtykke ved deling av opplysninger med politiet.

Informasjon om rett og plikt til å informere politiet fremgår av Helsepersonellets taushetsplikt - rett og plikt til å utlevere pasientopplysninger til politiet (helsedirektoratet.no). Nærmere beskrivelse av vilkår for samtykke og ivaretakelse av volds- og overgrepsutsatte fremgår av Nasjonal faglig retningslinje for kompetanse i overgrepsmottak (helsedirektoratet.no). 

Helsepersonell vurderer om taushetsbelagte opplysninger skal videreformidles til for eksempel barnevernet eller andre deler av hjelpeapparatet. Nærmere beskrivelse av dette fremgår i Veileder for taushetsplikt og opplysningsplikt (helsedirektoratet.no). 

Dokumentasjon

Helsepersonell i akuttmottak har plikt til å føre journal over nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen med formål å sikre god pasientbehandling. Dokumentasjon av funn gjort i forbindelse med akuttmedisinsk undersøkelse og behandling er vesentlig informasjon som kan få stor betydning for videre medisinsk oppfølging av pasienten. Pasientjournalen skal bare inneholde opplysninger som er relevante og nødvendige for helsehjelpen. Akuttmottaket bør derfor ha rutiner for oppbevaring av spor som sikres for andre formål enn helsehjelp. Pasienten må samtykke til oppbevaringen og til videre bruk, som for eksempel utlevering til politiet. 

Utstyr

Akuttmottak har nødvendig utstyr for skadedokumentasjon og sporsikring, herunder tilgjengelig kamera og ferdige utstyrspakker til sporsikring. Sporsikring innebefatter biologiske spor (humant materiale som blod, spytt, sæd, hår, hudrester og liknende) og tekniske spor (merker etter slag, spark, grep rundt hals, kloremerker, kutt, fremmedlegemer og liknende).

Pasienter som er utsatt for vold, ulykker og/eller seksuelle overgrep kommer relativt ofte til akuttmottak. Det er ikke alltid lett å identifisere disse pasientene tidlig, for eksempel å skille mellom pasienter som har vært utsatt for ulykker og vold. I slike situasjoner gis pasienten forsvarlig helsehjelp samtidig som skadens omfang dokumenteres og spor sikres. Arbeidet med skadedokumentasjon og sporsikring gjøres så tidlig som mulig for å unngå at kvaliteten på arbeidet svekkes. Formålet med anbefalingen er å sikre at helsepersonell i akuttmottak kjenner til hvilke skader som skal dokumenters og hvordan det gjøres. Et annet formål er å sikre at biologiske og/eller tekniske spor sikres. 

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-1 f (lovdata.no) pålegger de regionale helseforetakene ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Ledelsen ved de regionale helseforetakene må sørge for at spesialisthelsetjenesten organiseres på en slik måte at tjenesteyterne blir i stand til å forebygge, avdekke, samt avverge vold og seksuelle overgrep. Å legge til rette for at akuttmottakene har kompetanse, rutiner og utstyr for sporsikring og skadedokumentasjon er tiltak for å ivareta spesialisthelsetjenestens overordnede ansvar.

Ansvaret for å legge til rette for at tjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep medfører at ivaretakelse av volds- og overgrepsutsatte må inngå i planleggingen, gjennomføringen, evalueringen og korrigeringen av virksomheten, jamfør Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Det innebærer blant annet å sikre at helsepersonell som yter tjenestene har grunnleggende kunnskap og kompetanse om vold og seksuelle overgrep, herunder hvordan det kan avdekkes, dokumenteres og følges opp. Videre å kartlegge kompetansebehov og rekruttere personell med nødvendig kompetanse, samt å legge til rette for at personell får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. 

Tjenestene må organiseres slik at helsepersonell settes i stand til å avdekke forhold som kan tilsi at pasienter står i fare for å bli utsatt for, eller har vært utsatt for vold/seksuelle overgrep. Personellet må også være i stand til å følge det opp. Dette omfatter blant annet å legge til rette for at tjenestene er organisert slik at de har tilstrekkelig med tid og ressurser til oppgavene, og at de har godt forankrede rutiner for avdekking og oppfølging, jamfør Proposisjoner til Stortinget 71L (2016-2017), kapittel 6 (regjeringen.no).

Ved dødsfall der det er grunn til mistanke om at noens død er voldt ved en straffbar handling skal helsepersonell straks underrette politi i henhold til Forskrift om legens melding til politi om unaturlig dødsfall o.l. (lovdata.no).

Egnede metoder for å sikre kunnskap og ferdigheter i muntlig kommunikasjon er angitt under.

Kommunikasjon mellom helsepersonell kan sikres ved bruk av ISBAR som står for:

Identifisering

• Presenter deg med navn, tittel og funksjon
• Avdeling eller enhet
• Pasientens navn og fødselsdato

S – Situasjon

• Kort beskrivelse av problemet eller situasjon og grunnen til kontakt. Med denne beskrivelsen skal du få mottakerens oppmerksomhet.

B – Bakgrunn

• Gi en kortfattet sykdomshistorie av alle relevante momenter fram til nå. Dette kan være diagnoser, avklaringer, behandling og så videre.

A – Aktuell tilstand

• Beskriv den aktuelle statusen ut fra de vitale parameterne etter A-B-C-D-E-oppsummering
• Informer om aktuelle endringer i pasientens tilstand
• Si hva du tror er problemet
• Til videre behandling

R – Råd

• Hva vil du ha hjelp med? 
• Hvor fort trenger du hjelp?
• Må personen du søker hjelp fra komme omgående?
• Bli enige om en felles plan. Gjenta og forsikre deg om at det er felles forståelse av den videre planen eller rådet.

På nettsidene til Helsedirektoratets Pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7 (itryggehender24-7.no) finnes lenke til et norsk ISBAR-skjema (itryggehender24-7.no).

Informasjon og praktisk materiell om bruk av ISBAR (kompetansebroen.no) og filmen Praktisk bruk av ISBAR (kompetansebroen.no) gir råd om bruk av ISBAR. 

Kommunikasjon ved mottak av teampasient kan sikres ved bruk av metoden closed loop

Closed loop kommunikasjon er en anbefalt metode for informasjonsutveksling ved mottak av teampasient. Metoden bidrar til å sikre at avsender får bekreftelse på at informasjonen som ble formidlet er forstått og hørt av mottakeren, slik den var ment å bli forstått. Prosessen starter ved at avsender formidler en beskjed, og at mottaker lytter og gir tilbakemelding på at beskjeden er mottatt ved å gjenta denne. Avsender får da sin bekreftelse og har mulighet til å korrigere dersom det har oppstått en misforståelse/mistolking av beskjeden som ble gitt.

Informasjon og praktisk materiell om bruk av closed loop kommunikasjon på norsk (kompetansebroen.no) gir praktiske råd om å trene på bruk av closed loop kommunikasjon. 

God kommunikasjon oppnås ved at helsepersonell jobber godt sammen i reelle pasientsituasjoner. I tillegg er trening/simulering nyttig for å sikre kunnskap og ferdigheter i metoden. Det avsettes tid til jevnlige evalueringer av den utførte kommunikasjonen. Ledelsen ved akuttmottak følger opp med nødvendige tiltak for å forbedre kommunikasjonen.

Denne retningslinjen har anbefalinger om kompetanse samt opplæring, videreutdanning og etterutdanning av helsepersonell i akuttmottak.

Strukturert kommunikasjon mellom helsepersonell i akuttmottak kan bidra til å forhindre avvik og uønskede hendelser. Kommunikasjonen tar høyde for risiko for misforståelser ved bruk av "stammespråk", forkortelser og lokale variasjoner i uttrykksform. Formålet med anbefalingen er å sikre muntlig overføring av informasjon mellom helsepersonell. Både avsender og mottaker av informasjon må kunne metodikken. Metoden bidrar til at helsepersonell snakker samme språk og forebygger misforståelser, noe som er gunstig for helsepersonellet og pasienten. Ferdigheter i bruk av strukturert kommunikasjon er vesentlig i alle situasjoner der helsepersonell kommuniserer om pasienters tilstand og videre forløp, spesielt i forbindelse med akutt kritisk sykdom og ved overlevering av pasientansvar til andre. 

Dersom det er nødvendig på grunn av pasientens helsetilstand skal helsepersonell samarbeide og samhandle, jamfør Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 4 (lovdata.no). Forsvarlighetskravet innebærer at relevant og nødvendig informasjon må gis til helsepersonell som skal yte helsehjelp til pasienten. Den som skal yte helsehjelp plikter på sin side å sørge for å få tilgjengeliggjort nødvendig informasjon. Kravene gjelder også overlevering av muntlig informasjon. Lov om helsepersonell (helsepersonelloven) § 25 (lovdata.no) presiserer at taushetsplikten ikke gjelder når informasjonsutveksling er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.  

Helsetilsynets rapporter Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten (helsetilsynet.no) og Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? (helsetilsynet.no) beskriver en rekke tilfeller av mangelfull kommunikasjon. Tilsynet viser til at kommunikasjon mellom personell og mellom samarbeidene enheter er grunnleggende for å yte forsvarlige tjenester. Tilsynet viser at dårlig kommunikasjon er et kritisk område når noe svikter i pasientbehandlingen. 

Nasjonal faglige råd for tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand (helsedirektoratet.no) anbefaler bruk av systematisk og strukturert muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell. 

Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap har utgitt Håndbok for kommunikasjon og samhandling i akuttmedisinske situasjoner (kokom.no).

En oppsummering av kommunikasjonsverktøyet ISBAR i helsetjenesten er Verktøyet ISBAR fører til bevisst og strukturert kommunikasjon for helsepersonell (sykepleien.no).

En artikkel som oppsummerer erfaringer fra praktiske øvelser i teamarbeid og kommunikasjon  er Studenter øver på å jobbe i team (sykepleien.no).

En gjennomgang av Kommunikasjon i traumeteam (uit.no) viser at det er behov for strukturert trening gjennom simulering.

Anbefalte metoder for å sikre tverrfaglig samarbeid er angitt under.

Prinsipper for gjennomføring av tverrfaglig samarbeid

Tverrfaglig samarbeid bidrar til å skape en teamarbeidskultur i akuttmottak som erstatter den tradisjonelle seriejobbingen hvor helsepersonell vurderer pasienter hver for seg. Samarbeidet sikres ved at ulikt helsepersonell som skal yte helsehjelp er til stede samtidig og vurderer pasienten sammen, uavhengig av hvilken helsepersonellgruppe de tilhører og hvor de er ansatt. 

Prinsippene for tverrfaglig samarbeid gjelder mottak av alle typer pasienter, hvordan samarbeidet gjøres tilpasses pasientens behov og lokale forhold. Vanlig prosedyre ved mottak av pasienter i akuttmottak kan for eksempel være at sykepleier og lege tar imot pasienten sammen, slik at man unngår sekvensielt arbeid.

Gjennomføring av tverrfaglig samarbeid kan gjøres ved at helsepersonell:

• er til stede rundt pasienten samtidig slik at viktig informasjon når alle
• kjenner sin rolle og sitt ansvar
• vet hvem som er medisinsk ansvarlig
• inkluderer pasient og pårørende som en del av samarbeidet
• formidler beskjeder og informasjon tydelig og strukturert med bekreftelse av mottaker
• har strukturert informasjonsutveksling ved pasientoverganger
• praktiserer kollegial støtte og gir konstruktiv tilbakemelding til hverandre
• taler pasientens sak på en tydelig måte
• evaluerer sin egen utøvelse av tverrfaglig samarbeid med tanke på forbedring

Formål ved bruk av tverrfaglig samarbeid

Et godt tverrfaglig samarbeid sikrer at:

• den samlede kompetansen og erfaringen i teamet kommer pasientene til gode
• videre helsehjelp besluttes etter faglige drøftinger mellom involverte faggrupper
• ressursene brukes effektivt med hensiktsmessig oppgavefordeling
• pasienten får tilstrekkelig overvåkning
• pasienten får riktig behandling til rett tid
• helsehjelpen som ytes blir tilstrekkelig dokumentert
• helsepersonellet følger med på omgivelsene for å fremme sikkerheten og forebygge feil
• det er lett å ta opp situasjoner som kan være en risiko for pasientsikkerheten

Godt tverrfaglig samarbeid oppnås ved at helsepersonell jobber godt sammen i reelle pasientsituasjoner. I tillegg er trening/simulering nyttig for å sikre kunnskap og ferdigheter i metoden. Det avsettes tid til jevnlige evalueringer av det utførte tverrfaglige samarbeidet. Ledelsen ved akuttmottak følger opp med nødvendige tiltak for å forbedre samarbeidet. 

Denne retningslinjen har anbefalinger om mottak av teampasienter, kompetanse samt opplæring, videreutdanning og etterutdanning.

Hensikten med teamarbeid er at arbeidet gjennomføres parallelt og i riktig rekkefølge der det er nødvendig for å unngå tidstap. Tverrfaglig samarbeid blir i økende grad benyttet som arbeidsform i organiseringen av helsetjenesten. Det er en god måte å organisere arbeidet rundt akutt syke og skadede pasienter på. Godt tverrfaglig samarbeid bidrar til å fremme kommunikasjon, koordinering og effektivitet og at den samlede erfaringen blant helsepersonell kommer pasienten til gode. En felles forståelse av samarbeid gjør at alt personell erfarer det lettere å ta opp situasjoner som kan være en risiko for pasientsikkerheten med hverandre. Det bidrar også til at pasientene opplever bedre involvering og en mer samordnet helsetjeneste. Hovedformålet med anbefalingen er å sikre tverrfaglig samarbeid for å unngå uønskede hendelser i forbindelse med pasientbehandlingen i akuttmottak. 

Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 4 (lovdata.no) pålegger helsepersonell å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte, og å innhente bistand der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det skal helsepersonell samarbeide og samhandle med annet kvalifisert personell. 

Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 (regjeringen.no) angir som et overordnet mål at pasientene blir møtt med tverrfaglig kompetanse som kan gi rask avklaring og sikre rett behandlingsløp.

Rapportene Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten (helsetilsynet.no) og Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? (helsetilsynet.no) viser til at god samhandling er grunnleggende for å yte forsvarlige helsetjenester.

Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) har egen nettside om Teamarbeid i helsetjenesten (ntnu.no).

En artikkel som oppsummerer erfaringer fra praktiske øvelser i teamarbeid er Studenter øver på å jobbe i team (sykepleien.no).

Anbefalte metoder for å følge med på aktivitet og drift er beskrevet under. 

Aktivitet

Hvordan akuttmottak velger å ha systemer for å følge med på aktiviteten tilpasses lokale forhold. For at opplysningene skal kunne brukes i fremtidig planlegging er det viktig at disse dokumenteres.

Drift

Hvordan akuttmottak velger å planlegge driften tilpasses lokale forhold. Løpende sanntids aktivitetsregistrering brukes til å vurdere om det er behov for å iverksette tiltak som beskrevet i denne retningslinjens anbefaling om kritisk fullt akuttmottak.

Aktivitetsregistrering over tid brukes til å planlegge fremtidig drift. Dette innebærer å gjennomgå om det er samsvar mellom aktivitet og tilgjengelige ressurser i form av lokaler, utstyr og personell.

Bruk av aktivitetsregistrering til kvalitetsforbedring

Akuttmottaket følger med på kvaliteten i egen avdeling. Eksempler på dette er hvilke ventetider pasienter har, om pasientflyten gjennom mottak er tilfredsstillende, og om pasienter får riktig behandling til rett tid. Slike opplysninger brukes til å avdekke uheldig praksis og drive lokal kvalitetsforbedring. 

Tilgang på nødvendige ressurser og nødvendig kompetanse til enhver tid er en forutsetning for forsvarlig drift av akuttmottak. Dette krever at mottakene regelmessig innhenter informasjon om aktivitet og drift, og bruker dette som ledd i lokal beslutningsstøtte. Målsetningen med anbefalingen er å bidra til gode rutiner for å følge med på aktiviteten i akuttmottak og at dette brukes som utgangspunkt for å planlegge forsvarlig drift. Slik akuttmottakene driftes med ujevn tilstrømning av pasienter bidrar dette til å sikre at det til enhver tid er rimelig samsvar mellom arbeidsoppgaver og bemanning. En viktig målsetning er at alle pasienter får nødvendig helsehjelp i tide uavhengig av aktiviteten i mottakene.  

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-4 a (lovdata.no) og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) pålegger alle virksomheter å ha styringssystemer som sikrer at de planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer aktivitetene slik at tjenestene er forsvarlige og at kravene i helse- og omsorgslovgivningen blir overholdt. Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) gir anbefalinger om hvordan helsetjenesten kan forstå og etterleve krav i forskriften. 

Rapporten Mens vi venter – forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene? (helsetilsynet.no) har avdekket at ikke alle akuttmottak følger med på aktiviteten og har planer for å sikre driften.

Rapporten Sepsis: ingen tid å miste (helsetilsynet.no) har avdekket at mange pasienter i akuttmottak med sepsis fikk for sen oppstart av behandling i form av antibiotika.

Kunnskapssenterets læringsnotat Akuttmottak-risikosone for pasientsikkerhet (fhi.no) viser at samtidighetskonflikter er hyppige i akuttmottak og bidrar til forsinket pasientbehandling.

Riksrevisjonens undersøkelse av bemanningsutfordringer i helseforetakene (riksrevisjonen.no) har avdekket at helseforetakene har store utfordringer med å rekruttere, mobilisere og beholde sykepleiere. Etter revisjonens vurdering mangler helseforetakene oversikt over bemanningsbehov og planer for å løse bemanningsutfordringene sine.

Anbefalte metoder for å håndtere kritisk fullt mottak er beskrevet nedenfor. Det består av å fastsette kriterier for når akuttmottaket er kritisk fullt, samt utarbeide tiltak som iverksettes når kriteriene er oppfylt.  

Kriterier for når akuttmottaket er kritisk fullt

Akuttmottaket utarbeider kriterier for når akuttmottaket er kritisk fullt med hensyn til pasientrom og/eller personellressurser. Disse kriteriene er basert på lokale forhold. For å iverksette tiltak ved kritisk fullt akuttmottak kan løpende aktivitetsregistrering brukes som grunnlag til å vurdere om aktiviteten er høyere enn tilgjengelige ressurser. Det er beskrevet i denne retningslinjens anbefaling om aktivitet og drift.  

Rutiner for tiltak som iverksettes ved kritisk fullt akuttmottak

Akuttmottaket utarbeider rutiner for tiltak som iverksettes ved kritisk fullt akuttmottak basert på lokale forhold. Disse rutinene forankres i hele sykehuset/helseforetaket fordi driften av andre enheter kan bli berørt og løsningen av situasjonen ofte avhenger av andres ressurser. Rutinene klargjør ansvar, roller og oppgaver knyttet til å håndtere situasjonen. Rutinene beskriver hvem som tilkalles for å vurdere situasjonen og mulige tiltak som iverksettes.

Vurdering av situasjonen gjøres på bakgrunn av antall pasienter som er i akuttmottak, hastegrad og behov for ressurser for hver enkelt pasient, samt antall nye meldte pasienter sett opp mot kapasiteten. Mulige tiltak innebærer for eksempel å sende nye pasienter til andre akuttmottak, flytte mottakets pasienter til sengepost og/eller tilkalle ekstra personell. Prosedyren beskriver når og hvordan ledelsen varsles om forholdene.    

Kritisk fullt akuttmottak øker risikoen for at pasienter ikke får forsvarlig helsehjelp. Innarbeidede rutiner for å håndtere slike situasjoner vil kunne bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Målsetningen med anbefalingen er å sikre at akuttmottakene til enhver tid har kapasitet i form av lokaler, utstyr og personell til å håndtere inneliggende pasienter, samt ta imot nye. Det overordnede målet er å sikre at alle pasienter får nødvendig helsehjelp i tide uavhengig av aktiviteten i mottakene. 

Anbefalingen er forankret i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-4 a (lovdata.no) og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) pålegger alle virksomheter å ha styringssystemer som sikrer at de planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer aktivitetene slik at tjenestene er forsvarlige og at kravene i helse- og omsorgslovgivingen bli overholdt. Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) inneholder anbefaler om hvordan helsetjenesten kan forstå og etterleve krav i forskriften.

Rapporten Mens vi venter – forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene (helsetilsynet.no) har avdekket at ikke alle akuttmottak følger med på aktiviteten og har planer for å sikre driften.

Rapporten Sepsis: ingen tid å miste (helsetilsynet.no) har vist at mange pasienter i akuttmottak med sepsis fikk for sen helsehjelp i form av antibiotika..

Riksrevisjonens undersøkelse av akuttmedisinsk beredskap i spesialisthelsetjenesten (stortinget.no) har avdekket at pasienter som ankommer sykehusets akuttmottak kan risikere å måtte vente lenge før de blir vurdert av lege, og før de eventuelt blir overført til andre avdelinger i sykehuset. 

Kunnskapssenterets læringsnotat Akuttmottak-risikosone for pasientsikkerhet (fhi.no) viser at samtidighetskonflikter er hyppige i akuttmottak og bidrar til forsinket pasientbehandling.

Anbefalte metoder for å sikre samarbeid mellom akuttmottak og mottakende instanser er beskrevet under.    

Faste samarbeidsmøter

Faste samarbeidsmøter blir gjennomført ved at representanter fra akuttmottak har møter med mottakende instanser som for eksempel sengepost tilknyttet eget sykehus, andre sykehus, samt kommunal helse- og omsorgstjeneste. Formålet med møtene er å drøfte erfaringer med overføring av pasienter samt forbedre rutiner og praksis.

Avtaler og prosedyrer for samarbeid mellom akuttmottak og mottakende instansene utvikles og tilpasses lokale forhold. De er i overenstemmelse med de overordnede samarbeidsavtalene som er inngått mellom helseforetaket og kommunen. 

Legeforeningen anbefaler arbeidsdeling mellom sykehus og kommunal helse- og omsorgstjeneste i Samhandlingsdokument mellom fastleger og sykehus (legeforeningen.no). Dersom det er aktuelt å overføre oppgaver mellom tjenestenivåene finnes Vurderingsskjema for omfordeling av oppgaver (helse-mr.no).

Eksempler på samarbeid som reguleres av avtaler og prosedyrer er gjengitt nedenfor. 

Avtale om hvor pasienter overføres

Akuttmottak er i dialog med mottakende instans om hvilket omsorgsnivå hver enkelt pasient har behov for og hvordan dette kan imøtekommes. Dersom det er tvil om hvor pasienten skal overføres, konfererer akuttmottak med aktuell mottakende instans. 

Avtale om varsling av overføringer

Dersom pasienten skal overføres formidler akuttmottak beskjed til mottakende instans på den måten som er avtalt lokalt. Akuttmottak varsler så raskt som mulig og angir overføringstidspunkt, medisinsk tilstand og forhold som har betydning for oppfølgingen av pasienten.

Prosedyre for overføring av pasientinformasjon og sikring av overganger

Pasienter som overføres fra akuttmottak får med seg skriftlig informasjon som oppsummerer oppholdet i akuttmottaket og inneholder plan for videre oppfølging, behandling og oppdatert legemiddelliste. I planen fremkommer det tydelig hvem som har overtatt ansvaret for pasienten. Rutiner for intern og ekstern overføring av pasienter er gjengitt under. 

• Ved overføring av pasient fra akuttmottak til sengepost er det interne prosedyrer som beskriver hvem i akuttmottak som beslutter at pasienten skal overføres, hvor pasienten skal overføres, og når det er klart for overføring. Prosedyrene beskriver hvordan muntlig og skriftlig kommunikasjon mellom avsender og mottaker foregår. Av prosedyrene fremgår hvilken utredning og avklaring som skjer før overføring, og hvordan pasienten skal følges opp etter overføring. Prosedyrene beskriver hvem som til enhver tid har det medisinske ansvaret for pasienten. Sykehuset har systemer som sikrer at ansvarlig behandler alltid kan se hvor pasientene de har ansvar for befinner seg.
• Ved overføring av pasient til annet sykehus eller kommunal helse- og omsorgstjeneste skal det sendes en epikrise. Epikrisen sendes til henvisende helsepersonell, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, og til pasientens fastlege. I Rundskriv til helsepersonelloven med kommentarer (helsedirektoratet.no) er kravene til epikrise nærmere angitt. Pasienter kan motsette seg at det sendes epikrise. Ved overføring av pasient til kommunal helse- og omsorgstjeneste sendes i henhold til Nasjonal standard for utskrivningsrapport (ehelse.no) i tillegg en standardisert rapport som inneholder sykepleieopplysninger.
• Pasienter som sendes hjem fra akuttmottak får med seg skriftlig informasjon og en klar plan for oppfølging. Akuttmottaket sørger for at pasienten er i stand til å klare seg og ved behov blir tatt imot av pårørende og/eller personell i kommunen. Hjemsendelse planlegges slik at transporten ikke medfører vesentlige problemer for pasienten. Før hjemsendelse får pasienten samtale med lege, skriftlig informasjon og en plan for oppfølging.

Prosedyre for utlokalisering av pasienter (også kalt satellitt-pasienter)  

Akuttmottak har planer for hvordan pasienter følges opp dersom utlokalisering er nødvendig, det vil si dersom de grunnet plassmangel flyttes til annen sengepost enn den som har fagspesifikk kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem. Prosedyren for utlokalisering stiller krav til dokumentasjon av hvorfor pasienten er utlokalisert, hvem som har besluttet utlokalisering, og hvilke spesielle tiltak som er iverksatt for å sikre forsvarlig helsehjelp. Ved utlokalisering er det sikret klar fordeling av medisinsk ansvar, tilgang til kompetanse, utstyr og teknologi, samt tilstrekkelig observasjon og oppfølging av pasienten.

Pasientoverganger mellom enheter og aktører som yter helsehjelp utgjør en risiko for pasientsikkerheten. Gode samarbeidsrutiner vil bidra til å redusere denne risikoen. For akuttmottak er det avgjørende å ha gode overføringer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Hovedformålet med samarbeidet er å sikre at pasienten overføres til riktig instans til rett tid, og at antall overganger mellom tjenester og tjenestenivåer holdes på et nødvendig minimum. Prosedyrer for pasientoverføring er viktig for å sikre sammenhengende pasientforløp og at nødvendig informasjon følger pasienten.

Anbefalingen er forankret i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) anbefaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Helseforetakene skal etter Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.(spesialisthelsetjenesteloven) § 2-1 e (lovdata.no) inngå samarbeidsavtaler med kommuner som nevnt i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 6-1 (lovdata.no). Samarbeidet skal bidra til at pasienter og brukere mottar helhetlige tilbud om helse- og omsorgstjenester, og blant annet omhandle rutiner for utskrivning fra sykehus. Nasjonal oversikt over inngåtte samarbeidsavtaler er publisert på Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak (helsedirektoratet.no).

Ved utskrivning av pasient fra sykehus skal det ifølge Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 45 a (lovdata.no) sendes en epikrise. 

Helsetilsynets rapport om utlokalisering av pasienter (helsetilsynet.no) viste at helseforetakene hadde gjort få risikovurderinger, og iverksatt få tiltak for å sikre gode og trygge tjenester for pasienter som var plassert på «feil avdeling».

Anbefalte metoder for organisering og drift av observasjonspostene er beskrevet under.

Ledelse, bemanning og drift

Observasjonsposten organiseres sammen med akuttmottaket og har felles ledelse. Sykehus som har få pasienter med behov for observasjon kan ha observasjonssenger i tilknytting til ordinær sengepost som alternativ til egen observasjonspost. Fast ansatte sykepleiere, leger og annet helsepersonell på observasjonsposten har ansvar for oppfølging av pasientene. Helsepersonell på observasjonsposten sørger for at oppgaver knyttet til diagnostikk, behandling og utskrivelse ivaretas fortløpende. Observasjonsposten driftes slik at de er åpne hele døgnet, alle dager i året.

Pasientgrupper og liggetid

Observasjonspost benyttes til ulike kategorier av pasienter som trenger kortvarig innleggelse på sykehus. Hovedandelen av pasientene utredes og behandles i sin helhet på observasjonsposten og utskrives til hjemmet eller annen institusjon. Noen pasienter trenger overføring til annen sengepost på sykehuset. Det er lokalt tilpassede prosedyrer for hvilke pasientkategorier observasjonsposten håndterer og hvor lang liggetid som aksepteres.

Rutiner for overvåkning

Observasjonsposten har lokale rutiner for observasjon av pasienter i samsvar med Nasjonale faglige råd for tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand (helsedirektoratet.no). Overvåkningsutstyr tilpasses de pasientkategorier som er aktuelle. Observasjonsposten har rutiner for å håndtere pasienter som er til fare for seg selv og/eller andre.

Muntlig kommunikasjon og tverrfaglig samarbeid

Helsepersonell tilknyttet observasjonsposten følger denne retningslinjens anbefalinger om muntlig kommunikasjon og tverrfaglig samarbeid.

Samarbeid med andre avdelinger på sykehuset

Pasientene tilknyttet observasjonsposten kan ha tilstander som involverer behov for kompetanse fra ulike grupper helsepersonell. Personellet som ivaretar pasientene på observasjonsposten samarbeider derfor tett med annet helsepersonell tilknyttet sykehuset. Det lages prosedyrer for samarbeid mellom observasjonspost og relevante avdelinger som klargjør fordeling av ansvar, roller og oppgaver. Samarbeidet sikrer at pasientene blir ivaretatt av helsepersonell med nødvendig kompetanse til rett tid.

Denne retningslinjen har anbefaling om samarbeid med andre sykehusavdelinger.

Samarbeid med instanser de overfører pasienter til

Ved overføring av pasienter fra observasjonspost til interne eller eksterne instanser følges rådene i denne retningslinjens anbefaling om overføring av pasienter fra akuttmottak. Det sikrer at pasienten overføres til rett instans med nødvendig varsling og informasjonsoverføring.

Kompetanse, opplæring, videreutdanning og etterutdanning

Hvilke grupper helsepersonell som benyttes på observasjonspost tilpasses pasientgrunnlaget. Helsepersonell tilknyttet observasjonsposten har tilstrekkelig kompetanse til å behandle de pasientgruppene posten håndterer. Leger med spesialitet i akutt- og mottaksmedisin og akuttsykepleiere er spesielt egnet til å ivareta en blandet pasientpopulasjon fordi de har breddekompetanse til å håndtere ulike pasientgrupper. Det er avgjørende at de tidsnok tilkaller helsepersonell fra andre avdelinger på sykehuset i situasjoner som krever det.

I de tilfellene der observasjonsposten er organisert som en del av akuttmottak vil øvrige anbefalinger som er angitt i denne retningslinjen gjelde for observasjonsposten. Dette inkluderer anbefalinger om kompetanse samt opplæring, videreutdanning og etterutdanning.

Observasjonspost (også kalt akuttpost eller avklaringspost) er ofte tilknyttet akuttmottak og er tilrettelagt på en måte som gjør det mulig å gi fullverdig helsehjelp til ulike pasientgrupper som trenger kortvarig innleggelse på sykehus. Hovedformålet med anbefalingen er at rett pasient innlegges på observasjonspost og får forsvarlig utredning, observasjon og behandling. Det er en målsetning at liggetiden på observasjonsposten skal være kort, og at antall overganger mellom tjenester og tjenestenivåer holdes på et nødvendig minimum. Det er nødvendig å tydeliggjøre hvem som til enhver tid har det medisinske ansvaret for pasientene på observasjonsposten, og sikre en klar fordeling av ansvar, roller og oppgaver mellom tilknyttet helsepersonell.

Anbefalingen er forankret i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) anbefaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Rapporten Sepsis: ingen tid å miste (helsetilsynet.no) har avdekket at observasjon av pasienter med tanke på utvikling av infeksjoner og oppstart av behandling kan være mangelfull.

Rapportene Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten (helsetilsynet.no) og Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? (helsetilsynet.no) beskriver at god kommunikasjon mellom personell og mellom samarbeidene enheter er grunnleggende for å yte forsvarlige tjenester. 

Nasjonale faglige råd for tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand (helsedirektoratet.no) angir hvordan helsetjenesten kan sikre at ansatte med pasientkontakt har nødvendig kompetanse for å avdekke og følge opp pasienter med forverret somatisk tilstand. 

Metoder for å praktisere pasientmedvirkning og bruke pasienterfaringer til å forbedre tjenestetilbudet er foreslått under. 

Pasientmedvirkning

Informasjon

Den som tilbyr helsetjenester skal gi pasienten informasjon slik at han eller hun får innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Hvilken informasjon som gis må tilpasses pasienten, inngrepets art og situasjonen for øvrig.

Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som alder, modenhet, erfaring samt kultur- og språkbakgrunn. Kommunikasjon gjennom tolk kan være nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp og for å kunne gi nødvendig informasjon og veiledning til pasienter og pårørende.

Samtykke      

I utgangspunktet forutsetter all helsehjelp et informert samtykke fra pasienten, det gjelder også for akutt syke og skadede pasienter i akuttmottak. Et samtykke kan være uttrykkelig eller stilltiende. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig og tilpasset informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, og ha evne til å forholde seg til den informasjonen som er gitt. Dersom pasienten ikke er i stand til å samtykke, for eksempel er bevisstløs, tar legen som er ansvarlig for helsehjelpen beslutninger på vegne av pasienten i samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Der det er mulig innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Dersom det vurderes at pasienten ikke er samtykkekompetent, skal det begrunnes og dokumenteres i pasientens journal.

Det påligger leder ved akuttmottak å sørge for at helsepersonell som skal vurdere samtykkekompetanse har fått tilstrekkelig opplæring. Praktisk opplæring i samtykkekompetanse finnes på Vurdering av samtykkekompetanse (kompetansebroen.no).

I akutte situasjoner er det ofte ikke praktisk mulig å kreve et fullt ut informert samtykke. Plikten til å gi øyeblikkelig hjelp innebærer at helsepersonell straks skal gi helsehjelp når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Helsehjelp kan også være påtrengende nødvendig av hensyn til andres liv enn pasientens. I nødrettslignende situasjoner kan det være nødvendig å foreta inngrep uten samtykke. Mer utfyllende informasjon om krav til samtykke, samtykke på vegne av barn og helsehjelp uten samtykke finnes i Rundskriv til Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer (helsedirektoratet.no).

Medvirkning

Pasienter har rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasienten.

Akuttmottak har plikt til å yte faglig forsvarlige tjenester, dette kravet har betydning for hvilke tjenester den enkelte pasient blir tilbudt. Helsepersonell har ansvaret for å treffe avgjørelser som sikrer forsvarlig behandling. I akutte situasjoner kan involvering av pasient og eventuelt pårørende bli begrenset fordi helsepersonell må prioritere å yte helsehjelp. Informasjon om helsehjelpen skal i så fall gis i etterkant. 

Pårørendes rett til informasjon

Utgangspunktet er at pasienten styrer hvilken informasjon pårørende skal få. Hvis pasienten samtykker kan nærmeste pårørende få informasjon om helsetilstanden og helsehjelpen. Dersom pasienten ikke er i stand til å samtykke har nærmeste pårørende rett til informasjon. Dersom pasienten ønsker at andre personer skal være til stede når helsetjenester gis, tilstreber akuttmottak å imøtekomme dette.

De ansatte i akuttmottak ivaretar pårørende og etterlatte. Til hjelp i dette arbeidet er Nasjonal pårørendeveileder (helsedirektoratet.no) som omtaler involvering og ivaretakelse av voksne og barn.  

Bruk av pasienterfaringer til å forbedre tjenestetilbudet

Akuttmottak samler pasienterfaringer knyttet til hvordan pasienter og pårørende opplever helsetjenesten, og bruker tilbakemeldingene aktivt for å forbedre helsehjelpen. Hvordan opplysningene innhentes, oppbevares og brukes tilpasses lokale forhold og ivaretar krav til informasjonssikkerhet og personvern. Hvilke pasienterfaringer som er aktuelle tilpasses de pasientgruppene som akuttmottaket håndterer. Sentrale spørsmål kan være om pasientene opplever å bli mottatt av personell med nødvendig kompetanse, hvor lang tid det tar før pasienten får nødvendig helsehjelp, og om informasjonen og medvirkning oppleves god.

Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (SKDE) har utarbeidet Anbefalinger for å samle pasientrapporterte data (kvalitetsregistre.no). 

Retten til informasjon og medvirkning i egen helsehjelp må i hvert enkelt pasienttilfelle balanseres opp mot situasjonen og hastegraden. Dersom helsehjelpen er nødvendig for å redde liv og helse, vil plikten til å yte øyeblikkelig hjelp i gitte situasjoner kunne innebære at helsepersonell tar beslutninger på vegne av pasienten. Formålet med anbefalingen er å sikre at akuttmottak ivaretar pasienters og pårørendes rett til informasjon og medvirkning. Slik medvirkning har en egenverdi, terapeutisk verdi og er et virkemiddel for å forbedre og kvalitetssikre tjenestene. 

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) kapittel 3 (lovdata.no) omhandler pasientens rett til informasjon og medvirkning og gjelder for all helsehjelp. Lovens kapittel 4 (lovdata.no) omhandler samtykke til helsehjelp. Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer (helsedirektoratet.no) gir veiledning om innholdet i reglene. 

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-4 a (lovdata.no) og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) pålegger alle virksomheter å ha styringssystemer som sikrer at de planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer aktivitetene slik at tjenestene er forsvarlige og at kravene i helse- og omsorgslovgivningen blir overholdt. Innsamling og bruk av erfaringer fra pasienter og pårørende er særskilt nevnt.

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) omtaler hvordan helsetjenesten bør samle inn, analysere og bruke erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende til å forbedre tjenestetilbudet. 

Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (helsedirektoratet.no) gir anbefalinger om hvordan helsepersonell vurderer behovet for og bestiller tolk. 

Folkehelseinstituttet gjennomfører nasjonale brukererfaringsundersøkelser (PasOpp-undersøkelser) på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Rapporter fra PasOpp-undersøkelsene (fhi.no) er tilgjengelig for alle. 

Resolusjon om sosial ulikhet i helse (legeforeningen.no) omtaler betydningen av at helsepersonell videreformidler til hverandre hvilke kommunikasjonshensyn som må tas i møte med pasienten. Eksempler på dette er hvilke språk pasienten behersker, behov for tolk, nedsatt hørsel, forutsetninger for å forstå informasjon og liknende.

Anbefalte metoder for å sikre kompetansen blant helsepersonell i akuttmottak er beskrevet under.

Helsepersonell med fast tilknytning til akuttmottak

Akuttmottak har fast ansatt helsepersonell som har hovedandelen av sitt arbeid tilknyttet mottaket for å sikre tilstedeværelse, kontinuitet og kompetanse i starten av pasientforløpet på sykehuset. De vil utgjøre en fast gruppe medarbeidere som samarbeider tett med vakthavende helsepersonell fra andre avdelinger på sykehuset støttet av tilsvarende samhandling på ledernivå. Dette er ikke til hinder for at helsepersonell som arbeider i akuttmottak er ansatt på andre avdelinger, som for eksempel bioingeniør, radiograf eller lege i spesialisering.

Helsepersonell med nødvendig kompetanse

Kompetanse blant ansatte er tilpasset pasientgrunnlaget og lokale forhold, samt omfatter elementer av kunnskaper, ferdigheter og holdninger. Det vil være behov for breddekompetanse for å kunne ivareta ulike pasientgrupper. Legespesialister i akutt- og mottaksmedisin og akuttsykepleiere har kompetanse til å ivareta en blandet pasientpopulasjon. Akuttmottak tilrettelegger derfor for etablering av denne legespesialiteten og videreutdanning i akuttsykepleiere. For leger vil andre spesialiteter være aktuelle avhengig av pasientgrunnlaget. For sykepleiere vil det være gunstig med andre relevante videreutdanninger som for eksempel anestesi, intensiv, operasjon, geriatri og avansert klinisk sykepleie (AKS). Akuttmottak er en viktig læringsarena for leger i spesialisering innen mange kliniske spesialiteter og for videreutdanning av sykepleiere. For å fremme læring bør helsepersonell med ulik kompetanse og erfaring arbeide sammen.

Alt helsepersonell i akuttmottak har kompetanse innenfor utredning og behandling av de pasientgruppene som mottaket ivaretar, og til tidlig å oppdage forverret somatisk tilstand. Helsepersonell må innhente hjelp fra andre dersom det er nødvendig for å kunne gi pasienten forsvarlig helsehjelp, dette er aktuelt innenfor ulike somatiske spesialiteter, rus og psykiatri. For en del tidskritiske tilstander som for eksempel akutte magesmerter, hjerteinfarkt og hjerneslag er tid til definitiv behandling avgjørende for sykelighet og dødelighet hos pasienten. Det er derfor nødvendig at helsepersonell blir tilkalt tidsnok for å hindre prognosetap.

De ansatte kjenner til lokale rutiner for å tilkalle hjelp av annet helsepersonell når de mangler kapasitet og/eller kompetanse. Helsepersonell har kompetanse til å ivareta pårørende og etterlatte. Til hjelp i dette arbeidet er Nasjonal pårørendeveileder (helsedirektoratet.no) som omtaler involvering og ivaretakelse av voksne og barn.

En stabil kjerne av helsepersonell kjenner til anbefalinger om prioritering av pasienter og mottak av teampasienter som beskrevet i denne retningslinjen. De er kjent med råd for diagnostikk, overvåkning og behandling, samt kritisk fullt akuttmottak.

Ledelsen har oversikt over kompetansen til de ansatte og arbeider med systematisk opplæring for å sikre at avdelingen har riktig kompetanse i nåtid og fremtid. Ledelsen sørger for at helsepersonell i akuttmottak har en personlig tilpasset plan for kompetanseutvikling som følges opp i medarbeidersamtaler. Ledelsen tilser at de ansatte er kjent med intern organisering av sykehuset, samt andre deler av lokal spesialisthelsetjeneste og kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Tildelingen av oppgaver i et akuttmottak skjer etter en konkret vurdering av kvalifikasjonene til personen som delegeres oppgaven. Tildelingen forutsetter at personellet er gitt nødvendig opplæringstid for å kunne utføre oppgavene på en faglig forsvarlig måte. Det gis nødvendige instrukser og føres tilsyn med utføringen av oppgaven (løpende kontroll). Helsepersonellets kompetanse vurderes individuelt ut fra oppgavens art, samt formelle og reelle kvalifikasjoner som utdanning, opplæring og yrkeserfaring. 

Helsepersonell som ivaretar prioritering, drift og god pasientflyt

Akuttmottak har sykepleiere og leger med ansvar for prioritering av oppgaver, sikring av avdelingens drift og god pasientflyt. Dette innebærer at mottaket har ansatte med kompetanse i prioritering av pasienter og mottak av teampasienter som beskrevet i denne retningslinjen.

Helsepersonell som sikrer fagutvikling

Akuttmottak har ansatte som driver med fagutvikling for å sikre nødvendig kompetanse og opplæring i avdelingen. Helsepersonell i akuttmottak deltar i utvikling av lokale rutiner og prosedyrer for pasientbehandling i samarbeid med annet helsepersonell i egen og andre avdelinger.

Denne retningslinjen har egen anbefaling om opplæring, videreutdanning og etterutdanning.

Ledelsen har ansvar for å sikre forsvarlig drift av akuttmottaket og nødvendig helsehjelp til pasienter. Anbefalingen har som formål at helsepersonell i mottak har nødvendig kompetanse. Faste stillinger for helsepersonell i akuttmottak er nødvendig for å etablere et stabilt arbeidsmiljø med kontinuitet over tid. Fast tilknytning av overleger sikrer at sykehuset har nødvendig kompetanse i starten av pasientforløpet innad i sykehuset. Leger og sykepleiere som er ansatt i samme avdeling øker muligheten for samhandling, fagutvikling og etablering av gode rutiner. Medisinsk utvikling med fokus på tidlig målrettet behandling gjør at behandling som tidligere ble gjennomført i spesialavdelinger i dag starter i akuttmottak. Høy aktivitet med mange eldre og syke pasienter stiller store krav til kompetanse blant ansatte i akuttmottak.

Anbefalingen er forankret i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) om plikt til forsvarlighet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) anbefaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Det følger av Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-10 (lovdata.no) at virksomheter som yter helsetjenester, skal sørge for at ansatte gis den opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig.

Etter Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 4 (lovdata.no) skal helsepersonell innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og bestemmelsen forutsetter at helsepersonell innhenter nødvendig bistand og henviser pasienter videre der egne kvalifikasjoner ikke strekker til. Ledelsen har ansvar for å legge til rette for at personellet kan innhente bistand fra andre avdelinger. 

Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften) (lovdata.no) angir læringsmål for de ulike legespesialistene.  

Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap § 7 (lovdata.no) angir at virksomheten skal sørge for at personell som er tiltenkt oppgaver i beredskapsplanen er øvet og har nødvendig kompetanse.

Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) § 4 (lovdata.no) påpeker at det skal gjennomføres trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden.  

I Stortingets vedtak om å etablere spesialiteten i akutt- og mottaksmedisin fremkommer det som et viktig mål å styrke kvaliteten i akuttmottak ved å få kompetanse i front når pasientene innlegges akutt. Hovedføring for spesialiteten er at den skal kunne benyttes ved alle akuttmottak uavhengig av sykehusenes størrelse og beliggenhet. Den bør kunne benyttes ved observasjonsposter og kunne delta i de små sykehusenes vaktlag. Det fremgår også at den nye spesialiteten skal ha læringsmål tilsvarende internasjonale krav til kompetanse i akuttmottak og observasjonsposter. 

Det er behov for økt formell kompetanse for sykepleiere i akuttmottakene og observasjonspostene. Per i dag er det ingen nasjonal videreutdanning på masternivå i akutt- og mottakssykepleie, men det benyttes sykepleiere med relevante videreutdanninger.

Nasjonal helse- og sykehusplan 2020 - 2023 (regjeringen.no) angir at fremover vil mer behandling og oppfølging gis i akuttmottaket, og det vil være behov for kompetansebygging. Dette inkluderer å bygge kompetanse til å følge opp pasientgrupper med sammensatte og komplekse behov i tillegg til å ha fokus på akutt oppfølging. 

Riksrevisjonens undersøkelse av bemanningsutfordringer i helseforetakene (riksrevisjonen.no) har avdekket at helseforetakene har store utfordringer med å rekruttere, mobilisere og beholde sykepleiere. Etter revisjonens vurdering mangler helseforetakene oversikt over bemanningsbehov og planer for å løse bemanningsutfordringene sine. 

Fremtidens legespesialister - en gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og innhold (helsedirektoratet.no) legger rammer for oppgavefordelingen mellom de ulike legespesialistene. 

Videreutdanning av sykepleiere - hvordan sikre at behovet for avansert breddekompetanse blir ivaretatt i fremtiden? (helsedirektoratet.no) har kartlagt videreutdanningstilbud innen sykepleie og vurdert hvordan det samsvarer med behovet i helsetjenesten.

Kunnskapssenterets læringsnotat Akuttmottak - risikosone for pasientsikkerhet (fhi.no) beskriver at mange yrkesgrupper har oppgaver i akuttmottak selv om de er ansatt på andre avdelinger tilknyttet sykehuset. Notatet beskriver utfordringer knyttet til å ha tilgjengelig og riktig kompetanse i akuttmottak. 

Anbefalte metoder for opplæring, videreutdanning og etterutdanning er beskrevet under. 

Opplæring og vedlikehold av kompetanse

Ved nyansettelser tilbyr avdelingen et introduksjonsprogram for nødvendig opplæring i akuttmottak. Mottaket sørger for at helsepersonell som tilkalles fra andre avdelinger gjøres kjent med akuttmottaket og får kunnskap og erfaring i arbeidet der.

Helsepersonell i akuttmottak deltar i intern opplæring av egne ansatte og eventuelt eksterne. Opplæringen omfatter teoretisk kunnskap som formidles gjennom internundervisning, i tillegg til praktisk opplæring med bruk av ferdighetstrening og medisinsk/helsefaglig simulering. Undervisningen dekker opplæring i lokale rutiner og prosedyrer for medisinsk utstyr, håndtering av legemidler og smittesituasjoner. Ansatte gjøres kjent  med verktøy for kommunikasjon, dokumentasjon og beslutningsstøtte. Det legges til rette for tverrfaglig kommunikasjons- og samarbeidstrening.

Mottaket utarbeider rutiner for svikt av medisinsk utstyr og kommunikasjonsutstyr. Helsepersonell gjøres kjent med dette og trener på bruk av manuelle rutiner og alternative kommunikasjonsløsninger. Mottaket øver jevnlig på beredskapssituasjoner som for eksempel stor pasienttilstrømming, samt kjemiske, biologiske, radioaktive, nukleære og eksplosive hendelser.

Videreutdanning av sykepleiere

Akuttmottak legger til rette for at sykepleiere tar videreutdanning i akuttsykepleie eller andre relevante videreutdanninger med akuttsykepleie fokus. Mottakene tilrettelegger for at studenter  gjennomfører klinisk praksis i forbindelse med videreutdanning i akuttsykepleie. Akuttmottak tilbyr en kompetanseplan med kompetanseutvikling for hver enkelt sykepleier, slik at de kan arbeide faglig forsvarlig og følge med i medisinsk og helsefaglig utvikling. Mottak legger til rette for at sykepleiere som ønsker det kan ta masterutdanning innen relevante fag der det er behov i avdelingen.

Spesialisering av leger

Det legges lokalt til rette for at leger i spesialisering (LIS) innenfor ulike fagfelt arbeider i akuttmottak og oppnår læringsmål i sin spesialistutdanning. Akuttmottak har et spesielt ansvar for utdanning av leger i akutt- og mottaksmedisin som har akuttmottak som sin viktigste læringsarena. Nasjonale faglige råd om veiledning (helsedirektoratet.no) og Nasjonal veileder i kompetansevurdering (helsedirektoratet.no) gir praktiske råd om veiledning og kompetansevurdering av LIS.

Etterutdanning av helsepersonell

Det legges lokalt til rette for at helsepersonell tilknyttet akuttmottak deltar i relevante nasjonale og internasjonale nettverk som tilbyr ulike former for etterutdanning som kurs, kongresser, samlinger og liknende.

Denne retningslinjen har anbefaling om kompetanse i akuttmottak.

Ledelsen har ansvar for å sikre forsvarlig drift av akuttmottaket og nødvendig helsehjelp til pasienter. Formålet med anbefalingen er å sikre at pasienter blir ivaretatt av helsepersonell med nødvendig kompetanse til rett tid. Dette krever i tillegg til grunnutdanning i en del tilfeller videre- og etterutdanning. For å vedlikeholde kunnskap, ferdigheter og holdninger er det nødvendig med kontinuerlig opplæring som er både teoretisk og praktisk. Det er en målsetting at akuttmottak blir en attraktiv arbeidsplass for helsepersonell slik at avdelingen beholder personell med erfaring. 

Det følger av Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-10 (lovdata.no) at virksomheter som yter helsetjenester, skal sørge for at ansatte gis den opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-4 a (lovdata.no) og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) pålegger alle virksomheter å ha styringssystemer som sikrer at de planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer aktivitetene slik at tjenestene er forsvarlige og at kravene i helse- og omsorgslovgivningen blir overholdt. Innsamling og bruk av erfaringer fra pasienter og pårørende er særskilt nevnt. Plikt til å sørge for nødvendig kunnskap og kompetanse i virksomheten er særskilt omtalt. 

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) omtaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.  

Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften) (lovdata.no) angir læringsmål for de ulike legespesialitetene.  

Fremtidens legespesialister - en gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og innhold (helsedirektoratet.no) legger rammer for oppgavefordelingen mellom de ulike legespesialitetene.  

Videreutdanning av sykepleiere - hvordan sikre at behovet for avansert breddekompetanse blir ivaretatt i fremtiden? (helsedirektoratet.no) har kartlagt videreutdanningstilbud innen sykepleie og vurdert hvordan det samsvarer med behovet i helsetjenesten.

Kunnskapssenterets læringsnotat Akuttmottak - risikosone for pasientsikkerhet (fhi.no) beskriver at mange yrkesgrupper har oppgaver i akuttmottak selv om de er ansatt på andre avdelinger tilknyttet sykehuset. Notatet beskriver utfordringer knyttet til å ha tilgjengelig og riktig kompetanse i akuttmottak. 

Riksrevisjonens undersøkelse av bemanningsutfordringer i helseforetakene (riksrevisjonen.no) har avdekket at helseforetakene har store utfordringer med å rekruttere, mobilisere og beholde sykepleiere. Etter revisjonens vurdering mangler helseforetakene oversikt over bemanningsbehov og planer for å løse bemanningsutfordringene sine.

Anbefalte metoder for ledelse av akuttmottak er beskrevet under. 

En ansvarlig leder

Akuttmottak har én ansvarlig leder som har det overordnede og helhetlige ansvaret for mottaket og er kjent for alle ansatte. Leder av akuttmottak sørger for nødvendig samarbeid med andre berørte avdelinger på sykehuset ved å forankre felles forståelse av roller, oppgaver og ansvar i akuttmottak samt sykehusovergripende rutiner og prosedyrer. Det er lederen som tar endelige beslutninger i avdelingen og har ansvaret for de beslutningene som er tatt. Det er en fordel om helsepersonell som har fast tilknytning til akuttmottak har en felles ledelse for å sikre tverrfaglig samarbeid.

Medisinskfaglig rådgiver

Leder av akuttmottak kan ha ulik bakgrunn. Dersom leder av akuttmottak ikke er lege, ansettes en legespesialist innenfor relevant spesialitet som medisinskfaglig rådgiver, fortrinnsvis en spesialist i akutt- og mottaksmedisin. Medisinskfaglig rådgiver gir lederen råd i medisinskfaglige spørsmål, organiserer internundervisning og sørger for at avdelingen har medisinsk faglige rutiner og prosedyrer.

Ansvarlig overlege på vakt

Akuttmottak organiseres slik at det er ansvarlig overlege på vakt til enhver tid. Ansvarlig overlege på vakt samarbeider med andre relevante medisinske spesialister og leger i spesialisering (LIS), og har et ansvar for at pasienter behandles på rett sted til rett tid. 

Samarbeid med andre avdelinger på sykehuset

Ledelsen sørger for å etablere rutiner for samarbeid mellom akuttmottak og øvrige spesialavdelinger på sykehuset for utarbeidelse av rutiner og prosedyrer. Dette er beskrevet i denne retningslinjens anbefaling om samarbeid med andre sykehusavdelinger. 

Lederen har ansvar for at avdelingen driftes forsvarlig, slik at de ansatte settes i stand til å yte forsvarlig helsehjelp til pasientene. Hovedmålet for ledelsen er å legge forholdene til rette for at alle pasienter som kommer til akuttmottaket til enhver tid blir ivaretatt av helsepersonell med nødvendig kompetanse og får forsvarlig helsehjelp. Det må være en medisinsk ansvarlig tilgjengelig til enhver tid med nødvendig vurderings- og beslutningskompetanse. Pasientene innlegges akutt med ulike medisinske behov og akuttmottaket har periodevis høy pasienttilstrømming. Det er derfor nødvendig med god strategisk ledelse og etablerte rutiner for kontakt med samarbeidende avdelinger. For å oppnå forsvarlig helsehjelp kan det ikke være tvil om hvem som har pasientansvar. I tillegg til medisinsk håndtering av pasienter gjennomføres avdelingens daglige drift med god logistikk for å holde liggetid nede og sikre at pasientene kommer videre.

I henhold til Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-9 (lovdata.no) skal sykehus organiseres slik at det er én ansvarlig leder på alle nivåer. Dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere.

Leder har ansvar for at avdelingen man er satt til å lede driftes forsvarlig og at ansattes settes i stand til å utøve forsvarlig helsehjelp, jamfør Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) og Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 16 (lovdata.no). 

Rundskriv om lederansvar i sykehus (regjeringen.no) angir at medisinskfaglig rådgiver vil være ansvarlig for de oppgavene vedkommende blir tildelt som for eksempel å gi medisinske råd. Leder av avdelingen vil ha et overordnet ansvar for avdelingen, selv om oppgaver er delegert til en medisinskfaglig rådgiver. En medisinskfaglig rådgiver kan få delegert nødvendige fullmakter til å utforme faglige rutiner og prosedyrer i avdelingen, og ansvar for å organisere internundervisning.

Kunnskapssenterets læringsnotat Akuttmottak-risikosone for pasientsikkerhet (fhi.no) beskriver at lederstrukturen i akuttmottak har utfordringer i forhold til å ha en klar, overordnet ledelse med myndighet til å organisere arbeidet på tvers av spesialavdelinger. Det fremheves også behov for en kontinuerlig klinisk ledelse som i tillegg til å ha det medisinsk faglige ansvaret for utredning og behandling av pasienter har et spesielt ansvar for driften av avdelingen inkludert prioritering og logistikk.

Forslag til hvordan avvik og uønskede hendelser kan håndteres er angitt under. 

Lokal håndtering av avvik og uønskede hendelser

Ledelsen sørger for at akuttmottak har et system for å melde avvik som er enkelt å bruke og kjent for helsepersonell som arbeider der. Systemet er egnet til å registrere ulike alvorlighetsgrader av avvik, uønskede hendelser, "nesten-hendelser", risikofaktorer for pasientskade og brudd på interne prosedyrer. Ledere på hvert nivå har ansvar for at avdelingen arbeider systematisk med å evaluere og korrigere egen praksis.

Avviksmeldingssystemet gjør det mulig å identifisere hendelser som har skjedd i akuttmottak eller som er meldt av ansatte i akuttmottak. Avvik og uønskede hendelser som er meldt av ansatte i akuttmottak blir behandlet i mottak, eventuelt i samarbeid med andre relevante instanser. Ved avvik og uønskede hendelser der eksterne aktører er involvert klargjøres roller og ansvar samt hvem som har hovedansvar for å følge opp hendelsen.

Avviksmeldinger behandles enkeltvis og samtidig kategoriseres de og inngår i en løpende systematisk risiko- og årsaksanalyse. Ledelsen har ansvaret for at virksomheten jevnlig gjennomgår avvik og uønskede hendelser. Denne informasjonen brukes til å avdekke hva som svikter, årsakene til hendelser, fremme læring og forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen. For å lykkes med dette er det en kultur for åpenhet og læring av feil  inkludert en lav terskel for å melde avvik. Når avvik og uønskede hendelser er analysert, er det viktig at læringspunktene tas inn i relevante rutiner og prosedyrer som blir implementert.

Håndbok for risiko- og hendelsesanalyser for helsetjenesten (helsedirektoratet.no) angir hvordan helsetjenesten bør analysere risiko og hendelser. 

Ivaretakelse av pasienter og pårørende

Ved avvik og uønskede hendelser iverksetter involvert personell strakstiltak for å minimere akutte konsekvenser for pasienten, og sørger for at nødvendig informasjon blir dokumentert.

Pasienter som er blitt påført skade eller alvorlige komplikasjoner informeres om hva som har skjedd, adgangen til å søke erstatning hos Norsk pasientskadeerstatning (npe.no) og rollen til Pasient- og brukerombudet (helsenorge.no), Helsetilsynet og Statsforvalteren (helsetilsynet.no) i slike saker.

Pasienters, brukeres og nærmeste pårørendes rett til informasjon ved skade eller alvorlige komplikasjoner (helsedirektoratet.no) angir hvordan pasienter, brukere og pårørende involveres ved slike hendelser. Ivaretakelse av pårørende er nærmere omtalt i Ivareta pårørende i akutte situasjoner eller kriser (helsedirektoratet.no) og Ivareta de etterlatte ved brå død (helsedirektoratet.no). 

Ivaretakelse av personell

Ledelsen ivaretar helsepersonell som har vært involvert i avvik og uønskede hendelser. Alt helsepersonell som har vært involvert i en uønsket hendelse gjennomgår hendelsesforløpet sammen på tvers av hele behandlingskjeden. Målsettingen med gjennomgangen er å unngå liknende hendelser i fremtiden, samt ivareta personellet.

Veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer (helsedirektoratet.no) gir anbefalinger for ivaretakelse av personellet. 

Meldingspliktige avvik

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å varsle alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM). Kriteriene for at varslingsplikten utløses er:

• dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker
• som følge av ytelse av helse- og omsorgstjeneste eller ved at pasient eller bruker skader en annen
• og der utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko

Varselet skal sendes via meldeportalen Melde.no (melde.no) hvor varselet automatisk videresendes til Statens helsetilsyn og UKOM. Statens helsetilsyn kan kontaktes ved usikkerhet om hendelsen skal varsles.

Helseforetakene er lovpålagt å ha styringssystemer som sikrer at de planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer aktivitetene slik at tjenestene er forsvarlige og i henhold til lov- og forskriftskrav. Hensikten med avviksmeldesystemer er å avdekke behov for tiltak for forbedring av rutiner og arbeidsprosesser med sikte på bedre kvalitet og pasientsikkerhet. For å oppnå dette bør akuttmottakene bruke avviksmeldingssystemet for å ha oversikt over hvilke avvik fra god praksis man har, omfanget av disse og konsekvensene i egen avdeling. Avviksmeldingssystemet skal brukes til å lære av uønskede hendelser og forsikre seg om at disse ikke gjentar seg.

Plikten til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet følger av Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-4 a (lovdata.no).

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) pålegger helseforetakene å ha styringssystemer som sikrer at de planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer aktivitetene slik at tjenestene er forsvarlige. Plikt til å ha oversikt over og følge opp avvik er særskilt omtalt. 

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no) anbefaler hvordan helsetjenesten bør arbeide med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Sykehusene skal straks varsle Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko. Varslingsplikten er regulert i Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-3 (lovdata.no), Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven) § 6 (lovdata.no) og Lov om statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 7 (lovdata.no).

Riksrevisjonens rapport om helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser (riksrevisjonen.no) har avdekket at den lokale meldekulturen i enheter og stillingsgrupper avgjør om uønskede hendelser blir meldt og fulgt opp. Helseforetakene utnytter i liten grad informasjonen fra avviksmeldingene for å identifisere risikoområder og forbedringsmuligheter.

Oversikt over meldeordninger gir en oversikt over mange meldingspliktige ordninger som er aktuelle for akuttmottak. Eksempler på dette er melding om unaturlig dødsfall, meldeplikt for medisinsk utstyr, melding om legemiddelbivirkninger og melding om yrkesskade. 

Generelle anbefalinger for lokaler og utstyr i akuttmottak er blant annet at: 

• det er fleksibilitet og generalitet i planløsning og romløsning som gir mulighet for framtidige endringer innen faget, organisasjon og driftsmodell og mulighet for arealutvidelse
• det er tilrettelagt for rask prioritering og hastegradsvurdering av pasienter
• det er tilrettelagt for separate pasientløp for pasienter med ulik hastegrad
• lokalene er utformet på en måte hvor en unngår kryssende pasienttrafikk for å oppnå god pasientflyt, unngå smitte og ivareta taushetsplikt
• det sikres rask tilgang til laboratorietjenester og billeddiagnostikk, spesielt CT og konvensjonell røntgen
• det sikres tilgang til nødvendig utstyr for rask diagnostikk, overvåkning og behandling
• lokalene er tilrettelagt for mottak av pasient med uavklart eller kjent smitte
• lokalene er tilrettelagt for å ivareta taushetsplikten (behovet for kontinuerlig overvåking og behandling tilsier imidlertid at akuttmottakene kan velge å ha rom med flere pasienter)
• lokalene er funksjonelle for personellet som arbeider der, dette innebærer at det er separate rom og arbeidsstasjoner for ansatte, og at personell har oversikt over pasientene og hverandre
• akuttmottaket har reserveløsninger for svikt av nødvendig utstyr, dette inkluderer medisinsk utstyr og kommunikasjonsutstyr 
• utstyret i akuttmottaket er mest mulig likt utstyret som er i avdelinger med felles pasientforløp, for eksempel at de har samme infusjonspumper og overvåkingsutstyr
• akuttmottaket har nødvendig utstyr til å dokumentere vold og seksuelle overgrep som beskrevet i denne retningslinjens anbefaling om sporsikring og skadedokumentasjon
• akuttmottaket har realistiske planer for tilgang til lokaler og utstyr i ekstraordinære situasjoner som for eksempel stor pasienttilstrømming eller pasienter med spesielle behov

Lokalene og utstyret ivaretar de ansattes sikkerhet i situasjoner med trusler og/eller vold mot helsepersonell. Metoder for å få dette til er å opprette mulighet for flukt/rømningsvei og ha alarmutstyr som gir mulighet for å tilkalle hjelp. Denne retningslinjen har egen anbefaling om ansattes sikkerhet. 

Avhengig av lokale forhold et det behov for stor fleksibilitet i akuttmottakene både for arealløsning, informasjons- og kommunikasjonsteknologi, samt pasienttilstrømning.

Akuttmottak har rutiner for svikt av nødvendig infrastruktur som vannforsyning, strømtilførsel og liknende. Mottak har også rutiner for evakuering av mottak, svikt av medisinsk utstyr og kommunikasjonsutstyr som er kjent for helsepersonell som arbeider der.  

For kapasitet til å håndtere en pandemi vises det til Nasjonale faglige råd for pandemiplanlegging i helseforetak (helsedirektoratet.no). 

Nasjonal traumeplan (traumeplan.no) angir kravene til utstyr og fasiliteter for behandling av pasienter med mistenkt alvorlig skade.

For mottak av kjemiske, biologiske, radioaktive, nukleære og eksplosive hendelser er anbefalinger gitt i Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade (helsedirektoratet.no).

Egnede lokaler og tilstrekkelig utstyr i akuttmottak er en forutsetning for at helsepersonellet som arbeider der kan yte forsvarlig helsehjelp. Utformingen vil variere fra mottak til mottak avhengig av pasientgrunnlaget og pasientvolumet. Hovedmålsettingen med anbefalingen er at lokaler og utstyr i akuttmottaket er egnet til å gi helsehjelp til pasienter. Det tilrettelegges for god pasientflyt, gode arbeidsforhold for de ansatte, samt riktig håndtering av situasjoner med smitte, stor pasienttilstrømming, samt kjemiske, biologiske, radioaktive, nukleære og eksplosive hendelser. Lokaler og utstyr i akuttmottak tilrettelegger for at pasientarbeidet blir enkelt og trygt for de ansatte.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) angir at virksomheter som yter spesialisthelsetjenester skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) (lovdata.no) har bestemmelser om krav til det fysiske arbeidsmiljøet. 

Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap § 7 (lovdata.no) angir at virksomheten skal sørge for at personell som er tiltenkt oppgaver i beredskapsplanen er øvet og har nødvendig utstyr.

Konsertprogram for planlegging av akuttmottak (sykehusbygg.no) inneholder verktøy for dem som deltar i planlegging av akuttmottak, både ved nybygg og ombygging av eksisterende bygg.  

Riksrevisjonens undersøkelse av helseforetakenes investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr (riksrevisjonen.no) viser at investeringene ved helseforetakene ikke har vært tilstrekkelige til å sikre god nok tilstand på bygg og medisinsk utstyr. 

Anbefalte metoder for å ivareta de ansattes sikkerhet er angitt under.

Kartlegging og vurdering av risiko

Gode sikkerhetsrutiner forutsetter at det utføres risikovurdering og systematisk kartlegging av omfanget av vold og trusler i akuttmottak. Lokalkunnskap og erfaring gir et grunnlag for å forutsi hva slags situasjoner personell i akuttmottak kan bli utsatt for. Risikovurderingen bør inkludere forhold utenfor akuttmottak som eksterne samarbeidspartnere (politi, ambulanse), befolkning (kultur, sosiodemografiske forhold), forhold i akuttmottak (fysisk utforming, ventetider, bemanning, alarmsystemer, sikkerhetskultur) og individuelle forhold (opplæring, bevissthet om egne grenser). Risikovurdering bør gjentas regelmessig og foretas i samarbeid med arbeidstakerne (verneombud) og dokumenteres.

Arbeidstilsynet har anbefalinger for Systematisk arbeid med helse, miljø og sikkerhet (arbeidstilsynet.no) og Vold og trusler på arbeidsplassen (arbeidstilsynet.no).

Helsedirektoratet har utgitt råd om Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse (helsedirektoratet.no).

Oslo Universitetssykehus har utarbeidet anbefalinger om Vold og trusselvurdering i akuttmottak (ous-hf.no).

Organisatoriske tiltak for å redusere risiko

Organisatoriske tiltak for å øke sikkerheten er: 

• ha tilstrekkelig antall helsepersonell på vakt 
• ha mulighet for å være minst to personer til stede ved antatt truende situasjoner
• begrense arbeids- og tidspress
• gi ansatte informasjon om kjente risikoforhold
• ha hensiktsmessig arbeidstøy og annet personlig verneutstyr som hansker, beskyttelsesfrakk, vernebriller/øyevern og åndedrettsvern
• tilrettelegge for et godt psykososialt arbeidsmiljø preget av samarbeid, sosial støtte og trivsel
• begrense ventetiden for pasienter
• gi informasjon til pasienter om forventet ventetid
• sørge for opplæring i sikkerhet ved å gjennomgå lokale sikkerhetsrutiner
• øve på potensielle situasjoner. Gjennomgå PLIVO (pågående livstruende vold) kurs sammen med samarbeidende nødetater
• skape en sikkerhetskultur i akuttmottak
• vurdere vekterassistanse og eventuelt tilgang til politi i enkeltsituasjoner
• vurdere fysiske sikringstiltak som rømningsvei, alarmknapper og/eller bruk av håndjern
• oppfordre ansatte til å melde avvik om hendelser

Oslo Universitetssykehus har utarbeidet anbefalinger for Forebygging av vold og trusler mot medarbeidere (ous-hf.no).

Rutiner for oppfølging av hendelser

Anbefalte tiltak for oppfølging av episoder med vold eller trusler er:

• tilbud om noen å snakke med etter hendelsen i form av kollegastøtte
• gjennomgang av hendelsesforløpet med involvert personell
• dokumentasjon i journalsystemet
• utfylling av avviksskjema til arbeidsgiver 
• utfylling av yrkesskadeskjema ved fysisk skade eller psykisk belastning
• arbeidsgiver ved nærmeste leder vurderer videre behov for oppfølging av utsatte medarbeidere, for eksempel oppfølgende samtale, profesjonell helsehjelp og eventuelt politianmeldelse 
• hjelpe den ansatte til å komme raskt tilbake i arbeid

Oslo Universitetssykehus har utarbeidet anbefalinger for Oppfølging av vold og trusler (ous-hf.no) og Psykososial støtte til ansatte ved kriser og traumatiske hendelser (ous-hf.no). 

Rutiner for melding av hendelser

Episoder med vold eller trusler skal meldes til arbeidsgiver, og alvorlige tilfeller skal meldes til politiet. Akuttmottak har rutiner for å sikre at straffbare handlinger som vold, grove trusler eller truende atferd som gir reell grunn til frykt, samt tyveri og forfalskning av resepter blir anmeldt til politiet. Arbeidsgiver anmelder vold på vegne av den ansatte da dette ikke er en privatsak, men et angrep mot en arbeidsplass. Når arbeidsgiver anmelder, bidrar dette til å redusere den betydelige merbelastningen det er for arbeidstaker når vedkommende selv må stå som anmelder og eventuelt ta saken til rettssystemet. 

Ved tvil om hendelsen bør anmeldes, kan man konferere med jurist tilknyttet sykehuset og/eller politiet. Ved alvorlig skade skal leder for akuttmottaket melde fra til Arbeidstilsynet og nærmeste politimyndighet i henhold til ordningen angitt på Melde ulykke (arbeidstilsynet.no). 

Ansatte i akuttmottak kan bli utsatt for vold og trusler. Opplevelser med vold og trusler kan føre til problemer i ettertid for den som blir utsatt for det. Dette kan dreie seg om nedsatt konsentrasjon, redusert evne til å lytte til pasientene, grubling og påtrengende tanker hvis man kommer opp i lignende situasjoner, lav jobbtrivsel og redusert livskvalitet. Frykt for vold kan også føre til at man unngår eller begrenser deltakelse i arbeid i akuttmottaket, økt gjennomtrekk av ansatte og økt behov for å rekruttere og lære opp nye ansatte. Hensikten med anbefalingen er at akuttmottak skal arbeide systematisk med å forebygge vold og trusler mot ansatte. I tilfeller der ansatte blir utsatt for vold eller trusler om vold bør mottaket ha rutiner som ivaretar de ansatte.

Arbeidsmiljøet skal etter Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) § 4-1 (lovdata.no) være fullt forsvarlig ut fra en enkeltvis og samlet vurdering av faktorer i arbeidsmiljøet som kan innvirke på arbeidstakernes fysiske og psykiske helse og velferd.

Statistisk sentralbyrå sin levekårsundersøkelse Vold, trusler og trakassering i arbeidslivet (arbeidstilsynet.no) viser at helsepersonell er den yrkesgruppen som er mest utsatt for vold og trusler på arbeidsplassen.