Kontrollhyppighet

Etter at kvinnen har fått muntlig og skriftlige kostråd og opplæring i egenmåling, er det viktig å vurdere effekten på kvinnens glukosenivåer. Effekten av å gå over til en moderat lav GI kost kommer raskt, og bør kunne ses før det er gått en uke. Første påfølgende kontroll bør derfor gjennomføres raskt. Kvinnen vil også ofte ha behov for å få svar på spørsmål eller å få noen av rådene utdypet eller gjentatt. Når kvinnen føler seg trygg på hvilken kost hun bør bruke, og kan vurdere om egenmålingene er innenfor behandlingsmålene, kan intervallet økes etter en individuell vurdering. Evidensen for effekt av behandling er særlig knyttet til effekten av den samlede behandlingspakken som omfatter kostholdsendring, råd om daglig fysisk aktivitet og egenmåling av glukose, samt insulinbehandling når behandlingsmålene ikke oppnås med livsstilstiltak alene.

Henvisning

Det foreslås at kvinner med svangerskapsdiabetes som behandles med livsstilsintervensjon i primærhelsetjenesten henvises til ultralydundersøkelse ved fødepoliklinikk i uke 36, men dersom både fedme og svangerskapsdiabetes bør hun henvises ved diagnosetidspunkt. Det er viktig at kvinnen raskt henvises videre dersom hun ikke når behandlingsmålene etter 1-2 uker.

Dersom behandlingsmålene (fastende glukose: <5,3 mmol/l og glukose 2 timer etter måltidets start: <6,7mmol/l) ikke nås etter primæropplæring i egenmåling og kostråd i løpet av 1-2 uker, og der man ikke kan se at ytterligere kostendring vil gi verdier i normalområdet, er det naturlig å henvise til spesialist for vurdering av behandling med glukosesenkende legemidler. Dette vil være aktuelt for 20-50 % av kvinner med svangerskapsdiabetes.

I de fleste land er behandling av svangerskapsdiabetes en spesialistoppgave. Dette gjelder ikke minst vurdering av og gjennomføring av behandling med legemidler. Insulin har vært standardbehandling ved svangerskapsdiabetes når kostråd og andre livsstilstiltak ikke er tilstrekkelig til å holde fastende eller postprandialt glukosenivå under behandlingsmålene for glukose. Men nå anses også metformin som et alternativ (se egen anbefaling).

Kontrollhyppighet

Det er ikke foretatt en kunnskapsoppsummering for kontrollintervall. Endring av helserelatert atferd kan være utfordrende og kreve mye av den enkelte. Regelmessig oppfølging og støtte fra helsepersonell kan være avgjørende for at kvinnen mestrer den samlede behandlingen best mulig. Det vil være store individuelle forskjeller i hvor tett oppfølging den enkelte vil trenge. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Behandlingsmål

Glukose målt to timer etter måltid er ofte brukt som effektparameter i studier om svangerskapsdiabetes. Postprandial glukose bør måles 1½ til 2 timer etter måltid. Vi foreslår at behandlingsmålet settes til <6,7 mmol/l to timer etter måltidets start. Dette tilsvarer ca 7,0 mmol/l 1,5 timer etter måltidets start.

Opplæring i egenmåling

Opplæring i egenmåling må gis av kvalifisert person der kvinnen går til svangerskapskontroll (fastlege eller medarbeider på legekontor eller sykepleier/jordmor med spesiell opplæring).

Der kvinnen ikke ønsker eller klarer å gjøre egenmåling når hun får diagnosen, kan hun som et alternativ på kort sikt tilbys ukentlig målinger av fastende glukose og glukose 2 timer etter måltid, med behandling hos fastlegen etter resultat.

For 50-80 % av kvinnene er kostrådgiving med tanke på å senke glukosenivået, opplæring i glukosemåling, samt råd om fysisk aktivitet tilstrekkelig til å bringe glukosenivået ned til nivåer som gir mindre komplikasjoner for mor og barn.

Dersom kost- og mosjonsråd og gjentatte målinger på legekontoret viser glukoseverdier trygt innenfor behandlingsmålene kan dette unntaksvis erstatte egenmålinger. Ligger målingene over behandlingsmålene bør hun henvises til spesialist.

Målehyppighet

De første 1-2 uker etter diagnose anbefales målinger daglig; fastende, 2 timer etter frokost og 2 timer etter middag. Deretter vil hyppighet av egenmålinger variere avhengig av om behandlingsmålene oppnås ved livsstilsendring eller ved farmakologisk behandling.

Når behandlingsmålene nås ved kun livsstilsendringer, vil egenmålinger av glukose tre ganger daglig 1 til 2 dager i uken som regel være adekvat.

Før man går til neste trinn i behandlingstrappen, bør man vanligvis ha to eller flere målinger over behandlingsmålene i løpet av en uke, eller tre eller flere målinger i løpet av to uker.

Individuell tilrettelegging

Det er viktig at kostrådgivingen er tilpasset kvinnens kulturelle bakgrunn, språk og forutsetninger. Kvinner med begrenset tallforståelse og leseferdigheter vil kunne ha store problemer med å mestre behandlingen, inkludert opplæringen i egenkontroll av blodsukker, og eventuell vurdering av måloppnåelse og justering av behandlingen utfra egenmålingen.

Dette gjelder i alle etniske grupper, mens andelen antas å være vesentlig større i grupper med ingen eller kort skolegang. Dette tilsier at terskelen for å henvise slike kvinner til spesialisthelsetjenesten for ekstra oppfølging bør være lav, dersom man ikke kan utelukke vedvarende forhøyde glukosemålinger. Vurder behovet for bruk av kvalifisert tolk.

Egenmålinger

Ved hyperglykemi i svangerskapet har man kort tid på seg til å bringe glukosenivåene ned til verdier som ikke er ugunstige for fosteret. Som ved pregestasjonell diabetes, styres behandlingen ved svangerskapsdiabetes primært etter kvinnens egenmålinger og behandlingsmål for glukose. 

Egenmålingene som viser glukoseprofilene gjennom døgnet, gir avgjørende informasjon for individualiserte kostråd og for når medikamentell behandling bør startes. Situasjonen er ikke sammenlignbar med behandling av diabetes type 2 utenfor svangerskap, der det ikke er dokumentert at egenmålinger av glukose har effekt ved kostbehandling alene.

Data fra historiske kohorter for perioden 1991-2001 for kvinner med kostbehandlet svangerskapsdiabetes har vist signifikant nedgang i fødselsvekt (3536 g vs 3690 g), makrosomi (21,9% vs 29,5%) og LGA barn (23,1% vs 34,4%) etter at daglige egenmålinger ble innført i 1998 (i snitt 3,7 målinger pr dag), sammenlignet med ukentlige målinger på sykehuset i første del av tidsperioden (Hawkins JS, 2009).

Behandlingsmål

Det er en lineær sammenheng mellom fastende glukose, glukoseverdier 1 og 2 timer etter glukosebelastning, og en rekke utfall for mor og barn i observasjonsstudier (HAPO-studien) - også etter justering for mors KMI (Catalano P, 2012). Kvaliteten på evidensen for de konkrete behandlingsmålene er imidlertid lav (Prutsky 2013). 

En metaanalyse av Prutsky et al. fant at mål for fastende glukose <5,0 mmol/l ga redusert risiko for for stort barn (makrosomi). Selv om det er klare sammenhenger mellom fastende- og 2 timers glukosenivåer og ugunstige svangerskapsutfall, anses lave behandlingsmål som krevende å oppnå for kvinnen, og risikoen for maternell og neonatal hypoglykemi øker. Lav gjennomsnittlig glukose ved svangerskapsdiabetes synes å øke risiko for barn som er små for gestasjonsalder (SGA) (Langer 1989). Den samlede nytten av fastende glukose <5,0 mmol/l som behandlingsmål er ikke godt nok dokumentert til at dette kan anbefales.

Glukoseverdier <3,5 mmol/l er vanlig i et normalt svangerskap (Porter 2004). Det er ikke fastsetten nedre grense for glukose for å unngå en større risiko for intrauterin tilveksthemning, men kvinnen bør unngå glukoseverdier som kan gi symptomgivende hypoglykemi, dvs <3,2 mmol/l.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

For å bidra til god blodsukkerregulering, vil kvinner med svangerskapsdiabetes ha nytte av å innta et kosthold med lav glykemisk indeks, innta flere og gjerne regelmessige måltider, fordele inntaket av karbohydrater jevnt mellom måltidene og begrense inntaket av søte mat- og drikkevarer. Dette er i samsvar med Helsedirektoratets kostråd og Helsedirektoratet generelle kostråd for gravide (helsenorge.no). Det viktigste er å ha et høyt inntak av fiber og å unngå hurtigresorberbare karbohydrater, med andre ord en moderat lav-GI-kost.

Glukosestigningen etter et måltid avhenger primært av mengde og kvalitet av karbohydratene i måltidet. Gravide kvinner anbefales å innta minimum 175 gram karbohydrat per dag (IOM 2007, Reader 2007). Enkelte karbohydratrike matvarer bør begrenses i mengde og heller fordeles over flere måltider dersom ikke postprandiale glukosemål nås. Kostrådene tilpasses kvinnens KMI og anbefalte vektøkning.

Glykemisk indeks (GI)

Begrepet benyttes om matvarer med mye fiber og langsomt absorberbare karbohydrater. GI er en måte å inndele karbohydratrike matvarer ut i fra den effekten de har på glukosenivået. En GI på 0 betyr ingen/svært liten effekt, mens GI på 100 vil si at matvaren har samme glukosestigende effekt som glukose.

En kost med lav GI inkluderer matvarer som i hovedsak har en GI-verdi under 70. Dette er ikke det samme som en karbohydratredusert kost, der det legges vekt på å redusere mengden karbohydrat. Kost med lav GI kan ha et høyt karbohydratinnhold, men kvaliteten på karbohydratkildene er det viktige.

Typisk vil en kost med lav GI kunne inneholde karbohydratrike matvarer som belgvekster, hele korn/sammalt mel, grove brød og kornprodukter, fullkornspasta/-ris, og det legges også vekt på matvarer og matretter som er lite bearbeidet (f.eks. kornblandinger av hele valsede korn og nøtter framfor cornflakes og lignende frokostblandinger, rå grønnsaker framfor kokte etc.).

Kostanamnese

Kostanamnese er en grundig kostholdskartlegging for å vurdere kvinnens matinntak. Ved å stille de riktige spørsmålene fanger man opp endringer og eventuelle svakheter i kostholdet, og svarene kan også brukes som grunnlag i videre kostrådgivning.

Det er viktig å ta en kostanamnese for å kunne gjøre en individuell tilrettelegging av kostholdet under svangerskapet.

Spørsmålene i en kostanamnese bør være åpne slik at kvinnen selv kan fortelle om matvaner og preferanser. Start gjerne å spørre om «Hva er det første du spiser og/eller drikker en vanlig dag?», «Når spiser og/eller drikker du dette?». I en kostanamnese skal man stille spørsmål om matvanene og man tar utgangspunktet i en vanlig dag:

• Antall måltid og mellommåltid, helst også klokkeslett
• Hva spises og drikkes til disse, og hvilke matvarer brukes (type melk og annen drikke, type brød/knekkebrød, type pålegg, smør/margarin, grønnsaker, frukt, sukker/fløte i kaffe/te og så videre)?
• Hvor store er porsjonene; antall glass/kopper drikke, antall skiver, mengde brødfett, poteter, pasta/ris, kjøtt, fisk?
• Er det matvarer som utelates, og av hvilken årsak (for eksempel intoleranse, allergi, smaksendringer, kultur)?
• Har det skjedd endringer i kostholdet den siste tiden eller etter at hun ble gravid?
• Tar kvinnen kosttilskudd, av hvilken type / med hvilket innhold?

Noen kvinner kan innta relativt store mengder mat til enkelte måltider og kan ha et høyere inntak av sukkerholdige og fettrike matvarer på enkelte dager, f. eks. helgedager. Dette er det også viktig å fange opp. For enkelte gravide kan matinntaket være redusert. Dette kan skyldes blant annet kvalme, oppkast, rask metthetsfølelse. Andre årsaker til redusert eller økt matinntak kan være knyttet til personlige faktorer, angst og depresjon.

Praktiske kostråd

• Spis flere og mindre måltider - 3 hovedmåltider og 2-3 mindre mellommåltider. Flere og mindre måltider kan redusere postprandial hyperglykemi og ketonuri forårsaket av et for lavt karbohydratinntak totalt gjennom en dag (f.eks. ved lavkarbokosthold) eller til ett eller flere måltider og/eller lang tid mellom måltidene. Mellommåltider kan gjøre at den gravide ikke blir veldig sulten og spiser for mye til neste hovedmåltid.
• Proteinrike matvarer kan også bidra til en bedre metthetsopplevelse. Går det mer enn 10-12 timer mellom middag/siste måltid og første måltid neste dag bør et lite kveldsmåltid som inneholder noe karbohydrat og protein inntas på kvelden.
• Frokostmåltidet kan være noe mindre når det gjelder inntaket av matvarer med karbohydrat sammenlignet med hovedmåltider senere på dagen da den gravide er ofte noe mer insulinresistent om morgenen.

Matvaregrupper:

• Fiberrike og matvarer med langsomt fordøyelige karbohydrater bør velges for å unngå postprandial hyperglykemi.
• Fruktjuicer og grønnsaksjuicer med høy andel sukkerarter bør unngås.
• Mengde melk og yogurt bør tilpasses den enkelte kvinne. Melkeprodukter som gulost og kesam vil gi liten effekt på blodsukkeret. Yogurt med frukt/bær som inneholder mye tilsatt sukker bør unngås/begrenses. Yogurt naturell og/eller yogurt med søtnigsstoff vil gi mindre effekt på blodsukkeret.
• Bruk fullkornsprodukter med mye fiber, hele korn og kjerner som kornblandinger av hele valsede korn og ikke/lite tilsatt sukker og brød basert på rug, bygg, havrekli og lav andel hvetemel. Brød med en mer kompakt struktur/konsistens og hele korn/frø vil gi lavere glykemisk respons sammenlignet med brød basert på fint sammalt mel.
• Spis grønnsaker – minimum 3 porsjoner om dagen (1 porsjon = 100 gram).
  • Blomkål, brokkoli, salat, tomat, agurk, paprika, seleri, m.m. inneholder lite karbohydrat og få kalorier og kan spises fritt
  • Grønnsaker bør brukes som pålegg og/eller sammen med annet pålegg og bør inngå i alle hovedmåltider
• Belgvekster som erter, kikerter, bønner og linser inneholder mye fiber og proteiner og bør inngå i kosten.
• Frukt og bær (1-2 porsjoner per dag) bør være en del av den gravides kosthold. Frukt og bær inneholder fruktsukker som påvirker blodsukkeret. De fleste kvinner kan spise 1/2 -1 frukt.(1-2 dl bær) per måltid, men noen bør unngå frukt, spesielt om morgenen. Frukter som blant annet banan, mango, ananas og druer er mer sukkerrike enn andre fruktsorter. Bær som blåbær og bringebær vil gi lavere postprandialt blodsukker sammenlignet med tilsvarende mengde frukt.
• Fullkorn pasta og fullkorn ris bør velges fremfor vanlige typer. Poteter, ris, og pasta kan gi rask stigning i blodsukkeret og mengden bør derfor tilpasses den enkelte gravide.
• Fisk, renskåret kjøtt og kylling bør velges til middag og som pålegg. Kjøttfarse, pølser og andre bearbeidete kjøttprodukter med mye fett bør begrenses.
• Velg matvarer som inneholder umettet fett som avokado, usaltede nøtter, vegetabilske oljer, ulike frø og fet fisk.
• Vann bør velges som tørstedrikk. Vann kan smaksettes med f. eks. skiver av appelsin/sitron/lime og urter.
• Bruk tallerkenmodellen
  • 1/3 - 1/2 av tallerken utgjør grønnsaker
  • opp til 1/4 tallerken er potet/fullkornpasta/fullkornris
  • 1/4 eller mer er fra en proteinkilde (fisk, kylling, kjøtt, belgvekster).
• Unngå fruktjuice, grønnsaksjuice med høy andel sukkerarter og annen sukkerholdig drikke som brus, saft, energidrikker og nektar.
• Frokostblandinger med mye sukker eller korn/gryn som er mye bearbeidet bør unngås.
• Kaker, kjeks, sjokolade og andre søtsaker bør unngås.
• Salt snacks bør unngås/begrenses da disse produktene er energitette og kan inneholde raskt absorberbare karbohydrater.
• Gravide kan bruke lettprodukter og kunstig søtningsmiddel som suketter til å strø over maten.
• Alle gravide og ammende bør begrense inntaket av koffeinholdige drikker som kaffe, svart te, energidrikker, coladrikker og enkelte andre drikker. Inntaket av koffein bør ikke være mer enn 100 - 200 mg/dag (fhi.no) (tilsvarer 1-2 kopper kaffe). 
• Alle gravide bør sikres et tilstrekkelig inntak av kalsium. Melk, melkeprodukter som faste oster og yoghurt eller tilsvarende kalsiumberikede produkter er gode kilder.
• Alle gravide frarådes å spise myke og halvmyke oster som for eksempel Brie og Camembert og muggoster som Gorgonzola for å unngå listeriabakterier. Kvinner med overvekt og fedme bør begrense mengden av helfete oster, fløte, rømme, o.l. på grunn av disse matvarenes høye energiinnhold.

Fiberrike matvarer

• Matvarer med et høyt fiberinnhold reduserer glukosestigningen etter måltidet ved å forsinke tømningen i magesekken og oppsugingen av næringsstoffer i tarmen.
• Fullkornprodukter har et høyt innhold av næringsstoffer og fiber – produkter som er basert på 75-100 % fullkorn bør velges.
• Fersk frukt inneholder viktige næringsstoffer og fiber, men også andre karbohydrater som stivelse og sukker.
• Bønner, kikerter, erter og linser er gode kilder til fiber.
• Kornblandinger basert på hele valsede korn, frø og kjerner.
• Fargesterke grønnsaker som brokkoli, spinat, gulrøtter, paprika, romanosalat, etc. inneholder fiber og næringsstoffer som er viktig for den gravide.

Individuelle kostråd for å senke fastende glukose og redusere postprandial glukosestigning er målet med behandlingen av svangerskapsdiabetes. Det er veletablert klinisk praksis som også alle behandlingsstudier bygger på og grunnlaget for den sterke anbefalingen om å gi konkrete kostråd. 
​
Det finnes lite evidens for hva som er den beste fordelingen av næringsstoffer og det optimale energiinntaket basert på den gravides vekt før/under graviditeten. Forskningsfeltet møter betydelige metodologiske utfordringer, da det vil være uetisk å sette opp studier der kontrollgruppen ikke får tilgang til standard informasjon om hvilken kost som anses god. 

​Rasjonalet for å foreslå en vurdering av karbohydratkvalitet og -mengde bygger på kunnskap om at kost med lav glykemisk indeks er å foretrekke fremfor andre kosthold for å redusere glukosenivået (Viana LV, 2014). Studiene inkludert i denne metaanalysen ble delt inn etter type kostintervensjon (4 studier (n=257) med lav-GI kost, 2 studier (n=425) med kost med total energirestriksjon (ca 30% av energibehovet) og 2 studier (n=182) med lavkarbohydratkost). Ved lav-GI koststudiene oppnådde intervensjonsgruppene en glykemisk indeks på 47-49, noe som indikerer en god etterlevelse hos pasienter med svangerskapsdiabetes, og evidensen fra denne oppsummeringen danner grunnlaget for at kost med lav glykemisk indeks foreslås fremfor andre kosttyper.

Det finnes evidens av moderat kvalitet for at den samlede behandlingspakken der kostråd og oppfølging er sentralt, reduserer flere klinisk viktige utfall (Hartling L, 2013): 
- preeklampsi med 38%,
- fastsittende skuldre med 58%
- stort barn i forhold til gestasjonsalder (LGA) med 58%
- makrosomi med 50%

Det er ikke holdepunkt for ugunstige virkninger av behandlingen, som økning i keisersnitt, overføring av den nyfødte til intensivavdelinger, eller økning i andel barn som er små i forhold til gestasjonsalder. Heller ikke er det holdepunkt for økning i angst eller depresjon hos mor, selv om evidensen er lav for disse utfall. Det er ikke evidens for at behandlingen reduserer perinatal død (veldig få hendelser i nyere studier), senere fedme eller diabetes hos barnet eller senere diabetes hos mor. 
 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Kvinner med svangerskapsdiabetes bør oppmuntres til å være i aktivitet minst 30 minutter daglig på et intensitetsnivå der hun blir svett og litt andpusten. Aktiviteten kan gjerne deles opp i flere små økter. Perioder med stillesitting og inaktivitet bør reduseres til maksimalt 90 minutter av gangen. Det kan særlig være lurt å gå en tur etter hovedmåltider for å kontrollere glukosestigning post-prandialt. Dersom glukosenivåeter <5,6 mmol/l før planlagt aktivitet, bør kvinnen rådes til å spise en porsjon med langsomt absorberbare karbohydrater (grov brødskive med pålegg etc.).

Kondisjon og styrketrening anbefales

Både kondisjons- og styrketrening er nyttig under svangerskapet. Aktiviteten bør være av moderat intensitet, som tilsvarer 50-70 % av maksimal puls. Alle aktiviteter som inneholder rytmisk og dynamisk arbeid med store muskelgrupper anbefales, for eksempel raske spaserturer, stavgang, jogging, sykling, aerobic, steptrening, gymnastikk og dans. Trening av bekkenbunnsmuskulatur anbefales. Se råd om fysisk aktivitet under svangerskapet i Nasjonale faglige råd for fysisk aktivitet i forebygging og behandling.

Den største helsegevinsten av fysisk aktivitet ser en hos de som er inaktive og hos de som er litt aktive (Josefson et al. 2014). Å stille noen enkle spørsmål om fysiske aktivitetsvaner har vist seg å være effektivt for å øke aktivitetsnivået og lite ressurskrevende for helsepersonell (Thornton et al. 2016). Derfor bør helsepersonell snakke med gravide om fysisk aktivitet og stimulere de som er inaktive til å begynne med fysisk aktivitet (NICE, 2013).

Regelmessig fysisk aktivitet forbedrer og opprettholder god allmenn kondisjon under graviditeten og kan være en god måte å forberede kroppen på selve fødselen. For friske kvinner er det helsemessig gunstig både for henne selv og barnet å være regelmessig fysisk aktiv under svangerskapet. Tilrettelagt fysisk aktivitet har vist seg å kunne forebygge og behandle komplikasjoner under graviditet og etter fødsel. Det omfatter blant annet mindre tretthet, redusert risiko for varicer (åreknuter) og hevelser i ekstremiteter, i tillegg til generelt økt fysisk velvære. Fysisk aktive gravide plages sjeldnere av stress, angst, depresjon og søvnforstyrrelser og har lavere forekomst av korsryggproblemer. Trening av bekkenbunnsmuskulaturen under svangerskapet og etter fødselen kan forebygge og behandle urinlekkasje (Josefson et al. 2008; Josefson et al. 2015). Fysisk aktivitet kan bidra til færre tilfeller av svangerskapsdiabetes (Russo et al. 2015), keisersnitt og barn som er for store eller små i forhold til gestasjonsalder (Thangaratinam et al. 2012). Fysisk aktivitet kan også bidra til bedre vektregulering (Russo et al. 2015) og forebygge preeklampsi (Aune et al. 2014).
Fysisk aktivitet er en naturlig komponent i behandlingsstudier, og er en etablert del av behandlingen av svangerskapsdiabetes i klinisk praksis sammen med kostrådgivning.

Det er godt dokumentert at fysisk aktivitet bedrer insulinfølsomheten og bidrar til bedre glukoseverdier ved diabetes utenfor svangerskap.

I en studie med 75 160 kvinner med svangerskapsdiabetes, var risikoen for å føde et stort barn (Large for gestational age (LGA)) lavere dersom mor var i regelmessig fysisk aktivitet under svangerskapet (Snapp CA, 2008). En randomisert kontrollert studie med 64 kvinner med svangerskapsdiabetes viste at styrketrening ga en reduksjon i antall som trengte insulinbehandling (de Barros MC, 2010).

Referanser

Oppfølging og behandling av svangerskapsdiabetes må individualiseres. Ved valg av legemiddelbehandling bør den gravides preferanser vektlegges.

Oppstart av legemiddelbehandling

• Før oppstart av legemiddelbehandling bør prinsippene for egenmåling og kostrådene gjennomgås på nytt.
• Behandling med glukosesenkende legemidler av svangerskapsdiabetes er en spesialistoppgave.
• Legemiddelbehandling bør vurderes dersom 2 eller flere egenmålinger er over behandlingsmålene (fastende ≥5,3 mmol/l; 1½-2 timer etter måltid ≥6,8-7,0 mmol/l) i løpet av en en uke.
• HbA1c bør måles før oppstart av medikamentell behandling og deretter hver 14. dag. Dette er nyttig da det hos noen er diskrepans mellom HbA1c og egenmålingene.

Insulinbehandling

Vi har lang erfaring med bruk av insulin under svangerskap. Relativt høye fastende glukoseverdier taler for å starte med kveldsdose med middels-langsomtvirkende insulin. Relativt høye postprandiale glukoseverdier taler for å starte med morgendose med middels-langsomtvirkende insulin, det vil da ofte være nødvendig med hurtigvirkende til måltid. Et alternativ vil være å starte med blandingsinsulin to ganger daglig.

• Humant insulin og/eller insulinanalog kan brukes. Kun insulinanaloger der det foreligger dokumentasjon, eller lengre tids erfaring med behandling i graviditet anbefales. Insulinregime tilpasses individuelt ut fra egenmålingene.
• Ved insulinbehov på inntil 40 enheter i døgnet vil middels-langsomtvirkende insulin eller blandingsinsulin 1-2 ganger daglig som regel være tilstrekkelig.
• Ved insulinbehov >40 enheter i døgnet vil basal-bolus insulinregime som regel være å foretrekke.
• Når insulinbehandling er førstevalg ved svangerskapsdiabetes gis metformin som regel ikke som tilleggsbehandling.

Metforminbehandling

Insulin har vært standardbehandling ved svangerskapsdiabetes når kostråd og andre livsstilstiltak ikke er tilstrekkelig til å holde fastende eller postprandialt glukosenivå under behandlingsmålene for glukose. Metformin er et vanlig brukt alternativ, men erfaringen er mindre enn for insulin.

• Metforminbehandling startes med 500 mg x 1-2, rask opptrapping etter behov i løpet av 1-3 uker til maks 2500 mg daglig, balanseres mot klassiske bivirkninger.
• Kvinner som begynner med metformin, men som ikke når behandlingsmålene for glukose (ca 20-50 %) vil trenge tillegg av insulin (Rowan J, 2008). Høyere alder, svangerskapsdiabetes diagnostisert tidlig i svangerskapet og relativt høye glukoseverdier tilsier større sannsynlighet for å trenge tillegg av insulin. ​
• Metformin passerer placenta, men det er ingen holdepunkter for teratogene effekter (påvisbare strukturelle utviklingsfeil). Langtidseffekter for barnet ved bruk av metformin under graviditeten er lite undersøkt (Rowan J, 2018).

Alle de inkluderte randomiserte kontrollerte studien i metaanalysen (Hartling L, 2013) sammenlignet effekten av den samlede behandlingspakken som omfatter kostmodifikasjon (og råd om fysisk aktivitet) og egenmåling av glukose, og insulinbehandling når behandlingsmålene for glukose ikke ble oppnådd med livsstilstiltak alene, mot ingen behandling. Kvinner med alvorlig hyperglykemi var ikke med i studiene da dette ble ansett uetisk å inkludere kvinner med glukose-verdier over diagnostiske grenser for diabetes. Inklusjonskriteriene varierte noe, men begge de to største studiene hadde tilsvarende gjennomsnittlig glukose hos deltakende kvinner. Evidensen fra metaanalysene synes overførbar til de nye diagnostiske kriteriene. En ny systematisk oversikt og metaanalyse av studier har sammenlignet metformin og glyburid mot insulin, og metformin mot glyburid (Balsells M, 2015). Studiene var ikke blindet for pasienter og behandlere (ikke mulig å blinde).

• For metformin mot insulin ble 6 randomiserte kontrollerte studier fra USA, Australia, New Zealand, Finland, Iran og Brasil inkludert. Opp til 1300 pasienter var med i metaanalysene for noen utfall.
• For glyburid mot insulin ble 7 randomiserte kontrollerte studier fra USA, Brasil og India inkludert. Opp til 800 pasienter var med i metaanalysene for noen utfall.
• For metformin mot insulin ble kun 2 randomiserte kontrollerte studier fra USA og Brasil inkludert. Opp til 249 pasienter var med i metaanalysene for noen utfall.

Behandling med insulin eller metformin

Det er ikke funnet forskjeller i forekomst av preeklamsi, makrosomi, SGA, alvorlig og mild neonatal hypoglykemi samlet, eller fastsittende skuldre når bruk av metformin eller insulin sammenlignes. Det er lav evidens for en 38 % lavere forekomst av alvorlig neonatal hypoglykemi, 47 % lavere gestasjonsindusert hypertensjon, og i gjennomsnitt 1,1 kg mindre vektøkning hos mor ved behandling med metformin sammenlignet med insulin.

Metformin passerer placenta. Studier av mulige metabolske langtidseffekter for barnet ved bruk av metformin under graviditeten er begrensede. Etter litteraturgjennomgang per november 2019 er det ikke funnet studier som har påvist ugunstige effekter.

En oppfølgingsstudie av barna til mødre som ble behandlet med metformin eller insulin under graviditeten fant ingen forskjell i total fettmengde, fettprosent eller midje-hofteratio i 2 års alder, men barna i metformin-gruppen hadde litt større overarmsomkrets og hudfoldtykkelse på overarm og subskapulært (Rowan 2011).

Det finnes noe evidens for at metformin kan øke forekomst av preterm fødsel (før 37 svangerskapsuke) med 50 %, men gjennomsnittlig svangerskapslengde er kun 0,16 uke kortere. For de øvrige undersøkte svangerskapsrelaterte utfall er det ikke funnet forskjeller ved metformin sammenlignet med insulin.

Sulfonylurea

Glibenclamid (glibenclamid) passerer placenta. Vi anser at det ikke foreligger tilfredsstillende data for sikkerheten for barna med tanke på hypoglykemi og en mulig økning i dødfødsler og perinatal død, og fraråder derfor bruken av sulfonylurea (glibenclamid).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Ultralydundersøkelse og vekstestimering

Hyppigheten av oppfølgingen ved fødepoliklinikken vil være avhengig av den enkelte pasient, lokale forhold og prosedyrer ved den enkelte fødeinstitusjon.

• Vektestimering (i gram) av store (makrosome) fostre ved ultralyd er usikker. Avvik i abdominalmålene (AC eller MAD i cm) sammenlignet med referansekurven over tid indikerer akselerert eller redusert vekst, og disse målene i seg selv må tillegges betydelig vekt i en samlet vurderingen av barnets vekst og størrelse.
• I tilslutning til vekst- og vektvurderinger gjøres estimering av fostervannsmengde og bevegelser. Det vil vanligvis også være indikasjon for Doppler-undersøkelser av føtale kar. Generelt er det indikasjon for kardiotokografi (CTG - registrerer fosterets hjerteaktivitet og rier), i tillegg til ultralydsundersøkelse, ved tydelig avvikende fostervekst, avvikende fostervannsmengde og nedsatte føtale bevegelser.
• Makrosome fostre vil i gjennomsnitt ha mer fostervann enn normalt store barn. Fostervannsmengde i nedre normalområde ved føtal makrosomi kan indikere begynnende placentasvikt. Normal Doppler-indeks (PI) i arteria umbilicalis kan sees ved begynnende placentasvikt hos makrosome barn, selv ved akselererende abdominalmål (relativ placentasvikt). CTG registrering og nøye vurdering av fosterbevegelse er da indisert. Dopplerundersøkelser av andre kargebeter hos fosteret (arteria cerebri media og ductus venosus) vurderes individuelt.
• Ved abdominalmål som overstiger 90 percentilen ved minst to målinger etter 32-34 uker foreslås det at kvinnen følges opp ved aktuell fødepoliklinikk.
• Klinisk erfaring tilsier at barn med tydelige akselererende abdominalmål de siste ukene før termin har økt risiko for intrauterin fosterdød, særlig hvis kvinnen har høy KMI og (svangerskaps) diabetes. Det er antatt at fosterdød i denne situasjonen skyldes en «relativ placentasvikt», med en forutgående periode med tiltakende hypoksi.

Planlegging av fødsel

• Kvinner med svangerskapsdiabetes kan føde vaginalt og vanlige indikasjoner for keisersnitt følges.
• Kvinner med svangerskapsdiabetes bør føde ved fødeklinikker der det er et strukturert samarbeid med indremedisiner/endokrinolog, fortrinnsvis også med pediatrisk vakttjeneste, eller ha vært vurdert et slikt sted før fødsel planlegges et annet sted.
• Hos gravide med kostregulert svangerskapsdiabetes, med god glykemisk kontroll, normal tilvekst, normalt med fostervann, normalt CTG-mønster og uten komplikasjoner for øvrig, kan induksjon før termin avventes.
• Kvinnen bør følges ved fødepoliklinikk når termin er passert. Ved maternelle komplikasjoner som hypertensjon/preeklampsi, dårlig glykemisk kontroll og obstetriske komplikasjoner, bør forløsningsmetode og tidspunkt vurderes individuelt av erfarne klinikere.

For obstetrisk oppfølging under fødsel og mål for glukoseninvå under fødsel vises det til detaljer i Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no).

Kvinner med svangerskapsdiabetes har økt risiko for (ufysiologisk) store barn (LGA/makrosomi). Det er sannsynligvis et overforbruk av ultralydundersøkelser hos kvinner med svangerskapsdiabetes uten komplikasjoner og ved mild hyperglykemi, der behandlingsmålene oppnås med råd om kost og fysisk aktivitet alene. Det er imidlertid klar indikasjon for ultralydundersøkelser hos kvinner med svangerskapsdiabetes som ikke når behandlingsmålene, eller som trenger behandling med glukosesenkende legemidler. Ultralyd og ekstra oppføling har i mange land vært en etablert del av behandlingen (og i New Zealands nye kliniske retningslinje for svangerskapsdiabetes (health.govt.nz).  

Noen kvinner med svangerskapsdiabetes har dårlig placentafunksjon og barnet kan da bli vekstretardert. Fedme og dårlig placentafunksjon øker også risikoen for dødfødsel. Ekstra oppfølging hos obstetriker for å vurdere barnets vekst har i mange land vært en etablert del av behandlingen. Dårlig glykemisk kontroll, komplikasjoner og mistanke om vekstretardasjon eller rask fostervekst representerer imidlertid selvstendige indikasjon for ultralydundersøkelse. 

Ved pregestasjonell diabetes anbefales det at kvinnen vurderes indusert fra uke 38, hvis hun ikke alt er forløst. Det frarådes at gravide med pregestasjonell diabetes går over termin. Keisersnitt anbefales etter vanlige obstetriske indikasjoner, og ved alvorlige vaskulære, nyre eller øye-komplikasjoner etter individuell vurdering. Keisersnitt foreslås også vurdert ved estimert vekt over 4500 g., forutsatt rimelig sikkerhet på vekten, der også abdominalmålets percentilbeliggenhet må vektlegges. Ved tidligere fastsittende skuldre foreslås keisersnitt vurdert ved estimert vekt over 4000 g., med samme forbehold om usikkerheten i vektestimeringen. Nøyaktigheten av vektestimering øker med økende antall målinger over flere uker. Vektestimering foreslås basert på flere målinger over flere uker for å øke sannsynligheten for riktigere estimat. Ved svangerskapsdiabetes er risikoen for makrosomi og alvorlige fødselskomplikasjoner mindre enn ved pregestasjonell diabetes.

For mer detaljer om dette, samt konkrete anbefalinger om prosedyrer og oppfølging og planlegging av fødsel, vises det til  Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp (2014).

Vurdering

Referanser

• Hos kvinner med svangerskapsdiabetes er det ekstra viktig å tilrettelegge for tidlig amming. 
• Før utskrivning bør kvinnen minnes om at det vil være gunstig langt på vei å følge de samme kostrådene i hverdagen samt å være fysisk aktive. Helsepersonell som skriver kvinnen ut fra føde/barselavdelingen bør også sjekke at kvinnen har fått en plan for oppfølging hos fastlegen 3-4 måneder etter fødsel. Siden kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har en svært høy risiko for å utvikle diabetes type 2 bør de minnes på at livsstilsrådene de fikk under svangerskapet kan forebygge eller utsette tidspunkt for diagnosen. 
• Det er viktig med observasjon av barnet og glukosemålinger av barna med høyest risiko for hypoglykemi (for detaljer om dette, samt om seponering av glukosesenkende legemidler etter fødsel, vises det til Norsk Gynekologisk forenings Veileder om fødselshjelp (2014)).

Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har svært høy risiko for senere å utvikle diabetes type 2. Kost og fysisk aktivitet kan forebygge eller utsette tidspunkt for diagnosen.

Informasjonsoverføringen mellom de som har behandlet kvinnen for svangerskapsdiabetes og den som skal følge henne opp etter fødsel, glipper ofte. Kvinnene bør derfor minnes om livsstilsråd som kan forebygge diabetes type 2 og sørge for at hun har en plan for oppfølging hos fastlegen etter fødselen.

Vurdering

Referanser

• Uklare ansvarsforhold og manglende overføring av relevant informasjon i helsetjenesten bidrar til at mange kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes ikke gjennomfører oral glukosetoleransetest (OGTT) på det tidspunkt som hittil har vært anbefalt; 6-12 uker postpartum. HbA1c er nå den primære diagnostiske metoden for diabetes. Testen er imidlertid ikke egnet i de første 3 månedene etter fødsel.​ Kun en liten andel vil ha HbA1c >6,0 % allerede 3-4 måneder etter fødsel (Bellamy L, 2009).
• Årlig testing med HbA1c anbefales for tidlig å diagnostisere og behandle kvinner med høy risiko for diabetes. For kvinner som planlegger flere barn er det svært viktig å avdekke ev. diabetes fordi udiagnostisert diabetes i svangerskap øker risikoen for komplikasjoner for kvinnen og barnet.
• Den nye norske retningslinjen for diabetes angir at intervallet HbA1c 6,0-6,4% kan brukes utenom svangerskap og gjelder i postpartumperioden. Disse kvinnene har udiskutabelt en meget høy risiko for diabetes, og bør tilbys særlig god oppfølging. Men også kvinner med HbA1c <6 % har høy risiko for diabetes, fordi gjennomgått svangerskapsdiabetes direkte peker mot nedsatt betacellefunksjon.
• God metabolsk kontroll før konsepsjon bedrer svangerskapsutfallene betydelig hos kvinner med diabetes (Ringholm L, 2012).
• Årlige HbA1c-måling gir anledning til å gjenta livsstilsråd.

HbA1c bør primært tas 4 måneder etter fødsel. Hvis dette ikke er mulig, bør HbA1c tas så snart som mulig etter dette, og senere årlig. Det er viktig at kvinnen får skriftlig og muntlig informasjon om sin risiko for diabetes, og at HbA1c bør tas før nytt svangerskap planlegges.

Prøven kan enten sendes til laboratorium, eller Point of care tester kan brukes dersom tilfredsstillende analysekvalitet er dokumentert (følg retningslinjer fra NOKLUS) .

Det er ingen internasjonal konsensus for hvilket HbA1c-intervall som best predikerer diabetes. Den nye Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (2016) foreslår intervallet 6,0-6,4 %. Med dette anlegges en konservativ tilnærming som definerer færre som risikopersoner enn flere andre land. Den samme grensen bør gjelde i postpartumperioden for kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes. Disse kvinnene har udiskutabelt en meget høy risiko for diabetes og bør tilbys særlig god oppfølging. Men også kvinner med HbA1c <6 % har en økt risiko for diabetes, fordi gjennomgått svangerskapsdiabetes kan indikere nedsatt betacellefunksjon. Enkelte etniske minoritetsgrupper har særlig høy risiko (Schwarts N, 2015). HbA1c kan ikke brukes til diagnostikk av diabetes hos alle, se (https://helsedirektoratet.no/diabetes). Se også behandlingsretningslinjen for diabetes når det gjelder oppfølging av personer med høy risiko for diabetes.

Barn i etterfølgende svangerskap vil ha økt risiko for komplikasjoner, særlig hvis mor har utviklet diabetes eller tidlig hyperglykemi. God behandling og forebygging er viktig og innebærer:

• livsstilsråd for å forebygge diabetes type 2
• en oppfølgingsplan for å kunne oppdage og behandle en eventuell diabetes type 2, ikke minst før neste svangerskap
• ekstra oppfølging tidlig i senere svangerskap

Når det gjelder kvinners oppfatninger om fremtidig diabetesrisiko - er det kulturelle og etniske forskjeller når det gjelder bevissthet omkring risiko og om årsaker til diabetes (Parsons J, 2014). Mange kvinner med europeisk bakgrunn legger vekt på fysiologiske årsaker til svangerskapsdiabetes. De vil også kunne ha større grad av opplevd kontroll ved å se sammenheng mellom hva de selv kan gjøre, og av å se effekten tiltakene har på blodsukkeret. Kvinner fra Afrika og Midtøsten tillegger i større grad faktorer utenfor deres kontroll som mulige årsaker (skjebnen, Gud) og slike oppfatninger blir ofte støttet av bekjente og familie. Slike oppfatninger, ikke minst lav grad av kontroll, kan representere barrierer for oppfølgingsundersøkelser og gjøre det mindre aktuelt å delta i aktiviteter for å forebygge diabetes type 2.

Bedre informasjon om fremtidig diabetesrisiko, tilpasset kvinnens situasjon og kulturelle bakgrunn, bør også ledsages av informasjon om praktiske verktøy og støtte til endring. En familievennlig tilnærming er viktig (Parsons J, 2014). Intervensjoner bør tilrettelegge for barnepass i barsel- og småbarnsperioden. Mange kvinner prioriterer barna og andre familiemedlemmer høyere enn egen helse. Kvinnene har mange roller å ivareta og opplever tidspress som kolliderer med det å ta vare på egen helse i øyeblikket, selv om det kan være en sannsynlig gevinst i fremtiden. Særlig for unge kvinner kan tanken på fremtidig diabetes være fjern. Kvinner med diabetes som tidligere hadde hatt svangerskapsdiabetes, rapporterte imidlertid i etterpåklokskapens lys et ønske om å ha fått en bedre forståelse tidligere av sin fremtidige diabetesrisiko, og å ha gjort mer for å redusere sin fremtidige risiko.

HbA1c kan ikke brukes til diagnostikk av diabetes hos alle.

HbA1c er imidlertid en grov test og vil ikke avsløre tidlige endringer i glukosemetabolismen. Kvinner med nedsatt glukosetoleranse som har hatt svangerskapsdiabetes progredierer raskere mot type 2 diabetes enn kvinner med tilsvarende verdier ved OGTT som ikke har hatt svangerskapsdiabetes. Kun en liten andel som gjennomgikk svangerskapsdiabetes har HbA1c 6,0-6,4% 3-4 måneder etter fødsel.

Uansett bør kvinnen ha krav på nøktern informasjon om fordeler og ulemper med å ta årlig HbA1c som skissert. Det er også essensielt at hennes preferanser etterspørres og vektlegges før et strukturert opplegg avtales. Dette bør dokumenteres i journalen.

Oppfølging med informasjon om fremtidig risiko for diabetes, HbA1c i postpartumperioden og senere årlig hos kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes:

• Vi har høy tillit til risikoestimatene som viser at kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har 7 ganger høyere risiko for senere å utvikle diabetes type 2 enn kvinner som har gjennomført svangerskap uten å få svangerskapsdiabetes (Bellamy L, 2009), samt høy risiko for svangerskapsdiabetes i neste svangerskap (Schwartz N, 2015)
• Det finnes evidens av høy kvalitet som viser at moderate livsstilsendringer hos personer med høy risiko (nedsatt glukosetoleranse) reduserer insidensen av diabetes med 63% (Cochrane review og metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier: Orozco LJ 2008), og
• Evidensen er svak for alle alternativer til oral glukosetoleransetest (OGTT), som er gullstandardmetoden, men HbA1c er en enklere test som vil kunne øke oppslutningen om testen slik at flest mulig kvinner med stor risiko for diabetes får tilbud om behandling for diabetes eller forebygging av diabetes type 2.
• NICEs retningslinje om diabetes i svangerskap og svangerskapsdiabetes fra 2015 mener kvinner skal tilbys fastende glukose før 13 uker etter fødsel. HbA1c anses som et alternativ etter dette tidspunkt. Videre anbefales årlig test også for kvinner med HbA1c 5,7- 6,4%. New Zealands retningslinje for svangerskapsdiabetes (2014) anbefaler at kvinnene bør tilbys HbA1c tre måneder postpartum.
• Kvinnens rett til muntlig og skriftlig informasjon av stor betydning for hennes fremtidige helse er vektlagt. Den potensielle nytten er særlig stor for kvinner som ikke har født sitt siste barn, da dette vil redusere risikoen for at hun starter neste svangerskap med udiagnostisert diabetes.
• Kvinner med nedsatt glukosetoleranse, som i tillegg har hatt svangerskapsdiabetes, progredierer raskere til type 2 diabetes enn kvinner som kun har nedsatt glukosetoleranse (Ratner RE, 2008) og Avida VR, 2015). Det er vist at rundt 40 % av kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes hadde patologisk glukosemetabolisme innen ca 1 år etter fødsel (Su X, 2014).

Les mer:

Sammenlignet med OGTT har HbA1c i en metaanalyse noe lavere sensitivitet (AUC 0,67, sensitivitet 36%, spesifisitet 85%) for å oppdage diabetes, nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende glukose (Su X, 2015). HbA1c sammen med fastende glukose har bedre sensitivitet og spesifisitet.

Kvinnens fremtidige risiko for diabetes type 2

En stor metaanalyse av 20 kohortestudier med 675 455 kvinner, fulgt fra svangerskapet, fant at 10859 kvinner utviklet diabetes type 2 (Bellamy L, 2009). Kvinner som hadde hatt svangerskapsdiabetes hadde 7 ganger større risiko (RR 7,4; 95% CI: 4,8-11,5) for å utvikle diabetes enn kvinner som ikke fikk svangerskapsdiabetes. Åtte studier hadde en oppfølgingstid på under 5 år, mens i 12 studier ble kvinnene fulgt lenger. Relativ risiko var 4,7 de første 5 år og 9,3 etter 5 år. Risikoen var konsistent for de viktigste subgrupper (som diagnostiske kriterier for diabetes type 2 og for svangerskapsdiabetes). Noen små studier hadde høyt effektestimat, men den største studien hadde den høyeste relative risiko. Mange får diabetes type 2 etter få år. Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har også en 70% økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Dette tilskrives delvis senere diabetes type 2.
Noen kvinner som får påvist svangerskapsdiabetes, har hatt en uoppdaget diabetes før svangerskapet. Det er viktig at disse blir diagnostisert postpartum slik at de kan få adekvate livsstilsråd og behandling før de får symptomer eller komplikasjoner. De fleste andre har en kombinasjon av insulinresistens og nedsatt betacellefunksjon som gjør at de ikke klarer å kompensere for den fysiologiske økningen i insulinresistens i 2. trimester.

Risiko for svangerskapsdiabetes i neste svangerskap

Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, har en høy risiko for at dette gjentar seg i senere svangerskap, selv om andelen varierer i ulike studier. En metaanalyse av 18 studier med til sammen 19053 kvinner, viste at i snitt fikk 48% (41-54%) svangerskapsdiabetes også i neste svangerskap; men forekomsten var lavere hos "hvite" (38% (33-44%)) enn hos andre etniske grupper (56% (44-68%)) (Schwartz N, 2015). Med tanke på eventuelle senere barn er det viktig at alle kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes tilbys livsstilsråd og en oppfølgingsplan for å kunne oppdage og behandle en eventuell diabetes før neste svangerskap. De bør også tilbys ekstra oppfølging tidlig i neste svangerskap.

Risiko for barnet ved eventuelle senere svangerskap

Kjent diabetes og tidlig hyperglykemi (se kapittel Tilby HbA1c til gravide med risikofaktorer ved første svangerskapskontroll) øker risikoen for komplikasjoner for kvinnen og fosteret (Eidem I, 2011, Balsells M, 2009). God metabolsk kontroll før konsepsjon bedrer svangerskapsutfallene betydelig hos kvinner med diabetes (Ringholm L, 2012).

Hvilken test er best i postpartum oppfølgingen av kvinner med svangerskapsdiabetes?

OGTT er gullstandardmetoden for å oppdage patologisk glukosemetabolisme (diabetes, nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende glukose) hos kvinner det første året etter fødsel. De norske retningslinjene fra 2009 anbefalte at kvinner med svangerskapsdiabetes fikk tatt OGTT 6-12 uker postpartum, slik det også er anbefalt i de fleste andre land det er naturlig å sammenligne med. En hovedutfordring er at det i praksis har vært vanskelig å gjennomføre en slik testing. En systematisk oversikt fant at 34-73% gjennomførte en test postpartum (Tovar A, 2011). Å ha god utdanning, høy inntekt, være førstegangsfødende eller å ha trengt insulinbehandling, økte sannsynligheten for å gjennomføre en test, men ratene varierte også med etnisitet. En nyere oversiktsartikkel fant at ved aktive tiltak gjennomførte 60% oppfølgingen mot 34% uten tiltak (Carson MP, 2013).
Manglende oppslutning om OGTT tilskrives både at den er tungvint for kvinnene, men også dårlig informasjonsflyt mellom nivåene i helsetjenesten og uklare ansvarsforhold. Organiseringen av svangerskapsomsorgen og oppfølging av mor og barn, og hvilken type helsepersonell som er involvert, varierer betydelig mellom land. Men studier har vist at enkle tiltak for å bedre informasjonsoverføring mellom dem som har behandlet kvinnen i svangerskapet og dem som følger henne opp etter fødsel, øker oppslutningen om undersøkelsen. Systematiske påminningstiltak har ført til at flere gjennomfører testing (Cochrane review: Middleton P and Crowther CA 2014). En fersk studie fra Australia fant imidlertid ingen forskjell mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen etter henholdsvis 3 og 1 påminnelse pr sms, men i begge grupper gjennomførte 77% postpartum testing i en eller annen form (Ryswyck E, 2015).

Siden 2012 har HbA1c vært brukt som primært diagnostisk kriterium for diabetes i Norge. Dette er en mye enklere test for helsevesenet og ikke minst for ammende barselkvinner enn en OGTT. I senere tid har ikke bare fastende og tilfeldig (ikke-fastende) glukose, men også HbA1c vært brukt som alternativ test. En metaanalyse av 6 studier av god kvalitet som ble publisert i 2012-2013, undersøkte testegenskapene for HbA1c i postpartum-perioden for å identifisere dem som har patologisk glukosemetabolisme (diabetes, nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende glukose) (Su X, 2014). I alt 435 kvinner med patologisk glukosemetabolisme og 651 kontroller inngikk. I alt 40% hadde patologisk glukosemetabolisme innen ca 1 år etter fødsel. En annen oversikt viste at få hadde diabetes (1.2-4,5 %), men mange flere hadde patologisk glukosemetabolisme uten diabetes (12-36%) (Tovar A, 2011).

Vurdering

Referanser

Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har også en 70 % økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Dette tilskrives delvis senere type 2 diabetes. Det kan derfor være aktuelt også å vurdere total kardiovaskulær risiko i yngre alder hos kvinner med gjennomgått svangerskapsdiabetes enn hos kvinner som ikke har hatt svangerskapsdiabetes i tidligere graviditeter.

Kvinnenes erfaringer med å få diagnosen svangerskapsdiabetes (Parsons J, 2014)

• Emosjonell reaksjon (sjokk, oppbrakthet, fornektelse, frykt og skyldfølelse)
• Prioritering av barnets behov framfor egne behov (vanskeliggjorde særlig anbefalt oppfølging etter fødsel)
• Mange anførte for lite eller inkonsistent informasjon, ofte underkommunisering av fremtidig risiko for diabetes type 2 i svangerskapet og for lite støtte - som ga en forsterket emosjonell reaksjon
• Individuelle forskjeller i grad av personlig kontroll - noen opplevde tap av kontroll, mens andre tok tak og var fornøyd med livsstilsendringene de hadde gjennomført. Men her er det klare etniske forskjeller: mange kvinner med europeisk bakgrunn la vekt på fysiologiske årsaker til svangerskapsdiabetes. De kunne også ha større grad av opplevd kontroll ved å se sammenheng mellom hva de selv kunne gjøre og effekt på blodsukkeret. Kvinner fra Afrika og Midtøsten tilla i større grad faktorer utenfor deres kontroll som mulige årsaker (skjebnen, Gud) og slike oppfatninger ble ofte støttet av bekjente og familie. Slike oppfatninger, ikke minst lav grad av kontroll, kan representere barrierer for oppfølgingsundersøkelser og gjøre det mindre aktuelt å delta i aktiviteter for å forebygge type 2 diabetes
• Kvinnenes oppfatninger om fremtidig diabetesrisiko - også når det gjelder bevissthet om risiko og om årsaker til diabetes er det kulturelle og etniske forskjeller

Kvinnenes synspunkter på forebygging av diabetes og planer om å forebygge diabetes, er svært varierende. Vanlige barrierer tidlig i postpartumperioden er stress i overgangsfasen, omsorg for barnet, tretthet, depresjon, frykt for diabetes type 2. Bedre informasjon om fremtidig diabetesrisiko, tilpasset kvinnens situasjon og kulturelle bakgrunn, bør også ledsages av informasjon om praktiske verktøy og støtte til endring. En familievennlig tilnærming er viktig. Intervensjoner bør tilrettelegge for barnepass i barsel- og småbarnsperioden. Mange kvinner prioriterer barna og andre familiemedlemmer høyere enn egen helse. Kvinnene har mange roller å ivareta og opplever tidspress som kolliderer med det å ta vare på egen helse i øyeblikket, selv om det kan være en sannsynlig gevinst i fremtiden. Særlig for unge kvinner kan tanken på fremtidig diabetes være fjern. Kvinner med diabetes som tidligere hadde hatt svangerskapsdiabetes, rapporterte imidlertid i etterpåklokskapens lys et ønske om å ha fått en bedre forståelse tidligere av sin fremtidige diabetesrisiko, og å ha gjort mer tidligere for å redusere sin risiko.

Livsstilsrådene i DPP og DPS lignet og kan oppsummeres som

• 30 minutter eller mer/dag 5-7 dg/uke med moderat fysisk aktivitet
• 5-7% vektreduksjon
• Fett <25%-30% av energiinntaket
• Fiberinntak >15g/1000 kcal
• mettet fett <10% energi

Rådene over samsvarer med rådene gitt i Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer (Helsedirektoratet, 2011) side 270.

Rasjonale for en svak anbefaling om nytten av sunt kosthold og fysisk aktivitet bygger på evidens av moderat kvalitet fra de store livsstilsstudiene hos personer med høy risiko (nedsatt glukosetoleranse) (Orozco LJ, 2008) inkludert substudien fra DPP (Ratner RE, 2008) som viser en klar effekt (50 % reduksjon) også hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes, og som holder seg over tid (35 % etter 10 år) (Aroda VR, 2015). Styrken på anbefalingen er nedgradert da evidensen er svakere for intervensjoner i postpartumperioden, selv om liknende, men noe svakere effekter også er sett i enkeltstudier. Kvinner i denne livsfasen kan møte barrierer som gjør at gjennomføringen av moderate livsstilsendringer blir vanskelig. Men for de som gjennomfører dette, er det grunn til å regne med god effekt. Derfor er det viktig å gi informasjon tidlig i postpartumperioden om at moderate livsstilsendringer kan halvere forekomsten av diabetes de nærmeste årene hos kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes.

Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, har en 7-doblet risiko for senere diabetes type 2 (Bellamy L, 2009) og en høy risiko for å gå svangerskapsdiabetes i neste svangerskap (Schwartz N, 2015).

Det er evidens av høy kvalitet fra metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier for at moderate livsstilsendringer hos personer med høy risiko (nedsatt glukosetoleranse) reduserer insidensen av diabetes betydelig (RR 0,63;95%CI:0,49-0,79) (Cochrane review: Orozco LJ 2008). Metformin har også effekt, men noe mindre (RR 0,70). De to største studiene var Diabetes Prevention Program-studien (DPP), en amerikansk studie med 3234 personer randomisert til livsstilsintervensjon eller metformin mot placebo og Diabetes Prevention Study (DPS), en finsk studie med 522 deltakere randomisert til livsstilsintervensjon eller kontroll. Begge intervensjonene varte vel 3 år, og deltakerne er fulgt opp etterpå. Livsstilsintervensjonen tilstrebet moderate kost- og mosjonsendringer, og en vektreduksjon på 3 kg hadde en betydelig effekt. Knapt noen som oppnådde alle eller nesten alle målene for livsstilsendring fikk diabetes i løpet av studien. På tross av noe vektoppgang etter studieslutt, holder effekten holder seg over tid, selv om flere får diabetes etter ytterligere noen år (Lindstrøm J, 2013). 

Særlig DPP inkluderte mange kvinner som hadde hatt svangerskapsdiabetes. Av de 1766 kvinnene som hadde gjennomgått svangerskap, hadde 350 hatt svangerskapsdiabetes i snitt ca 12 år tidligere. Av disse ble 117 randomert til livsstil, 111 til metformin og 122 til placebo (Ratner RE, 2008). Selv om alle kvinnene hadde nedsatt glukosetoleranse og gruppen med og uten tidligere svangerskapsdiabetes hadde samme glukosenivåer ved inklusjon, var insidensen av diabetes i kontrollgruppen 71% høyere hos dem med tidligere svangerskapsdiabetes etter 3 år. Dette skyldes særlig deres dårligere betacellefunksjon (Sullivan S, 2014). Hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes reduserte både livsstilsintervensjonen og metformin insidensen med henholdsvis 53% og 50%, mens effekten var noe svakere (henholdsvis 49% og 41%), særlig for metformin, hos kvinner som ikke hadde gjennomgått svangerskapsdiabetes. Etter studieslutt ble intervensjonsgruppene anbefalt å fortsette med tiltakene, mens alle ble tilbudt gruppebaserte livsstilstiltak. Etter 10 år (7 år etter studieslutt) hadde kvinner med svangerskapsdiabetes i placebogruppen en kumulativ insidens av diabetes etter 3, 5 og 10 år på henholdsvis 41%, 50 % og 67% (Aroda VR, 2015). Fortsatt var insidensen av diabetes i intervensjonsgruppene redusert, nå med 35% i livsstilsintervensjonen og 40% i metformingruppen hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes. Ved subgruppeanalyser fant man tilsvarende effekt også for aldersgruppen 25-44 år. Hos kvinner uten tidligere svangerskapsdiabetes var insidensen redusert med 30% i livsstilsgruppen, mens metformin ikke hadde signifikant effekt. Ved livsstilsintervensjon er Number needed to treat (NNT) etter 10 år 11 for kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes og 7 ved metforminbehandling.  

Men gjelder disse positive effektene kvinner med svangerskapsdiabetes alt i postpartumperioden? En systematisk oversiktsartikkel har vurdert effekten av intervensjoner for kvinner med gjennomgått svangerskapsdiabetes og fant 4 randomiserte kontrollerte studier som gjaldt livsstil, hvorav 3 studier inkluderte kvinner i postpartumperioden (Morton S, 2014). En studie med kost og fysisk aktivitetsintervensjon fra Kina fant en reduksjon på 23% i forekomsten av diabetes type 2 (Shek NW, 2014) og en studie fra Australia med kun kostråd fant 37% reduksjon (Wein P, 1999). Det ble ikke foretatt metaanalyser, og resultatene var signifikante kun for kvinner > 40 år i den kinesiske studien. Begge studiene og en mindre studie fra Malaysia med kost med lav glykemisk indeks i intervensjonsgruppen, fant imidlertid en signifikant effekt på glukoseverdiene og andre faktorer. Det foreligger imidlertid protokoll eller korttidseffekter på minst 4 pragmatiske studier, men ved søk i februar 2016 forelå ikke endelige resultater.

Ettersom Mortons oversiktsartikkel mangler metaanalyse av de randomiserte livsstilsintervensjonsstudiene av kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes, er den planlagte substudien av DPP lagt til grunn for evidensprofilen (Ratner RE, 2008). 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser