Gravide har ulik kunnskap og livserfaring, og informasjonsbehovet er individuelt. I samtalen med kvinnen og hennes partner kartlegges behovet for informasjon. Informasjonen må være god nok til at den gravide har tilstrekkelig grunnlag for å medvirke og ta valg om egen helse. Slike samtaler tilrettelegges individuelt for å imøtekomme kvinner og familier med særlige behov.

Informasjon om helhetlig tilbud i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen

• svangerskapsomsorgen i kommunen ved jordmor og/eller lege
• fødsels- og/eller foreldreforberedende kurs
• valg av fødested; kvinneklinikk, fødeavdeling, fødestue og hjemmefødsel
• barseltid i sykehus og tilbud i kommunen, hjemmebesøk av jordmor og helsesykepleier
• etterkontroll hos jordmor eller lege
• tilbudet i helsestasjonen, om oppfølging i sped- og småbarnstid

Informasjon om foreldreskap

NAV.no har informasjon om rettigheter og plikter knyttet til ulike former for foreldreskap og foreldreansvar:

• Farskap og foreldreansvar (nav.no)
• Farskap for barn født av utenlands surrogatmor i utlandet (nav.no)
• Biologisk far (nav.no)
• Medmorskap (nav.no)
• Morskap (nav.no)
• Farskap eller medmorskap fastsatt i utlandet (nav.no)

Informasjon om farskap og foreldreansvar

Farskap til et barn kan fastsettes på tre måter: automatisk for barn født i ekteskap, ved erklæring (digitalt/elektronisk eller på et offentlig kontor) eller ved dom. Nav har mer informasjon om reglene for farskap og foreldreansvar (nav.no):

• Gifte foreldre
• Separerte foreldre
• Ugifte foreldre
• Erklæring av foreldreansvar
  • Erklære farskap digitalt
  • Erklære farskap på offentlig kontor

Informasjon til gravide om farskapserklæring, medmorskap, barnets navn og fødselsnummer (helsenorge.no)

Undersøkelser har kartlagt gravides ønsker og behov [2] [3]. Disse kan sammenfattes slik: Gravide ønsker et ukomplisert svangerskap og fødsel, kontinuitet med samme helsepersonell og et helsepersonell med evne til å informere.

Delaktighet og medbestemmelse

Delaktighet og medbestemmelse er en pasientrettighet, nedfelt i pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no). Brukermedvirkning og samvalg forutsetter at helsepersonell utfører sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som er nedfelt i helsepersonelloven (lovdata.no).

For å oppfylle lovkravet om delaktighet og medbestemmelse er det viktig for helsepersonell i svangerskapsomsorgen å være lydhøre og ta hensyn til kvinnenes unike behov og gi informasjon om tilbudet i svangerskaps- fødsels- og barselomsorgen [1][4][5][6]. Hensikten er å styrke autonomi og mestring av morsrollen.

Lokal tilrettelegging av tjenesten på en brukervennlig måte kan bidra til å gi gravide og partner/familie medbestemmelse. Gravide skal oppleve en samordnet tjeneste og få vite hvem som skal yte de aktuelle tjenestene i fødsels- og barselomsorgen i helseforetaket og i det lokale tilbudet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, inkludert psykisk helsetjeneste. Når fastlege, jordmor og helsestasjon ikke er tilgjengelig, skal gravide vite hvor de kan henvende seg for svangerskapsrelaterte forhold.

Gravide og familier med annen språk- eller kulturbakgrunn enn etnisk norsk

Det er et ledelsesansvar å sikre riktig og tilstrekkelig kompetanse i tjenestene i tråd med demografisk utvikling. Svangerskapsomsorgen må være kultursensitiv og legge til rette for familier med migrant- og innvandrerbakgrunn.

Tjenestene må tilrettelegges slik at samisk språk og kulturell bakgrunn ivaretas og at det ytes forsvarlige tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 fjerde ledd og lov om Sametinget og andre samiske rettsforhold § 3-5.

Gravide har rett på informasjon om sin helsetilstand og om helsehjelpen som skal gis. Informasjonen skal være tilpasset individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 (lovdata.no) og § 3-5 (lovdata.no). I tråd med dette skal det sikres at kvinnen forstår informasjonen som blir gitt.

Kvalifisert tolk brukes ved behov. Ved bruk av tolk, vil det være behov for å utvide konsultasjonstiden. Se mer i veilederen Helsepersonell har ansvar for god kommunikasjon via tolk.

Aktuelle lover

• Lovpålagt plikt for jordmødre og leger i helsepersonelloven § 35 (lovdata.no) om melding om fødsel
• Automatisk foreldreansvar for foreldre som får barn utenfor samliv: Endringer i barnelov (regjeringen.no)
• Erklæring av farskap og medmorskap barnelova §§ 3 og 4 (lovdata.no)

Referanser

Basisprogram for gravide med normalt svangerskap

Basisprogrammet er veiledende og ikke uttømmende. Individuelle behov vurderes. Basisprogrammet kan avvikes der det er faglige begrunnelser. Tilbudet er gratis.

Første og/eller andre konsultasjon i første trimester

Gravide bør får tilbud om første konsultasjon så snart som mulig og senest en uke etter at hun henvender seg til fastlege eller jordmor for å avtale time. 

Konsultasjonen(e) i første trimester omfatter informasjon om basisprogrammet inkludert tilbud om fosterdiagnostikk (tidlig ultralyd og NIPT), ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 17-19 og råd og veiledning om levevaner. Hensikten med den første samtalen tidlig i svangerskapet er å identifisere behov for veiledning, støtte og for å oppmuntre til sunne levevaner. Helsepersonell bør legge vekt på forhold som kvinnen er opptatt av og ta hensyn til den sosiale og kulturelle konteksten til den aktuelle familien. For å lese mer om samtalen, se kapittel Levevaner hos gravide. Tidlig samtale og rådgiving.

I løpet av første trimester omfatter konsultasjonen(e) i tillegg til levevaner også anamnese, screeningundersøkelser og generell forberedelse til foreldreskap, svangerskap, fødsel og amming. Samtale om amming bør starte ved første eller andre svangerskapskonsultasjon. Ammeveiledningen må gis individuelt med utgangspunkt i den gravides kunnskap og eventuelt tidligere ammeerfaring. Veiledning og informasjon om amming  bør følge kriteriene for Mor-barn-vennlig initiativ(MBVI)/Ammekyndig helsestasjon (fhi.no).

For å bestemme svangerskapets varighet anbefales eSnurra som verktøy (nsfm.no) 

Informasjon til gravide, se kapittel Svangerskapsomsorgen og informasjon til gravide og helsenorge.no

Fosterdiagnostikk (tidlig ultralyd og NIPT) i basisprogrammet

Alle gravide har rett til å få tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11+0 – 13+6 gjennom den offentlige helsetjenesten. Gravide med indikasjon for fosterdiagnostikk og gravide som er 35 år eller eldre ved termin har i tillegg rett til å få tilbud om NIPT gjennom den offentlige helsetjenesten.

Ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 11+0 – 13+6 og ev. NIPT for trisomi 13, 18 og 21 – se informasjon til helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten om tidlig ultralyd og NIPT. Det bør legges til rette for at den gravide ved ønske kan ha med seg partner.

Samtykke til fosterdiagnostikk

Ultralyd i uke 11+0 – 13+6 og NIPT er fosterdiagnostikk og krever derfor skriftlig samtykke. Det noteres på helsekortet at samtykke er gitt (Bioteknologiloven § 4-3 Samtykke). Skriftlig samtykke må også dokumenteres i EPJ. For henvisning til tidlig ultralyd og NIPT er det tilstrekkelig med muntlig samtykke. Ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 17–19 er ikke fosterdiagnostikk og krever derfor ikke skriftlig samtykke.

Henvisning til fosterdiagnostikk

• Gravide som ønsker tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11+0 -13+6 uten en kjent risiko for å få et foster eller barn med alvorlig arvelig sykdom eller utviklingsavvik henvises til nærmeste lokalsykehus/kvinneklinikk.
• Dersom kvinnen eller paret har økt risiko for å få et barn med alvorlig arvelig sykdom eller utviklingsavvik, har de rett til genetisk veiledning i forkant av undersøkelsen, og bør henvises til veiledning.
• Gravide med følgende indikasjoner for genetisk fosterdiagnostikk eller utvidet ultralydundersøkelse henvises til nærmeste fostermedisinsk senter og/eller medisinsk-genetiske avdeling:
  • en ultralydundersøkelse viser at fosteret kan ha et utviklingsavvik, eller NIPT viser at fosteret kan ha en trisomi.
  • økt risiko for å få et foster eller barn med alvorlig utviklingsavvik eller alvorlig arvelig sykdom, som for eksempel cystisk fibrose og spinal muskelatrofi.
  • tidligere har fått et foster eller barn med alvorlig sykdom eller utviklingsavvik
• Inntak av legemiddel som kan være skadelig for fosteret kan gi grunnlag for utvidet fosterdiagnostikk:
  • Fastlege/jordmor gir informasjon, vurderer risiko for teratogen effekt og indikasjon for fortsatt medikamentbruk, eventuelt i samråd med spesialisthelsetjenesten.
  • Fastlege/jordmor kan kontakte fostermedisinsk senter for å avklare henvisning av gravide som står på legemidler i legemiddelhåndbokens kap. G7: Graviditet og legemidler (legemiddelhåndboka.no) se "III Klassifisering av de enkelte legemidler etter antatt risiko".
  • Henvisning til genetisk fosterdiagnostikk eller utvidet ultralydundersøkelse ved fostermedisinsk avhenger av risiko ved bruk av medikamentet.

Informasjon om legemidler i svangerskapet:
Regionale Legemiddelinformasjonssentre (RELIS).
Legemiddelbruk i svangerskapet og ammeperioden Veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no)

Henvisning til spesialisthelsetjenesten og tverrfaglig samarbeid

Jordmor/fastlege henviser gravide til ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 17-19.

Jordmor og/eller fastlege har ansvar for å kartlegge gravide som kan få, eller har, komplikasjoner, psykiske helseproblemer og/eller rusmiddelproblemer. I svangerskapet er det en fortløpende vurdering om kvinnen har behov for enten ekstra konsultasjoner, involvering av annen kompetanse eller henvisning.

For valg og henvisning til fødested gjelder seleksjonskravene i retningslinje om fødselsomsorgen. Viser også til helseforetakenes informasjon om fødetilbudet i egen region.

Legemiddelbruk

Vurder eventuelle legemidler som blir brukt i løpet av svangerskapet. Enkelte legemidler kan påføre foster/barn skade. På den annen side kan det medføre uheldige konsekvenser for mor og foster/barn dersom en tilstand ikke behandles tilstrekkelig.

• Råd om legemidler og bruk kan søkes hos RELIS (relis.no).

Graviditet, arbeid og arbeidsmiljø

• Faglig veileder for sykmeldere. Generelt om sykmelding ved graviditet
• Graviditet og arbeidsmiljø (arbeidstilsynet.no)
• Gravid medarbeider (idébanken. org)

Anbefalte undersøkelser og prøver ved første/andre konsultasjon i første trimester

• blodtrykk, urin-protein (U-protein)
• hepatitt B, hiv, syfilis, hemoglobin (Hb), serumferritin (måles før utgangen av uke 15)
• blodtype, immunisering, blodtypeantistoff
• førgravid vekt for beregning av kroppsmasseindeks (KMI)

Vurdere behov og tilby tester

• glykosylert hemoglobin A (HbA1c)
• glukosebelastning i svangerskapsuke 24 
• gonoré, hepatitt B og C, klamydia, toksoplasmose
• urin til undersøkelse for asymptomatisk bakteriuri (ABU)
• meticillinresistente stafylokokker (MRSA), vankomycinresistente enterokokker (VRE), extended spectrum betalactamase (ESBL)
• røde hunder (Rubella)
• Vurdere indikasjon for fosterdiagnostikk og genetisk veiledning.
• Gi informasjon om, og gi tilbud om rutineundersøkelse med ultralyd.
• Informasjon om bruk av folat.

Individuelt vurdere kvinner med tilstander som kan ha behov for henvisning til spesialist eller fødepoliklinikk

• alvorlig astma/allergi
• alder eldre enn 38 år
• autoimmun sykdom
• arvelig sykdom i familien
• diabetes type 1 og 2, svangerskapsdiabetes
• erfaring med vold
• epilepsi
• flerlinger
• fedmeoperert
• hematologisk sykdom
• hiv eller hepatitt B-infeksjon
• hjerte-/karsykdom
• herpes genitalis
• hyperemesis
• kroppsmasseindeks (KMI) under 18,5 kg/m² eller over 35 kg/m²
• kjønnslemlestelse
• skadelig bruk av legemidler
• misbruk av alkohol og/eller illegale stoffer
• nyresykdom
• psykiske lidelser
• sosiale faktorer
• stoffskiftesykdom

Tidligere hendelser i forbindelse med svangerskap, fødsel og/eller barseltid

• blødning etter fødsel (atoni)
• foster med sykdom og utviklingsavvik
• fødselsdepresjon
• intrauterin fosterdød
• preeklampsi, HELLP-syndrom (H = hemolyse, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelets), eklampsi
• preterm fødsel
• RhD-immunisering, andre irregulære antistoffer
• spontanaborter (habituelle/gjentatte)
• traumatisk fødselsopplevelse
• tidligere keisersnitt
• utfordrende amming
• vekstavvik (stort eller lite barn)

Svangerskapsuke 11+0–13+6

Tilbud om fosterdiagnostikk. Alle gravide får tilbud om tidlig ultralyd i den offentlige helsetjenesten. NIPT for trisomi 13, 18 og 21 er tillatt for alle gravide. Gravide som er 35 år eller eldre ved termin eller har annen indikasjon vil få tilbud om NIPT gjennom den offentlige helsetjenesten. For gravide som ikke får tilbud om NIPT i det offentlige, kan få tilbud om NIPT i godkjente private virksomheter mot betaling.
For informasjon, se Fosterdiagnostikk.

Svangerskapsuke 17–19

Ultralyd for terminfastsettelse, organundersøkelse, identifisere flerlinger og morkakens plassering. For informasjon, se helsenorge.no

Helsedirektoratet anbefaler eSnurra som verktøy (metode)(nsfm.no) for å bestemme svangerskapets varighet, fødetermin og fosteralder.

Svangerskapsuke 24

• blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus-mål
• om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
• samtale om fosteraktivitet
• blodprøve av RhD-negative gravide for føtal RHD-typing og blodtypeantistoffer
• tilby glukosebelastning til kvinner som er utsatt for svangerskapsdiabetes 
• Måling av symfyse-fundus [8]: Det er ikke unormalt med verdier i området mellom 2,5 og 10-percentilen. Det kan være et tegn på begynnende veksthemning og bør sammen med kvinnens øvrige risikoprofil vurderes individuelt. Verdier under 2,5 percentilen henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning.

Svangerskapsuke 28

• blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus, måle Hb (hemoglobin)
• om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere) 
• gi informasjon om normal søvn og gunstig liggestilling (legge seg å sove i sideleie)
• gi anti-D profylakse til gravid med RhD-positivt foster. Injeksjonen gis hos fastlege eller på helsestasjon. Det noteres i helsekort for gravide og dokumenteres i EPJ at medikamentet (profylaksen) er gitt.

Svangerskapsuke 32

• blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus mål
• om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
• samtale om amming, inkludert anbefalinger om spedbarnsernæring, hva som kan forventes av et Mor-barn-vennlig sykehus: hud-mot-hud kontakt, at barnet får komme tidlig til brystet, og tidlig tegn på sult, praktisk/konkret informasjon om godt sugetak og god ammestilling, samt betydningen av å være sammen med barnet hele døgnet.

Svangerskapsuke 36

• blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus mål
• om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
• vurdere fosterleie, henvise til ultralydundersøkelse ved mistanke om sete- eller tverrleie
• spørre om bruk av tobakk og alkohol
• samtale om fødsel og barseltid

Svangerskapsuke 38

• blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus mål
• om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
• vurdere fosterleie, henvise til ultralydundersøkelse ved mistanke om sete- eller tverrleie
• samtale om fødsel og barseltid

Svangerskapsuke 40

• blodtrykk, vekt, U-protein, symfyse-fundus mål
• om kvinnen daglig kjenner liv, og lytte på hjertelyden til fosteret (auskultere)
• vurdere fosterleie, henvise til ultralydundersøkelse ved mistanke om sete- eller tverrleie
• henvise til spesialisthelsetjenesten for overtidsvurdering

Last ned helsekort for gravide og veiledning

Helsekort for gravide, kontinuasjonsark og veiledning

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester (lovdata.no)
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
• Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a.
• I tråd med pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no) skal det sikres at kvinnen forstår informasjonen som blir gitt.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 (lovdata.no) regulerer kommunens plikt til å tilby svangerskaps- og barselomsorgstjenester. Bestemmelsen sier ikke noe om pasientens rettighet til slike tjenester. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, denne bestemmelsen speiles i kommunens ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. Det gjelder også for forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, denne fastslår også kommunens plikt og ikke pasientens rettighet.

Dokumentasjonsplikten er hjemlet i helsepersonelloven kapittel 8 (lovdata.no) og forskrift om pasientjournal (lovdata.no). ​Konsultasjonene må derfor dokumenteres i EPJ. Registrering i helsekort for gravide er nødvendig for informasjonsformidling mellom helsepersonell som følger opp kvinnen i svangerskapet. Noen opplysninger av særskilt sensitiv karakter (eks. opplysninger om vold), bør ikke noteres på helsekortet. Dersom slike opplysninger skal deles kan det, med kvinnens samtykke, være hensiktsmessig å informere føde- og barselavdelingen direkte (dokumenteres i EPJ). Da kan relevant og nødvendig informasjon føres direkte inn i kvinnens journal på sykehuset.

Målsetting med svangerskapsomsorgen

En kunnskapsbasert svangerskapsomsorg har som mål å bidra til en helsefremmende livsstil og å redusere sykelighet og barne- og mødredødelighet[6] [42]. Tjenesten kan bidra til å fremme helse og mestring, forebygge smittsomme sykdommer og avdekke svangerskapsrelaterte komplikasjoner [1] [42]. Gravide med økt risiko for å utvikle komplikasjoner i forbindelse med fødselen skal bli identifisert og henvises til å føde ved en institusjon med nødvendig kompetanse.

Fastlege og jordmor er primære ansvarspersoner for tjenesten i et tverrfaglig samarbeid med annet helse- og omsorgspersonell. Den gravide velger selv om hun ønsker å gå til fastlege eller jordmor. Begge kan samarbeide om oppfølgingen av gravide. Det helhetlige tilbudet skal styrke og bistå kvinnen og partner/familie i en viktig livshendelse. Målet er et sammenhengende og godt forløp innenfor basisprogrammets rammer.

Kontinuitet, helhetlig og individuell tilnærming

Verdens helseorganisasjon anbefaler minimum åtte kontroller av friske gravide, mot tidligere fire [42]. Basisprogrammet er et minimumstilbud som består av åtte konsultasjoner med rutineundersøkelse, inkludert tilbud om undersøkelse med ultralyd. Jordmor og fastlege gjør fortløpende vurdering av kvinnens behov for oppfølging i samarbeid med kvinnen. Tilbudet differensieres ut fra behovet. Av hensyn til kvinnen er det en fordel å bli fulgt opp av en og samme person (eller noen få) for å få en trygg relasjon til helsepersonellet. Særlig med tanke på sensitive temaer som tas opp i konsultasjonene.

Differensiert fødetilbud, tverrfaglig samarbeid, henvisning

Jordmor og fastlege kan samarbeide og henvise til hverandre ved behov for utfyllende kompetanse. Gravide med risikofaktorer, kroniske sykdommer og/eller mistanke om komplikasjoner har behov for henvisning og samarbeid med fødeavdeling, kvinneklinikk eller annen kompetanse. Et tverrfaglig samarbeid kan sikre faglig forsvarlig praksis slik at gravide får hjelp, støtte og behandling både med hensyn til fysiske, relasjonelle, obstetriske, sosiale og psykiske faktorer. Det bør være utarbeidet lokale planer for sårbare gravide i risikogrupper i tråd med nasjonale føringer.

Nasjonale faglige retningslinjer

• Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom 
• Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator 
• Nasjonal faglig retningslinje for fødselsomsorgen
• Nytt liv og trygg barseltid for familien - Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen
• Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring

Referanser

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør sørge for lett tilgang til NAV, familievernkontor, spe- og småbarnsteam i spesialisthelsetjenesten og barnevern dersom det avdekkes underliggende årsaker til psykiske symptomer og lidelser. Når depresjon avdekkes i svangerskap og/ eller etter fødsel, må det sørges for et individuelt tilrettelagt tilbud. Tilbudet vil ofte innebære en tverrfaglig innsats og kan bestå av varierte tiltak som for eksempel hjemmebesøk, avlastning, familiestøtte og psykologisk behandling. For noen kvinner kan det være behov for medikamentell behandling.

Helsepersonell i svangerskapsomsorgen bør:

• legge til rette for at gravide kan snakke om hvordan de har det
• ha rutiner for å identifisere depresjon og angst. Validerte verktøy for vurdering av depresjon kan benyttes som del av kartleggingen, og som ledd i et lokalt forankret program
• henvise gravide med eventuelt partner/barn til psykisk helsetjeneste i kommunen eller spesialisthelsetjenesten
• være kjent med organisering, samarbeids-, og henvisningsrutiner til psykisk helsetjeneste herunder psykologer i kommunen og andre instanser

Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere

• Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet (helsedirektoratet.no)
• Temaside psykisk helse og rus
• Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Sammen om mestring
• Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten

Se informasjon til pasienter og pårørende: Psykisk helsehjelp for voksne (helsenorge.no)

Psykiske helseproblemer hos mor kan svekke mor-barn relasjonen. Depressive symptomer og depresjon hos mor under svangerskap og i barseltid, kan ha negative effekter på barns utvikling. Hos de fleste som diagnostiseres med depresjon i barseltiden, foreligger det depressive symptomer i svangerskapet [33] [34]. Sterk angst kan føre til stresstilstand og kan ha negative effekter på svangerskapsutfall og barnets helse og utvikling. Det er derfor viktig å bidra til kartlegging og utredning av psykiske helseproblemer på et tidlig tidspunkt, og henvise videre ved behov for behandling og oppfølging. Sosioøkonomiske forhold påvirker helsen til mor og barn. I svangerskapsomsorgen er det viktig å kjenne til familiens utfordringer for å gi rett støtte og hjelp. Det kan være viktig å ha oppmerksomhet også på partner/far - for å hjelpe kvinnen kan det være behov for å også hjelpe partner/far.

Sårbarhetsfaktorer [35][37]:

• aleneansvar for barnet
• dårlig selvfølelse
• manglende støtte i nettverk
• migrasjonsbakgrunn
• ikke planlagt graviditet
• konflikter i parforhold
• tidligere klinisk depresjon
• traumatiske og stressende hendelser
• økonomiske problemer 

Førstegangsfødende har en tredobbelt risiko for å oppleve depresjon etter fødselen [39]. Kvinner i risikogrupper er ekstra sårbare og har behov for individuell oppfølging. En klinisk barseldepresjon eller depressive symptomer kan ha konsekvenser for morsrollen, samspill og ernæringen av barnet[32][33][36][38]. Mange gravide kan være urolige i forbindelse med svangerskapet. Normal uro kan dempes ved god støtte og informasjon. Det er viktig for helsepersonell å skille mellom de alminnelige spørsmålene og være oppmerksom på tegn på at kvinnen har behov for ytterligere hjelp og oppfølging. Angst er like vanlig hos gravide som i befolkningen ellers.

Referanser

De mødrene som er RhD-negative og hvor NIPT viser at de bærer et RhD-positivt foster, gis profylakse i hhv uke 28 og ved fødsel for å forebygge alloimmunisering. Se Norsk legemiddelhåndbok

Profylaksen i uke 28 settes hos fastlege eller hos jordmor på helsestasjon.

Det er 2 alternative preparater med humant immunglobulin mot rhesusimmunisering som benyttes i Norge (Rophylac og Rhesonativ). I felleskatalogen står det om Rophylac at ved KMI>30 bør intravenøs administrasjon vurderes. Den mest vanlige praksis er intramuskulær administrasjon uavhengig av KMI. Helsedirektoratet anbefaler at fastleger og helsestasjoner innretter sin praksis i tråd med lokalsykehusets rutiner. Gravide som bør vurderes for i.v. profylakse kan henvises til lokalsykehuset.

For mer informasjon om alloimmunisering og anbefalt praksis henvises til Alloimmunisering mot erytrocytt-antigener i Veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no)

Metoden Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) regnes som fosterdiagnostikk etter Bioteknologilovens bestemmelser (§4-3). (lovdata.no). Gravide som ikke ønsker å gi skriftlig samtykke til testen, kan tilbys kontrolltester i uke 32 og 36 etter tidligere metode.

*NIPT: Non-invasive prenatal testing, en ny metodikk for RHD-typing av fosteret.

Omtrent 15 prosent av norske kvinner har en blodtype som er RhD-negativ. Ved graviditet og fødsel er det en fare for at disse kvinnene danner antistoffer mot fosterets blod (alloimmunisering), dersom fosteret er RhD-positivt. Disse antistoffene kan passere morkaken, og utløse hemolytisk sykdom hos fosteret som kan bli livstruende.

De nordiske ernæringsanbefalingene gir råd om bruk av jerntilskudd i svangerskapet basert på en systematisk kunnskapsoppsummering [19] [40].

I svangerskapet øker behovet for jern gradvis, til vekst og vedlikehold av foster og livmor, til økning i mengden røde blodlegemer og til forventet jerntap i forbindelse med fødsel. Det totale jernbehovet i svangerskapet har vært beregnet til 1040 mg, hvorav 840 mg går til fosteret eller tapes i forbindelse med fødsel [19]. I første trimester må jerninntaket dekke basaltap. Jernbehovet øker i andre trimester og er størst i tredje trimester.  

Til tross for at jernopptaket øker i de to siste tredjedelene av svangerskapet, så er mengden jern i kosten for mange ikke tilstrekkelig til å dekke det betydelig økte jernbehovet i svangerskapet [40]. Ved planlegging av kosthold til gravide, kan 15 mg jern per dag benyttes, men de fleste vil ha behov for tilskudd utover dette fra annet trimester av [41].

Tilskudd av 20-40 mg jern/dag fra uke 18-20 og ut svangerskapet er vist å være effektivt for å forebygge jernmangel og jernmangelanemi i svangerskapet [40]. Bruk av jerntilskudd i samsvar med anbefalingen, vil forebygge jernmangel og jernmangelanemi hos henholdsvis over 90 og 95 prosent av kvinnene ved fødsel og 6-8 uker etter fødselen. 

Måling av konsentrasjon av serumferritin tidlig i svangerskapet, regnes som en god indikator på jernlagrene hos friske gravide. Etter uke 20 er serumferritin en mindre pålitelig indikator på grunn av den fysiologiske utvidelsen av plasmaet og tilhørende fall i hemoglobin og ferritin.

Referanser

Gravide med anemi, det vil si hemoglobin (Hb) under nedre grenseverdi, bør utredes med henblikk på jernmangelanemi. Veileder i fødselshjelp (2014) foreslår anemiutredning ved Hb under 11,0 g/dl i første og tredje trimester og Hb under 10,5 g/dl i andre trimester. Jerntilskudd bør gis hvis andre mål på jernstatus indikerer jernmangel.

Det er aktuelt å vurdere sigdcelleanemi og/eller thalassemi hos etniske grupper der det er relevant, se fanen "Begrunnelse". 

For utredning og behandling av gravide med anemi i Spesialisthelsetjenesten, se Veileder i fødselshjelp. Anemi og graviditet (legeforeningen.no)

Referanser

For oppfølging og behandling, se Nasjonal faglig retningslinje: Antibiotika i primærhelsetjenesten: – Urinveisinfeksjoner – Asymptomatisk bakteriuri.

Gravide oppbevarer helsekortet selv og får kopi av prøvesvarene. Helsekortet og annen mottatt dokumentasjon tas med til fødestedet. Resultat av tester og konsultasjoner noteres i helsekort for gravide og dokumenteres i EPJ.

For senere å kunne diagnostisere om mulige komplikasjoner under eller etter svangerskapet kan skyldes en infeksjon, anbefaler fagmiljøene for kliniske mikrobiologiske laboratorier i Norge at serum tatt ved infeksjonstesting ved første svangerskapskontroll oppbevares på mikrobiologiske laboratorier i 5 år. Se Strategimøte 2018 Diagnostikk av infeksjoner hos gravide, foster og nyfødte - en oppdatering (fhi.no)

De gravide bør informeres om rutinemessig oppbevaringstid.

Bestilling av influensavaksiner

Kommunen bestiller vaksine til risikogruppene fra Folkehelseinstituttet, for videre distribusjon til vaksinatører (fastleger, helsesykepleier osv.). Veiledning for bestilling av influensavaksine til målgruppene for vaksinasjon blir sendt til kommunene hver vår, og vaksine blir sendt ut i september/oktober. For mer praktisk informasjon: Vaksinebestilling og preparater (fhi.no).

Målgrupper for influensavaksine

For nærmere omtale av målgruppene for influensavaksinasjon: Influensavaksine veileder for helsepersonell (fhi.no).

Ifølge Smittevernloven §3-8 (lovdata.no) og Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram § 5 (lovdata.no) skal kommunen sørge for at utsatte grupper får et tilbud om influensavaksine.

Det er foreløpig ikke vist økt risiko for alvorlig influensasykdom hos mor i 1. trimester, men gravide i 2. og 3. trimester, samt spedbarn under 6 måneder, har økt risiko for alvorlig sykdom og komplikasjoner som følge av influensa. Vaksinasjon av gravide vil i tillegg til å beskytte mor, også beskytte barnet de første 6 månedene etter fødsel. For nærmere begrunnelse av anbefalingen: Gravide og influensavaksine (fhi.no).

Gravide i 1. trimester som har en økt risiko for alvorlig influensasykdom på grunn av andre sykdommer, eller tilhører en av de andre målgruppene definert av Folkehelseinstituttet, anbefales også vaksine.

Bakteriell vaginose (fhi.no)

Det anbefales ikke rutineundersøkelser for bakteriell vaginose under svangerskapet. Ved symptomer bør den gravide undersøkes for bakteriell vaginose, Candida albicans (sopp) eller Trichomonas vaginalis og eventuelt behandles.

Cytomegalovirusinfeksjon (fhi.no)

Det anbefales ikke testing for CMV-virus av alle gravide utover de med symptomer på akutt infeksjon hos mor, eller ultralydfunn hos foster som kan tale for intrauterin infeksjon.

Genital klamydia (fhi.no)

Det anbefales at det tilbys test for klamydia i svangerskapet på følgende indikasjoner: Gravide under 25 år, ved symptomer og som ledd i smitteoppsporing.

Gonore (fhi.no)

Det anbefales ikke rutinemessig undersøkelse for gonore hos alle gravide. Testing for gonore bør tilbys på bestemte kliniske og epidemiologiske indikasjoner. Se informasjon i lenken.

Gruppe B-streptokokkinfeksjon (GBS) (fhi.no)

Det anbefales ikke å ta rutinemessige prøver for påvising av GBS hos friske, symptomfrie gravide kvinner. Påvisning av GBS i mengder som kan medføre smitte til barnet under fødsel, blir gjort etter mikrobiologisk dyrkning. Prøve tas fra ytre del vagina og rektum med samme prøvepinne. Prøve til dyrkning anbefales tatt av alle kvinner med fostervannsavgang uten rier før 37. uke. Ved negativt dyrkningssvar gjentas prøven hver uke inntil fødsel. Prøver anbefales tatt av alle kvinner med rier før uke 34.

Hepatitt C (fhi.no)

Gravide som kan ha kroniske hepatitt C infeksjon bør tilbys testing for hepatitt C antistoff, etterfulgt av HCV-RNA hvis anti- HCV er positiv. Testing bør tilbys hvis den gravide har vært risikoutsatt for hepatitt C-smitte.

Herpes genitalis (fhi.no)

Det er ikke grunnlag for rutinemessig testing for herpes genitalis hos gravide. Kvinner som får påvist førstegangs (primær-) utbrudd etter 35. svangerskapsuke eller har residiverende herpes bør henvises til spesialisthelsetjenesten for eventuell behandling og planlegging av forløsningsmetode.

Listeriose (fhi.no)

Dersom den gravide kvinnen utvikler feber uten annen åpenbar årsak og kostanamnesen inneholder opplysninger om inntak av produkter som kan inneholde listeriose, bør den gravide vurderes av en spesialist med tanke på testing og eventuelt behandling.

MRSA (fhi.no)

MRSA spres lett på føde- og barselavdelinger. Det er viktig for smittevernet på sykehuset at det kartlegges om den gravide har vært utsatt for MRSA-smitte. Den gravide bør undersøkes for MRSA dersom hun fyller kriteriene for undersøkelse ved innleggelse.

Parvovirus B19-infeksjon (fhi.no)

Alle gravide med ukjent immunitet som eksponeres for parvovirus B19 eller har typiske symptomer, med eller uten kjent eksponering, bør tilbys antistofftest (IgM og IgG) og viruspåvisning ved PCR-metode.

Røde hunder (Rubella) (fhi.no)

Kvinner med som ikke er vaksinert eller har usikker vaksinasjonsstatus bør få målt rubellaantistoff. Lege/jordmor som rekvirerer blodprøver i svangerskapet har ansvaret for å vurdere behovet for testing. Vaksinasjonsanbefaling avhenger av prøvesvaret.

Toksoplasmose (fhi.no)

Det er ikke innført rutinemessig screening av gravide. Indikasjoner for prøvetaking av antistoffer er særlig eksponering for kjente risikofaktorer (kontakt med katter eller katteavføring, konsum av kjøtt eller kjøttvarer som ikke er fullstendig gjennomstekt eller gjennomkokt) og planlagt eller nylig gjennomført utenlandsreise til land utenfor Nord-Europa.

Tuberkulose (fhi.no)

Det er ingen særskilt anbefaling om tuberkuloseundersøkelse av gravide utover de krav til undersøkelse som følger av tuberkuloseforskriften.

Vannkopper (Varicella simplex) (fhi.no)

Gravide som utsettes for vannkoppesmitte og ikke vet om de har hatt vannkopper, bør testes for antistoffer mot varicellavirus.

Vurdering og sikkerhetsarbeid

Kvinnens erfaringer bør ligge til grunn i vurderingen, videre sikkerhetsarbeid og henvisning til andre instanser. Helsepersonell bør i samtalen få kjennskap til hvilken type vold, og omfanget av volden som den aktuelle kvinnen blir eller har blitt utsatt for. Dette kan ha betydning for hvilke hjelpetiltak og oppfølging som er aktuelle for kvinnen og partneren/familien. For vurdering og sikkerhetsarbeid, se også Vold i nære relasjoner, en veileder for helse og omsorgstjenesten, 2018. (nkvts.no) Tegn som kan ha sammenheng med voldsutsatthet [44]:

• Symptomer på psykiske plager/lidelser: depresjon, posttraumatisk stress-syndrom og søvnforstyrrelser
• Alkohol og/eller annen rusmiddelbruk
• Uforklarlige kroniske mage-tarm symptomer
• Uforklarlige symptomer i reproduksjonssystemet, inkludert bekkensmerter og seksuelle problemer
• Flere ikke-planlagte svangerskap og aborter, vaginal blødning, seksuelt overførbare infeksjoner, sen start på svangerskapsomsorg, spontanabort, prematur fødsel og/eller dødfødsel
• Uforklarlige kroniske smerter
• Gjentakende helseundersøkelser uten sikker diagnose
• Påtrengende tilstedeværelse av f.eks. partner eller forelder. Særlig i disse tilfellene bør vold tematiseres flere ganger i løpet av svangerskapet.

Forslag til spørsmål

• Er du noen gang redd i eget hjem?
• Er du redd for partneren din eller andre?
• Har du noen gang blitt ydmyket eller truet av partneren din; tidligere partnere eller andre? Blir du nedverdiget offentlig, hindret i å møte venner eller gjøre ting du ønsker?
• Har du noen gang blitt slått sparket eller på andre måter angrepet fysisk. Hvis ja, når, av hvem, hvor mange ganger og hvilke skader?
• Har noen gjort noe seksuelt mot deg som du ikke ønsket? hvis ja, når og hvem?
• Har noen i løpet av det siste året gjort deg bekymret for tryggheten til barna dine, eller er du bekymret for tryggheten til barnet ditt når det blir født? Hvis ja; av hvem?

Helsepersonell må vurdere kvinnens behov for nødvendig fysisk og psykisk helsehjelp. Der vold avdekkes er det viktig at helsepersonell snakker med kvinnen om hennes egen og eventuelle barns sikkerhet. Dette bør inkludere:

• Hvordan kvinnen kan kontaktes om hun ikke møter til avtalt konsultasjon
• Hvilke strategier kvinnen har når vold oppstår
• Hvordan hun kan unngå ytterligere vold

Noen kvinner vil ha behov for et omfattende tilbud medisinske behov, behandling av psykiske plager, ivaretagelse av egen sikkerhet, økonomi, foreldreveiledning og informasjon om lovverk knyttet til rettigheter og samlivsbrudd.

Tverrfaglig samarbeid

Barnevern og politi bør i tillegg til fastlege, jordmor, psykolog, DPS og liknende, være en del av kommunens «tiltakskjede» for oppfølging etter avdekking av vold mot gravide.

• Sykehus, fastleger, jordmor, helsesykepleier, gynekolog og psykolog.
• Politiet, barnevern, krisesenter, overgrepsmottak, familievernkontor, Alternativ til vold og/eller Landsforeningen for voldsofre.
• Helsepersonell kan i alle tilfeller ta kontakt med kollegaer og andre instanser for anonym drøfting ved behov.

Journalføring

Når vold spørres om og/eller avdekkes skal det dokumenteres i pasientens journal. Det anbefales at det ikke skrives på helsekort for gravide, fordi det kan sette kvinnen i ytterligere fare. For å sikre forsvarlig oppfølging i svangerskapet er det nødvendig med rutiner og prosedyrer for kommunikasjon mellom helsepersonell og eventuelt andre.

Begrensninger i taushetsplikten

Til tross for hovedregelen om taushetsplikt, kan helsepersonell gi opplysninger videre (lovdata.no) når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre. Opplysningsretten vil i utgangspunktet gjelde i truende eller farefulle situasjoner der et er fare for helse og menneskeliv. Hensynene som taler for å gi opplysninger videre må veie tyngre enn hensynene bak taushetsplikten. Dette utdypes i rundskrivet Helsepersonelloven med kommentarer.

Opplysningsplikt til barnevernstjenesten

Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets (lovdata.no). Helsepersonell skal, uten hinder av taushetsplikt (lovdata.no), av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir utsatt for vold eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt.

Opplysningsplikt til politiet og avvergelsesplikt 

Helsepersonell har opplysningsplikt (lovdata.no) i situasjoner hvor varsling til politi er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom. Det kreves ikke visshet eller kunnskap om at situasjonen kommer til å medføre alvorlig skade på liv og helse, men det må være sannsynlig at den skadevoldende handlingen er i ferd med å skje. Enhver borger kan ha plikt til å avverge (lovdata.no) nærmere bestemte straffbare handlinger. Det er straffbart ikke å anmelde eller på annen måte søke å avverge visse alvorlige straffbare handlinger, blant annet mishandling i nære relasjoner (lovdata.no) og seksuell omgang uten samtykke (lovdata.no), når man holder det som sikkert eller mest sannsynlig at den aktuelle straffbare handlingen er eller vil bli begått.

Oppfølging av helsepersonell

Å avdekke vold kan være en krevende oppgave for helsepersonell. Man kan få kjennskap til svært belastende livshistorier. Helsepersonell har likevel overveiende positive erfaring med å etterspørre og avdekke vold. Dette forutsetter at de har tid, kunnskap, henvisningsmuligheter og gode samarbeidsrutiner med andre faginstanser [48]. Helsepersonell må kjenne seg trygge på at kvinnen og familiene får så god hjelp som mulig. Kunnskap om de juridiske rettigheter og plikter, og om aktuelle muligheter er viktig og det kan være betydningsfullt å ha mulighet til å delta i veiledning og opplæring av helsepersonell.

Videre oppfølging av mor og barn

Det er viktig med gode overganger fra svangerskaps-, fødsel og barselomsorgen til oppfølging på helsestasjonen. Jordmor bør ved behov utveksle informasjon med helsesøster på helsestasjonen, fastlegen og annet helse- og omsorgspersonell om familier i utfordrende livssituasjoner. Informasjonsutveksling kan som hovedregel, bare skje etter informert samtykke fra pasienten.

• e-læringskurset om vold i nære relasjoner (nkvts.no). Kurset er utviklet for fastleger, men kan være nyttig for annet helse- og omsorgspersonell.

Anbefalingen og kunnskapsgrunnlaget er videreført fra den tidligere Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen - hvordan avdekke vold fra 2014.

Helsepersonell bør spørre alle gravide om vold, både nåværende og tidligere erfaringer [45]. Vold bør tematiseres så tidlig som mulig i svangerskapet. Det bør informeres om ulike typer vold og mulige konsekvenser. De fleste kvinner opplever det positivt å få spørsmål om vold. Kvinnen bør spørres flere ganger gjennom svangerskapet ved tilstander assosiert med vold i nære relasjoner. Når helsepersonell spør kvinnen om voldserfaringer, er det hensiktsmessig å understreke at alle gravide blir spurt. Kvinner som har erfaring med å bli utsatt for vold kan oppleve det belastende å bli spurt. Likevel ønsker de fleste å få spørsmål og få mulighet til å snakke om den vanskelige situasjonen [43]. Det anbefales å informere om at minst én konsultasjon i svangerskapet settes av til samtale med kvinnen alene.

Helsepersonell bør gi alle gravide og deres partnere informasjon på generelt grunnlag om konsekvenser av vold for helse og livskvalitet hos mor og det ufødte barnet. Der det er naturlig kan kvinnens partner ha samtale med helsepersonellet alene. Landsforeningen for helsesykepleiere har utarbeidet informasjons materiell og veiledningsmateriell som kan benyttes i dette arbeidet. 

Konsekvenser av å bli utsatt for vold

Kvinner som opplever vold i hjemmet har økt risiko for nedsatt livskvalitet, skader og død [46]. Både tidligere og pågående erfaringer med vold kan påvirke kvinners opplevelse av svangerskap, fødsel og barseltid. Disse erfaringene kan for eksempel føre til vegring mot å føde vaginalt, et ønske om planlagt keisersnitt og ammeproblemer. Gravide som har blitt utsatt for seksuelle overgrep, har en større sannsynlighet for å oppleve flere fysiske plager i svangerskapet.

Erfaringer med seksuelle overgrep i barndommen kan føre til retraumatisering i svangerskapet, dissassosiasjon i fødsel og posttraumatisk stress-syndrom. Voldserfaringer opptrer ofte sammen med depressive symptomer, og kan påvirke kvinnens tilknytning og omsorgsevne ovenfor barnet. Engstelse og depresjon kan dessuten føre til misbruk av medikamenter og alkohol.

I svangerskapet kan det ufødte barnet bli rammet av volden direkte gjennom spark og slag på morens mage eller indirekte gjennom hennes stressreaksjoner. Forskning tyder på at når gravide blir eller har blitt utsatt for vold, vil dette kunne føre til nedsatt helse og livskvalitet for det ufødte barnet, både etter at det er født og i livsløpet fremover. På området trengs det ytterligere forskning.

Referanser

Forebygging og oppfølging av kjønnslemlestede gravide

• Forebygging og behandling ved kjønnslemlestelse (helsedirektoratet.no) 
• Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente (helsedirektoratet.no)

Se Legeforeningens nettsider for oppfølging av gravide som har vært utsatt for kjønnslemlestelse (legeforeningen.no) i spesialisthelsetjenesten.

Kjønnslemlestelse kan være en risikofaktor ved fødsel. Det er anbefalt å identifisere kvinner som er kjønnslemlestet tidligst mulig i svangerskapet. Kvinnene bør henvises til gynekologisk poliklinikk for vurdering og eventuell åpnende inngrep i god tid før fødsel.

Kjønnslemlestede gravide kan trenge betydelig informasjon og støtte. Det er viktig at jordmor/fastlege gjør fødeavdelingen oppmerksom på gravide som er kjønnslemlestet tidligst mulig slik at fødselen kan planlegges nøye. Kvinnen må i løpet av svangerskapet informeres om at norsk lov forbyr kjønnslemlestelse og forbyr helsepersonell å rekonstruere gjensying etter fødsel.

Se Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente.

Gravide med disse risikofaktorene bør følges nøye for utvikling av preeklampsi

• alder over 40 år
• antifosfolipidsyndromer (positiv lupus antikoagulant og/eller cardiolipin antistoff og klinisk anamnese)
• bindevevssykdommer (spesielt systemisk lupus erythematosis, SLE)
• diabetes mellitus, også svangerskapsdiabetes
• flerlingsvangerskap
• kronisk hypertensjon
• kroppsmasseindeks (KMI) over 35
• nyresykdom
• tidligere gjennomgått preeklampsi (spesielt dersom oppstått mindre enn 34 uker), HELLP-syndrom (H = hemolyse, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelets) eller eklampsi
• morkakesvikt (vekstretardert foster)​

Mindre alvorlig risikofaktorer

• førstegangsfødende
• familiehistorie med mor eller søster som har hatt preeklampsi
• graviditetsintervall mer enn 10 år

For oppfølging og behandling i spesialisthelsetjenesten, se Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og preeklampsi (legeforeningen.no).

Preeklampsi er en sykdom som forutsetter tilstedeværelse av placentært vev, men der maternell predisposisjon også spiller en vesentlig rolle. Hos en del, men ikke alle, foreligger det mangelfull utvikling av den maternoplacentære sirkulasjon (spiralarteriene). Sentralt i utviklingen av de maternelle symptomene står en økt systemisk inflammasjon med vaskulær (endotelial) dysfunksjon. En rekke organer påvirkes i varierende grad. Preeklampsi som inntreffer tidlig i svangerskapet, før svangerskapsuke 34, er oftere forbundet med tilveksthemning hos barnet og alvorlige symptomer hos mor enn sent innsettende preeklampsi etter svangerskapsuke 34. Men også sent innsettende preeklampsi kan utvikle seg til alvorlig sykdom.

For mer informasjon, se Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og preeklampsi (legeforeningen.no)
 

Preeklampsi, også kjent som «svangerskapsforgiftning», er en multisystemtilstand assosiert med økt maternell og neonatal sykelighet og dødelighet. Tilstanden er definert som forhøyet blodtrykk (hypertensjon) lik eller høyere enn 140 mmHg systolisk og/eller lik eller høyere enn 90 mmHg diastolisk som oppstår etter 20. svangerskapsuke (målt mer enn en tilfeldig gang), og protein i urin (proteinuri) lik eller mer enn 0.3 g per 24 timer eller total protein/kreatinin ratio høyere enn 0.3 (eller lik eller mer enn +1 på urin stiks ved minimum to målinger). I noen tilfeller debuterer sykdommen bare med høyt blodtrykk eller proteinuri, slik at disse kvinnene skal også følges opp tett. I meget sjeldne tilfeller, slik som ved mola hydatidosa (sykdom i morkaken), kan preeklampsi debutere tidligere enn etter svangerskapsuke 20. 

Preeklampsi gir klinisk et maternelt syndrom (hypertensjon, proteinuri, ødem og aktivert koagulasjon i blod) og i tillegg økt risiko for et føtalt syndrom (veksthemming, fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød og prematuritet). Ved sent innsettende preeklampsi dominerer oftest de maternelle symptomer og funn, mens ved tidlig innsettende preeklampsi vil både maternelle og føtale tegn sees i ulik grad. Føtale tegn vil preges av placentasvikt med tilveksthemning og føtoplacentære sirkulasjonsendringer. Preeklampsi rammer ca 3-4 prosent av alle gravide i Norge [50]. 

For håndtering av preeklampsi i spesialisthelsetjenesten, se Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og preeklampsi (legeforeningen.no)

Referanser

Se Kortfattet oversikt over diagnostikk av diabetes i svangerskapet (HbA1c), svangerskapsdiabetes (glukosebelastning) og henvisningspraksis.

Resultat av HbA1c noteres i helsekort for gravide og dokumenteres i EPJ. HbA1c kan ikke benyttes til diagnostikk av svangerskapsdiabetes. Diagnosen svangerskapsdiabetes settes etter måling av plasmaglukose etter glukosebelastningstest i svangerskapsuke 24-28.

HbA1c etter svangerskapsuke 16 er uegnet. For kvinner som møter til første kontroll etter uke 16 foreslås det å gjøre glukosebelastning dersom kvinnen oppfyller risikokriteria for glukosebelastning.

Vurdering av test-resultat

HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/mol) er diagnostisk for diabetes (uansett tidspunkt i svangerskap) og det anbefales umiddelbar henvisning til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskapet. Behandling av gravide med diabetes følges opp i spesialisthelsetjenesten.

HbA1c 5,9-6,4 % (41- 46 mmol/mol) indikerer økt risiko for svangerskapsdiabetes. Majoriteten av disse kvinnene vil ha behov for medikamentell behandling for å oppnå behandlingsmål for plasmaglukose. Det er ønskelig at kvinnene tilbys informasjon om gunstig kost og fysisk aktivitet ved svangerskapsdiabetes, samt opplæring i egenmåling. Kvinnene kan henvises til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskap for veiledning. Kvinnene bør tilbys glukosebelastning i svangerskapsuke 24-28.

HbA1c <5.9 % (41 mmol/mol) tidlig i svangerskapet er normalt. Kvinnene bør tilbys glukosebelastning i uke 24-28.

Når HbA1c ikke kan benyttes

HbA1c kan ikke benyttes ved jernmangelanemi, hemolytisk anemi, kronisk malaria, større blødninger og transfusjoner. Enkelte hemoglobinvarianter kan føre til falske HbA1c-verdier. I disse tilfellene baseres diagnostikken på:

• fastende venøs plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/L, eller
• 2-timers venøs plasmaglukose etter 75 g oral glukosetoleransetest ≥ 11,1 mmol/L, eller
• tilfeldig venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/L hos en person som har klassiske symptomer på hyperglykemi, eller
• hyperglykemisk krise 

Referanser

Se Flytdiagram for diagnostikk av diabetes i svangerskapet (HbA1c), svangerskapsdiabetes (glukosebelastning) og henvisningspraksis.

Vurdering av testresultat

Ved svangerskapsdiabetes er glukoseverdiene (fastende og/eller 2-timers verdi) i et område mellom det man finner normalt og det som indikerer at den gravide har diabetes mellitus.

De diagnostiske kriteriene for svangerskapsdiabetes baserer seg i utgangspunktet på glukosekonsentrasjonen i plasma.

Diagnosen svangerskapsdiabetes stilles når (uansett tidspunkt i svangerskapet): 

• fastende glukose målt i plasma er 5,3-6,9 mmol/L
• og/eller 2 timers glukose målt i plasma er 9,0-11,0 mmol/L 

Kvinner med svangerskapsdiabetes bør ved diagnosetidspunktet tilbys informasjon, kostråd og opplæring i egenmåling av blodsukker.

Sterk mistanke om diabetes mellitus i svangerskapet foreligger når (uansett tidspunkt i svangerskapet):

• fastende glukose målt i plasma er ≥ 7,0 mmol/L
• og/eller 2 timers glukose ≥ 11,1 mmol/L
• eller tilfeldig målt glukose målt i plasma er ≥ 11,1 mmol/L

Dette er de ordinære diagnostiske kriteriene for diabetes mellitus.

Det anbefales at kvinner med glukoseverdier som tyder på diabetes mellitus i svangerskapet umiddelbart henvises til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskapet.

Kvinner med fastende glukose <5,3 mmol/L og 2 timers glukose <9,0 mmol/L etter utført glukosebelastning i uke 24 - 28 har ikke svangerskapsdiabetes og trenger ikke ny glukosebelastning. Diagnostikk av svangerskapsdiabetes baserer seg ikke lenger på å måle glukose i urinen, men mange urinstrimler gir automatisk svar på glukosuri. Glukosuri påvist med strimler hos kvinner som har fulgt anbefalingen for kontroll med HbA1c og glukosebelastning, skal ikke vektlegges. Hos kvinner med gjentatt glukosuri og hvor anbefalingen ikke er fulgt, kan det være aktuelt å måle blodsukker før og etter måltid, eventuelt rådføre seg med spesialisthelsetjenesten.

HbA1c kan ikke brukes til å diagnostisere svangerskapsdiabetes. Resultatet av glukosebelastningen noteres i helsekort for gravide og dokumenteres i EPJ.

Når bør undersøkelsen med glukosebelastning utsettes?

Glukosebelastningen utføres etter 8-14 timers faste. Undersøkelsen utsettelse ved:

• akutt sykdom/sykdomsfølelse
• Celeston Chronodose siste 14 dager eller annen akutt behandling med steroider
• kroppstemperatur over 38°C
• kvalme som tilsier at belastningen ikke er mulig å gjennomføre
• hos fedmeopererte erstattes glukosebelastningen med egenmålinger av glukose

Prøvehåndtering

Prøvehåndtering, gjennomføring av glukosebelastning og kvalitet av analyseinstrument for glukose er helt sentralt for riktig diagnostikk av svangerskapsdiabetes. Samtidig er den preanalytiske fasen særlig utsatt for feilkilder. Diagnostikken kan foregå enten ved 1) å sende prøver til et større laboratorium som har god nok kvalitet på glukoseanalysen eller 2) ved å analysere prøvene på egne instrumenter som har god nok kvalitet.

Valg av riktig prøvetakingsrør og rett tidspunkt for sentrifugering er veldig viktig pga. pågående glykolyse ved henstand etter prøvetaking. Nye studier viser at feil prøvehåndtering og gjennomføring av glukosebelastning har betydelig påvirkning på prevalensen av svangerskapsdiabetes. NOKLUS anbefaler bruk av egnete prøvetakingsrør og standardisert gjennomføring av glukosebelastning.

Korrekt diagnostikk av svangerskapsdiabetes forutsetter også bruk av analyseinstrumenter med god kvalitet. NOKLUS overvåker kontinuerlig kvaliteten av analyseinstrumenter både ved større laboratorier og ved pasientnære instrumenter og gir anbefaling til analysekvalitet for at noen instrumenter kan brukes til diagnostiske formål.

Les mer om prøvetaking og analyse av fastende glukose eller glukose i forbindelse med glukosebelastning ved diagnostikk av svangerskapsdiabetes på Noklus sin hjemmeside.

​Nyere studier viser at tidligere risikokriteria for glukosebelastning gjør at om lag 50 prosent av gravide med svangerskapsdiabetes ikke oppdages (Farrar D. et al., 2017; Jenum AK et al., 2012; Lamberg S. et al., 2012).

De nye diagnostiske kriteriene vil identifisere gravide som har størst utbytte av behandling. Det vil si gravide som har en doblet risiko for ugunstige utfall for mor og barn, som høy fødselsvekt, prematur fødsel, fastsittende skuldre, hyperbilirubinemi og neonatal hypoglykemi og for keisersnitt og preeklampsi (Kundi T. et al., 2014; Hartling L et al., 2014; Ryan EA. et al., 2011). Ved å gi gravide tilpassede kostholdsråd og opplæring i glukosemåling, samt råd om fysisk aktivitet kan risikoen for disse uheldige utfallene reduseres (Hartling L et al., 2014).

Vurdering

Referanser

Fra svangerskapsuke 20 kjenner de fleste gravide fosterbevegelser og det er anbefalt at helsepersonell snakker om normal fosteraktivitet. Fosteraktivitet noteres i helsekortet og dokumenteres i EPJ fra uke 24. De fleste foster har utviklet et bevegelsesmønster ved 28 uker, noe som hjelper gravide til å legge merke til endringer. Antallet fosterbevegelser har en tendens til å øke frem til uke 32 i svangerskapet, for så å stabiliseres seg på et nivå som vil vare frem til fødselen.

Før uke 24

Ved opplevelse av mindre liv i magen over noen timer, oppfordres gravide til å ta kontakt med egen lege eller jordmor ved nærmeste anledning.

Etter uke 24

Om den gravide er usikker på om fosteret beveger seg mindre enn det pleier, bør hun informeres om å ha fokus på fosterets bevegelser i én til to timer og helst registrere antallet bevegelser. Det er fint å gjøre dette på et tidspunkt hvor fostret vanligvis er aktivt og etter at gravide har drukket og spist. Hvis kvinnen etter tellingen av fosterets bevegelser er beroliget og kjenner godt med bevegelser, trenger hun ikke kontakte fødeavdelingen.

Gravide som oppfordres til kontakt med fødeavdelingen

• kjenner ingen bevegelser i løpet av denne tiden 
• kjenner mindre enn ti separate bevegelser fra fostret i løpet av disse to timene,
• fortsatt er urolig eller usikker på fosterets aktivitetsmønster skal hun informeres om å ringe fødeavdeling for veiledning

Kilde: Lite liv i svangerskapet (oslo-universitetssykehus.no)

Forskning har ikke funnet et objektivt mål på hva som er normal fosteraktivitet. Det er den gravides opplevelse av sitt barns aktivitet som er det beste målet. Det er viktig at den gravide kjenner fosterets bevegelsesmønster. Det er endringer i dette bevegelsesmønstret som er grunnlaget for betegnelsen «lite liv» [61]. 

Det er individuelle forskjeller hos gravide for når bevegelser først oppfattes. Vanligvis mellom svangerskapsuke 18 og 24 og aktiviteten vil følge et mønster. Fosterbevegelser har blitt beskrevet som ethvert diskret spark, åling, eller rulling. En tydelig reduksjon eller plutselig endring i fosterbevegelse kan være et klinisk tegn. Forskning har vist at reduserte eller fraværende fosterbevegelser kan være et tidlig tegn på forestående føtal død. Studier av fosterets fysiologi ved hjelp av ultralyd har vist en sammenheng mellom redusert fosteraktivitet og dårlig perinatalt utfall. Flertallet av kvinner (55 prosent) som har opplevd en intrauterin fosterdød har merket en reduksjon i fosterbevegelser før diagnosen ble stilt. 

Helsepersonell bør være oppmerksomme på mulig sammenhengen mellom reduserte fosterbevegelser og risikofaktorer som vekstrestriksjon (liten-for-gestational-alder/SGA), morkakesvikt og medfødte misdannelser.

Referanser

Den gravide som har passert termin henvises til spesialisthelsetjenesten for å få en konsultasjon 4–7 dager over termin ultralyd, altså i svangerskapsuke uke 41+0 – 41+3. Ved denne konsultasjonen legges det en plan for videre oppfølging.

Grunnlaget for termin ultralyd er en svangerskapslengde på 283 dager (40+3). Verdens helseorganisasjon definerer et svangerskap som overtidig fra og med dag 294 (≥ 42 uker + 0 dager) (Figo, 1986; World Health Organization, 1977).

Den gravide vurderes individuelt for hyppighet av videre kontroll og tidspunkt for igangsettelse. God informasjon til den gravide om fordeler og ulemper ved igangsettelse fremfor å vente på spontan fødsel er viktig. Dette inkluderer informasjon om hvordan en eventuell igangsettelse kan påvirke fødselsforløpet.

Generelt er risikoen for uheldige utfall for mor og barn i Norge lav for ukompliserte svangerskap som har passert termin. Dette kan henge sammen med en god oppfølging av gravide etter at de har passert termin. Denne informasjonen er også viktig å gi til den fødende som grunnlag for et informert valg mellom planlagt fødselsinduksjon eller avventende behandling. Kvinnens ønske vektlegges i helhetsvurderingen for igangsettelse.

Vedrørende innhold i konsultasjonene og oppfølging ved avventende behandling eller vurdering av tiltak for den gravide, se veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no).

Fagmiljøenes vurdering er at norsk praksis for oppfølgingen av svangerskap som passerer termin, har bidratt til at risikoen for uheldige utfall for disse svangerskap er lav på tross av at praksisen har variert mellom fødeinstitusjonene. Svangerskap som passerer uke 41+0 er forbundet med økt risiko for uheldige utfall for mor og barn (Kornør et al., 2020) og bør derfor følges opp i spesialisthelsetjenesten.

Ulik praksis for oppfølging og igangsettelse av fødsel når gravide har passert termin gir ulikt helsetjenestetilbud og kan skape utrygghet hos fødepopulasjonen. Et trygt fødetilbud innebærer å legge til rette for en fødsel med lavest mulig risiko og at god praksis forankret i det nasjonale faglige miljøet etterleves.

Grunnlaget for normerende anbefalinger er kunnskapsbasert praksis som er en samlet vurdering av forskningsbasert-, erfaringsbasert- og brukerkunnskap (se Metode og prosess). En endring av en normerende anbefaling forutsetter at den nye anbefalingen kan dokumentere klinisk effekt/nytte og en ressursbruk som kan forsvares i forhold til nytten, jf. prioriteringsforskriften (lovdata.no) .

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

WHO anbefaler at gravide som passerer termin igangsettes for fødsel fra uke 41 + 0 (World Health Organization, 2022). Norge har i internasjonal sammenheng lav forekomst av fosterdød fra og med uke 41 (1 pr. 1000) (Macsali et al., 2020). FHI gjennomførte på oppdrag av Helsedirektoratet en kunnskapsoppsummering i 2020 (Kornør et al., 2020). Konklusjonen var følgende: «Igangsetting av fødsel ved 41 uker ser ut til å redusere risikoen for nyfødtkomplikasjoner, men ser ikke ut til å ha betydning for utfall hos kvinnene.»

Forskere har nylig publisert en norsk studie hvor de har undersøkt konsekvensen og nytteverdien av at så mange fødsler settes i gang. Det ble brukt data fra Medisinsk fødselsregister i en populasjonsbasert studie og inkluderte alle enlingfødsler i Norge mellom svangerskapsuke 37 og 42 i perioden 1999–2019, til sammen 1 127 945 fødsler. Funnene viste at i studieperioden økte andel igangsatte fødsler fra 9,7 % til 25,9 %, og økningen var særlig stor i svangerskapsuke 41. De konkluderte med at den økende andelen igangsatte fødsler har en relativt liten positiv effekt på utfallet for både mor og barn (Haavaldsen et al., 2023).

En praksis hvor alle tilbys induksjon ved fullgåtte 41 uker er estimert på landsbasis av MFR til å bety at ca. 8000 flere kvinner årlig blir indusert, sammenlignet med induksjon i uke 42 (Macsali et al., 2020).

I Danmark endret gynekologiforeningen praksis i 2011 ved å anbefale rutinemessig induksjon av fødsel mellom uke 41+3 og 41+5. Formålet var å forebygge den økte risikoen for dødfødsel og andre føtale og maternale komplikasjoner (dystoci, keisersnitt og blødninger post-partum) som var sett fra uke 42+0. Rydahl et al. (2019a) evaluerte hvilke konsekvenser denne endringen i praksis medførte ved å bruke nasjonale registerdata. Forfatterne sammenlignet maternelle og neonatale parametere i perioden før og etter endringen i praksis, henholdsvis år 2000 til 2010 vs. 2012 til 2016. Studien viste ingen endringer i forekomst av lavt Apgar skår, dødfødsler eller perinatal død etter innføring av ny praksis, men en økning fra 41 % til 65 % i induserte fødsler hos kvinner med normale svangerskap. I tillegg økte antall uterusrupturer fra 2,6 til 4,2 per tusen fødende. Bruk av epidural analgesi, riefremmende legemidler, operative vaginale fødsler og keisersnitt viste derimot ingen endring mellom de to tidsperiodene. Artikkelen påpeker metodiske mangler ved to tidligere evalueringsstudier (Hedegaard et al., 2014; Zizzo et al., 2017) ettersom de ikke hadde justert for endringer av praksis under studieperioden.

Rydahl et al. (2019b) sammenligner induksjon uke 41 + 0–6 med 42 + 0–6 for lavrisikofødende i en systematisk oversikt og konkluderer bl.a. med økt risiko for uterusruptur ved uke 41 +0–6.

Data fra Medisinsk fødselsregister (MFR) (fhi.no) viser at Norge internasjonalt sett har et lavt antall komplikasjoner og uheldige utfall i forbindelse med fødsel. MFR-data viser at det ble utført flere keisersnitt og operative vaginale fødsler i induksjonsgruppen i uke 41+0 sammenlignet med de som gikk i spontan fødsel, i løpet av 2019 (Macsali et al., 2020). Antall fødende med store blødninger var også høyere i induksjonsgruppen. Dette understøtter at nytten ved å indusere fødsel i uke 41 versus risiko for en komplisert fødsel er en viktig vurdering.

Oppsummering

Helsepersonell er kjent med at gravide kan bli engstelige og utålmodige når svangerskapet varer utover termindatoen. Rutiner for oppfølging av gravide som har passert termin, har vært varierende i Norge og skapt usikkerhet om hvilken praksis som er tryggest for de fødende. Ved god oppfølging og kommunikasjon om fordeler og ulemper ved igangsetting av fødsel, er tilbakemeldingen fra helsepersonell at relativt få kvinner ber om induksjon før det er anbefalt iht. institusjonens rutiner.

I FHIs systematiske oversikt (Kornør et al., 2020) var det fire studier som oppfylte inklusjonskriteriene, inkludert en norsk studie fra 2007. Etter Helsedirektoratets kjennskap representerer ingen av studiene den samme oppfølging av gravide som har passert termin som den som de fleste institusjonene praktiserer i Norge i dag, og resultatene vurderes derfor til å ha begrenset overføringsverdi for dagens norske forhold. På bakgrunn av dette kan det vurderes å være aktuelt å basere en anbefaling i større grad på nasjonale resultater og erfaringer.

Ut fra dagens kunnskap har Helsedirektoratet konkludert med at det ikke foreligger tilstrekkelig grunnlag for å endre dag for senest induksjon i forhold til tidligere normerende anbefaling, men anbefaler at første konsultasjon etter passert termin flyttes frem til tidsrommet uke 41+ 0–3 dager.

Helsedirektoratet har utført en kartlegging av dagens praksis i håndtering av svangerskap passert termin ved 36 av 39 fødeinstitusjoner som ivaretar svangerskap passert termin. Ved 31 av de 36 fødeinstitusjonene er det innført en praksis hvor første konsultasjon etter termin er i tidsrommet 41 + (0–3 dager); de resterende 5 har overlappende tidsrom (6–9 dager over termin som svarer til uke 41 + (2–5)). Helsedirektoratet vurderer at på nasjonal basis vil den normerende anbefalingen ikke medføre vesentlig økt ressursbehov sammenlignet med dagens praksis.