Kompetansekrav og læringsmål innarbeides i kompetanse- og opplæringsplaner i virksomheten og i evt. utdanningsinstitusjonen.

Læringsmål tilpasses virksomhetens ansvarsområde, pasientgrupper og sammensetting av profesjoner.
Opplæringen bør standardiseres, og det anbefales å benytte etablerte opplæringskonsept som regelmessig oppdateres i henhold til beste praksis.

Eksempler på etablerte og standardiserte opplæringskonsepter som flere helseforetak og virksomheter i kommunal sektor benytter er:

• KlinObsKommune (utviklingssenter.no), en kompetansemodell som viser hvordan man kan øke klinisk observasjonskompetanse i kommunehelsetjenesten. Siden oppdateres med ressurser mai 2020.
• Nordisk kurskonsept proACT, forebygge og behandle livstruende tilstander (proactnorge.org)
• Kurs i systematisk klinisk undersøkelse og vurdering av pasienter (SKUV) (ntnu.no)

Train the trainer (TTT)  er en opplæringsmodell hvor lokale instruktører gis opplæring som gjør dem i stand til lære opp og trene andre. Målet er å lære opp instruktører som leder lokal kompetanseutvikling innenfor et definert tema. TTT modellen er en velegnet modell for denne type kompetanseheving.

Sammendrag

Referanser

Ferdighetstrening kan i denne sammenhengen innebære å trene på grunnleggende ferdigheter for å gjøre kvalitativt gode vitale målinger knyttet til kliniske observasjoner etter ABCDE-prinsippene. Dette kan være  å telle respirasjonsfrekvens, telle puls, måle blodtrykk og så videre. 

Ferdighetstrening og simulering deles i hovedsak i tre faser:

1. Briefing hvor deltagerne blir kjent med hva som skal foregå, læringsmålene for simuleringen, rommet, tilgjengelig utstyr og eventuelt simulatoren. 
2. Gjennomføring av selve simuleringen.
3. Debrief hvor deltakerne reflekterer over hva som skjedde og utveksling av erfaringer og om læringsmålene ble nådd. 

Simulering kan gjøres på forskjellige nivåer og krever tilrettelegging og kompetanse, jo flere personer som deltar jo mer avansert blir simuleringen.

Simulering defineres bredt og inkluderer mange ulike verktøy og læringsstrategier som velges ut fra formål og behov. Noen eksempler er:

• prosedyre/ferdighetstrening på individ og teamnivå 
• fullskala team-simulering med dukke eller levende markører med rolle som  pasient, pårørende og/eller kollega
• «table-top»-simulering for system/avdelingsnivå eller beslutningstaking i grupper
• case- og refleksjonstrening
• «virtual reality» (VR) med digitale/databaserte verktøy
• videofilmer/videospill/avansert e-læring og annen type spill/rollespill
• hybridsimulering hvor man benytter ulike verktøy samtidig

Ferdighetstreningen og simuleringen tilpasses nivået i virksomheten, og kan fint gjennomføres i virksomhetenes lokaler. Da blir treningen relevant og realistisk.

Det er leders ansvar å sørge for at det er:

• Utarbeidet læringsmål for alle relevante faggrupper.
• Definert ressurspersoner og fasilitator/instruktører som lærer videre til sine kolleger (jmf. Train the Trainer)
• Tydeliggjort hvilke ansatte som skal ha aktuell kompetanse, og som gjennomfører ferdighetstrening og simulering.
• Etablert tydelige interne retningslinjer som beskriver omfang og frekvens av opplæringen.

Det er hensiktsmessig å gjennomføre målinger for å se på kvalitet av gjennomført simulering (har deltagerne f.eks. beholdt kunnskapen etter 3-6 måneder?).

Inspirasjon til trening og/eller øvelser:

• DSB: Veileder i planlegging, gjennomføring og evaluering av øvelser – grunnbok (dsb.no)
• Simtrening ved tavlemøter med fokus på NEWS
• Simtrening av ISBAR med fokus på rapport ved vaktskifte eller telefonsamtale
• Veileder for å evaluere effekter av simuleringsbasert trening (PDF, safer.net)
• Evaluere effekter av simuleringsbasert trening (PDF, safer.net)
• Simulering som sikrer samhandling mellom alle behandlingsnivå: Akuttkjedeprosjektet Telemark (kslaring.no)

Sammendrag

Referanser

Grunnleggende systematisk observasjon og vurdering av fysiologiske parametere bør minimum innebære målinger og dokumentasjon av:

• respirasjonsfrekvens 
• oksygensaturasjon (SpO2)
• systolisk blodtrykk
• puls
• bevissthetsnivå
• temperatur

Disse observasjonene er ikke uttømmende, noen situasjoner vil kreve andre observasjoner og undersøkelser.

Supplerende observasjoner gjøres på bakgrunn av pasientens konkrete situasjon og tilstand. For eksempel vil kapillær blodsukkermåling være aktuelt ved nedsatt bevissthet, ved forverret tilstand hos pasient med diabetes, ved nyoppdaget diabetes og ved symptomer på hypo-/hyperglykemi. Tolkning av resultatet bør skje i tråd med retningslinjer for diabetes, på bakgrunn av behandlingsplan for diabetes fra ansvarlig lege eller i samarbeid med lege.

Supplerende undersøkelser

Ved forverret somatisk tilstand kan det være aktuelt å bruke diagnostisk utstyr som EKG, blod og urinprøver, og utstyr for overvåkning av fysiologiske parametere som permanent urinkateter for måling av diurese. Virksomheten avklarer roller og ansvar for bruk av supplerende undersøkelser som laboratorieprøver og avansert utstyr for overvåking av fysiologiske parametere.

Early Warning Score (EWS)

Validerte skåringsverktøy som Early Warning Score (EWS) er nyttig for å systematisk observere, vurdere risiko og alvorlighet. 

Ofte brukes EWS for å screene pasienter for å bedre kunne forutsi hvilken risiko det er for forverret tilstand og død. 

EWS gjør det lettere å følge utviklingen av pasienters kliniske tilstand over tid og anbefales for å avgjøre:

• når neste vurdering skal gjøres
• hvilket klinisk kompetansenivå pasienten har behov for
• nødvendig behandling 
• behandlingsnivå 

Innføring av EWS krever et system for felles dokumentasjon for hele virksomheten slik at det blir lik dokumentasjonspraksis. Det er en risiko om man ikke benytter samme EWS i ulike nivå i behandlingskjeden.

EWS er et supplerende hjelpemiddel som alltid bør brukes i kombinasjon med helsepersonellets kompetanse og kliniske skjønn. Det er viktig å være klar over at flere akutte tilstander kan oppstå uten at dette gir utslag på EWS.

For barn, gravide og obstetriske pasienter finnes tilpassede EWS siden normalverdier er ulike for disse pasientgruppene. Se eksempler under.

Voksne pasienter

National Early Warning Score 2 (NEWS2) (rcplondon.ac.uk) er et validert verktøy for å vurdere og screene voksne pasienter over 16 år innlagt i somatiske sykehus. Det kan brukes for både å vurdere og følge opp den enkelte pasient over tid, og for å vurdere risiko for alvorlig forverring som kan gi behov for intensivbehandling, føre til hjertestans eller plutselig uventet død.

NEWS2 er i dag det EWS som er best validert og egnet for å forutsi død innen 24 timer. Stigende skår medfører en økende risiko for død innen 24 timer. NEWS2 er en videreutvikling av NEWS og ble lansert i Storbritannia desember 2017. NEWS2 revideres regelmessig, men per dd. benyttes NEWS2. NEWS2 anbefales ikke brukt for barn under 16 år eller gravide.

Observasjoner av seks vitalparametre + oksygentilskudd oppsummeres i en skår som sier noe om det foreligger en forverringstilstand eller om Sepsis bør mistenkes.

Implementering av NEWS2 forutsetter at det i virksomheten er fastsatt et system for standardisert

1. varsling ved økt skår
2. respons (eks. fremmøte av lege)
3. styrket observasjon av pasienten

Se senere kapittel.

Observasjonsfrekvensen i NEWS2-målinger (det vil si hvor ofte målinger bør gjøres) bør følges som anbefalt, og som et minimum bør pasienter som skårer 1-4 observeres en gang hver 8 time. Dersom det gjøres individuelle vurderinger av observasjonsfrekvensen, må dette gjøres av lege og dokumenteres i pasientens journal.

Klinisk respons i form av hvilke tiltak som skal iverksettes må tilpasses lokalt. Her vises anbefalt klinisk respons.

Korrekt bruk av EWS kan bidra til god beslutningsstøtte ved utslag i form av unormale verdier, store avvik og endringer i pasientens tilstand.

I sykehus og prehospital virksomhet (for pasienter over 16 år):

NEWS2 anbefales implementert ved norske sykehus og i prehospital virksomhet som vurderings- og screeningsverktøy for å standardisere observasjoner av pasienters vitale funksjoner.

I kommunal helse- og omsorgstjeneste: 

NEWS2 er validert for pasienter innlagt på sykehus. Det er behov for å innhente erfaringer og forskning på bruk av NEWS2 i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Den kliniske responsen er ikke forhåndsdefinert og defineres derfor til lokale forhold.

På bakgrunn av gode erfaringer fra tjenesten anbefales likevel NEWS2 implementert utenfor sykehus, som støtte i vurdering av akutt syke pasienter for bedre å: 

• identifisere og prioritere hvilke pasienter som er i fare for forverret tilstand og død
• formidle objektive data og sikre den muntlige kommunikasjonen
• ta beslutninger og vurdere behandlingsnivå

Anbefalingene om bruk av NEWS2 til voksne pasienter både i og utenfor sykehus er basert på anbefalinger til Royal College of Physicians (rcplondon-ac.uk).

Film som viser bruk av ABCDE som metode og skåringsverktøyet NEWS2 (kompetansebroen.no).

Eksempler på NEWS2 skår, respons og observasjonskurve finner du på nettsidene til I trygge hender 24-7.

Barn

Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) eller Pediatric early warning scores (PEWS) er skåringssystemer som identifiserer pasienter i fare for klinisk forverring. Parametere er alder, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls, blodtrykk, temperatur og bevissthetsnivå. 

PEVS brukes ved alle barneavdelinger i Norge.

Se PEVS scoringsverktøy (pedsafe.no)

Gravide og barselkvinner (obstetriske pasienter)

Obstetric Norwegian Early Warning Score (ONEWS) anbefales for å kunne tidlig identifisere en sykdomstilstand samt følge opp utviklingen over tid på en objektiv måte. ONEWS anbefales av Norsk gynekologisk forening for alle kvinner fra erkjent graviditet samt barselkvinner til og med 6 uker postpartum. Kvinner i fødsel inkluderes ikke.

ONEWS: Obstetric Norwegian Early Warning Score System (legeforeningen.no).

Sammendrag

Referanser

Hvilke tiltak og klinisk respons som skal iverksettes ved forverret tilstand og de ulike Early Warning Score (EWS) må avspeile gjeldende rutiner i den enkelte virksomhet. Ved behov må spesifikk respons for enkelte pasientgrupper eller den enkelte pasient presiseres nærmere i virksomhetens rutiner eller pasientens journal.

Det er viktig at beskrivelsen av responsen i for eksempel et NEWS2-skjema er i tråd med virksomhetens ansvarslinjer og rutiner, slik at helsepersonell ikke er i tvil om hva de skal gjøre.

Rutinene beskriver hvem som skal kontaktes, når og hvordan.

Eksempel på standardisert klinisk respons der det presiseres at responskolonnen kan tilpasses hver enkelt virksomhet i samarbeid med medisinsk ansvarlig:

Behandlingsbegrensing og etiske aspekter som får konsekvenser for valg av tiltak må avklares individuelt og dokumenteres. Beslutningsgrunnlag og handlingsalternativer synliggjøres i rutiner og retningslinjer i den enkelte virksomhet.

Sammendrag

Referanser

Rask respons, rett kompetanse og tverrfaglig tilnærming er sentrale faktorer for å begrense utfallet av sykdomsforverringen og hindre død.

Tilkallingsrutinene må defineres og tilpasses den enkelte virksomhet ut i fra følgende punkter:

• kriterier for når kvalifisert hjelp/utrykningsteam skal kontaktes 
• responstid for utrykning
• dersom responsteam etableres, vurdere sammensetning og kompetanse i teamet

I sykehus 

Flere sykehus har gode erfaringer med etablering av tverrfaglige utrykningsteam som er sammensatt av både lege og sykepleier med intensivfaglig og livreddende kompetanse og erfaring. De er ofte tilgjengelig hele døgnet, alle ukedager, hele året. Team ledet av leger fra intensivavdeling kalles ofte Medical Emergency Team. Team ledet av sykepleier fra intensiv går ofte under navnet Rapid Response Team. I Norge har begrepene blant annet blitt oversatt til Mobilt Intensiv Team (MIT), Mobilt Akutt Team (MAT) og Mobil Intensiv Gruppe (MIG).

Det er viktig med tett samarbeid mellom teamet og personalet på den enheten pasienten er. Tilkalling av utrykningsteam erstatter ikke oppfølging fra postansvarlig/pasientansvarlig lege, men fungerer som et supplement. Teamet erstatter heller ikke hjertestansteamet, men kan bidra til å forebygge forverring som kan ende med hjertestans. Erfaring viser at bruk av MIG/MIT-team bidrar til læring og refleksjon i praksis.

Både lege og sykepleier kan tilkalle utrykningsteamet i henhold til gjeldende varslingskriterier.

Eksempel på prosedyre fra Sykehuset Østfold (pdf).

I kommunal helse- og omsorgstjeneste 

Det er få erfaringer med team-basert utrykningstjeneste i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Organiseringen bør tilpasses kommunens størrelse, kompetanse, organisering og geografiske utfordringer. 

Helsepersonell som inngår i det lokale system for rask respons bør også ha høyere faglig observasjonskompetanse enn den som trenger hjelp.

Medisinskfaglige ressurser i et system for rask respons i kommunehelsetjenesten kan være:

• Ansvarlig sykepleier på vakt
• Avansert klinisk sykepleier
• Sykehjemslege
• Bakvakt/medisinsk ansvarlig lege
• Fastlege/primærhelseteam
• Legevakt (direktenummer for helsepersonell)
• Legevaktsbil
• 113

Eksempel: Legevaktbilen fra Nedre Romerike legevakt

Legevaktbilen er i drift 7 dager i uken kl. 8:30 – 22:30. Bemanning på bilen består av fast ansatte leger og sykepleiere som rullerer fra legevaktstasjon. Disse har spisskompetanse innenfor akuttmedisin, volds- og overgrepshåndtering, masseskadetriage, organisering på skadested, prøvetaking og analyse.

Suksessfaktorer for vellykket drift og forventet effekt av legevaktsbilen:

• tilstrekkelig observasjonskompetanse hos de ansatte ute i hele helse og omsorgstjenesten,
• samtrening med spesialisthelsetjenesten i kompetanseutviklingen,
• elektronisk samhandling,
• tilstrekkelig utstyr for diagnostikk og behandling og
• tilgang på fast erfarent personell

Sammendrag

Referanser

Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av informasjonen. Helsepersonell lytter til og følger opp bekymringer fra pårørende, og legger til rette for at nærmeste pårørende kan medvirke når pasienten ikke kan ivareta sine behov selv.

Dokumentasjon av pasienter og pårørendes observasjoner og vurderinger vil kunne være til hjelp i hele behandlingskjeden. Ved å ha standarder/maler for journalnotat som inkluderer pårørendes observasjon og vurdering, kan bildet av pasientens tilstand komme bedre frem.

Nære pårørende er en særlig viktig bidragsyter når personer med en sjelden diagnose blir syke. De kjenner til pasientens historikk, de har kunnskap om hvordan pasienten reagerer på undersøkelser, legemidler med mer, og de vet hvilken kommunikasjon som er mest hensiktsmessig med pasienten i en slik situasjon.

Familien og omsorgspersoner får informasjon og støtte de trenger av behandlende helsepersonell ved en eventuell forverring av pasientens helsetilstand.

I spesielle situasjoner kan pasienter og pårørende læres opp i bruk av NEWS. Dette kan være aktuelt eksempelvis der hvor pårørende bidrar i overvåking av pasienter og innehar slik kunnskap.

Bruk av ny teknologi vil legge føringer for, og gi mulighet for, god oppfølging av pasienter i hjemmet. I nasjonal helse og sykehusplan 2020–2023 (regjeringen.no) vises det til flere sentrale tjenesteformer:  

• digital hjemmeoppfølging
• nettbasert behandling
• hjemmesykehus

Digital hjemmeoppfølging kan bidra til større trygghet og egenmestring hos pasienter og pårørende. Det handler om å tilby bruk av teknologi til pasienter i risikogrupper som en støtte til å oppdage tegn til forverring.

En forutsetning er at helsepersonell er kjent med denne teknologien og får tilgang til de registrerte dataene. Dette kan bidra til raskere avklaring av situasjon og raskere iverksetting av tiltak.

Eksempler digital hjemmeoppfølging: 

• Om Barbro med hjertesvikt (youtube.com)
• Om Karl med KOLS og mange sykehusopphold (youtube.com)
• Opplæringsressurs i pårørendeinvolvering: Elæringskurs Hvordan involvere pårørende (kompetansebroen.no)

Sammendrag

Anbefalte metoder for systematisert og strukturert kommunikasjon:

ISBAR er en metode som sikrer at pasientinformasjon blir gitt og mottatt på en strukturert måte. ISBAR kan brukes på alle nivå i helsetjenesten og av alle profesjoner, og står for:

• I – IDENTIFISERING
  • Presenter deg med navn, tittel og funksjon.
  • Avdeling eller enhet.
  • Pasientens navn og fødselsdato.
• S – SITUASJON  
  • Kort beskrivelse av problemet eller situasjon og grunnen til kontakt. Med denne beskrivelsen skal du få mottakerens oppmerksomhet.
• B – BAKGRUNN
  • Gi en kortfattet sykdomshistorie av alle relevante momenter fram til nå. Dette kan være diagnoser, avklaringer, behandling og så videre.
• A – AKTUELL TILSTAND
  • Beskriv den aktuelle statusen ut fra de vitale parameterne etter A-B-C-D-E-oppsummering.
  • Informer om aktuelle endringer i pasientens tilstand.
  • Si hva du tror er problemet.
  • Til videre behandling
• R – RÅD
  • Hva vil du ha hjelp med? 
  • Hvor fort trenger du hjelp?
  • Må personen du søker hjelp fra komme omgående?
  • Bli enige om en felles plan. Gjenta og forsikre deg om at det er felles forståelse av den videre planen eller rådet

Closed loop-kommunikasjon er en metode for informasjonsutveksling i team. Metoden bidrar til å sikre at avsender får bekreftelse på at informasjonen som ble formidlet er forstått og hørt av mottakeren, slik den var ment forstått. Prosessen starter ved at avsender formidler en beskjed. Mottaker lytter og gir tilbakemelding på at beskjeden er mottatt ved å gjenta denne. Avsender får da sin bekreftelse og har nå mulighet til å korrigere det dersom det har oppstått en misforståelse/mistolking av beskjeden som ble gitt.

På nettsidene til i trygge hender 24-7 finner du lenke til ISBAR-skjema.

Denne filmen fra Akershus Universitetssykehus HF illustrerer ISBAR og closed loop-kommunikasjon (youtube.com)

På Kompetansebroen ligger eksempler på ABCDE, NEWS og ISBAR skjemaer.

Sammendrag

Referanser

For å kunne følge med på om forbedringsarbeidet har den effekten man ønsker, er det viktig å identifisere indikatorer. I dette faglige rådet foreslås det tre indikatorer, hvorav en er resultatindikator og to er prosessindikatorer. Det må avklares lokalt hvilke det er mest nyttig å benytte aktivt til forbedringsarbeidet.

For å følge om praksis er i tråd med de nasjonale faglige rådene, foreslås følgende indikatorer:

• Antall utrykninger av hjertestansteamet pr 1000 liggedøgn (kun relevant for sykehus)
• Andel pasienter med fullstendig utfylt Early Warning Score (EWS)
• Andel pasienter som har skåret NEWS2 > 5 hvor det er utført riktig klinisk respons

Formål med indikator Antall utrykning av hjertestansteamet pr 1000 liggedøgn er å kunne følge med på antall utrykninger over tid. Indikatoren er relevant på sykehusnivå. Målet er å se om antall utrykninger reduseres i forbindelse med den videre implementering av tiltakene på alle relevante enheter. Det bør lages en oversikt over hvilken avdeling utrykningen går til, for å kunne vurdere ekstra innsats hos de som har hyppige utrykninger.

Formålet med indikatoren Andel pasienter med fullstendig utfylt Early Warning Score (EWS) er å følge med om pasientene i målgruppen får sine vitale parametere observert og dokumentert to ganger i døgnet.

Formålet med indikatoren Andel pasienter med riktig klinisk respons i henhold til Early Warning Score (EWS) viser om helsepersonellet iverksetter anbefalt respons dersom pasientens vitale parametere indikerer forverret tilstand.

Aktuelle prosessindikatorer for kommunal helse- og omsorgstjeneste kan være:

• regelmessig oppdatering av pasientens normalverdier på vitale parametere, slik at man har noe å sammenligne med ved mistanke om endring/forverring.
• bruk av utstyrssekk

Virksomheten kan lære mye av å ha oversikt over pasienter som overføres til høyere behandlingsnivå, reinnleggelser eller dødsfall på en systematisk måte. Relevante spørsmål å stille kan være:

• Hva kunne vært gjort annerledes?
• Hva kunne vi avdekket av forverret tilstand tidligere?
• Ble prosedyrer og retningslinjer fulgt?

Dersom det ikke er mulig å følge opp alle forverringer, reinnleggelser og dødsfall, kan det trekkes ut et tilfeldig utvalg og gjennomgå disse.

Elektronisk registrering er det ideelle for å følge med på forbedringsarbeidet og er en sentral forutsetning for å kunne følge med over tid uten å bruke uhensiktsmessig mye tid på datainnsamlingen. Dersom data for en eller flere av disse indikatorene må samles inn manuelt, kan det være hensiktsmessig å gjennomføre målinger i perioder.

Sammendrag

Referanser