Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen

Sist faglig oppdatert: 16. mai 2024

Levevaner hos gravide. Tidlig samtale og rådgiving

Gravide bør få tilbud om en strukturert samtale om levevaner på første konsultasjon og vurdere sammen med fastlege og/eller jordmor om det kan være behov for flere konsultasjoner og oppfølging utover basisprogrammet

sterk anbefaling
I en samtale om levevaner er det viktig å respektere den gravides rett til selvbestemmelse. En åpen dialog er avgjørende for at gravide skal føle seg ivaretatt og forstått. Forslag til endringer bør komme fra kvinnen selv.

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Struktur på samtalen

«Meny-agenda» er et verktøy for å strukturere samtalen. Verktøyet er omtalt i veilederen Tidlig samtale om alkohol og levevaner - veiviser for helsepersonell i svangerskapsomsorgen. Fastlege/jordmor velger ut aktuelle temaer og skriver dette inn menyen. Så kan den gravide spørres om temaer hun ønsker å ta opp, temaene noteres og hun velger hvilket tema hun ønsker å starte med.  Når et tema er avklart, oppsummeres det kvinnen har sagt, og en går videre til neste tema.

Temaer i samtale om levevaner i første konsultasjon

  • Fysisk aktivitet
  • Kosthold og kosttilskudd
  • Psykisk helse
  • Erfaringer med vold og seksuelle overgrep
  • Legemidler
  • Illegale rusmidler
  • Røyk og snus
  • Alkohol

Samtalemetode

Motiverende intervju (MI-samtale) er en effektiv samtalemetode for å bidra til endring av levevaner [25] [26].

Eksempel på dialog

Samtalen kan innledes med å be om tillatelse til å spørre om levevaner og til å gi informasjon: «Det er noe jeg ønsker å snakke med deg om. Det handler om... . Skal vi snakke om det nå, eller er det noe annet du vil snakke om først?»

Eksempel på å snakke om endring

I samtalen bør helsepersonell være varsom med å foreslå løsninger, være konfronterende eller overtalende, men heller la kvinnen bestemme selv. Lytt til, og speil det kvinnen sier. Utsagn som går i retning av å være motivert for en endring bør reflekteres i samtalen. Det er eksempler på «endringssnakk» på sidene om motiverende samtale. Det kan stilles åpne spørsmål som kan bidra til å vurdere fordeler og ulemper ved for eksempel røyking eller snusbruk.

Eksempel på å gi bekreftelse på mestring

Still spørsmål om tidligere positive erfaringer med ulike endringer. Spør om hva som gjorde at hun lyktes. Oppsummer svarene og legg vekt på hvilke grep som ble gjort. Det handler om anerkjennelse, og respekt, og gir håp om at en kan klare å gjøre endring på andre områder også.

Er den gravide klar for endring?

Dersom den gravide har bestemt seg for å endre levevanene sine, kan fastlege/jordmor rette samtalen mot å styrke beslutningen. Eksempler på spørsmål:

  • Hvordan tenker du at endringen best kan foregå?
  • I hvilke situasjoner kan det bli særlig vanskelig å la være å drikke alkohol?
  • Hva bekymrer deg ved det å ikke drikke alkohol?
  • Hva kan du gjøre for å komme gjennom disse situasjonene?
  • Hva er neste skritt for deg nå?

Samtalen kan avsluttes med en oppsummering og det kvinnen har svart. Legg vekt på utsagn som viser ønske om endring, kvinnens grunner for endring, troen på at endring er mulig og nødvendigheten av endring.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Svangerskapet er en god anledning til å endre vaner i en positiv retning. I et folkehelseperspektiv kan endring av levevaner fremme helse og forebygge sykdom.  De fleste gravide er motiverte for å leve sunt og synes det er naturlig at jordmor eller fastlege spør om levevaner.

En systematisk oversikt så på effekt av å ha én ekstra samtale om levevaner i første trimester av svangerskapet [24]. To av studiene i oversikten beskrev intervensjoner knyttet til røykeslutt. En annen systematisk oversikt viste at veiledning om kosthold og fysisk aktivitet i svangerskapet kan bidra til å redusere mors vektøkning i svangerskapet [16]. Det mangler dokumentasjon på om én ekstra samtale i første trimester kan påvirke alkoholbruk, kostvaner eller fysisk aktivitet. Det er likevel sannsynlig at en slik samtale kan ha positiv effekt på levevaner dersom temaene for samtalen følges opp i senere konsultasjoner.  

Referanser

16. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence https://www.helsedirektoratet.no/referanse/0002-0013-204240

24. Tidlig samtale om sunne levevaner for gravide. Forskningsoversikt https://www.fhi.no/publ/2016/tidlig-samtale-om-sunne-levevaner-for-gravide/

25. MI - motiverende samtaler. En praktisk håndbok for helse - og omsorgssektoren. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. 2017 https://www.helsedirektoratet.no/referanse/0002-0013-204249

26. Motiverende intervju. Samtaler om endring. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2013 https://www.helsedirektoratet.no/referanse/0002-0013-204250

Sist faglig oppdatert: 27.08.2019

Gravide bør få spørsmål om røyking, bruk av snus og andre nikotinholdige produkter og ved bruk få tilbud om oppfølging for å slutte

sterk anbefaling

Helsepersonell bør spørre gravide om tobakksvaner ved første konsultasjon og gi informasjon om at røyking og bruk av snus i svangerskapet gir helserisiko for både fosteret og mor. Jordmor og/eller fastlege bør tilby oppfølging og hjelp til å slutte eller redusere bruken.

Gravide bør unngå nikotin i alle former. Hvis avhengigheten er sterk og det er vanskelig å slutte, må nytten av nikotinlegemidler veies opp mot risikoen ved å fortsette å røyke eller snuse.

All bruk av nikotinlegemidler bør diskuteres med fastlege, se Gravide og ammende: Legemidler til røykeavvenning.

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Gjennom dialog bør helsepersonell informere om hvilke fordeler det er for barnet og den gravides egen helse ved å slutte. Det viktigste for å lykkes med å bryte nikotinavhengighet, er den gravides egen motivasjon. Helsen og utviklingen til barnet har betydning når gravide bestemmer seg for å slutte.

Spørsmål om tobakk

  • Hva liker du med å røyke?
  • Hva liker du ikke med å røyke?
  • Hva er ulempene?
  • Hva er ulempene ved å slutte å røyke?
  • Hva ville være fordelene ved å slutte å røyke?

Gevinster ved en røykfri graviditet og et røykfritt oppvekstmiljø for barnet

  • øker sjansen for et normalt svangerskap
  • gir barnet bedre vekst- og utviklingsmuligheter
  • minsker faren for preterm fødsel
  • minsker faren for spontanabort, og død i ukene rundt selve fødselen
  • minsker faren for krybbedød
  • minsker faren for at barnet får luftveissykdommer og astma
  • gir bedre kondisjon, mer energi og overskudd
  • minsker faren for alvorlig sykdom, se fanen "Begrunnelse"

Motiverende intervju

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Røyking i svangerskapet øker risikoen for redusert fostervekst, tidlig vannavgang, for tidlig fødsel, krybbedød, luftveisinfeksjoner og astma hos barnet i de første leveårene. Bruk av tobakk kan også føre til forliggende morkake og morkakeløsning, spontanabort og økt risiko for blodpropp [28]. Andelen gravide som røykte daglig ved starten av svangerskapet falt fra 23 til knapt 3 prosent i løpet av 20 år. 

Det er holdepunkter for at snusing i svangerskapet gir økt sannsynlighet for lav fødselsvekt, for tidlig fødsel og dødfødsel. Kvinner som slutter å snuse tidlig i svangerskapet, har mindre fare for for tidlig fødsel [29]. Det er indikasjoner på at snusing kan føre til preeklampsi, leppe-/kjeve-/ganespalte, og økt risiko for pustestopp i nyfødtperioden.  
 
Snusing blant unge kvinner har økt, samtidig som røyking er redusert. I alderen 25-34 år snuser 12 prosent av kvinnene daglig i 2017 (ssb.no). Det mangler dokumentasjon på omfanget av snusbruk i svangerskap. 

Referanser

28. The Health Consequences of Smoking--50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General https://www.helsedirektoratet.no/referanse/0002-0013-204252

29. Helserisiko ved bruk av snus. Rapport https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/moba/pdf/helserisiko-ved-bruk-av-snus-pdf.pdf

Sist faglig oppdatert: 27.08.2019

Helsepersonell bør tilby gravide en samtale om alkohol og andre rusmidler og ved bruk gi tilbud om oppfølging for å slutte

sterk anbefaling
Helsepersonell bør ha en samtale med gravide om alkohol, illegale rusmidler og vanedannende legemidler ved første konsultasjon. Bruk medfører risiko for medfødte skader hos barnet og bør unngås gjennom hele svangerskapet. Ved bruk av rusmidler bør den gravide bli tilbudt tilrettelagt hjelp til å slutte.

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Samtale om alkohol

I utgangspunktet er det ønskelig at kvinnen slutter å drikke alkohol når hun prøver å bli gravid. Det er ikke mulig å oppgi en trygg nedre grense for alkoholinntak uten fare for skader hos fosteret. Mange graviditeter er ikke planlagte og en del gravide har drukket alkohol før de visste at de var gravide. Hvis kvinnen er bekymret, fordi hun har drukket, er det beste hun kan gjøre å avstå fra alkohol resten av svangerskapet. Kartlegging av alkoholbruk i svangerskapet kan gjennomføres ved hjelp av et screeningverktøy (se under).

Screening- og samtaleverktøy

Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere


Rapport om konsekvenser for fosteret/barnet ved bruk av rusmidler/avhengighetsskapende legemidler i svangerskapet.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Bruk av alkohol i svangerskapet

Under svangerskapet kan bruk av alkohol føre til for tidlig fødsel, redusert fostervekst, økt risiko for spontanabort og medfødte skader og misdannelser. Fosterskader kan oppstå i alle faser av svangerskapet. Det er ingen sikker nedre grense for alkoholmengde eller noe trygt tidspunkt i svangerskapet for å unngå skader på fosteret [18][27].

Alkoholbruk i begynnelsen av svangerskapet kan gi økt forekomst av avvik eller misdannelser i hjertet, nyrer, urinveier, forstyrrelser i immunforsvaret og nedsatt syn og hørsel hos barnet. Sentralnervesystemet er særlig utsatt fordi det utvikler seg gjennom hele graviditeten. Mulige skadevirkninger hos barnet kan være nedsatt konsentrasjon, lærevansker, dårlig hukommelse, nedsatt motorikk, manglende sosial fungering, og problemer knyttet til atferd, språk og matematikk.

Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) er en samlebetegnelse på fosterskader forårsaket av alkohol. I FASD inngår alle alvorlighetsgrader og typer av skader fra mindre intellektuelle svekkelser til fullt utviklet føtalt alkoholsyndrom (FAS). FAS er den mest alvorlige tilstanden og knyttes til omfattende alkoholbruk. Barn med FAS kan ha veksthemming, skader på sentralnervesystemet og karakteristiske trekk i ansiktet som glatt leppefure, smal overleppe og korte øyespalter. Problemer på grunn av FASD kan først komme til uttrykk i småbarns- eller skolealderen.

Bruk av cannabis og andre illegale rusmidler i svangerskapet

Ved bruk av kokain, cannabis (fellesbetegnelse for marihuana og hasj), amfetaminer og illegale opioider er det økt risiko for morkakeløsning, fosterdød, redusert fostervekst, for tidlig fødsel, pusteproblemer hos den nyfødte, krybbedød og senere konsentrasjons- og atferdsvansker [27]. Ved bruk av illegale opioider oppstår ofte uttalte behandlingstrengende abstinenssymptom etter fødselen hos barnet.

Det er relativt lite kunnskap om langtidsvirkninger hos barnet etter eksponering for de enkelte narkotiske stoffer i mors liv [31]. Psykososiale utfordringer, somatiske lidelser og mors bruk av flere rusmidler under og etter graviditeten gjør det vanskelig å trekke konklusjoner om virkningen av de enkelte stoffene på barnet.

Vanedannende legemidler

Bruk av beroligende og sovemidler som rusmidler kan gi både redusert fostervekst og abstinenssymptomer hos barnet etter fødsel.

Lovbestemmelser

Ved bruk av rusmidler har helsepersonell opplysningsplikt til den kommunale helse- og omsorgstjenesten dersom «det er grunnlag for å tro at den gravide misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet blir født med skade», jf. Lov om helsepersonell § 32 (lovdata.no).

Den kommunale helse - og omsorgstjenesten kan fatte vedtak om at en gravid som bruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet blir født med skade kan tas inn på institusjon uten samtykke, jf. Lov om kommunale helse - og omsorgstjenester mm (lovdata.no) i  §10-3. Men før tvang, må frivillighet forsøkes gjennom samarbeid med øvrige instanser/helse- og omsorgspersonell for å kunne tilby et individuelt tilrettelagt behandlings- og oppfølgingstilbud ved behov.

Referanser

18. Alkohol og graviditet. Hva er farlig for fosteret? Hvordan forebygge og behandle? Rapport fra en ekspertgruppe https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/24/Alkohol-og-graviditet-hva-er-farlig-for-fosteret-hvordan-forebygge-og-behandle-IS-1284.pdf

27. Rapport om konsekvenser for fosteret/barnet ved bruk av rusmidler/avhengighetsskapende legemidler i svangerskapet. Nasjonalt folkehelseinstitutt på oppdrag fra Helsedirektoratet https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1145/Rapport%20avhengighet%20svangerskap%20IS-2438.pdf

31. Developmental Consequences of Fetal Exposure to Drugs: What We Know and What We Still Must Learn https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4262892/

Sist faglig oppdatert: 10.11.2021

Gravide bør få informasjon og samtale om et sunt og variert kosthold, folattilskudd og ved behov enkelte andre kosttilskudd

sterk anbefaling
Gravide bør oppfordres til et variert kosthold med grove kornprodukter, grønnsaker, frukt og bær, magre meieriprodukter, fisk, bønner, linser, erter og nøtter. Mengden av bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt og matvarer med mye mettet fett, sukker og salt bør begrenses. Tilskudd av folat anbefales alle i første trimester. Det kan være behov for andre tilskudd, avhengig av kosthold, se praktisk informasjon.

Gravide bør unngå matvarer som kan inneholde toksoplasma (fhi.no) og listeria (fhi.no).
 

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Gravide kan i hovedsak få de samme kostrådene som resten av befolkningen, men noen kosttilskudd kan være nødvendige for å sikre inntak av næringsstoffer som er nødvendige for optimal utvikling hos fosteret. Dette vil avhenge av kvinnens kosthold.

Folat

For å forebygge nevralrørsdefekter, anbefales det at alle kvinner tar tilskudd av 400 mikrogram folat fra de planlegger å bli gravide og de tre første månedene av svangerskapet.

D-vitamin

Gravide anbefales et inntak av 10 mikrogram D-vitamin per dag. Gravide som spiser fet fisk mindre enn 2-3 ganger per uke, bør rådes til å ta tilskudd av D-vitamin, i form av tran eller annet tilskudd.

Jod

Gravide bør anbefales et daglig kosttilskudd med 150 μg jod/dag dersom de:

  • har et lavere daglig inntak enn 6 dl melk/yoghurt, eller
  • spiser lite/ingen hvit saltvannsfisk og samtidig får i seg mindre enn 8 dl melk/yoghurt per dag

(jf. rapport om jod fra Nasjonalt råd for ernæring). Tilskuddet bør anbefales så tidlig som mulig i svangerskapet, og aller helst før kvinnen blir gravid.

Jern

Tilskudd av jern bør anbefales på bakgrunn av serumferritinmåling tidlig i svangerskapet, se egen anbefaling.

Kalsium

Kvinner som ikke drikker melk eller spiser melkeprodukter som yoghurt og ost daglig, bør anbefales plantedrikk tilsatt kalsium eller tilskudd av kalsium tilsvarende 900 mg per dag.

Fettsyrer

Kvinner som spiser lite eller ikke noe fisk, kan anbefales tilskudd av omega-3-fettsyrer tilsvarende 200 mg DHA (dokosaheksaensyre, 22:6 n-3) per dag, for eksempel i form av tran eller algeolje.

Mat og drikke gravide bør unngå

Gravide bør:

Gravide med innvandrerbakgrunn

Kvinner med bakgrunn fra noen land (Afrika, Asia etc*) kan ha særlig behov for veiledning om riktig kosthold og bruk av kosttilskudd. De bør derfor få tilrettelagt informasjon. * Innvandrerbefolkningen blir av SSB blant annet inndelt i verdensregioner. «Afrika, Asia etc.» dekker regionene Afrika, Asia, Latin-Amerika, Oceania unntatt Australia og New Zealand og Europa utenom EU/EØS.

Vegetarisk kosthold

Godt sammensatt vegetarkost og vegankost kan være fullverdig i svangerskapet med tillegg av noen tilskudd. Gravide som ikke har melkeprodukter og fisk i kostholdet, bør få råd om bruk av tilskudd av vitamin B12, jod, D-vitamin, omega-3-fettsyrer og kalsium. Mangel på disse næringsstoffene kan gi alvorlig forstyrrelse av barnets utvikling. Les mer om vegetarisk kosthold (helsenorge.no) og råd om kosttilskudd ved vegankosthold fra Mat for helsen,

Spiseforstyrrelser

Ved alvorlig spiseforstyrrelse og graviditet skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten og det anbefales kortere frist for helsehjelp ut fra individuelle forhold. Ved alvorlig spiseforstyrrelse hos den gravide, bør vekt og ernæringstilstand følges hyppigere enn ved vanlig svangerskapsomsorg, og den gravide bør tilbys veiledning og støtte om ernæring og måltider. Les mer i Nasjonal faglig retningslinje for spiseforstyrrelser.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Helsedirektoratets kostråd bygger på Nordiske ernæringsanbefalinger og gjelder hele befolkningen, inkludert gravide [19]. Ved å følge kostrådene og anbefalingene om vektøkning, vil gravide kunne sikre tilførsel av alle nødvendige næringsstoffer og minsker faren for svangerskapsdiabetes og enkelte uheldige svangerskapsutfall. 

Referanser

19. Nordic Nutrition recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity https://www.norden.org/en/theme/former-themes/themes-2016/nordic-nutrition-recommendation/nordic-nutrition-recommendations-2012

Sist faglig oppdatert: 10.11.2021

Vektøkningen hos gravide bør følges og tilpassede råd bør gis ved for lav eller for høy vektøkning

sterk anbefaling

Vektøkningen hos gravide bør følges og tilpassede råd bør gis ved for lav eller for høy vektøkning med utgangspunkt i før-gravid kroppsmasseindeks (KMI).

For vektøkning i svangerskapet, se fanen "Praktisk".

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Alle gravide bør oppfordres til å følge Helsedirektoratets kostråd og å spise sunn, variert og næringsrik mat, etter appetitt Gravide kan velge om de ønsker å veie seg hjemme, på helsestasjonen eller på legekontoret. Ved for lav eller for høy vektøkning, bør man oppmuntre til henholdsvis økt eller redusert energiinntak, men samtidig fraråde slanking.

Oppfølging av gravide med over-/undervekt/sykelig fedme og/eller spiseforstyrrelser

Vektøkning i svangerskapet

Ved vurdering av vektøkning i svangerskapet, tas det utgangspunkt i kvinnens vekt før graviditeten. Nordiske ernæringsanbefalinger (2012) og anbefalinger fra Institute of Medicine (IOM, 2009), angir følgende vektøkning i svangerskapet som mest gunstig [19] [30]:

  • normalvektige kvinner (KMI 18,5-24,9 kg/m²): 11,5 til 16 kilo
  • undervektige kvinner (KMI under 18,5 kg/m²): 12,5 til 18 kilo
  • overvektige kvinner (KMI 25-29,9 kg/m²): 7 til 11,5 kilo
  • svært overvektige kvinner (KMI over 30 kg/m²): 5 til 9 kilo.

Den anbefalte vektøkningen tilsvarer i 2. og 3. trimester omkring 0,5 kilo per uke for undervektige, 0,4 kilo per uke for normalvektige og 0,3 kilo per uke for overvektige. Dette er imidlertid gjennomsnittstall, og vektøkningen for den enkelte kvinne kan variere fra uke til uke og måned til måned. Energibehovet øker noe under svangerskapet fordi kroppen blir større, fosteret vokser og fordi graviditeten innebærer at nytt vev dannes, blant annet i livmoren og i brystene.

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Høy vekt, eller høy KMI, når svangerskapet starter, øker faren for komplikasjoner under fødselen og uheldige utfall av svangerskapet, se Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes (helsedirektoratet.no). Stor vektøkning i svangerskapet utgjør en helserisiko for både mor og barn, særlig dersom mor var overvektig eller svært overvektig før graviditeten. Vanlig vektøkning i svangerskapet for en normalvektig gravid kvinne er mellom 11 og 16 kilo.

Dersom vektøkningen i svangerskapet er for liten, øker sannsynligheten for at barnet har lav fødselsvekt. Lav fødselsvekt kan påvirke helsen negativt tidlig i barnets liv, og settes i sammenheng med blant annet hjerte- og karsykdommer, høyt blodtrykk og diabetes type 2, i voksen alder.

Det er størst sannsynlighet for et godt utfall dersom kvinnen starter svangerskapet med normalvekt, altså med en kroppsmasseindeks (KMI) mellom 18,5 og 24,9 kg/m². Det er viktig å forebygge og behandle overvekt og fedme blant kvinner i fruktbar alder av hensyn til senere svangerskap og mors helse.

Referanser

19. Nordic Nutrition recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity https://www.norden.org/en/theme/former-themes/themes-2016/nordic-nutrition-recommendation/nordic-nutrition-recommendations-2012

30. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines https://www.helsedirektoratet.no/referanse/0002-0013-204254

Sist faglig oppdatert: 10.11.2021